Обструктивний бронхіт у дітей - симптоми та лікування

Обструктивний бронхіт - це запалення бронхів, яке супроводжується звуженням їх просвіту (обструкцією), бронхоспазмом та порушенням прохідності повітря. Виявляється поодиноким, але досить частим кашлем, галасливим, утрудненим диханням і свистячими звуками на видиху.

Запалення бронху

З обструктивним бронхітом стикаються діти будь-якого віку. В основному він виникає у період, починаючи з 6 місяців до 5 років. Йому схильні діти з ослабленим імунітетом, алергією, генетичною схильністю, повторними та затяжними ГРВІ.

Число захворювань, що протікають із синдромом бронхообструкції, неухильно зростає, хоча причини цього поки що неясні. У Росії захворюваність на обструктивний бронхіт становить 75-250 випадків на 1000 дітей 1-3 років, що на 2 порядки вище, ніж при пневмонії. В амбулаторній практиці США поширеність захворювання оцінюється в 60-70 випадків на 1000 дітей 0-2 років, проте до 4-х років і старший цей показник різко знижується до 35 випадків на 1000 дітей.

Найчастіше обструктивний бронхіт розвивається у відповідь респіраторні віруси, особливо на респіраторно-синцитіальний вірус. Він є причиною хвороби у 85% дітей до 6 місяців та 28% дітей старшого віку. Рідше захворювання спричинюють інші респіраторні інфекції:

  • риновіруси - у недоношених дітей (особливо з бронхолегеневою дисплазією і які знаходяться на штучному вигодовуванні);
  • віруси парагрипу 3-го типу – у дітей 1-3 років;
  • аденовіруси - у дітей 4-6 років;
  • віруси парагрипу;
  • ентеровіруси.

Останні 10-15 років серед причин обструктивних форм бронхіту часто реєструють віруси герпесу: цитомегаловірус , вірус Епштейна - Барр і вірус герпесу 6-го типу. Також обструктивний бронхіт нерідко провокують грибкові інфекції, особливо якщо дитина регулярно перебуває у приміщенні з підвищеною вологістю.

У переддошкільному та шкільному віці захворювання можуть спричинити бактерії: патогенні бактерії (мікоплазми та хламідії пневмонії), а також умовно-патогенна флора, яка входить до складу нормальної мікрофлори дихальних шляхів.

Нерідко у розвитку захворювання беруть участь відразу кілька вірусів, тобто мікст-інфекції. Вони часто стають хронічними, будучи головною причиною повторних ГРЗ.

Рецидиви обструктивного бронхіту зазвичай виникають на тлі глистної інвазії або хронічної інфекції - тонзиліту , карієсу , синуситу та ін.

Розвитку обструктивного бронхіту можуть викликати фактори ризику:

  • Обтяжений перебіг вагітності та пологів, недоношеність немовляти, внутрішньоутробне інфікування плода , ураження центральної нервової системи на останніх тижнях вагітності, під час або після пологів, раннє штучне вигодовування, дистрофії.
  • Особливості, властиві дітям до 3 років: незрілість імунної системи, рясне кровопостачання легеневої тканини, підвищена проникність судин, малий діаметр і пухкість підслизового шару бронхів, підвищена податливість їх хрящів, в'язкість бронхіального секрету , недорозвинення гладком'язової тканини.
  • Довге перебування малюка в горизонтальному положенні, триваліший сон, частий плач.
  • Вживання алкоголю, пасивне та активне куріння під час вагітності чи годування – все це пригнічує імунітет немовляти, гальмує дозрівання та розвиток його центральної нервової системи.
  • Несприятливі фактори зовнішнього середовища: вплив аміаку, хлору, сірчанокислого газу, окису вуглецю, різних кислот, вугільного та цементного пилу.
  • Часті переохолодження через надмірно низьку температуру повітря в районах крайньої Півночі, підвищену вологість та інші фактори, пов'язані з кліматом та географією.
  • Алергічний фактор: підвищена чутливість до продуктів, домашнього пилу та шерсті тварин. У таких випадках обструктивному бронхіту може супроводжуватись алергічний дерматит, риніт та/або кон'юнктивіт  .

Симптоми обструктивного бронхіту у дітей

Клінічні прояви обструкції нерідко починаються з підвищення температури до 37-39 ° С та катаральних явищ, таких як нежить, закладеність носа, рідкісне покашлювання. У дитини 1-3 років можуть з'явитися ознаки порушення травлення: відрижка, бурчання у животі, пронос та ін. Всі ці симптоми турбують пацієнта протягом 1-3 днів.

Початок захворювання може бути гострим. При цьому симптоми частіше виникають увечері або вночі: дитина прокидається від нападу грубого кашлю, шумного дихання та утрудненого видиху. У разі поступового розвитку хвороби вищеописані симптоми обструкції з'являються плавно через 2-3 дні на тлі нормальної температури тіла, але іноді можуть розвинутись в першу добу.

Далі приєднується задишка за участю м'язів шиї, плечей та діафрагми. Дитина може бути збудженою, неспокійною. Його шкіра блідне, з'являється мармуровий малюнок, носогубний трикутник синіє.

Посинення носогубного трикутника та мармуровість шкіри при обструктивному бронхіті

Уважна мама нерідко може самостійно запідозрити розвиток обструктивного бронхіту у дитини за такими симптомами:

  • кашель зі мізерною, погано відходить мокротою (іноді кашель буває болісним і нападоподібним);
  • свистячі хрипи на видиху та шумне дихання, які посилюються при кашлі, плачі або загальному занепокоєнні дитини;
  • участь м'язів шиї, плечей та діафрагми під час дихання, втягування міжреберних проміжків та інших поступливих місць грудної клітки;
  • роздмухування крил носа;
  • наростання блідості шкіри; поява мармурового забарвлення;
  • почастішання дихання та пульсу;
  • збільшення шийних лімфовузлів (не завжди).

Стихає бронхообструкція через 5-7 днів із зменшення запалення в бронхах.

Патогенез обструктивного бронхіту у дітей

У патогенезі обструктивного бронхіту важливу роль відіграє система очищення дихальних шляхів. Слизова оболонка нижньої третини трахеї та бронхів представлена ​​келихоподібними клітинами. Вони безперервно виробляють слиз, до складу якого входять бактерицидні речовини. Цей слиз покриває вії епітелію дихальних шляхів. Вони безперервно виконують поступальні рухи, виводячи слиз із легень, цим виконуючи захисну функцію бронхіального дерева.

Бокалоподібні клітини

При нормальній роботі дихальної системи дитина активна, її сон та апетит не порушені, дихання рівне, спокійне, вільне, в ньому симетрично беруть участь обидві половини грудної льотки без залучення м'язів шиї, плечей та діафрагми. Ритм дихання протягом дня може змінюватись як по частоті, так і по глибині. При пошкодженні захисної системи трахеї та бронхів дихання порушується, стан дитини погіршується.

Провідними механізмами розвитку обструктивного бронхіту є:

  • бронхоспазм;
  • гіперсекреція слизу;
  • набряк бронхіальної стінки.

Бронхоспазм розвивається під впливом біологічно активних речовин, що виділяються під час запальної реакції вірусного походження. Однак у деяких випадках він може розвинутись при безпосередньому впливі вірусів на нервові закінчення β2-рецепторів.

Процес утворення слизу на фоні вірусної інфекції посилюється, оскільки збільшується кількість та розміри келихоподібних клітин. Іноді у них трансформуються деякі епітеліальні клітини. У зв'язку зі зміною свого хімічного складу слиз стає в'язким. Ріснитчастий епітелій, який зазвичай виводить її з легень, відшаровується. Традиційних методів виведення секрету стає недостатньо. Розвивається обструкція дихальних шляхів.

Набряк бронхіальної стінки на фоні вірусної інфекції розвивається швидко. Цьому сприяє підвищена проникність судин дитини та надмірно розвинена лімфатична та кровоносна система дихальних шляхів. В результаті прохідність повітря по бронхах порушується.

Гіперсекреція слизу та набряк бронхів

Оскільки в дітей віком до трьох років слабко розвинена гладка мускулатура бронхів, бронхоспазм рідко виступає головним механізмом звуження просвіту бронхів при обструктивному бронхіті. На перше місце виходить гіперсекреція слизу з відшаруванням війчастого епітелію та набряк бронхіальної стінки. Тому дітям у цьому віці при вислуховуванні легень характерні ознаки "вологої легені" - вологі хрипи з обох боків. Лише у дітей старших трьох років на перший план починають виступати прояви бронхоспазму.

Деякі дослідники вважають, що бронхообструкція в дітей віком - це порушення дихання, а й своєрідний захисний механізм. Так як уражений війчастий епітелій не може грати бар'єрну роль, його функції починає виконувати обструкція бронхів: вона не дозволяє мікроорганізмам проникати в легеневу тканину з верхніх дихальних шляхів. На користь цього припущення свідчить те що, що з обструктивному бронхіті, на відміну простого, набагато рідше розвивається пневмонія.

Класифікація та стадії розвитку обструктивного бронхіту у дітей

У вітчизняній літературі виділяють три форми обструктивного бронхіту :

  • бронхіоліт;
  • гострий обструктивний бронхіт;
  • рецидивуючий обструктивний бронхіт (при бронхолегеневій дисплазії, обструктивному бронхіоліті та ін.).

Усі вони відрізняються і симптомами, і патогенетичними змінами. Однак у зарубіжній літературі обструктивний бронхіт і бронхіоліт часто описують разом, оскільки обидві форми захворювання протікають з обструкцією бронхів.

Бронхіоліт здебільшого виникає у дітей віком до 2 років у відповідь на респіраторно-синцитіальну інфекцію, рідше – на риновіруси. Розвивається поступово на тлі спочатку легкої ГРВІ, але надалі перетворюється на більш важку форму, приводячи до дихальної та серцевої недостатності .

Для бронхіоліту характерна розмаїтість вологих дрібнопухирчастих і тріскучих хрипів як у вдиху, і на видиху, т. е. яскраво виражена картина " вологого легкого ". При наростанні вираженої задишки (збільшенні кількості дихальних рухів до 70-80 разів на хвилину) дихання стає поверхневим, вологих дрібнопухирчастих і тріскучих хрипів стає менше. Чутний посилений вдих, помітно роздмухуються крила носа, наростають симптоми гострої серцевої недостатності: кашель, тахікардія , збліднення шкіри, збільшення печінки.

Гострий обструктивний бронхіт частіше виникає у дітей 3-5 років, хоча може зустрічатися і старшому віці. Його розвиток пов'язують із вірусами парагрипу 3-го типу, аденовірусами, вірусами грипу та атиповими збудниками. Розвивається як поступово, так і гостріше: з підвищення температури тіла до 38-39 ° С, нежиті, закладеності носа та кашлю. Поступово наростає дихальна недостатність із збільшенням частоти дихання до 40-60 разів на хвилину. Дитині стає важче дихати, тому організм підключає до цього процесу м'язи шиї та плечей. З'являються свистячі хрипи на видиху.

Видих утруднений і подовжений. При простукуванні в проекції легенів виникає звук, схожий на шум при биття по порожній коробці. На видиху частіше вислуховуються розсіяні сухі свистячі хрипи, на вдиху - вологі дрібнопухирчасті, тобто ефект "вологого легені" при гострому обструктивному бронхіті можна не почути.

Рецидивуючий обструктивний бронхіт може виникати з першого року життя, а потім у будь-якому віці. Розвивається частіше у відповідь на тривале перебування в організмі цитомегаловірусу, вірусу Епштейна - Барр, вірусу герпесу 6-го типу та мікоплазми. Рідше він може бути пов'язаний із звичайними респіраторними вірусами. Нерідко зустрічається відразу кілька причинних вірусів, особливо у дітей, що часто й довго хворіють.

Обструкція бронхів зазвичай розвивається поступово: на тлі нормальної або субфебрильної температури (до 38 ° С) з невеликою закладеністю носа, нежить і рідкісним покашлюванням. Задишка виражена незначно, частота дихання рідко перевищує 40 рухів за хвилину. Загальний стан дитини практично не страждає.

При простукуванні відзначається легеневий звук із легким коробковим відтінком. При вислуховуванні характерні розсіяні сухі свистячі хрипи на тлі підкресленого видиху, вологі хрипи на вдиху нерясні або зовсім відсутні.

За течією бронхообструктивного синдрому виділяють:

  • гострий бронхіт – синдром присутній до 10 днів;
  • затяжний бронхіт – синдром зберігається від 10 днів і більше;
  • рецидивуючий бронхіт – синдром повторюється 3-6 разів на рік;
  • безперервно рецидивуючий бронхіт - частота та тяжкість синдрому повторюються більше 6 разів на рік.

Ускладнення обструктивного бронхіту у дітей

Гострий обструктивний бронхіт може переходити в рецидивуючий і безперервно рецидивуючий бронхіт (не плутати з хронічним бронхітом - це зовсім інша форма хвороби), особливо на тлі вторинної гіперреактивності бронхів, що поступово формується. Її розвиток нерідко пов'язують із повторним або тривалим впливом різних факторів: пасивним курінням, недолікованими інфекціями, переохолодженням або перегріванням, частих контактів з хворими на ГРВІ та ін.

У дітей віком до трьох років гострий обструктивний бронхіт або бронхіоліт можуть ускладнюватися розвитком пневмонії. Це пов'язано з особливостями анатомії та імунітету, гіподинамії та великої кількості густого мокротиння та значного зниження швидкості її виведення з легень. Вона як пробка закриває просвіт бронха, порушується вентиляція ураженого сегмента. До цієї картини приєднаються патогенна бактеріальна флора. Через війну розвивається запалення легких.

Запалення частки легені

Пневмонія при обструктивному бронхіті у дітей трапляється рідко. Їй піддаються недоношені, незрілі, травмовані та ослаблені повторними ГРВІ діти. При її розвитку повинні насторожувати симптоми інтоксикації: млявість, сонливість, зниження апетиту, підвищення температури тіла до 38-39 °C. При простукуванні у проекції ураженого сегмента легень спостерігається укорочений легеневий звук, вислуховуються тріскучі вологі хрипи.

Діагностика обструктивного бронхіту у дітей

Обстеження дітей з обструктивним бронхітом проводять педіатр, дитячий пульмонолог та дитячий отоларинголог. Діагноз встановлюється на підставі історії хвороби (анамнезу), об'єктивного огляду, фізикального, лабораторного та інструментального обстеження.

Правильний збір анамнезу має велике, іноді вирішальне значення у діагностиці. Він спрямований на пошук факторів, які могли б сприяти розвитку обструктивного бронхіту. При опитуванні лікар звертає увагу на такі деталі:

  • особливості розвитку перших симптомів захворювання;
  • інтенсивність, тривалість та динаміку клінічних проявів;
  • історію розвитку останніх тижнів вагітності, пологів та перших днів життя дитини;
  • характер вигодовування, можливі відрижки;
  • спадковість;
  • наявність алергічних реакцій, раніше перенесених захворювань, їх частоту;
  • диспансерне спостереження у вузьких спеціалістів;
  • результати попередньої діагностики;
  • ефект від раніше призначеної терапії

Під час огляду та фізикального дослідження спостерігаються:

  • блідість і мармуровість шкіри, посинення носогубного трикутника;
  • шумне, свистяче дихання з утрудненим видихом;
  • дихання за участю м'язів шиї та плечей, задишка;
  • перкуторно (при простукуванні) чутний легеневий звук із коробковим відтінком;
  • аускультативно (при вислуховуванні) відзначається подовжений, утруднений видих, сухі свистячі хрипи на видиху та вологі хрипи на вдиху, звучні або дещо приглушені тони серця або тахікардія.

Лабораторні та інструментальні методи дослідження включають:

  • загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою: спостерігається зниження числа циркулюючих лейкоцитів, підвищений рівень лімфоцитів та еозинофілів, збільшена ШОЕ (швидкість осідання еритроцитів);
  • аналіз на антитіла до можливих причинно-значимих вірусів;
  • аналіз мокротиння, мазка із зіва та носа для визначення бактеріальної флори та її чутливості до антибіотиків;
  • виявлення причинного респіраторного вірусу методом ПЛР (полімеразної ланцюгової реакції);
  • пульсоксиметрія або повний аналіз газів крові з метою оцінки насичення крові киснем: спостерігається зниження його концентрації;
  • рентгенографія грудної клітки при підозрі на пневмонію: виявляються ознаки гіпервентиляції (підвищена прозорість легеневої тканини, низьке стояння діафрагми, горизонтальне становище ребер);
  • бронхофонографія - аналіз дихальних шумів;
  • вимірювання пікової швидкості видиху (проводиться з 4-х років);
  • спірографія - Вимір обсягу і швидкості видихається повітря (виконується з 6-7 років).

Пульсоксиметрія та спірографія

Диференційна діагностика

В окремих випадках обструктивний бронхіт у дітей може бути проявом наступних захворювань:

  • стороннє тіло трахеї та бронхів;
  • гастроезофагеальний рефлюкс;
  • муковісцидоз ;
  • вроджені вади розвитку трахеобронхіального дерева: надмірне розширення трахеї та бронхів (трахеобронхомегалія), слабкість їх стінок (трахеобронхомаляція), недорозвинення або відсутність деяких хрящів дерева (синдром Вільямса - Кемпбелла), синдром нерухомих дрін;
  • спадкові захворювання;
  • бронхологічна дисплазія;
  • бронхіальна астма  .

У зв'язку з цим можуть знадобитися додаткові дослідження:

  • УЗД шлунка для виключення гастроезофагеального рефлюксу - під час сну кислий і досить агресивний вміст шлунка може потрапляти не тільки в стравохід, але і в дихальні шляхи, викликаючи синдром обструкції бронхів;
  • аналіз на хлориди поту для виключення муковісцидозу;
  • діагностична бронхоскопія для виключення аномалії бронхіального дерева, а також стороннього тіла у трахеї та бронхах.

Також бронхоскопія може знадобитися для дослідження слизової бронхів, взяття промивних вод на цитологічний та бактеріологічний аналіз.

Бронхоскопія

Лікування обструктивного бронхіту у дітей

Лікування бронхіоліту, гострого чи повторного епізоду рецидивуючого обструктивного бронхіту – одна з серйозних невідкладних ситуацій. Тому перш за все лікар повинен вирішити, де лікуватиметься дитина: в стаціонарі або в амбулаторних умовах, тобто вдома.

Показаннями для госпіталізації є:

  • вік малюка до року;
  • важкий ступінь обструкції;
  • наявність тяжкої супутньої патології;
  • обтяжений преморбідний фон (рахіт, недоношеність, перинатальна енцефалопатія та ін);
  • асоціальна сім'я.

У решті випадків дитина може лікуватися амбулаторно.

Основні принципи терапії :

  • Етіотропне лікування – спрямоване на боротьбу з причиною розвитку хвороби. Може включати противірусні та при необхідності імунотропні препарати. Використовувати їх у рутинній практиці Союз педіатрів Росії не рекомендує, але за наявності ознак грипу їхнє застосування виправдане. Антибактеріальні засоби можуть призначати лише при розвитку бактеріальних ускладнень або активації внутрішньої мікрофлори.
  • Патогенетична терапія – пригнічує механізми, що ведуть до обструкції бронхів. Показані інгаляції із селективними бронхолітиками або інгаляційними глюкокортикостероїдами через спеціальний пристрій – компресорний небулайзер.

Інгаляція через небулайзер

  • Симптоматична терапія - прийом жарознижувальних препаратів.
  • Поліпшення дренажної функції бронхів та зменшення в'язкості мокротиння. Для розрідження секрету та прискорення його виходу з бронхів показані муколітики, мукокінетики, вживання достатньої кількості рідини. Відходженню мокротиння також сприяє перкусійний масаж грудної клітки, вібромасаж та постуральний дренаж – прийняття спеціального становища, особливо після інгаляції.

Постуральний дренаж

Показаний напівпостільний ріж, рясне питво (відвари, морси, трав'яні чаї) та гіпоалергенна дієта (в основному молочна та рослинна їжа). Кімнату хворого потрібно регулярно провітрювати, щодня проводити в ній вологе прибирання та зволожувати повітря, щоб полегшити дихання та відходження мокротиння.

Якщо рівень кисню в крові менший за 90%, потрібна киснедотерапія. Кисень подається через носові катетери або в кисневому наметі.

Відсмоктування слизу з бронхів показано при густому, в'язкому мокротинні, слабкому відкашлюванні та втомі грудних м'язів. Проводиться в умовах стаціонару за допомогою електровідсмоктувачів та відкашлювачів.

Серед можливих ускладнень, пов'язаних із лікуванням, найчастішими є:

  • індивідуальна непереносимість тієї чи іншої препарату;
  • побічні дії призначеного засобу;
  • передозування препарату за недотримання правил його прийому.

Прогноз. Профілактика

При своєчасному лікуванні, точному дотриманні кратності прийому препаратів та інгаляцій, регулярному огляді дитини лікарем і корекції лікування прогноз результату обструктивного бронхіту частіше сприятливий. Інакше гострий перебіг обструктивного бронхіту нерідко може переходити до рецидивуючого, а в рідкісних ситуаціях - і до безперервно рецидивуючого.

У 15-30% дітей у результаті захворювання розвивається бронхіальна астма. У 30-50% дітей обструктивний бронхіт повторюється протягом року. Цьому сприяють осередки хронічної інфекції, алергічні захворювання та часті ГРВІ. Проте у віці 6-10 років більшість дітей рецидиви припиняються.

Щоб уникнути повторних епізодів захворювання, дитина повинна залишатися на диспансерному обліку у педіатра, дитячого пульмонолога або алерголога протягом року. Дітям з рецидивом обструктивного бронхіту після трьох років слід зробити шкірні проби з найпоширенішими алергенами. Позитивні результати спроб, повторні напади обструкції, особливо після ГРВІ, говорять про розвиток бронхіальної астми.

Основні заходи профілактики спрямовані на уникнення факторів ризику та зміцнення імунітету дитини. Для цього необхідно:

  • обмежити контакт дитини з хворими, намагатися не переохолоджуватися;
  • раціонально та повноцінно харчуватися, включити до раціону достатню кількість м'яса, риби, сиру, сиру, яєць, овочів, фруктів, кисломолочних продуктів та рідини, виключити продукти, що викликають алергічну реакцію;
  • профілактично лікувати хронічні осередки інфекції;
  • регулярно гартуватися, вести активний спосіб життя, розраховувати фізичне навантаження з урахуванням віку дитини;
  • вакцинуватись.