Невиношування вагітності - симптоми та лікування

Невиношування вагітності - це мимовільне переривання вагітності на будь-якому терміні з моменту зачаття до доношеного терміну (37 тижнів).

Втрата вагітності до 22 тижнів – це мимовільний викидень. Якщо вагітність припиняється при терміні більше 22 тижнів, це вже прийнято вважати передчасними пологами. Втрата вагітності три і більше разів називається звичним невиношуванням. Якщо загиблий плід або ембріон якийсь час безсимптомно перебуває у порожнині матки, таку вагітність називають завмерлою. До розряду завмерлих вагітностей належить анембріонія, за якої в порожнині матки визначається порожнє плодове яйце.

Частота невиношування становить від 15 до 20% від усіх діагностованих вагітностей. Частота переривання у першому триместрі досягає 50 %, у другому триместрі становить близько 20 %, а третьому триместрі - до 30 %.

Причини захворювання

1.Генні та хромосомні аномалії ембріона/плода:

  • Часті хромосомні порушення:
  • моносомія Х (45Х) - синдром Шерешевського-Тернера (відсутність у дівчаток однієї Х-хромосоми);
  • трисомія (додаткова хромосома) (47ХХY) – синдром Клайнфельтера (додаткова жіноча статева хромосома Х у чоловічому каріотипі ХY);
  • трисомія 13 хромосоми - синдром Патау;
  • трисомія 16 хромосоми - спонтанний аборт;
  • трисомія 18 хромосоми - синдром Едвардса;
  • трисомія 21 хромосоми - синдром Дауна.
  • Хромосомні перебудови:
  • збій мейозу в будь-якому періоді розподілу (мейоз - це процес розподілу материнської клітини з повним набором хромосом, при якому утворюються статеві клітини (гамети) з половинним набором хромосом);
  • збій при заплідненні - диспермія (запліднення двома та більше сперматозоїдами) з утворенням поліплоїдного зародка;
  • збій під час перших мітотичних поділів заплідненої яйцеклітини (мітоз - це процес розподілу клітин, при якому дочірні клітини мають повний набір хромосом);
  • хромосомні транслокації в одного з партнерів: 1) Реципрокні транслокації - два фрагменти з двох різних хромосом відриваються та змінюються місцями. 2) Робертсонівські транслокації – одна хромосома з'єднується з іншою.

Хромосомні транслокації

2. Пізній репродуктивний вік (35-45 років). З віком частота невиношування вагітності зростає.

3. Соціально-демографічні причини: недостатнє харчування, невлаштованість сімейного життя, низький соціальний статус, що запускає стресорний механізм невиношування. В умовах стресу виникає "симптом обкрадання" - активується серцево-судинна та дихальна система. Відбувається перерозподіл кровотоку у бік більш життєво важливих органів, а репродуктивна та травна система "вимикаються".

4. Токсини та професійні шкідливості: іонізуюче випромінювання, пестициди, вдихання шкідливих газів.

5. Шкідливі звички.

6. Хронічні захворювання матері: цукровий діабет, захворювання щитовидної залози, ожиріння.

7. Імунологічні порушення:

  • Антифосфоліпідний синдром - аутоімунний процес, при якому відбувається тромбоз судин плацентарного майданчика за рахунок ендотеліальних пошкоджень антитілами до фосфоліпідів клітинних мембран. Це призводить до виникнення макро- та мікротромбів із залученням судин різного калібру та локалізації. До антифосфоліпідних антитіл відносяться: вовчаковий антикоагулянт, антикардіоліпіни М і G та ін.
  • Конфлікт за системою АВО (тобто різні групи крові у матері та батька) або резус-фактору, гомозиготність матері та батька за генами НLA (системи тканинної сумісності). Вагітність з імунологічної позиції є алотрансплантат (трансплантат, отриманий від особи того ж біологічного виду), що має на 50% чужорідні материнському мікроорганізму антигени батьківського походження. У цьому нормальний перебіг вагітності забезпечується безліччю захисних чинників, що з особливостями імунологічних реакцій материнського організму.

8. Інфекції у матері під час вагітності (бактеріальні та вірусні будь-якої локалізації). Серед вірусних інфекцій матері найчастіше зустрічаються вірус грипу , краснухи , герпес, аденовірус, вірус паротиту, цитомегаловірус (ЦМВ). Віруси в більшості випадків проникають трансплацентарно (через плаценту) і надають пряму шкідливу дію на плодове яйце. Для ЦМВ і герпесу характерний висхідний шлях інфікування.

Певну роль у невиношуванні грають деякі хвороби:

  • латентно (приховано) протікає інфекція, така як токсоплазмоз , листериоз та ін;
  • хронічні екстрагенітальні (негінекологічні) захворювання: хронічний тонзиліт , пієлонрефрит та ін;
  • урогенітальна інфекція.

Токсоплазмоз

У вагітних кольпіти діагностуються у 55-65% випадків. При цьому переважають захворювання мікоплазмової (25%), хламідійної (15-20%) або кандидозної етіології (11-15%). Особливістю збудників генітальних інфекцій є їх часті асоціації, тобто поєднання кількох інфекцій.

Бактеріальна інфекція з піхви може поширюватися і на сечову систему, що призводить до розвитку безсимптомної бактеріурії (наявності бактерій у сечі). У жінок з невиношування вагітності часто виявляється безсимптомна бактеріурія, ускладнена передчасними пологами (15-20%), внутрішньоутробним інфікуванням плода, фетоплацентарною недостатністю, затримкою зростання плода, збільшенням показників перинатальної захворюваності та смертності.

9. Прийом лікарських препаратів з токсичною дією, таких як ітраконазол (використовується для лікування грибкових захворювань), метотрексат (протипухлинний препарат), НПЗЗ (знеболювальні засоби: "Анальгін" , "Нурофен" , "Німесулід" , "Найз" та ін.). - Вони порушують процеси імплантації за рахунок пригнічення синтезу простагландинів. Токсичну дію також мають ретиноїди (тератогени), пароксетин та венфлаксин (антидепресанти з сильною протитривожною дією).

10. Порушення будови матки.

  • Вроджені аномалії матки - сідлоподібна, дворога матка, внутрішньоматкова перегородка.
  • Міома матки – найбільш несприятлива наявність субмукозного вузла.
  • Операції на шийці матки.
  • Внутрішньоматкові синехії - зрощення після вишкрібань, ускладнених запальним процесом у порожнині матки.

Вроджені аномалії матки

11. Ускладнення цієї вагітності:

  • Прееклампсія – ускладнення другої половини вагітності. Виявляється у вигляді підвищення тиску та появи білка в сечі. Виникає як прояв декомпенсації організму під час виношування вагітності. В основі лежить судинний спазм, ішемія (порушення кровопостачання) тканин, тромбози, порушення кровообігу.
  • ФПН - фетоплацентарна недостатність - Порушення функції плаценти, що виникає під впливом певних факторів.  По суті, недостатність - це порушення кровообігу в системі мати-плацента-плід.
  • Багатоводдя.
  • Пногоплідність.
  • Передлежання плаценти  .

Передлежання плаценти

Симптоми невиношування вагітності

Запідозрити недобре можна з появою тягнучого болю внизу живота і натомість затримки менструації. Як правило, жінка знає про наявність у неї вагітності, що легко підтверджується тестом на вагітність із сечею, даними УЗД. Надалі ці болі посилюються, набувають переймоподібного характеру. З'являються кров'яні виділення зі статевих шляхів. Їхня інтенсивність поступово посилюється. Поява кров'янистих виділень при вагітності – показання до екстреної госпіталізації!

Симптоми викидня 

При загрозливому аборті (ризику відходження плодового яйця від слизової оболонки матки) турбують лише болі різної інтенсивності внизу живота та помірні кров'янисті виділення зі статевих шляхів. При загрозливому аборті пульс та тиск не змінюються.

При аборті в ходу, тобто при викидні, тривалий біль у нижніх відділах живота посилюється в динаміці до інтенсивної, носить переймоподібний характер. Кров'янисті виділення зі статевих шляхів стають рясні. Може відзначатися почастішання пульсу, при рясній кровотечі - зниження артеріального тиску.

При неповному/повному аборті біль, що тягне, в нижніх відділах живота може змінюватися за своєю інтенсивністю: то затихати, то посилюватися, набуваючи характер переймоподібної. Кров'янисті виділення зі статевих шляхів при цьому завжди рясні. Матка не відповідає терміну гестації (вагітності) - вона зменшена, м'якуватої консистенції. За результатами УЗД: порожнина матки розширена на понад 15 мм. Плодного яйця у ній немає. Візуалізуються залишки продукту запліднення у порожнині матки.

При вагітності, що завмерла, можуть зникати об'єктивні симптоми вагітності, зі статевих шляхів з'являються мізерні кров'янисті виділення, розміри матки не відповідають терміну гестації.

Залежно від терміну вагітності можуть виливатися навколоплідні води. Їхня кількість залежить від терміну гестації. Далі, за відсутності кваліфікованої допомоги, ембріон чи плід виганяється із порожнини матки.

Патогенез невиношування вагітності

Незалежно від причини загрози переривання вагітності, при невиношуванні завжди розвивається прогестеронова недостатність - нестача гормону прогестерону, що зберігає вагітність, або зниження чутливості матки до його дії.

Порушується кровообіг у матці, особливо в області прикріплення плодового яйця, з розвитком тромбозів судин плаценти.

У разі інфекційної причини невиношування до всього перерахованого вище додається ушкоджуюча дія медіаторів запалення.

У таких умовах плодове яйце не може прикріпитись до матки, відбувається порушення його розвитку. Воно або гине, або виганяє з матки.

Класифікація та стадії розвитку невиношування вагітності

Класифікація з МКБ-10 (Міжнародної класифікації хвороб 10 перегляду):

  • О03 - Мимовільний аборт - мимовільне патологічне переривання вагітності.
  • О02.1 - Викидень, що не відбувся, - стан, при якому відбувається внутрішньоматкова загибель плода без вигнання плодового яйця з матки.
  • О20.0 - Погрозливий аборт - це загроза переривання вагітності, що виявляється підвищеним тонусом матки та/або кров'янистими виділеннями з матки до 22 тижнів вагітності.
  • N 96 - Звичний викидень - втрата вагітності тричі і більше.
  • О60 - Передчасні пологи - пологи, що настали при терміні від 22 до 37 повних тижнів і при масі плода понад 500 г.

По стадіях захворювання розрізняють:

  • Загрозливий аборт - відзначаються відчуття тяжкості або незначні болі, що тягнуть, в нижніх відділах живота і в області крижів. Кров'янисті виділення, як правило, відсутні. Матка збільшена відповідно до терміну затримки менструації, зміни з боку піхвової частини шийки матки відсутні.
  • Мимовільний викидень, що почався, - вираженість больового симптому збільшується, з'являються кров'янисті виділення зі статевих шляхів. Розміри матки відповідають терміну вагітності. Шийка матки збережена, канал її закритий або злегка відкритий.
  • Аборт у ході - поява переймоподібного болю, посилення кров'янистих виділень. Шийка матки вкорочена, цервікальний канал розкритий. Аборт у процесі може завершитися неповним абортом, коли плодове яйце частково виганяється з порожнини. На матці затримуються плодові оболонки, хоріальна тканина, плацента.
  • Мимовільний викидень, що не відбувся (завмерла вагітність) - після загибелі плодового яйця скоротлива активність матки відсутня, загибле плодове яйце не виганяється з матки, а піддається вторинним змінам (аутоліз, муміфікація, резорбція навколоплідних вод).
  • При істміко-цервікальній недостатності (нездатності мускулатури шийки матки утримати плід та його оболонки) переривання вагітності найчастіше починається з передчасного виливу навколоплідних вод (внаслідок інфікування та порушення цілісності плодових оболонок). Викидень відбувається досить швидко та малоболісно.
  • Передчасні пологи - починаються з підвищення тонусу міометрія, тупого болю внизу живота, який потім переростає в переймоподібні. Прогресує згладжування шийки матки та розкриття маткового зіва.

Погрозливий аборт і мимовільний викидень

Захворювання який завжди проходить все стадії. Воно може зупинитися на одній з них при своєчасному лікуванні або коли фактор, що спровокував загрозу, не такий сильний.

Ускладнення невиношування вагітності

Невиношування вагітності - досить важка багатофакторна патологія. Тому непросто передбачити результати наступних вагітностей. Насамперед серед ускладнень можна відзначити виражений депресивний синдром у жінки, яка втратила бажану вагітність. Особливо тяжкий психоемоційний стан у пацієнток, які страждають на звичне невиношування вагітності.

Якщо відбувся позалікарняний мимовільний викидень, а подальше спостереження та лікування не здійснювалося, у жінки можуть початися запальні захворювання органів малого тазу, оскільки залишки плодового яйця є чудовим живильним середовищем для мікроорганізмів.

Ускладненням вагітності, що перервалася, можна вважати і формування істміко-цервікальної недостатності (ІЦН). Це анатомічний або функціональний дефект циркулярної мускулатури шийки матки, що призводить в подальшому до відкриття шийки матки, пролабування плодового яйця (випячування в шийку матки) та звичної втрати вагітності.

Істміко-цервікальна недостатність

У разі завмерлої вагітності , коли плід гине і знаходиться всередині матки тривалий час (понад 4-6 тижнів), особливо у 2-му триместрі - може виникнути кровотеча, обумовлена ​​розвитком ДВС-синдрому (дисемінованого внутрішньосудинного згортання) - це стан, що характеризується порушеннями в системі згортання крові. При цьому залежно від стадії ДВС-синдрому відбувається утворення множинних тромбів у судинах різних органів або виникає кровотеча.

Вагітна, в анамнезі якої було невиношування вагітності, відноситься до групи високого ризику з передчасних пологів.

Загроза для життя жінки при невиношуванні вагітності існує тільки у разі масивної кровотечі та геморагічного шоку (критичного стану, спричиненого гострою швидкою одноразовою втратою крові) або у разі інфекційних ускладнень. Коли відбувається інфікування залишків плодового яйця, можливий розвиток запальних захворювань органів малого тазу, таких як ендометрит (запалення матки), параметрит (запалення навколоматкової клітковини), перитоніт (запалення очеревини), що ускладнилися зараженням крові (сепсисом) та інфекційно-токсичним шоком.

Діагностика невиношування вагітності

Етапи обстеження

  • Анамнез - збирання відомостей. До груп ризику з передчасних пологів відносяться:
  • жінки з передчасними пологами в анамнезі за відсутності симптомів;
  • жінки, що мають укорочення шийки матки менше 25 мм, виявляється при трансвагінальному обстеженні;
  • жінки, що мають передчасні пологи в анамнезі, що втратили 2 та більше вагітності;
  • вагітні, у яких на ранніх термінах була загроза переривання вагітності, кров'яні виділення та ретрохоріальна гематома.
  • Об'єктивне обстеження – проводиться огляд, вимірюється вага, зростання.
  • Гінекологічний огляд, мазок на флору, мазок на цитологію, кольпоскопію.
  • УЗД органів малого тазу. При вагітності про загрозу втрати свідчить: скорочення шийки матки до 25 мм і менше за даними трансвагінальної цервікометрії у терміні 17-24 тижнів. Довжина шийки матки чітко взаємопов'язана з ризиком передчасних пологів, це одна з прогностичних ознак передчасних пологів. Трансвагінальний ультразвуковий вимір довжини шийки матки - необхідний стандарт у групах ризику невиношування.Трансвагінальне УЗД
  • Обстеження на інфекції (захворювання, що передаються статевим шляхом, TORCH-інфекції, ВІЛ , гепатит В і С , сифіліс ).
  • Гормональний скринінг:
  • на 2-5 день менструального циклу при регулярному циклі або за відсутності менструацій будь-якого дня вранці натще;
  • визначається пролактин, ФСГ (фолікулостимулюючий гормон), ЛГ (лютеїнізуючий гормон), ТТГ (тиреотропний гормон), естрадіол, вільний тестостерон, ДГА-сульфат, кортизол.
  • УЗД молочних залоз.
  • УЗД щитовидної залози та надниркових залоз.

За показаннями: гістеросальпінгографія, гістероскопія, лапароскопія, КТ або МРТ черепа та турецького сідла, спіральна КТ малого таза/МРТ.

Обстеження чоловіка:

  • Консультація андролога – чоловічого лікаря, який спеціалізується на захворюваннях сечостатевої системи чоловіків. Найчастіше невиношування пов'язане з чоловічим фактором у вигляді хронічних запальних захворювань сечостатевої системи чоловіка, носія ЗПСШ, відхилень у спермограмі.
  • Спермограма+MAR-тест. MAR-тест – дослідження, спрямоване на виявлення антиспермальних антитіл класів IgG та IgA для діагностики імунологічних причин безпліддя у чоловіків. MAR-тест показує відношення (відсоток) нормальних активно-рухливих сперматозоїдів, покритих антиспермальними антитілами, до загальної кількості сперматозоїдів з тими самими характеристиками. Також дозволяє оцінити відсоток вимкнених із запліднення сперматозоїдів. Позитивний MAR-тест є умовним критерієм імунологічного безпліддя у чоловіків (понад 50%). Важливо пам'ятати правила здачі спермограми: за 3-5 днів не пити алкогольні напої, утриматися від статевого акту, не відвідувати сауни та лазні.
  • Інфекційний скринінг.

Лікування невиношування вагітності

Терапія загрози переривання

Патогенетична терапія при невиношуванні вагітності ендокринного генезу включає прийом препаратів прогестерону як мінімум до 12 тижнів.

Якщо серед причин невиношування був виявлений гіпотиреоз (недостатня робота щитовидної залози), лікування здійснюється спільно з ендокринологом. У цьому випадку необхідно всю вагітність приймати гормони щитовидної залози, такі як Л-Тіроксін, "Еутірокс".

Якщо причиною невиношування послужила інфекція, проводиться антибактеріальна терапія з урахуванням виділеної флори.

При проблемах в системі гемостазу призначаються антикоагулянти, що пригнічують активність системи згортання крові ( "Фраксипарин" , "Клексан" ) з моменту зачаття і до пологів. Антиагреганти, що перешкоджають тромбоутворенню ( "Курантил" ), вітаміни групи В, метафолін (активна форма фолієвої кислоти).

При імунологічному факторі у деяких медичних закладах використовується лімфоцитотерапія (ЛІТ) – введення жінці лімфоцитів партнера.

В умовах стаціонару для лікування загрози переривання вагітності застосовують спазмолітики ( "Но-шпа" , дротаверин , папаверин ), блокатори кальцієвих каналів, розчин магнезії внутрішньовенно.

При ІЦН, коли відбувається вкорочення шийки матки менше 25 мм та/або відкриття цервікального каналу 10 мм, до 23 тижнів накладається шов на шийку матки або при терміні більше 23 тижнів використовують акушерський песарій. Паралельно проводиться контроль бактеріологічного піхви, що відділяється, обов'язкова прогестеронова підтримка.

Якщо зберегти вагітність у медичному закладі вже неможливо, виробляють лікувально-діагностичне вишкрібання порожнини матки і видалення залишків плодового яйця чи плаценти.

Діагностичне вишкрібання порожнини матки

Надалі обов'язковим є профілактичне застосування антибіотиків. Всім резус-негативним жінкам, які не мають антирезус антитіл, вводять анти-D імуноглобулін.

Для профілактики невиношування при загрозі обов'язково потрібно приймати вітаміни та мікроелементи. Вони покращують якість ооцитів (статевих клітин), що беруть участь у заплідненні, сприяють правильній закладці органів у ембріона, зокрема формуванню нервової трубки, сприяють гармонійному розвитку плода та плаценти, є компонентами для синтезу гормонів, що зберігають вагітність.

  • Фолати за 3 місяці до вагітності + перші 12 тижнів - 400-800 мкг на добу.
  • Препарати йоду - 250 мкг/добу за 3 місяці до вагітності протягом усього періоду гестації.

Бажано:

  • Вітамін Д: за 3 місяці до вагітності 600-800 МО/добу та 800-1200 МО/сут під час вагітності.
  • ПНЖК - 200-300 мг на добу (препарати Омега3).

Дуже важливим є комплексний підхід у веденні важких пацієнток, оскільки більшість з них вимагають участі суміжних фахівців.

Прогноз. Профілактика

Жінок із передчасними пологами, мимовільними викиднями, завмерлими вагітностями, а також із загрозою переривання та кров'янистими виділеннями при даній вагітності слід виділяти у групу високого ризику з невиношування для своєчасного призначення вагінального прогестерону. Прогестерон призначається з ранніх термінів вагітності або з загрози переривання вагітності. Застосування прогестерону показано і підтримки лютеїнової фази після ЕКЗ. Спосіб запровадження прогестерону немає значення.

Судити про сприятливий розвиток вагітності можна за показниками ХГЛ та прогестерону. До 6-7 тижнів вагітності рівень ХГЛ має збільшуватись у 2 рази кожні 1,5-2 дні. Якщо рівень ХГЛ низький або він знижується, то вагітність не прогресує.

При ультразвуковому дослідженні вагінальним датчиком плодове яйце в нормі має візуалізуватися за 4 тижні. Діаметр плодового яйця становить 3-5 мм, що відповідає показникам ХГЛ 1500-2000 ОД/л. При розбіжності з цими критеріями прогноз розвитку вагітності сумнівний.

Рівень прогестерону побічно також може бути предиктором результату вагітності:

  • > 60 нмоль/л - свідчить про нормальному перебігу вагітності;
  • < 25 нмоль/л - віщує несприятливий результат вагітності.

Профілактика невиношування вагітності включає:

  • профілактику запальних захворювань малого тазу, санацію вогнищ хронічного запалення;
  • нормалізацію біоценозу піхви;
  • відмова від шкідливих звичок;
  • ЗОЖ;
  • контроль маси тіла;
  • обстеження та лікування загальносоматичної патології, корекцію гормональних порушень;
  • запобігання абортам;
  • планування вагітності;
  • обстеження на захворювання, що передаються статевим шляхом, та своєчасне їх лікування;
  • діагностику та лікування TORCH-інфекцій за їх наявності;
  • запобігання великій кількості статевих партнерів.

Неспецифічна прегравідарна підготовка пацієнта (підготовка перед вагітністю):

  • психологічна допомога пацієнтці, яка перенесла аборт;
  • антистресова терапія;
  • нормалізація режиму праці та відпочинку, раціону харчування (рекомендується за 3 місяці до передбачуваного зачаття призначити жінці прийом фолієвої кислоти 400 мкг на день);
  • відмова від шкідливих звичок;
  • медико-генетичне консультування жінок із звичним невиношуванням.

Якщо причина звичного невиношування анатомічна, показано хірургічне лікування: усунення внутрішньоматкової перегородки, синехій, міоматозних вузлів, поліпів ендометрію. Після усунення анатомічних причин невиношування пацієнтці призначається комбінований естрогенно-гестагенний препарат терміном не менше трьох місяців.

Після третього мимовільного переривання вагітності (звичний викидень) при виключенні генетичних та анатомічних причин невиношування жінку необхідно обстежити на можливу коагулопатію (вивчення сімейного анамнезу, визначення вовчакового антикоагулянту та антикардіоліпінових антитіл, Д-димер, антитромбін 3, антитромбін 3, антитромбін 3

Проведення патогенетично обґрунтованої передгравідарної підготовки сприяє суттєвому зниженню гестаційних ускладнень у 6-8 разів, загальної частоти несприятливих результатів вагітності у 4 рази, мимовільних викиднів у 4,5 рази.