Неврит зорового нерва - симптоми та лікування

Неврит зорового нерва (Optic neuritis ) - це запалення зорового нерва. При захворюванні різко знижується зір, звужується його і порушується сприйняття квітів. Перед очима з'являються плями та мерехтіння, в очній ділянці виникає біль, який посилюється при рухах ока.

Серед усіх очних хвороб ураження зорового нерва зустрічаються у 3,2% випадків.

Зоровий нерв - це нетиповий черепно-мозковий нерв, що містить близько 1 млн. нервових волокон. Він є білою речовиною головного мозку, винесеною на периферію. Його довжина становить 35-55 мм. По ньому зорова інформація, сприйнята клітинами сітківки, передається у головний мозок.

Відростки нервових клітин збираються з усієї сітківки та утворюють диск зорового нерва. Потім вони прямують до головного мозку, перехрещуються з нервовими волокнами другого ока і формують зоровий перехрест. Від нього починається зоровий тракт, який закінчується у первинних підкіркових зорових центрах.

Зрительный путь

Зоровий нерв поділяється на кілька частин:

  • внутрішньоочна частина та головка зорового нерва;
  • ретробульбарна частина (за оком), або орбітальна;
  • внутрішньоканальцева;
  • внутрішньочерепна.

Участки зрительного нерва

Довжина внутрішньоочного частини зорового нерва становить 25-35 мм. У горизонтальній площині нерв S-подібно згинається, завдяки чому при рухах очного яблука не натягується.

До внутрішньоочної частини належить диск зорового нерва. У ньому з'єднуються оптичні волокна сітківки, та якщо з центру виходять судини: вузькі світло-червоні артерії і темніші товсті вени.

Ретробульбарна або орбітальна частина - це ділянка зорового нерва завдовжки 25-35 мм. Починається від області, де нерв виходить з очного яблука, і продовжується до входу в зоровий канал.

Внутрішньоканальцева частина зорового нерва укладена в зоровий канал. Її довжина становить близько 6 мм, нерв фіксується до стінки каналу.

Внутрішньочерепна частина зорового нерва перетворюється на перехрест зорових нервів. Довжина цієї ділянки у середньому становить 10 мм. Внутрішньочерепний відділ особливо вразливий при патологіях прилеглих структур, наприклад, аденомі гіпофіза або аневризмі. При таких порушеннях зоровий перехрест може стискатися, через що звужуються поля зору та атрофується зоровий нерв. Якщо ушкоджується судина зорового нерва, пацієнт перестає бачити одним оком. Також зустрічається геміанопсія - сліпота обох очей у половині поля зору.

При невриті запалюються стовбур та оболонки зорового нерва у різних його відділах. Якщо процес поширюється на диск зорового нерва, таке запалення називають внутрішньоочним невритом або папіллітом. Коли процес протікає за оком, це ретробульбарний неврит зорового нерва.

Причини невриту зорового нерва

Точну причину захворювання з'ясувати вдається не завжди, але найчастіше до запалення зорового нерва наводять:

  • розсіяний склероз - це найпоширеніша причина невриту зорового нерва;
  • інші аутоімунні захворювання, такі як синдром Шегрена, системний червоний вовчак ;
  • нейромієліт зорового нерва - демієлінізуюче захворювання, яке вражає переважно очі та спинний мозок;
  • демієлінізуючі захворювання, пов'язані з сироватковими імуноглобулінами G до мієлін-олігодендроцитарного глікопротеїну (MOG-IgG) - наприклад, гострий розсіяний енцефаломієліт
  • гранулематозні хвороби - саркоїдоз, гранулематоз з поліангіїтом  ;
  • запальні захворювання головного мозку - енцефаліт, арахноїдит, менінгіт , абсцес мозку та ін;
  • гострі та хронічні загальні інфекції - туберкульоз, хвороба Лайма , сифіліс , бруцельоз , тиф , бешиха , грип , віспа та ін;
  • запальні захворювання очей та орбіти;
  • інтоксикації свинцем або метиловим спиртом, у дітей можлива глистова інтоксикація;
  • проникаючі поранення ока та орбіти;
  • черепно-мозкові травми.

Симптоми невриту зорового нерва

Основні скарги пацієнтів при невриті:

  • різко знижується зір та звужуються його поля;
  • порушується здатність сприймати кольори та розрізняти тони;
  • перед очима постійно чи періодично з'являються плями чи мерехтіння;
  • в очній ділянці виникає біль, який посилюється при рухах ока;
  • порушується зінова реакція на ураженому оці.

Внутрішньоочний неврит (папіліт) - це запалення внутрішньоочної частини зорового нерва. Захворювання, як правило, починається гостро: зір погіршується за пару годин (найчастіше одного ока), рідше за кілька діб. Втрата зору супроводжується помірним головним болем та болем при русі очей, але цих симптомів може і не бути. Зазвичай зір перестає погіршуватися через 7-10 днів, а через 2-3 тижні відновлюється. Але якщо пацієнт не одужує, то тривалий набряк призводить до атрофії нервових волокон та втрати зору.

Папіліт - це найпоширеніший вид невриту у дітей, але може зустрічатися і у дорослих.

Ретробульбарний неврит - це запалення ділянки зорового нерва, розташованого між очним яблуком і зоровим перехрестем.

Найчастіше ретробульбарний неврит розвивається при демієлінізуючих захворюваннях, у 80% випадків він є першою ознакою розсіяного склерозу. Але може виникати при інфекційних захворюваннях та отруєннях, наприклад метиловим спиртом.

Ретробульбарний неврит може протікати у гострій формі (частіше при інфекціях) та у хронічній (при отруєннях токсинами). Одностороннє ураження зазвичай протікає у гострій формі, двостороннє – у хронічній. При натисканні на око та його рухах 90% пацієнтів відчувають біль за очним яблуком. Часто порушується колірний зір і швидко виникає колірна втома, тобто чутливість ока до квітів знижується, відтінки швидко тьмяніють. Сильно падає гострота зору: пацієнт перестає розрізняти предмети і бачить лише світло. У полі зору з'являються скотоми різних розмірів - ділянки повного чи часткового випадання зору, які пов'язані з периферичними межами.

Скотома

При аксіальному невриті виникає центральна худоба розміром 2-10 ° і більше. Вона може поєднуватися з частковими випаданнями полів зору, які примикають до точки фіксації погляду. Також у полі зору можуть бути периферичні дефекти.

При периферичній формі невриту поле зору має концентричний характер, тобто звужується по всьому периметру.

 При трансверсальної формі невриту зір знижується дуже, до сліпоти. Скотоми зливаються з периферичними випаданнями поля зору. Характерною особливістю такого невриту є відсутність змін при огляді очного дна на початку захворювання.

Патогенез невриту зорового нерва

Зоровий нерв складається із мільйона нервових волокон. Зовні вони покриті спеціальною речовиною - мієлін, який полегшує проведення нервового імпульсу до мозку. Найчастішою причиною невриту є демієлінізуючі захворювання, при яких зоровий нерв руйнується клітинами імунної системи.

Імунітет знищує віруси та бактерії, які викликають інфекційні хвороби. При аутоімунних захворюваннях наша імунна система сприймає власні тканини організму за чужорідні та руйнує їх. При невриті імунна система атакує мієлінову оболонку, яка покриває зоровий нерв.

Разрушение миелиновой оболочки

Гострий неврит зорового нерва може розвинутись через вірусну інфекцію, на яку пацієнт хворів кілька років тому або більше. До кінця невідомо, що саме в таких випадках призводить до ураження зорового нерва. Ймовірно, захворювання розвивається у людей із певним типом імунної системи.

Запалення при невриті протікає на стовбурі та оболонках зорового нерва та відчувається пацієнтом як дискомфорт, особливо при рухах очей. Через запалення виникає набряк та інфільтрація – накопичення у тканинах клітинних елементів та рідини. Внаслідок цього зорові волокна здавлюються, їхні клітини руйнуються та зір погіршується.

Коли запалення проходить, частина нервових волокон відновлюється, тому поліпшується зір. Якщо хвороба протікає важко, то нервові волокна розпадаються, зоровий нерв атрофується і зір втрачається необоротно. У поодиноких випадках у патологічний процес може залучатися зоровий нерв іншого ока, місце перехреста зорових нервів або інші тканини мозку.

Класифікація та стадії розвитку невриту зорового нерва

Код невриту зорового нерва МКБ-10 (Міжнародної класифікації хвороб): H46.

Виділяють такі види невриту:

  • внутрішньоочний неврит (папіліт) - це запалення диска зорового нерва;
  • ретробульбарний неврит - це запалення зорового нерва на ділянці між очним яблуком і перехрестом.

Залежно від того, де розташоване запалення, виділяють три форми ретробульбарного невриту:

  • трансверсальний неврит - уражені всі групи волокон зорового нерва;
  • периферичний - страждають волокна нервового стовбура, запалення зазвичай починається в м'якій мозковій оболонці і переходить на периферичні волокна;
  • аксіальний - запалення осьового пучка зорового нерва.

Ускладнення невриту зорового нерва

Захворювання, пов'язані із запаленням нервової системи, можуть спричинити незворотні зміни в організмі. Чим довше продовжується запальний процес, тим вони важчі.

Можливі ускладнення при невриті зорового нерва: атрофія тканин, погіршення зору або повна втрата. Багато пацієнтів через деякий час зір повністю відновлюється. Але при тяжкому перебігу мієлінова оболонка руйнується, що призводить до незворотної втрати зору.

Діагностика невриту зорового нерва

Збір анамнезу

Діагностика починається із опитування пацієнтів. До типових скарг належать:

  • перед оком з'явилися « туман » , « пляма » або « сітка » , які з часом темніють;
  • зір погіршувався поступово, частіше за 1-3 дні, рідше протягом тижня;
  • випадають окремі ділянки поля зору або обмежений периферичний зір;
  • погіршилося сприйняття кольорів;
  • виник біль при рухах очей, що притаманно периферичної форми ретробульбарного невриту.

Лікар уточнює у пацієнта:

  • уражені обидва ока або лише одне;
  • коли з'явилися симптоми та скільки тривають;
  • ознаки хвороби виникли вперше або виникають періодично;
  • чи є загальні чи локальні захворювання.

Зовнішній огляд та пальпація

При зовнішньому огляді часто зміни не виявляються. При ретробульбарному невриті очне яблуко може бути зміщене вперед, рухи ока обмежені та викликають біль.

Інструментальні методи дослідження

  • Визначення гостроти зору: центральний зір не порушується при периферичній формі ретробульбарного невриту, але різко погіршується при аксіальній. При трансверсальної формі зір знижується до сотих часток, тобто від 0,09 і менше, аж до сліпоти.
  • Дослідження відчуття кольору проводиться за поліхроматичними  таблицями Рабкіна , на яких зображені фігури, цифри або літери. Вони складені з гуртків одного тону, але різної насиченості і розташовуються на тлі, що складається з кіл інших близьких кольорів.

Таблицы Рабкина

  • Біомікроскопія – огляд переднього відрізка ока. Проводиться, щоб унеможливити патологію цієї ділянки.
  • Вимірювання внутрішньоочного тиску - воно підвищується при захворюваннях, які можуть спричинити неврит, або при супутній глаукомі .
  • Офтальмоскопія під мідріазом - огляд очного дна, перед яким у вічі закопують спеціальні краплі, що розширюють зіниці. Обстеження проводиться в зеленому світлі, щоб точніше виявити набряк диска зорового нерва та крововиливу на ньому. На початку хвороби змін може не бути, перші ознаки з'являться лише за кілька тижнів. Час їхньої появи залежить від віддаленості інфекційного вогнища та запалення очного яблука. У цей період лікарю слід бути особливо уважним, щоб уникнути помилкового діагнозу, тому змін на диску зорового нерва немає. Як і нормі, диск має форму правильного кола діаметром 1,5–2 мм, колір блідо-рожевий, межі нормі чітко окреслені. Тільки через час, коли запалення досягне очного яблука і пошириться по нервовому волокну, можна помітити почервоніння диска, його межі стають розмитими.
  • Дослідження зіниці реакції на світло.
  • Комп'ютерне дослідження полів зору за 120 точками.
  • Дослідження полів зору шляхом кінетичної периметрії.

Додаткові методи діагностики для уточнення діагнозу

  • електрофізіологічні методи - дослідження зорових викликаних потенціалів (дозволяє зрозуміти , як головний мозок реагує на різні зорові стимули ) і порога електричної чутливості сітківки ( чим більша площа дефектів поля зору, тим нижча електрична збудливість сітківки);

Исследование зрительных вызванных потенциалов

  • УЗД очей;
  • когерентна томографія зорового нерва;
  • МРТ орбіти та головного мозку;
  • флюоресцентна ангіографія сітківки

Лабораторні дослідження

Гістологічні, імунологічні та біохімічні методи дозволяють уточнити діагноз при туберкульозі, ревматоїдному артриті , сифілісі та інших захворюваннях. До таких аналізів також відносяться тест на ВІЛ , аналіз на ревматоїдний фактор та ін.

Лікування невриту зорового нерва

Якщо діагноз підтверджений, пацієнта терміново госпіталізують. Лікування консервативне, його мета – придушити інфекції, зменшити запальний набряк та алергічні реакції, покращити обмін речовин у тканинах центральної нервової системи.

Для лікування невриту застосовуються:

  • Антибіотики широкого спектра дії. Їх призначають, якщо причиною невриту є бактеріальні інфекції.
  • Глюкокортикоїди зменшують алергічні реакції, запалення, набряк та посилюють імунну відповідь клітин. Може застосовуватися Дексаметазон , але важливо знати, що місцеве застосування глюкокортикоїдів без внутрішньовенного та перорального введення не працює. При невриті, який викликаний аутоімунними захворюваннями, застосовують метод пульс-терапії: внутрішньовенно кожні 6 годин протягом 3-5 днів вводять великі дози Метилпреднізолону. Потім глюкокортикоїди застосовують внутрішньо у дозі 1 мг/кг. У РФ доза глюкокортикоїдів, що застосовуються перорально, часто занижена, внаслідок побічних ефектів більше, ніж користі. Разом із глюкокортикоїдами призначаються інгібітори протонної помпи.

Хороші результати показує лікування внутрішньовенним імуноглобуліном (IVIg) і плазмаферез (PLEX), але ці методи широко поки що застосовуються.

У РФ іноді призначають протиалергічні препарати, сечогінні засоби, фізіотерапію та нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ), але у зарубіжних керівництвах таких рекомендацій немає. Більше того, описані випадки, коли прийом НПЗС ставав причиною невриту зорового нерва.

Поруч із лікуванням невриту з'ясовують його причини. Після уточнення діагнозу проводиться специфічне лікування основного захворювання, наприклад операція при синуситі , специфічна терапія туберкульозу або противірусна терапія герпесу  .

Прогноз. Профілактика

При інфекційно-токсичному невриті зорового нерва прогноз сприятливий: у 75-90% випадків зір повністю відновлюється. 

При воспалении диска зрительного нерва (папиллите) пациент нетрудоспособен примерно 15–28 дней. При правильном лечении зрение значительно или полностью восстанавливается.

Прогноз хуже при неврите, вызванном аутоиммунными болезнями, а также коллагенозами, саркоидозом, специфическими инфекциями и демиелинизирующими заболеваниями. Зрительные нарушения прогрессируют в течение 7–10 дней. Зрение редко восстанавливается полностью, часто случаются рецидивы, может частично атрофироваться зрительный нерв.

Профилактика неврита зрительного нерва

Чтобы избежать воспаления зрительного нерва, нужно предупреждать и вовремя лечить инфекционные заболевания. При хронических болезнях необходимо регулярно посещать офтальмолога, невролога, отоларинголога, терапевта и других профильных врачей.