Невроз нав'язливих станів - симптоми та лікування

Невроз нав'язливих станів (сучасна назва - обсесивно-компульсивний розлад, ДКР) - це психічний розлад, що характеризується обсесіями (нав'язливими думками), фантазіями, сумнівами, страхами, а також компульсіями (нав'язливими діями і ритуалами). Такий стан сприймається індивідом із почуттям сильного хвилювання та усвідомлюється як прояв хвороби.

Обсесивно-компульсивний розлад

Етіологія

Генетична теорія. Дослідження показали, що люди, у яких родичі першого ступеня (батьки, рідні брати/сестри або діти) страждають на ДКР, мають більший ризик розвитку цього розладу. Імовірність вища, якщо у родича першого ступеня ДКР розвинувся у дитячому чи підлітковому віці. Поточні дослідження продовжують вивчати роль генетики в етіології ДКР, результати зможуть допомогти покращити методи діагностики та лікування.

Органічні фактори. Прояви важких випадків ОКР буває досить складно описати з психологічної точки зору, тому була запропонована теорія про наявність органічного захворювання мозку при цьому розладі. Дослідження показали відмінності у лобовій корі та підкіркових структурах головного мозку у пацієнтів з ДКР. Очевидно, існує зв'язок між симптомами ДКР та аномаліями у певних областях мозку, але цей зв'язок не до кінця зрозумілий.

Психоаналітична теорія. При компульсивному неврозі основним конфліктом є захист від неприйнятних тенденцій едіпового комплексу ( сексуального потягу до батька протилежної статі). На думку Фрейда, внаслідок придушення сексуальних та агресивних потягів виявляються симптоми обсесій.

Поведінкові причини. Ця теорія припускає, що люди з ДКР асоціюють певні об'єкти та ситуації зі страхом. Після встановлення зв'язку між об'єктом та почуттям страху люди з ДКР починають уникати цього об'єкта та пов'язаного з ним страху замість того, щоб протистояти йому.

Нейрохімічна теорія. Найбільш популярна біологічна теорія пояснює симптоматику ДКР порушеннями метаболізму серотоніну у мозку.

Симптоми неврозу нав'язливих станів

Основним проявом ДКР є нав'язливі думки (обсесії), які виникають у людини проти його волі і сприймаються ним як тяжкі, безглузді образи та спогади, що заважають повсякденному життю. Людина прагне позбутися цих думок, але попри опір обсесії домінують у психіці.

Однією з форм даного розладу є "розумна жуйка" - нав'язливі роздуми, проявом яких можуть бути:

  • напливи спогадів;
  • нав'язливий рахунок (аритмоманія), тобто безглузде перерахування автомобілів, вікон, складання в умі цифр;
  • сумніви щодо дій, які могли бути не завершені або неправильно виконані, наприклад, закриття вікон або вимкнення електричних приладів;
  • думки про майбутню невдачу під час виконання звичних дій;
  • нав'язливі імпульси - тяга вчинити будь-яку дію, найчастіше девіантну, непристойну або небезпечну (кинутися під машину, вдарити перехожого, вигукувати лайки).

Нав'язливі думки супроводжуються почуттям тривоги, занепокоєння, підвищеною напруженістю, потовиділенням, почастішанням серцебиття, можливе зниження настрою, внаслідок неможливості самостійно позбутися їх.

Компульсії - нав'язливі дії, що неодноразово повторюються, які набувають форми складних ритуалів, що сприяють зниженню тривоги і напруги, викликаних обсесіями. Приклади компульсії:

  • прогулянка конкретною стороною вулиці або постійним маршрутом;
  • переступання тріщин на асфальті;
  • розкладання речей у певному порядку.

Деякі дії пацієнт прагне повторити кілька разів, щоб зменшити тривогу, якщо це не вдається, доводиться починати все спочатку. У всіх випадках пацієнт усвідомлює, що це його власні, засновані на його ж волі дії, навіть якщо вони завдають сильного дискомфорту і він докладає всіх зусиль, щоб уникнути їх. У цьому полягає відмінність ДКР від марення впливу.

Компульсії

Ще одним проявом ДКР є нав'язливі страхи - фобії. Найбільш поширеним є страх забруднення: пацієнт боїться, що може доторкнутися до забруднених предметів і заразитися серйозним захворюванням. Страх може викликати і перебування у замкнутому просторі чи місцях великого скупчення народу. Іноді виникнення страху досить однієї думки про подібні ситуації. Часто виникають страхи про виникнення невиліковних захворювань (СНІД, рак, сказ та ін.). Пацієнти з фобіями прагнуть уникати страхітливих для себе ситуацій, наприклад не їздять на ліфті, намагаються більше часу проводити вдома і т.д.

Крім того, проявом ДКР є панічні атаки - почуття сильного страху, що періодично виникає, тривалістю менше години. Це розглядали як "симпатоадреналовий криз", але доведено, що ураження мозку та вегетативної нервової системи в даному випадку не відзначається. Вважають, більшість таких вегетативних пароксизмальних нападів пов'язані з впливом хронічного стресу і з'являється і натомість тривожних побоювань і фобій.

Патогенез неврозу нав'язливих станів

Психоаналітична теорія. На думку Фрейда, нав'язливі думки виникають через придушення агресивних і сексуальних потягів. Ці симптоми розвиваються внаслідок регресу до анальної стадії (другої стадії психосексуального розвитку за З. Фрейдом, яка починається з віку 18 місяців і закінчується до трьох років). Регресія залежить від одного з наступних факторів або їхньої комбінації:

  • обороняється его;
  • залишкових явищ анально-садистської стадії розвитку;
  • фалічної організації.

У викладеної теорії були відсутні об'єктивні докази, тому лише деякі вчені допускають можливим розглядати її як пояснення причини виникнення ДКР.

Нейрохімічна теорія. Ця теорія була висунута ще Павловим І. П., вона заснована на ролі метаболізму ацетилхоліну та адреналіну. Далі виникнення ДКР було описано внаслідок порушення метаболізму серотоніну.

Зворотне захоплення серотоніну

Доказом стало порівняння ефективності інгібіторів зворотного захоплення серотоніну, несеротонінергічних препаратів та таблетованих плацебо при ДКР. Сильні кореляції між показником кломіпраміну (антидепресанту) у плазмі та зменшенням проявів ДКР додатково підтвердили роль серотоніну у розвитку даного розладу. Однак вивчення метаболізму серотоніну у пацієнтів ДКР ще недостатньо результативне. Заперечує цю теорію те, що кломіпрамін у деяких випадках краще сприяє зниженню симптомів ДКР, ніж селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну, такі як флуоксетин , флувоксин та сертралін.

Нейроанатомічна теорія. За підсумками спеціальних досліджень було отримано нейроанатомічні обґрунтування ДКР. Було виявлено порушення функціонування лобової частки у багатьох пацієнтів з ДКР, але лише частина дослідників змогли це підтвердити. Додатковим доказом участі лобової частки у розвитку ДКР було застосування ефективних психохірургічних технік, таких як капсулотомія та цингулотомія (цілеспрямоване пошкодження структур мозку, активність яких викликає захворювання).

Як свідчення нейробіологічних порушень при ДКР виступає зв'язок цього розладу з іншою патологією, в основі якої лежать процеси в базальних гангліях (летаргічний енцефаліт, хорея Сіденгама та синдром Жіля де ла Туретта). Також за результатами чотирьох досліджень, у ході яких проводилася оцінка метаболічної активності мозку із застосуванням позитронно-емісійної томографії, доведено, що метаболізм при цьому розладі посилено у префронтальній корі.

Частки головного мозку

Класифікація та стадії розвитку неврозу нав'язливих станів

Форми нав'язливостей:

  • Елементарні виникають після дії подразника, який їх викликав, при цьому причина виникнення відома, наприклад, страх керувати автомобілем після автокатастрофи.
  • Криптогенні виникають без певної причини (нав'язливий рахунок, сумніви та ін.). Якщо нав'язливої ​​думки надається велике значення, це сприяє виникненню нав'язливих дій (компульсій). Після їх здійснення настає почуття заспокоєння з приводу обсесій, що виникли. Приклад таких компульсій - миття рук після дотику до різних предметів, перевірка, чи світло вимкнено певну кількість разів.

За характером течії (за Сніжневським та Шмаоновою):

  • Одноразовий напад хвороби, що триває кілька тижнів чи років.
  • Течія з рецидивами та періодами повного здоров'я.
  • Безперервний перебіг із періодичним посиленням симптоматики.

Класифікація по МКБ-10:

  • F42.0 - Переважно нав'язливі думки або роздуми (обсесії).
  • F42.1 - Переважно компульсивні дії (нав'язливі ритуали).
  • F42.2 - Змішані нав'язливі думки та дії.
  • F42.8 - Інші обсесивно-компульсивні розлади.
  • F42.9 - Обсесивно-компульсивний розлад, не вказаний.

Ускладнення неврозу нав'язливих станів

Пацієнт при ДКР критично ставиться до власного стану, але може самостійно впоратися з наявними симптомами. Тому часто приєднуються інші психічні розлади, такі як тривожний розлад, депресія та ін.  

Для полегшення власного стану багато хто починає зловживати алкоголем та наркотичними речовинами , що веде до залежності від даних речовин та виникнення супутньої соматичної патології. У крайньому випадку, можливе виникнення суїцидальних тенденцій.

Також можливий розвиток певних соматичних ускладнень. Наприклад, при частому миття рук може виникнути дерматит чи виразки. При виражених симптомах відбувається порушення соціальної адаптації, що проявляється у проблемах на роботі, у сім'ї та повсякденному житті.

Діагностика неврозу нав'язливих станів

Насамперед із пацієнтом проводять інтерв'ю, за підсумками якого виявляють три основні проблеми:

  • Рівень тривоги/дистресу при зіткненні з ситуацією, що хвилює, причому обсесії і компульсії, що є джерелом дистресу, повинні проявлятися більш ніж у 50 % днів протягом мінімум двох тижнів поспіль.
  • Оцінка ступеня уникнення хвилюючої ситуації.
  • Виразність компульсивних ритуалів.

Обсесивно-компульсивна шкала Йеля-Брауна (Y-BOCS) використовується для оцінки тяжкості симптомів обсесивно-компульсивного розладу найбільш широко. Ця шкала застосовується переважно у дослідженнях визначення тяжкості ДКР і документування результатів під час лікування. Шкала Y-BOCS складається з 10 пунктів: перші 5 питань стосуються нав'язливих думок, останні 5 – компульсивної поведінки. Кожне питання оцінюється від 0 (відсутність симптомів) до 4 (важка симптоматика).

Обсесивно-компульсивна шкала Йеля - Брауна

Диференціальний діагноз необхідно проводити з генералізованим тривожним розладом, який характеризується надмірним занепокоєнням, що також можна сприйняти як прояв ОКР. Однак на відміну від обсесій у тому, що занепокоєння - це надмірна стурбованість обставинами реального життя, яке сприймається людиною як адекватне. При ДКР нав'язливості сприймаються пацієнтом як неадекватні.

При диференціальній діагностиці з депресивними розладами важливо звертати увагу на зміст думок, а також здатність хворого чинити опір їм. При депресії домінують переважно песимістичні ідеї стосовно себе і навколишнього світу, і їх зміст непостійний. Пацієнти не намагаються позбавитися цих ідей, як це буває за наявності нав'язливих думок.

ОКР також потрібно відрізняти від шизофренії. Це може викликати труднощі, якщо ступінь опору нав'язливим спонуканням незрозуміла, зміст думок носить незвичайний характер або ж ритуали винятково ексцентричні. За таких проявів слід переконатися у наявності чи відсутності симптомів шизофренії, і навіть провести розмову з людьми з найближчого оточення пацієнта з метою оцінки особливостей його поведінки.

Необхідно диференціювати стереотипні рухи, наприклад, рухові (моторні) тики, характерні для синдрому Жиля де ла Туретта, від ритуалів при ДКР. Це можливо шляхом встановлення функціонального зв'язку між руховою поведінкою та нав'язливістю. Моторні тики є мимовільними рухами, що не сприяють зниженню тривоги і занепокоєння, викликаного нав'язливими думками.

Лікування неврозу нав'язливих станів

У лікуванні ДКР необхідно поєднувати фармако- та психотерапію. З психофармакологічних засобів використовуються селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (флуоксетин, флувоксамін, сертралін) та трициклічні антидепресанти (кломіпрамін, іміпрамін). Для придушення тривоги застосовують транквілізатори (лоразепам, діазепам), з метою тривалої профілактики - Феназепам , Транксен. За наявності монотематичних страхів призначають нейролептики – Терален, тіоридазин, хлорпротиксен. Ефективне застосування протисудомних препаратів для попередження нападів страху - карбамазепін , клоназепам . Лікарські засоби застосовують як симптоматичну терапію і як передумову для психотерапії.

Провідна роль приділяється психотерапії. Головне завдання полягає у зміні поведінки та емоцій за допомогою спроби реінтерпретувати основні проблемні припущення. Хорошу ефективність має когнітивно-біхевіоральна психотерапія. Її мета – посилити опір пацієнта проявам ДКР та спростити процедури ритуалів, а також допомогти пацієнтові змінити свої думки, почуття та поведінку. Виражений ефект має метод експозиції - створення для хворого умов, що посилюють ритуали. Згодом тривога, викликана нав'язливостями, зменшується, і врешті-решт нав'язливі сигнали перестають турбувати. У рамках цієї терапії також використовується метод запобігання виконанню ритуалу з метою зменшення занепокоєння. Це лікування допомагає пацієнтам навчитися протистояти бажанню виконувати ці ритуали.

Інші методи зосереджені виключно на когнітивній терапії, при цьому пацієнти працюють над усуненням компульсивної поведінки. Це робиться шляхом виявлення та переоцінки їх спонукань про виконання або невиконання компульсивної дії. Коли нав'язливі думки і дії, що турбують, визнаються, психотерапевт просить пацієнта:

  • вивчити ознаки, що підтверджують та спростовують нав'язливість;
  • виявити когнітивні спотворення в оцінках нав'язливостей;
  • розробити альтернативну відповідь на нав'язливу думку, образ чи ідею.

Крім цього можливе застосування раціональної та групової психотерапії та психоаналізу.

За підсумками терапії має настати значне зменшення клінічних проявів хвороби або їх зникнення. Закріплення отриманого ефекту можливе шляхом застосування фармакотерапії з поступовим зниженням дози препарату та подальшим його скасуванням.

Прогноз. Профілактика

Найчастіше прогноз сприятливий, навіть незважаючи на те, що цей розлад частіше, ніж інші неврози, протікає хронічно і призводить до формування невротичного розвитку особистості. При легких формах ДКР стабілізація стану настає протягом року. При тяжкому перебігу, тобто з наявністю складних ритуалів, численними нав'язливостями, необхідна триваліша терапія з метою попередження рецидивів. Відновленню неврозу сприяє повторення значимих індивіда стресових ситуацій, підвищені навантаження, загальне ослаблення організму.

Після проведеної терапії у пацієнтів можуть спостерігатися зісковзування до звичних, але дисфункціональних когнітивних та поведінкових установок. Найбільш характерно це для пацієнтів із розладами особистості, оскільки їхні проблеми знаходяться глибоко у свідомості. Після закінчення сеансів психотерапії необхідно пояснити пацієнтові про можливе виникнення рецидиву та рекомендувати уважно стежити за незначними ознаками появи розладу. Якщо пацієнт працездатний, не слід звільняти його з роботи, оскільки праця сприяє пом'якшенню нав'язливостей. Особам із психопатичними рисами характеру рекомендується призначати м'які нейролептичні засоби (неулептил, тіоридазин).

Профілактика ДКР носить швидше рекомендаційний характер, оскільки етіологія цього розладу точно не виявлена. Як первинна профілактика рекомендується підвищувати стресостійкість, уникати впливу стресу, зміцнювати імунітет, приділяти особливу увагу при вихованні дитини.

Вторинна профілактика передбачає запобігання рецидивам цього розладу. Це досягається за рахунок психотерапевтичних сесій, обов'язкового слідування лікарським рекомендаціям, відмова від зловживання алкоголем та психоактивними препаратами. Деякі автори рекомендують збільшити у раціоні кількість продуктів, що містять триптофан, він є попередником серотоніну.