Невралгія трійчастого нерва - симптоми та лікування

Невралгія трійчастого нерва (НТН, Neuralgia n. trigemini, Prosopalgia) - хронічне захворювання, для якого характерні інтенсивні болі стріляючого та/або пекучого характеру в області обличчя, при цьому розладів чутливості не виявляється.

Области боли при поражении тройничного нерва

За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я, поширеність захворювання перебуває в межах 2-4 осіб на 100 000 населення. Найчастіше зустрічається у жінок 50-69 років. Переважає правостороння локалізація. Приблизно в 3% випадків можливий двосторонній процес, частота якого зростає під час збільшення тривалості захворювання.

Невралгія V нерва може бути проявом як ураження окремих гілок, так і його ядер в області стовбура головного мозку та довгастого мозку.

Поразки окремих гілок V нерва виникають у зв'язку з переломом черепа, менінгітом або розсіяним склерозом , об'ємними утвореннями головного мозку, саркоїдозом або аневризмами прилеглих судин.

Аневризма сосуда

Поразка комплексу ядер також може бути пов'язана з судинним процесом, об'ємними утвореннями, різними енцефалітами, розсіяним склерозом, сирингобульбією та сирингомієлією.

Крім того, ураження V нерва може бути однією з ознак краніальної поліневропатії, пов'язаної з отруєнням трихлоретиленом та іншими хімічними речовинами, або ранньою ознакою деяких захворювань сполучної тканини, таких як склеродермія.

Деякі прояви НТН можливі як супутні ознаки невропатії VII (особового) нерва. Це з єдиним кровопостачанням.

Лицевой и тройничный нерв

Також існує есенціальна чи ідіопатична НТН.

Симптоми невралгії трійчастого нерва

Болі при невралгії трійчастого нерва бувають двох видів:

  • постійні, тупі, болі, що періодично посилюються, без широкої іррадіації, що виникають в області поширення тієї чи іншої гілки нерва і не супроводжуються вираженими вегетативними реакціями;
  • біль пароксизмального характеру, що тривають від декількох хвилин до декількох годин.

Інтенсивність нападів різна: від несильних, але частих, що тривають кілька секунд, до сильних і нестерпних, що продовжуються хвилинами і завдають сильних страждань.

Приступи нерідко виникають спонтанно, без будь-яких подразників, або внаслідок попадання твердої та холодної їжі до рота, дотиків, протягів, переохолоджень під кондиціонером, рухів щелепами тощо.

Приступ починається зазвичай з болю в одній гілки нерва - місці первинного ураження, потім біль поширюється на інші гілки, нерідко іррадіює в потилицю, до вушних нервів, в шию і навіть в ділянку грудних нервів.

Распространение боли при поражении тройничного нерва

Сильні напади зазвичай супроводжуються вегетативними рефлекторними реакціями: почервонінням обличчя, сльозотечею, рідкими виділеннями з носа, слинотечею, іноді набряком щоки, століття, невеликим припуханням половини носа.

Страждання хворого виявляються загальним занепокоєнням, потиранням больової зони рукою, тиску на цю зону, прицмокування. Це нашарування нових подразнень, вочевидь, прискорює момент виникнення гальмівного стану у центрі больових сприйняттів, яким зазвичай змінюється напад.

Як рухові прояви у зв'язку з больовим нападом виникають тикоподібні посмикування м'язів або спазматичні скорочення. Максимальні посмикування або скорочення м'язів відповідають, в основному, зонам, з яких починається біль, тобто місця первинного ураження.

При тривалому захворюванні іноді відзначається посидіння волосся голови на ураженому боці.

Іноді пароксизмальні невралгії супроводжуються висипанням herpes zoster (перепережувальний герпес), що розташовується відповідно до первинних уражень тих чи інших гілок, що іноді вражає слизову оболонку рогівки.

Высыпания herpes zoster

Періоди загострень можуть чергуватись із періодами ремісій, які тривають місяцями, іноді роками.

Поза нападом зазвичай немає жодних розладів: ні больових точок, ні об'єктивних розладів чутливості. Іноді можна відзначити зниження больової чутливості головним чином районі тієї гілки, яка була місцем первинного ураження. Рідше зниження чутливості виявляється в ділянці всіх гілок трійчастого нерва. В окремих випадках поза нападами хворі відчувають легкі тупі болі. Больові відчуття виникають у час, але частіше уві сні.

Патогенез невралгії трійчастого нерва

Патогенез невралгії трійчастого нерва, як і локалізація процесу, залишається незрозумілим. Вважається, що причиною цього страждання є здавлення корінця нерва в місці його виходу з мосту зміненими судинами або пухлиною, а причиною патології у хворих з розсіяним склерозом - утворення бляшки в області чутливого ядра трійчастого нерва.

Сдавление корешка нерва

Припускають центральну локалізацію поразки лише на рівні понтобульбоспинальных центрів, є думки про поразку у низхідному корінці, що з ядром, чи рівні задніх корінців. Наявні патологоанатомічні дослідження, як правило, виявляли у гассерових вузлах зміни запального або рубцевого характеру. Патологічний осередок, що змінює функцію вузлів, спричиняє функціональні порушення в розташованому вище зоровому бугрі. Осередок подразнення у вузлі періодично під впливом зазвичай зовнішніх подразнень веде до збудження останнього з наступним збудженням у розташованих вище центрах. Почавшись з однієї точки, збудження потім поширюється цими центрами. Далі надсильне збудження клітин змінюється гальмуванням, яке поширюється у тому порядку, у якому відбувалася іррадіація болю.

У цій схемі, що пояснює виникнення нападу пароксизмальної невралгії, є аналогія з епілептичними нападами, тільки з тією різницею, що реалізація невралгічних нападів обмежується областю підкорки, і ці напади ніколи не ведуть до подальшого гальмування розбитого кори головного мозку. Втім, це буває іноді і за істинної парціальної епілепсії. Якщо з цього становища, стане зрозумілим, що нашаровування нових роздратувань прискорить настання гальмівного стану, тобто. кінця нападу. До цих прийомів зазвичай і вдаються хворі для усунення нападу.

Класифікація та стадії розвитку невралгії трійчастого нерва

Невралгія трійчастого нерва буває:

  • первинної - істинної (есенціальна або ідіопатична);
  • вторинної - симптоматичної:
  • центральною;
  • периферичної (компресійної).

Класифікація за етіологічним фактором:

  • травматична НТН;
  • інфекційна НТН;
  • НТН внаслідок патології обміну речовин в організмі.

Класифікація за рівнем ураження:

  • дентальна плексалгія;
  • невралгія носоресневого нерва (синдром Чарліна);
  • невралгія вушно-скроневого нерва (синдром Фрейя);
  • синдром крилопіднебінного вузла (синдром Сладера);
  • глософарингіальна невралгія;
  • SUNCT-синдром;
  • синдром ураження напівмісячного вузла

Класифікація щодо порушення функцій:

  • порушення чутливої ​​функції трійчастого нерва;
  • порушення рухової функції трійчастого нерва.

Ускладнення невралгії трійчастого нерва

Ускладнення симптоматичних варіантів НТН залежить в першу чергу від етіології. При нейроінфекційних процесах, об'ємних утвореннях, аневризмах прилеглих судин, демієлінізуючих захворюваннях найбільш ймовірні ускладнення від основних захворювань, аж до інвалідизації та летального результату.

У разі ідіопатичної НТН найчастіше спостерігається перехід у хронічну стадію: хвороба має тривалий характер, тягнеться безперервно або з інтервалами різної тривалості, майже не піддаючись остаточному лікуванню. Однак у деяких випадках відзначають тривалу ремісію до 5-7 років, але потім відновлюються болі. У періоди ремісій типово щадна поведінка пацієнтів з НТН - вони вважають за краще жувати однією половиною рота, навіть у теплу погоду вкривають голову.

У початкових стадіях хвороби, коли її причина встановлена, відповідне лікування може швидко ліквідувати запальний процес без залишкових явищ як утворення рубців. Якщо рубці утворюються, рецидив хвороби майже неминучий - вона набуває хронічної течії.

У разі тривалих невралгій нерідкі ознаки порушення трофіки (харчування) тканин у зоні іннервації нервового корінця, таких як сальність та витончення шкіри. Що стосується НТН I гілки можливі випадання вій і брів, до трофічних виразок рогівки. Крім того, в зоні іннервації знижується тактильна та/або температурна чутливість.

Осложнение невралгии тройничного нерва

Хронічні лицьові болі, зумовлені НТН, призводять до зниження порога больової чутливості і можуть бути «маскою» прихованої депресії. І навпаки, при тривалому хронічному болю приєднується депресія, внаслідок спільності патогенетичних механізмів.

Діагностика невралгії трійчастого нерва

Насамперед при підозрі на НТН необхідно виконати магнітну томографію або комп'ютерну томографія голови з метою виключення серйозної патології.

Важливо диференціювати НТН із сирингоміелією та сирингобульбією, що іноді починаються болями в області трійчастого нерва, які можуть набути пароксизмального характеру. Наявність характерних для сирингоміелії симптомів та дефектів фізичного розвитку дозволяють встановити правильний діагноз.

Сирингобульбия

Іррадіюють болі при захворюваннях придаткових порожнин носа, зубів порівняно легко диференціюються від невралгії. Болі тупі, не носять пароксизмальний характер, зникають безслідно після лікування захворювань, що викликали їх. Якщо після лікування болю не минають, слід думати про невралгію. Змішування невралгії з болями, що іррадіюють із зубів, нерідко веде до помилкового діагнозу та видалення здорових зубів.

Болі в районі перших гілок трійчастих нервів, які спостерігаються при тиреотоксикозах, необхідно відносити до токсичних невралгій. Вони завжди двосторонні, часто поєднуються із потиличними болями, носять завзятий характер. Спеціальне лікування зазвичай знімає ці болі.

Інфекційні невралгії трійчастого нерва доводиться диференціювати з невралгіями неінфекційної етіології. У літньому віці такі невралгії можуть бути обумовлені склеротичними змінами отворів, через які проходять гілки трійчастого нерва, з крововиливами в нерв або гассерів вузол.

Етіологічний діагноз доводиться ставити лише на підставі анамнестичних даних. Клінічні ознаки можуть бути подібні тільки при склеротичному ураженні однієї гілки, пароксизми не такі сильні і не набувають широкої іррадіації. Невралгії, що виникли внаслідок оболонкових запальних процесів та неопластичних процесів в області гассерового вузла та корінців, трійчастого нерва, каріозних захворювань пірамідки розпізнаються порівняно легко. При всіх цих захворюваннях зазвичай у процес залучаються інші черепні нерви: слуховий, лицьовий, що відводить.

Лікування невралгії трійчастого нерва

Медикаментозное лечение включает в себя приём антиконвульсантов. Лучше всего зарекомендовал себя карбамазепин («Тегретол», «Финлепсин»), который назначают по схеме, начиная со 100 мг, постепенно увеличивая дозу до 600-800 мг в зависимости от переносимости и наличия нежелательных явлений. Приём обычно длится 1-2 недели, далее, при улучшении состояния, отменяется, постепенно снижая дозировку.

Препаратами второго ряда являются баклофен, тизанидин и антидепрессанты, которые вначале назначаются в условиях стационара, а затем применяются в амбулаторных условиях с постепенной отменой при достижении улучшения.

Также дополнительно применяют витамины группы B и сосудистые препараты.

Используют блокады анестетиками в местах выходов соответствующих ветвей тройничного нерва, акупунктуру и остеопатические методы коррекции.

Из физиотерапевтических методов в остром периоде заболевания и во время приступа местно используют умеренное тепловое и/или ультрафиолетовое воздействие. Широко применяют курсовое воздействие диадинамическими токами, которые оказывают обезболивающее и противовоспалительное воздействие. В упорных случаях возможно использование анальгетиков типа прокаин, тетракаин, эпинефрин.

В подостром периоде положительно зарекомендовал себя эндоназальный электрофорез 4% раствора прокаина и 2% раствор витамина В1.

В случае хронических форм НТН показан массаж лица, грязевые или парафин-озокеритовые аппликации на воротниковую область.

При неэффективности консервативной терапии показаны нейрохирургические методы лечения:

  • невротомию или нервэктомию (перерезание или удаление нерва);

Невротомия

  • клипирование аневризматически расширенных артерий - на мешотчатое расширение артерии накладывается металлическая скобка, прекращающая кровоток в этом расширении;
  • ликвидация сдавления нерва в костных каналах внутри черепа - частично удаляются костные стенки канала;
  • термическая коагуляция узла тройничного нерва;
  • операции на гассеровом узле и чувствительном корешке тройничного нерва - электрокоагуляция, криодеструкция.

Многообещающие перспективы сосредоточены на использовании ботулинического токсина.

Также используются когнитивно-поведенческая терапия, физические упражнения, релаксация, биологическая обратная связь, окклюзионные шины и трейнеры, массаж и многое другое как дополнительные методы помощи при хронических лицевых болях.

Прогноз. Профилактика

Прогноз эффективности лечения и длительности ремиссии зависит от степени нарушения тройничного нерва, своевременности начатого лечения, а также возраста пациента. Бесспорно, наилучший прогноз восстановительного лечения НТН можно ожидать при вторичных симптоматических проявлениях, когда причина не вызывает сомнения и хорошо поддаётся соответствующей терапии (например, одонтогенная или инфекционная НТН). При идиопатических НТН, этиология которых не ясна, курация наиболее затруднительна.

Профилактика прозопалгий имеет большое значение вследствие малых надежд на полное излечение хронических форм невралгий, поэтому профилактические мероприятия, в основном, сводятся к своевременному лечению заболеваний, которые могут провоцировать развитие НТН. Особое внимание необходимо уделить санации зубов, лечению ринитов и гайморита.

Важным условием профилактики является отсутствие переохлаждений и сквозняков. Необходимо избегать психотравмирующих факторов, закаляться. Немаловажная роль в профилактике принадлежит саногенезу, так как любое интеркуррентное заболевание как инфекционного, так и соматического плана, приводящее к ослаблению защитных сил организма, может привести к обострению НТН.