Нетримання калу у дорослих - симптоми та лікування

Нетримання калу (анальна інконтиненція, Fecal incontinence) - це неможливість контролювати відходження газів та рідкого чи оформленого стільця.

Процес дефекації

Виділяють первинне нетримання, спричинене вродженою вадою розвитку, і вторинне - набутий стан.

Причини нетримання калу

Первинне нетримання частіше зустрічається у дітей, наприклад після менінгококової інфекції, при хворобі Гіршпрунга, аноректальної атрезії та неврологічних захворюваннях: дитячому церебральному паралічі , бічному аміотрофічному склерозі та патології внутрішнього статевого нерва.

Основні причини вторинного нетримання - це травми при ускладнених природних пологах, наприклад, при епізіотомії (розсіченні промежини і задньої стінки піхви) та/або добуванні плода за допомогою спеціальних інструментів.

Також до нетримання калу можуть призвести операції на аноректальній ділянці: видалення гемороїдальних вузлів, хірургічне лікування нориць прямої кишки та анальної тріщини  . До менш частих причин відносяться захворювання центральної нервової системи: розсіяний склероз , інсульт , деменція , травми спинного мозку і, рідше, хвороба Паркінсона  .

Окрема форма захворювання це нетримання при випаданні прямої кишки. Воно частіше зустрічається у жінок з опущенням та випаданням тазових органів, але може розвинутись і у чоловіків.

Крім того, нетриманням калу можуть супроводжуватися розлади травлення, захворювання шлунково-кишкового тракту, запори та онкологічні хвороби.

Фактором ризику також можуть стати побутові пошкодження анального каналу та малого тазу, наприклад, при ДТП та падіннях з висоти.

Симптоми нетримання калу у дорослих

Симптоми зазвичай настільки характерні, що для встановлення діагнозу достатньо скарг пацієнта. Нетримання може проявлятися як ледь помітними слідами на спідній білизні і неможливістю утримати гази, і повною втратою контролю за вмістом кишечника.

Нетримання, викликане деменцією , випаданням прямої кишки та розсіяним склерозом , зазвичай розвивається повільно. Як правило, на початку хвороби пацієнт не може утримати гази, пізніше приєднується нетримання калу.

При гострій формі нетримання, наприклад, після пологової травми, відразу не вдається утримувати і гази, і кал.

При поразці нервів анального сфінктера порушується як скоротливість м'язів, а й чутливість анального каналу. Пацієнт не відчуває, що пряма кишка наповнена, тому не намагається утримати її вміст так розвивається пасивне анальне нетримання. Якщо ж пошкоджені м'язи, хворий відчуває, що кишка наповнена, але не може перекрити просвіт анального каналу. У першому випадку людина зазвичай упускає кишковий вміст непомітно для себе, у другому - не встигаючи потрапити до туалетної кімнати.

Патогенез нетримання калу у дорослих

Кишковий вміст утримує постійне несвідоме напруження внутрішнього анального сфінктера. У цьому процесі також беруть участь контрольовані скорочення частини м'язових волокон зовнішнього анального сфінктера і лобково-прямокишкового м'яза, який у вигляді півкільця охоплюють пряму кишку. Дефекація відбувається при їх розслабленні та одночасному скороченні м'яза, який піднімає задній прохід і розкриває анальний канал до ширини просвіту прямої кишки.

Внутрішній та зовнішній анальний сфінктер

Через цей канал хвиля перистальтики виштовхує кишковий вміст із прямої кишки назовні. При цьому важлива щільність калу і чутливість прямої кишки: рідке випорожнення заповнює її швидше, а при зниженій чутливості не встигають включитися резервні механізми утримання (скорочення сідничних м'язів, зміна положення тіла тощо).

Якщо м'язи заднього проходу, тазового дна та прямої кишки пошкоджені або ослаблені (наприклад, після операції або травми), вони не можуть утримувати задній прохід закритим, через що вміст кишечника витікає.

При хронічному запорі, який супроводжує, наприклад, хворобу Гіршпрунга і деменцію , спресований кал накопичується в прямій кишці і утворюється каловий камінь. Він перешкоджає нормальній дефекації та розтягує сфінктери, при цьому витікає рідка частина калу.

Якщо нетримання виникло через випадання прямої кишки, то м'язи анального каналу розтягуються поступово, у занедбаних випадках порушення стає необоротним.

При важких стадіях раку прямої кишки та анального каналу пухлина вражає м'язи малого тазу, тому утримувати кал не вдається. Також пухлина і супутнє запалення слизової оболонки стимулює рецептори, викликаючи рефлекторне розслаблення сфінктерів.

Розлади травлення та захворювання шлунково-кишкового тракту можуть викликати рясну діарею, при якій важко утримувати вміст кишечника, але такий стан не є справжнім нетриманням, а лише імітує його.

Класифікація та стадії розвитку нетримання калу у дорослих

Дефекти анального сфінктера класифікують по локалізації та протяжності. Вони можуть виникати на бічній, задній або кількох стінках, а також по всьому колу сфінктера.

По протяжності дефекту виділяють такі види ушкодження:

  • до ¼ кола анального сфінктера;
  • ¼, ½ та ¾ кола;
  • все коло сфінктера.

Залежно від виду кишкового вмісту виділяють три ступені нетримання:

  • I - нетримання газів;
  • II - нетримання газів та рідкого калу;
  • III - нетримання газів, рідкого та твердого калу.

Ступінь тяжкості хвороби визначається насамперед за параметрами, які оцінює пацієнт. Їх порівнюють до та після лікування, щоб визначити ефективність терапії. Широко поширені Клівлендська шкала оцінки нетримання калу (Wexner score), Індекс тяжкості нетримання калу (Fecal Incontinence Severity Index, FISI) та Шкала якості життя при нетриманні калу (Fecal Incontinence Quality of Life, FIQL).

Клівлендська шкала враховує такі критерії:

  • як часто не вдається утримувати гази, рідкий та твердий стілець;
  • чи доводиться носити гігієнічні прокладки;
  • чи змінився спосіб життя.

Шкала містить п'ять запитань, за кожну відповідь надається від 0 до 4 балів. Ступінь нетримання оцінюється за сумою балів: від 0 (повний контроль) до 20 (повне нетримання калу).

На відміну від Клівлендської, шкала FISI оцінює не тяжкість нетримання, а як змінилася якість життя пацієнта. Ці дві характеристики не завжди взаємопов'язані.

Шкала FIQL дозволяє визначити, як нетримання вплинуло на спосіб життя, психологічний та емоційний стан пацієнта. Чим вище сума балів, тим сильніший цей вплив.

Всі перелічені шкали доповнюють одна одну і можуть використовуватись як разом, так і окремо.

Ускладнення нетримання калу у дорослих

Нетримання калу різко знижує якість життя пацієнтів. Через нього можуть розвинутися психоемоційні розлади (почуття сорому, замкнутість і депресія ) і виникнути проблеми на роботі, у суспільстві, сім'ї та побуті. Пацієнти з нетриманням бояться раптового відходження випорожнення, через що менше контактують з оточуючими. У крайніх випадках вони можуть зовсім перестати спілкуватися з колегами, друзями та родичами, залишити роботу та захоплення.

При післяпологових розривах промежини та анального каналу нетримання настає відразу після пологів. Жінка боїться «зганьбитись» перед оточуючими та родичами, через що відчуває сильний стрес. Такі пацієнтки часто розповідають про страх наближатися навіть до дитини.

Ще одне ускладнення нетримання калу - це подразнення шкіри навколо анусу, спричинене постійним підтіканням хімічно активного вмісту кишечника. При тривалій хворобі на ніжній шкірі навколо анусу з'являються поверхневі рани та виразки.

Діагностика нетримання калу у дорослих

Через делікатність проблеми пацієнти, як правило, довго не звертаються до лікаря. Але іноді їм доводиться багаторазово відвідувати різних спеціалістів, намагаючись знайти експерта з лікування нетримання.

За останні десятиліття медична допомога за цієї хвороби сильно змінилася. З'явилися як операції, що відновлюють анатомію анального каналу після травми, так і процедури, які посилюють або заміняють м'язи тазового дна. Завдяки новим методам більшість пацієнтів повністю виліковуються або почуваються набагато краще.

Діагностика при нетриманні калу включає збирання скарг, аналіз щоденника симптомів, пальцеве ректальне обстеження та методи інструментальної діагностики.

Опитування

Обстеження пацієнтів починається з докладного опитування та збору скарг, під час якого лікар уточнює характер симптомів та обставини, за яких вони виникають.

Ось кілька порад, які допоможуть зробити зустріч з лікарем більш комфортною і досягти кращого результату:

  • питання, що турбують, краще записати заздалегідь, за кілька днів або тижнів, щоб не забути про них на прийомі і не упустити важливе;
  • розповісти про всі симптоми - лікар стикався з усілякими варіантами хвороби і точно зрозуміє правильно;
  • говорити про все відкрито і чесно, нетримання калу - це дуже поширена проблема, просто люди не розповідають про це;
  • не соромитися перепитувати лікаря, якщо його пояснення та рекомендації незрозумілі;
  • поділитися можливими побоюваннями щодо майбутнього лікування.

Щоденник симптомів

Щоб допомогти лікарю оцінити клінічну картину та ступінь тяжкості захворювання, рекомендується вести щоденник симптомів. Створити його дуже просто: потрібно за кілька тижнів або днів до прийому у вільній формі записувати:

  • скільки разів на день відбувається дефекація;
  • яка консистенція стільця;
  • як і за яких обставин не вдається його утримати;
  • від яких продуктів довелося відмовитись;
  • що зменшує чи посилює симптоми;
  • яке проводилося лікування та з яким результатом;
  • скільки разів на добу використовуються гігієнічні прокладки;
  • які ліки приймаються.

Пальцеве ректальне дослідження

На першому прийомі проводиться пальцеве ректальне дослідження – простий, але дуже важливий метод діагностики. Для цього лікар вводить вказівний палець в анальний канал та оцінює цілісність сфінктера, тонус м'язів у спокої, ступінь стиснення та розслаблення м'язів при напруженні. Щоб оцінити анальний рефлекс, досить торкнутися періанальної шкіри ватним тампоном. Якщо рефлекс збережено, зовнішній сфінктер зазвичай скорочується. При порушеній іннервації, тобто забезпеченості тканини нервами, анальний рефлекс слабкий чи відсутній.

Методи інструментальної діагностики

Колоноскопія - це ендоскопічне дослідження, що дозволяє виключити захворювання прямої кишки: онкологію, дивертикулез та запальні хвороби, наприклад виразковий коліт.

Колоноскопія

Ультразвукове дослідження анального каналу (УЗД), особливо з 3D-датчиком, допомагає виявити дефекти анального сфінктера та оцінити стан м'язів тазового дна.

УЗД анального каналу

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) проводиться, щоб оцінити цілісність м'язів тазового дна та будову органів малого тазу, виключити пухлини, поліпи, кісти, випадання органів тощо.

За допомогою аноректальної манометрії визначають тонус аноректального м'яза, і наскільки злагоджено скорочуються пряма кишка та анальні сфінктери.

Електроміографія дозволяє визначити, з якою швидкістю імпульс проходить по статевих нервах.

Щоб скласти повну картину захворювання та підібрати відповідне лікування, необхідно виконати як мінімум колоноскопію та УЗД або МРТ з електроміографією.

Аналізи крові та сечі зазвичай проводяться лише при підготовці до госпіталізації.

Лікування нетримання калу у дорослих

Незалежно від ступеня тяжкості та причини нетримання, лікування зазвичай починають із простих консервативних заходів.

Дієта та вправи

Правильне харчування, прийом клітковини та препаратів, що уповільнюють перистальтику, допомагають приблизно половині пацієнтів. Також рекомендується відмовитися від газування та їжі, яка посилює газоутворення та перистальтику: слизових каш, молочних продуктів, свіжих овочів та фруктів. У раціоні мають переважати продукти, що закріплюють кишковий вміст: рис, банани тощо.

При незначних ушкодженнях м'язів малого таза (наприклад, при розривах промежини II ступеня під час пологів) будуть корисні спеціальні вправи.

Медикаментозне лікування

При нетриманні призначають препарати від діареї: Лоперамід або Дифеноксилат з Атропіном. Згідно з деякими дослідженнями, при хворобі ефективні антидепресанти, наприклад Амітріптілін. Проте механізм їхньої дії до кінця не вивчений, тому ці препарати застосовують в останню чергу, якщо не допомогли інші засоби.

Біологічний зворотний зв'язок

Біофідбек-терапія - це щоденне тренування, що дозволяє зміцнити м'язи тазового дна та черевної стінки, а також посилити стиск анального сфінктера. Під час неї в анальний канал вводять спеціальний розширювальний балон і протягом двох секунд пацієнт максимально стискає сфінктер. Потрібно провести щонайменше 10 сеансів, але якщо симптоми не зменшилися, терапію припиняють.

Цей метод неефективний при тяжкому ступені нетримання калу, пошкодженні статевого нерва та захворюваннях нервової системи.

Періанальна ін'єкційна терапія

Кишковий вміст на 10-20% утримується гемороїдальними вузлами, тому нетримання калу часто виникає після їх видалення та операцій з лікування свищів та анальної тріщини.

У таких випадках може застосовуватися інтраанальна ін'єкційна терапія - щадний метод, при якому в товщу анального каналу вводяться гелеподібні речовини або філери (препарати Solesta, Permacol, Durasphere). Вони заповнюють втрачену функцію гемороїдальних вузлів: створюють еластичні підслизові подушки, які допомагають стінкам анального каналу герметично змикатися при скороченні м'язів. Ці «подушки» можна порівняти з гумовими прокладками розсувних дверей, завдяки яким стулки щільно прилягають одна до одної.

Радіочастотна абляція

Ще один із методів лікування нетримання – це радіочастотна абляція, або процедура SECCA. Вона дозволяє зміцнити м'язовий шар анального сфінктера завдяки потовщенню колагену - еластичній рубцевій тканині. Наконечник приладу вводять у товщу анального внутрішнього сфінктера і нагрівають до 85 °С. Щоб уникнути перегріву тканин, інструмент охолоджують постійним потоком води. Процедура зазвичай проводиться в операційній під внутрішньовенною анестезією.

Процедура SECCA

Сфінктеропластика

Якщо медикаментозне лікування та інші малоінвазивні засоби не допомогли, то рекомендована операція.

При пошкодженні м'язів анального каналу може проводитися сфінктеропластика - ювелірне відновлення пошкодженого м'яза під спинномозковою анестезією. Вона показана тільки при великих розривах анального сфінктера, наприклад, після складних пологів, важких операцій в аноректальній області або травм малого тазу.

Щоб не розвинулася інфекція, за годину до сфінктеропластики використовуються антибіотики. Після операції кілька днів стримують дефекацію та щодня оглядають рану промежини. Стримати дефекацію допомагає засіб проти діареї.

У перший день після операції пацієнт може вільно ходити і сидіти, приймати будь-яку їжу, яка не викликає діареї.

Ускладнення сфінктеропластики рідкісні та безпечні для життя. Найчастіше з них - інфікування післяопераційних ран, що вирішується зняттям поверхневих швів та призначенням антибіотиків. Правильно проведена пластика ефективна у 80-90% випадків.

При розриві сфінктера під час пологів може знадобитися операція з пошаровим відновленням промежини. Якщо пластику не провели відразу, то зробити її можна лише через півроку: через 12-24 години після травми неминуче запалюються тканини, операції в таких умовах практично завжди невдалі.

Протягом кількох тижнів після сфінктеропластики рекомендується по 3-4 рази на день приймати нетривалі прохолодні сидячі ванни. Крім того, важливо навчитися не напружуватися під час дефекації.

Полегшити її допоможуть основні правила:

  • є більше продуктів, багатих на клітковину, - вони повинні становити не менше половини раціону здорової людини;
  • пити не менше 1,5-2 літрів рідини на добу;
  • правильно сідати на унітаз, використовувати підставку під ноги;
  • якщо без напруження дефекація неможлива, застосовувати мікроклізми або проносні.

Щоб покращити роботу м'язів тазового дна, після операції рекомендується виконувати спеціальні вправи. Докладніше про них розповість лікар.

Стимуляція крижового нерва

Застосовується, якщо нетримання калу виникло через невеликі пошкодження або дегенеративні зміни анального сфінктера та ослаблених м'язів тазового дна.

Процедуру проводять під місцевою анестезією в амбулаторних умовах. В отвори третього крижового хребця (S3) вводяться найтонші електроди, які слабким струмом стимулюють нерви. В результаті покращується чутливість та робота прямої кишки та анального сфінктера, підвищується тонус м'язів тазового дна. У середньому після стимуляції нетримання калу трапляється на 50% рідше.

Стимуляція крижового нерва

Метод працює лише за постійної стимуляції нервів, тому електрод встановлюють протягом усього життя, змінюючи батарейку разів у 5–7 років. Перед постійним встановленням електрода протягом 2-3 тижнів проводиться тестовий період, що допомагає оцінити ефективність стимуляції для конкретного пацієнта.

Крижова стимуляція - це відносно безпечна процедура, яка рідко призводить до ускладнень. До можливих неприємних наслідків відносяться:

  • біль у сфері імплантації;
  • зміщення електрода;
  • приєднання інфекції;
  • порушення роботи кишечника або сечовипускання;
  • небажана надлишкова стимуляція, яка призводить до неприємного тремтіння або посмикуванням.

Як правило, ці проблеми легко усунути, змінивши силу стимуляції, але іноді доводиться витягувати пристрій. Якщо пацієнт надалі захоче видалити електрод, то для цього не потрібна госпіталізація.

Магнітна стимуляція

На основі крижової стимуляції розроблена екстракорпоральна магнітна стимуляція (EMS), тобто проходить поза тілом. Також застосовується метод стимуляції статевого нерва магнітним полем у області промежини.

При пошкоджених органах і структурах малого таза рекомендується поєднувати сфінктеролеваторопластику (зашивання розірваних при травмі м'язів тазового дна та анального каналу) з подальшою довічною стимуляцією крижових нервів.

Кишкова стома

Якщо всі перераховані методи не допомогли, лікар може запропонувати сформувати кишкову стому. Вона потрібна приблизно 5% пацієнтам з нетриманням калу.

Після встановлення стоми людина змушена звикати до нового образу тіла та користуватися спеціальними гігієнічними засобами. Однак сучасні калоприймачі обладнані фільтрами запаху, що надійно фіксуються на шкірі, і їх не потрібно міняти щодня. Більшість пацієнтів зі стомами повідомляють, що в результаті їхня якість життя покращилася. Через кілька місяців після операції вони повністю повертаються до звичної активності та живуть так само, як і інші люди.

Прогноз. Профілактика

Прогноз залежить від причини нетримання, кожен випадок має бути ретельно вивчений командою фахівців: колопроктологів, гастроентерологів та нейрохірургів. Необхідно виявити причину нетримання, оцінити супутні хвороби, загальний стан здоров'я, ризик та протипоказання до хірургічних процедур.

Немає методу, який гарантовано позбавить будь-якого виду та ступеня нетримання. Кращого результату вдається досягти, якщо в лікуванні беруть участь фахівці зі спортивної медицини та реабілітації. Вони допоможуть зміцнити м'язи та сформувати нові рефлекси. Такі заняття проводяться протягом декількох місяців після операції та закріплюють ефект лікування.

Профілактика нетримання калу

Щоб попередити найчастішу причину нетримання калу - родову травму, потрібно правильно планувати природні пологи і постаратися виключити фактори ризику: грубу епізіотомію, стрімкі пологи, застосування акушерських інструментів під час пологів. Важливо не ігнорувати великі розміри плода і при показаннях проводити операцію.