Неспецифічний виразковий коліт - симптоми та лікування

Неспецифічний виразковий коліт (або виразковий коліт) - хронічне запалення товстої кишки аутоімунного характеру. Це захворювання відноситься до групи запальних захворювань товстого кишечника.

Язвений коліт

Епідеміологія

Захворювання переважає у розвинених країнах Європи та Північної Америки. Виразковий коліт зустрічається у 20-260 випадків на 100 000 осіб. З кожним роком кількість хворих збільшується.

Найчастіше хворіють особи віком від 21 до 42 років, а також пацієнти після 54 років. Найнебезпечніші періоди у розвитку виразкового коліту - це перший рік хвороби (через швидкий розвиток запалення при фульмінантній течії з'являються ускладнення, небезпечні для життя) і десятий рік (за цей період розвиваються злоякісні новоутворення).

Чинники ризику досі до кінця не вивчені. Існує така закономірність:

  • Взаємозв'язок куріння та виразкового коліту. За статистичними даними, люди, що палять, рідше хворіють на виразковий коліт.
  • Апендектомія (видалення апендициту) в анамнезі знижує захворюваність на виразковий коліт.
  • Зниження кількості харчових волокон сприяє появі хвороби.
  • Особи, що частіше хворіють на дитячі інфекції, мають схильність до появи даного захворювання.

Етіологія

Походження виразкового коліту на сьогоднішній день невідоме. Існують такі теорії розвитку захворювання:

  • Виразковий коліт виникає під дією певних екзогенних (зовнішніх) факторів, які не відомі. Імовірною причиною є інфекція.
  • Захворювання має аутоімунний характер. Існує спадкова схильність до розвитку хвороби. Під впливом певних чинників запускаються імунні реакції, виробляються антитіла, створені задля клітини товстого кишечника.
  • Виразковий коліт розвивається внаслідок реакції організму на певні продукти харчування, у своїй запалюється кишкова стінка.

Симптоми неспецифічного виразкового коліту

Перші ознаки захворювання: кров та слиз у стільці, діарея, біль у животі, підвищення температури тіла.

Основними симптомами неспецифічного виразкового коліту кишечника є:

  • кишкові кровотечі;
  • діарея;
  • запор;
  • біль в животі;
  • тенезми (відчуття постійних ріжучих, тягнуть, пекучих болів у товстій кишці - позивок до дефекації, проте при цьому виділення калу не відбувається);
  • гарячка;
  • зниження маси тіла;
  • нудота блювота;
  • слабкість;
  • позакишкові симптоми (артрит, вузлувата еритема, увеїт та інші).

Симптоми виразкового коліту

Захворювання хронічне - симптоми виникають лише за загостренні, при ремісії їх може бути.

Характер переважної симптоматики залежить від тяжкості захворювання та залученого до запального процесу відділу товстого кишечника. Наприклад, при тотальному ураженні спостерігається частий рідкий випорожнення з великою кількістю крові в калі, болі в животі спастичного характеру. При тяжкому перебігу приєднуються симптоми загальної інтоксикації (лихоманка, нудота, блювання, слабкість).

Кал із кров'ю

При ураженні дистальних відділів товстого кишечника (проктит) частіше виникає запор, помилкові позиви на дефекацію, тенезми, у калі виявляються сліди червоної крові, слизу або гною. Для оцінки тяжкості виразкового коліту запропоновані критерії Truelove та Witts.

Патогенез неспецифічного виразкового коліту

При виразковому коліті відбувається каскад запальних реакцій. Внаслідок впливу тригерного (ініціюючого) фактора стимулюються Т- та В-лімфоцити, що, у свою чергу, призводить до утворення імуноглобулінів М та G. Дефіцит Т-супресорів посилює аутоімунну відповідь. Утворення імуноглобулінів М і G призводить до появи імунних комплексів та активації системи комплементу, який має цитотоксичну дію. У осередок запалення проникають нейтрофіли та фагоцити, при цьому вивільняються медіатори запалення.

Запальні реакції при виразковому коліті

Одним із механізмів патогенезу виразкового коліту є порушення бар'єрної функції слизової оболонки товстої кишки та регенераторної функції.

Реакція організму на стрес із патологічною нейрогуморальною відповіддю призводить до активізації аутоімунного процесу. Часто хворі на виразковий коліт мають емоційну нестабільність.

Класифікація та стадії розвитку неспецифічного виразкового коліту

По поширеності процесу розрізняють:

  • проктит (із залученням прямої кишки);
  • лівосторонній коліт (ураження прямої сигмовидної та низхідної ободової кишки);
  • тотальний коліт (ураження всіх відділів товстого кишечника).

Поширеність виразкового коліту

За ступенем тяжкості перебігу:

  • легкий перебіг;
  • середньотяжкий перебіг;
  • важкий перебіг.

Ступені тяжкості виразкового коліту

За характером течії:

  • гострий перебіг (менше 6 місяців від початку хвороби);
  • фульмінантне (що швидко розвивається);
  • поступове;
  • хронічний виразковий коліт безперервної течії (періоди ремісії (ослаблення симптомів) менше 6 місяців при правильному лікуванні);
  • хронічний виразковий коліт рецидивуючого перебігу (періоди ремісії більше 6 місяців): рідко рецидивуючий (один раз на рік або менше) або часто рецидивуючий (більше 2 разів на рік).

Виразковий коліт – це хронічне захворювання, при якому бувають періоди, коли виникає загострення та періоди, коли симптоми згасають або не виявляються – стадія ремісії. Виразковий коліт може загострюватися без явної причини, проте найчастіше це відбувається під впливом стресу, неправильного харчування та прийому деяких ліків.

Ускладнення неспецифічного виразкового коліту

Місцеві ускладнення

До місцевих ускладнень відносяться:

  • перфорація;
  • токсична дилатація (розширення) товстого кишківника;
  • рясна кишкова кровотеча;
  • колоректальний рак.

Колоректальний рак

Системні ускладнення 

Виявляються позакишковими симптомами, причина яких досі не вивчена. Найчастіше уражаються ротова порожнина, шкіра, суглоби.

До системних ускладнень належать:

  • вузлувата еритема (ураження шкіри та підшкірної клітковини);
  • гангренозна піодермія (ураження шкіри великими болючими виразками);
  • епісклерит (ураження епісклеральної тканини ока);
  • артропатія (ураження суглобів);
  • анкілозуючий спондиліт (запалення суглобів хребта);
  • ураження печінки (підвищення трансаміназ крові, гепатомегалія);
  • первинний склерозуючий холангіт (звуження просвіту жовчних проток у результаті запалення).

Позакишкові прояви виразкового коліту

Діагностика неспецифічного виразкового коліту

При діагностиці насамперед оцінюється клініка захворювання, анамнез, проводиться огляд із обов'язковим пальцевим дослідженням прямої кишки.

Найбільш важливими у діагностиці виразкового коліту є ендоскопічні методи дослідження: ректороманоскопія, колоноскопія з біопсією. Також для уточнення діагнозу застосовуються іригоскопія, МСКТ-колоноскопія.

МСКТ-колоноскопія

За ендоскопічною картиною можна визначити рівень запалення товстого кишечника. Існують чотири ступені запалення кишечника:

  • При І ступеня спостерігається набряклість слизової оболонки, гіперемія, згладженість або відсутність судинного малюнка, визначаються точкові крововиливи, слизова оболонка ранима, контактно кровоточить.
  • При II ступеня додається зернистість, можуть бути ерозії, фіброзний наліт на стінках кишки.
  • При ІІІ ступені ерозії зливаються між собою, утворюються виразки, у просвіті кишки гній та кров.
  • При IV ступеня, крім сказаного вище, з'являються псевдополіпи, що складаються з грануляційної тканини.

Ендоскопічна картина важких форм виразкового коліту

Виразки не проникають глибше підслизового шару.

При рентгенологічному дослідженні визначається:

  • відсутність гаустр (мішкоподібних випинань стінки товстої кишки);
  • згладженість контурів;
  • виразки, набряк, зубчастість, подвійний контур;
  • потовщення слизової та підслизової оболонок;
  • переважно поздовжні та грубі поперечні складки;
  • запальні поліпи.

Ірігоскопія

Іригоскопія допомагає у діагностиці виразкового коліту, а й у виявленні серйозних ускладнень, як-от токсична дилатація (надмірне розширення просвіту товстої кишки).

Диференціальний діагноз:

  • Для підтвердження діагнозу "Інфекційний коліт" використовують бактеріологічне дослідження.
  • Діагноз «Хворобою Крона» ставиться на підставі ендоскопічної картини та гістологічного дослідження біоптату слизової оболонки.
  • Ішемічний коліт.

Хвороби, які слід відрізняти від виразкового коліту

Лікування неспецифічного виразкового коліту

Тактика залежить від локалізації ураження та тяжкості перебігу. При дистальних формах захворювання перебіг зазвичай легкий, тому хворі можуть лікуватися в амбулаторних умовах. Тотальне або лівостороннє ураження частіше має тяжкий перебіг, тому потребує госпіталізації та лікування в умовах стаціонару.

Дієта

Призначаються дієти № 4, 4Б, 4В за Певзнером. Мета дієти - зменшити запалення, бродильні та гнильні процеси в кишечнику, нормалізувати функції кишечника та інших органів травлення. Страви рідкі, напіврідкі, протерті, зварені у воді або на пару. Виключені дуже гарячі та холодні страви.

Дозволені при виразковому коліті продукти:

  • сухарі, супи слизової консистенції, зварені на знежиреному м'ясному, рибному бульйоні або овочевому відварі, з добре провареними крупами, локшиною або вермішелью, допускається додавання фрикадельок;
  • нежирне м'ясо та риба;
  • ретельно проварені каші;
  • фруктові пюре;
  • свіжий протертий сир;
  • цукор у невеликих дозах;
  • желе та киселі з чорниці, кизилу, черемхи, айви, груш;
  • міцний чорний чай, можна з лимоном, відвар із шипшини, чорної смородини, чорниці та черемхи;
  • паровий омлет, яйця, зварені круто; вершкове масло.

Заборонені при виразковому коліті продукти:

  • здобу та кондитерські вироби;
  • чорний хліб;
  • м'ясні та рибні жирні бульйони;
  • ковбаси, солена та копчена риба, консерви;
  • алкоголь;
  • кава;
  • молоко;
  • газовані солодкі напої;
  • свіжі овочі та фрукти;
  • перлова та пшенична каші, бобові.

Консервативна терапія

До консервативної терапії відносяться:

  • аміносаліцилати, препарати 5-аміносаліцилової кислоти (5-АСК, месалазин);
  • кортикостероїди;
  • імунодепресанти;
  • біологічна терапія.

Аміносаліцилат є препаратами першої лінії і застосовуються в першу чергу. Для усунення атаки виразкового коліту зазвичай потрібно 3-6 тижнів терапії по 1-2 г/кг на добу. Після цього проводиться протирецидивне лікування сульфасалазином (3 г на добу) або месалазином (2 г на добу).

При дистальному ураженні (проктит) віддається перевага формам препарату як свічок. При лівому ураженні - препаратів у формі піни для ректального застосування. При тотальному ураженні використовують таблетовані форми препаратів.

При лікуванні цими препаратами ремісія досягається у 74-81% випадків.

Найбільш вираженим та ефективним протизапальним засобом є глюкокортикоїди.

Основними показаннями для лікування глюкокортикоїдами є:

  • гострий перебіг важкого та середньотяжкого ступеня;
  • тяжка або середньотяжка лівостороння та тотальна поразка за наявності III ступеня запалення за даними ендоскопічного дослідження;
  • неефективність чи недостатня ефективність лікування аміносаліцилатами при хронічному перебігу захворювання.

При гострому тяжкому перебігу призначають внутрішньовенне введення глюкокортикоїдів (преднізолону не менше 120 мг на добу) 4-6 разів на день. Обов'язково проводиться корекція водно-електролітного балансу, переливання компонентів крові, гемосорбція. Через тиждень після внутрішньовенного введення переходять на прийом преднізолону внутрішньо. За цей час проводиться гастроскопія для виключення виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки.

При середньотяжкій формі можна обмежитися пероральним прийомом преднізолону. Зазвичай, преднізолон призначається в дозі 1,5-2 мг/кг маси тіла на добу. Максимальна доза 100 мг (у осіб похилого віку 60 мг).

Якщо відсутні побічні ефекти, прийом продовжують ще 10-14 днів, потім знижують дозу на 10 мг кожні 10 днів. З 30-40 мг переходять на одноразовий прийом преднізолону. З 30 мг дозу знижують по 5 мг на тиждень. Зазвичай курс гормональної терапії становить від 8 до 12 тижнів. Паралельно з гормонотерапією застосовують аміносаліцилат до повного скасування гормонів.

При проктитах застосовуються глюкокортикоїди ректально в мікроклізмах. Зазвичай для цього використовують гідрокортизон, що застосовують після дефекації 2 рази на день.

Побічні ефекти гормонотерапії:

  • набряки;
  • артеріальна гіпертензія ;
  • остеопороз;
  • різні вегетативні розлади;
  • може сприяти розвитку виразки шлунка, а, як наслідок, може виникнути шлунково-кишкова кровотеча.

Сучасним глюкокортикоїдом є буденофальк (містить будесонід). Добова доза становить 3 мг будесоніду (1 капсула) 4-6 разів на добу.

При лікуванні глюкокортикоїдами може виникнути гормональна залежність або навіть гормонорезистентність, яка формується у 20-35% хворих на важкий виразковий коліт. Гормональна залежність - це відповідь організму на лікування глюкокортикоїдами, при якому відновлюється запальний процес після зниження дозування.

За відсутності ефекту від гормональної терапії призначають препарати, що мають імуносупресивну дію, а також біологічну терапію. Основними з них є 6-меркаптопурин та азатіоприн – це препарати першої лінії. Вони допомагають зменшити дозу гормонів та скасувати їх у 62-71% випадків. Лікування зазвичай починають разом із гормонотерапією. Максимальна добова доза – 150 мг. Незначна кількість побічних ефектів у порівнянні з глюкокортикоїдами дозволяє застосовувати препарат протягом багатьох років.

Також існує аналогічний препарат - метотрексат, який застосовується при непереносимості азатіоприну або прискорення лікувального ефекту. Внутрішньо або внутрішньом'язово по 30 мг на тиждень. Ефект настає через 2-4 тижні

Якщо відсутня ефект від азатіоприну та 6-меркаптопурину, застосовують препарати другої лінії – це інфліксімаб та циклоспорин А.

За відсутності ефекту від другого введення інфліксимабу та 7-денного курсу циклоспорину А показано хірургічне лікування.

Протирецидивне лікування

Після усунення гострих запальних процесів, призначають протирецидивну терапію аміносаліцилатами на термін до 6 місяців. У разі успішного лікування та відсутності клінічних та ендоскопічних ознак захворювання, терапію скасовують.

У разі нестабільного ефекту протирецидивного лікування терапію продовжують додатково терміном на 6 місяців.

При неефективності монотерапії аміносаліцилатами додають до лікування імуносупресори (азатіоприн або 6-меркаптопурин) та гормони.

Пацієнтам з виразковим колітом, які отримують консервативну терапію, потрібне постійне спостереження лікаря, регулярне ендоскопічне дослідження з біопсією.

Хірургічне лікування

За статистикою хірургічне лікування показано хворим у 11-22% випадків. Єдиним способом радикального хірургічного лікування виразкового коліту є колпроктектомія, тобто видалення всієї товстої кишки. Основними показаннями до хірургічного лікування є:

  • - відсутність ефекту від консервативного лікування;
  • розвиток ускладнень виразкового коліту (кровотеча, перфорація, рак, токсична дилатація товстого кишківника).

Післяопераційні ускладнення

Виникають у ослаблених пацієнтів на тлі тяжкого перебігу захворювання:

  • евентрація (випадання кишечника через дефект у черевній стінці);
  • неспроможність швів кишкових стом;
  • серозний перитоніт (запалення очеревини);
  • полісерозит;
  • абсцеси черевної порожнини;
  • пневмонія.

Особливості лікування в залежності від форми та перебігу

Лівосторонній коліт або проктит низької активності: свічки та піна салофальк.

Коліт помірної активності або поширений: салофальк у таблетках, глюкокортикоїди.

Тяжкий перебіг: салофальк у таблетках, глюкокортикоїди, інфузійна терапія, препарати заліза, переливання плазми та еритроцитарної маси, колпроктектомія (видалення всієї товстої кишки з формуванням постійної ілеостоми - отвори в черевній порожнині).

Фульмінантний коліт: лікування таке ж, як і при тяжкому перебігу.

Прогноз. Профілактика

При невчасному хірургічному лікуванні у післяопераційному періоді приєднуються інші ускладнення у 59-81% випадків, а летальність становить від 11 до 49%. При хірургічному лікуванні до виникнення важких кишкових ускладнень (перфорація, токсична дилатація тощо) ці цифри знижуються до 8-12% і 0,5-1,5% відповідно.

Таким чином, правильна діагностика, раціональна консервативна терапія та своєчасне хірургічне лікування допомагають досягти хороших результатів. У такому разі прогноз є сприятливим. Але, у зв'язку з тривалим періодом непрацездатності, багато пацієнтів потребують медико-соціальної експертизи та оформлення інвалідності.