Нанизм гіпофізарний - симптоми та лікування

Гіпофізарний нанізм, або гіпопітуїтаризм – це захворювання, при якому частково або повністю припиняється вироблення гормону росту – соматотропіну (соматотропного гормону). Воно супроводжується порушенням зростання скелета, через що чоловіки не виростають вище 130 см, а жінки – вище 120 см. У зв'язку з цим характерним проявом хворобу також називають карликовістю.

Зростання людини в залежності від рівня соматотропного гормону

Найчастіші причини гіпофізарного нанізму:

  • Спадковість – мутації у гені соматотропного гормону (GH1) або його рецепторах. Частота народження вродженого гіпопітуїтаризму коливається від 1:4000 до 1:10000.
  • Дефекти розвитку гіпоталамо-гіпофізарної системи – області головного мозку, де виробляється соматотропний гормон:
  • гіпоплазія (недорозвинення) гіпофіза;
  • повна відсутність гіпофізу. При цьому дефіцит гормону росту поєднується з нестачею інших гормонів, які виробляються в гіпофізі. Такий стан називається пангіпопітуітаризмом. Воно проявляється наднирковою недостатністю, погіршенням роботи щитовидної залози ( гіпотиреозом ), нецукровим діабетом , гіпогонадотропним гіпогонадизмом (відсутністю статевого розвитку та дефіцитом гормону росту).
  • Пухлини гіпофіза:
  • краніофарингіома - доброякісна пухлина гіпофізарної області, одна з найпоширеніших у дитячому віці;
  • гамартома – рідкісний вид доброякісної пухлини;
  • гермінома - рідкісний вид пухлини, найчастіше буває злоякісною - та ін.
  • Травми головного мозку з ушкодженням гіпофізу, що виникли до того, як людина досягла соціально прийнятного зростання - 155-170 см (наприклад, родова травма ).
  • Інфекційні захворювання - менінгіти , енцефаліти та ін.
  • Опромінення голови та шиї.
  • Токсичні наслідки хіміотерапії.

Теоретично, спровокувати розвиток гіпофізарного нанізму може будь-яке захворювання, яке зачіпатиме роботу гіпофіза.

Симптоми гіпофізарного нанізму

 Гіпофізарний нанизм проявляється по-різному. Симптоматика залежить від причин дефіциту гормону росту.

Основний симптом – відставання у темпах лінійного зростання. Такі діти виростають менш як на 4 см на рік. Порушення динаміки зростання буде помітним вже в перші місяці життя дитини. Якщо пошкодження гіпоталамуса або гіпофіза виникло в пізнішому віці, то відставання у зростанні буде відзначатись пізніше. Також для дітей із гіпофізарним нанізмом характерне відставання кісткового (біологічного) віку від паспортного (фактичного) більш ніж на 2-3 роки.

Відставання у зростанні

При нестачі гормонів росту статура залишається пропорційною. Це важливий діагностичний критерій: він дозволяє виключити різні форми кістякових дисплазій.

Пропорції тіла

Затримка статевого розвитку під час статевого дозрівання пояснюється відставанням кісткового віку. У нормі початок статевого дозрівання у дівчаток настає у період з 8-13 років, у хлопчиків - з 9-14 років. При цьому у дівчаток починають рости грудні залози, а у хлопчиків збільшується обсяг яєчок. У дітей з дефіцитом гормону росту ці ознаки статевого дозрівання з'являються пізніше, ніж звичайно.

Симптомами вродженого гіпофізарного нанізму у новонароджених є:

  • гіпоглікемія - низький рівень глюкози в крові натще. Цей фізіологічний стан може зустрічатися і у здорових дітей через незрілість підшлункової залози. Діти з нанізмом стикаються з ним набагато частіше, особливо на першому році життя, оскільки гормон зростання бере участь у регуляції вуглеводного обміну;
  • пізнє закриття великого джерельця;
  • затримка кісткового дозрівання;
  • стоншення шкіри - може бути пов'язане зі зниженням функції щитовидної залози;
  • повільний ріст нігтів та волосся;
  • високий голос.

Часто у дітей з гіпопітуїтаризмом зустрічається множинний карієс зубів. Це пояснюється затримкою окостеніння скелета та зниженням обмінних процесів у кістковій тканині.

Психоінтелектуальний розвиток у дітей з гіпофізарним нанізмом, як правило, не страждає, але можливі деякі психологічні проблеми: підвищена потреба у батьківській опіці, зниження самооцінки, труднощі у спілкуванні з однолітками.

Патогенез гіпофізарного нанізму

Залежно причин дефіциту соматотропного гормону є кілька варіантів механізмів розвитку захворювання. При цьому в основі патогенезу завжди лежатиме порушення вироблення гормону росту. Надалі його нестача стане причиною порушення роботи органів і систем, на які він впливає: кісткову, м'язову та сполучну тканину, жировий вуглеводний обмін. У деяких випадках спочатку розвиватимуться гіпоталамічні порушення, а недостатність соматотропного гормону стане вторинним проявом.

Вплив гормону росту на організм

Молекулярною основою ізольованого дефіциту гормону росту є мутація певного гена, яка не дає організму синтезувати гормон. Від видів генетичних мутацій залежить, чи буде дефіцит соматотропного гормону ізольованим, чи він буде поєднуватися з нестачею інших гормонів гіпофізу, які лежать в основі інших патологій:

  • дефіцит тиреотропного гормону – вторинний гіпотиреоз;
  • дефіцит пролактину – гіпопролактинемія;
  • дефіцит гонадотропінів - аменорея та недорозвинення статевих органів у жінок, зниження потенції та лібідо у чоловіків;
  • дефіцит АКТГ - вторинна недостатність надниркових залоз;
  • дефіцит вазопресину – нецукровий діабет;
  • дефіцит кортизолу – гіпокортицизм.

У деяких пацієнтів із мутацією конкретних генів виявляється гіперплазія передньої частки гіпофіза (аденогіпофіза). У процесі життя може статися її атрофія аж до формування синдрому "порожнього турецького сідла" - недостатності області мозку, де розташований гіпофіз. Даний синдром призводить до впровадження м'якої мозкової оболонки в порожнину турецького сідла, здавлення та зменшення гіпофізу, що порушує або повністю припиняє його роботу.

Синдром "порожнього турецького сідла"

У подібних випадках дефіцит гормону росту та інших гормонів гіпофізу виникатиме поступово.

Класифікація та стадії розвитку гіпофізарного нанізму

 Єдиної загальноприйнятої класифікації гіпофізарного нанізму не існує. Найбільш зручною для практикуючих лікарів є класифікація, що ґрунтується на причинах захворювання. Вона виділяє дві великі групи: вроджений та набутий гіпопітуїтаризм.

Природжений гіпофізарний нанизм поділяється на три підгрупи:

  • Спадковий:
  • ізольований дефіцит гормону росту: мутації гена самого гормону (GH1) або мутації гена рецептора до соматотропіну (GHRHR);
  • множинний дефіцит гормонів передньої частини гіпофіза: мутації гена PIT-1 або гена PROP1.
  • Ідіопатичний (незафісімий) дефіцит СТГ-релізинг гормонів, що стимулюють вироблення гормонів передньої частки гіпофізу.
  • Дефекти розвитку гіпоталамо-гіпофізарної системи:
  • патологія серединної трубки;
  • порушення розвитку гіпофіза: вроджена аплазія (відсутність гіпофіза), гіпоплазія (недорозвинення), ектопія (неправильне розташування).

Придбаний гіпофізарний нанізм включає дев'ять причин розвитку хвороби:

  • Пухлини гіпоталамуса та гіпофізу: краніофарингіома, гамартома, нейрофіброма, гермінома, аденома гіпофіза.
  • Пухлини інших відділів мозку: гліома зорового перехреста.
  • Травми: черепно-мозкова, хірургічне ушкодження ніжки гіпофіза.
  • Інфекційні захворювання: вірусний, бактеріальний енцефаліт та менінгіт, неспецифічний гіпофізит (запалення гіпофіза).
  • Супраселлярні арахноїдальні кісти - порожнисті пухлини, заповнені рідиною (ліквором), які поширюються на порожнину черепа.
  • Судинні порушення: аневризми судин гіпофіза, інфаркт гіпофізу.
  • Опромінення голови та шиї з приводу лейкемії, медулобластоми, ретинобластоми; загальне опромінення всього тіла (при пересадці кісткового мозку).
  • Токсичні наслідки хіміотерапії.
  • Інфільтративні хвороби: саркоїдоз, гістіоцитоз.

Ускладнення гіпофізарного нанізму

Ускладнення захворювання пов'язані з втратою впливу гормону зростання на органи та системи. Вони розвиваються внаслідок невчасної діагностики.

У новонародженого з дефіцитом соматотропіну відносну небезпеку може становити гіпоглікемічний стан, оскільки цей гормон відіграє важливу роль у регуляції вуглеводного обміну. Клінічно гіпоглікемія проявляється блідістю, пітливістю, підвищеним апетитом, занепокоєнням дитини, іноді спостерігається судомний синдром.

Гіпоглікемія новонародженого

Оскільки сомтатотропін посилює синтез білка та гальмує його розпад, у дітей з дефіцитом цього гормону може знизитися рівень загального білка в організмі та його фракцій. Це позначається загальному фізичному розвитку: знижується імунітет, підвищується ризик приєднання інших гормональних супутніх порушень.

Значна частина ефектів гормону росту передається через ІПФР-І (інсуліноподібний фактор росту-І). Він виробляється у печінці під дією соматотропіну та стимулює зростання внутрішніх органів. Внаслідок дефіциту соматотропного гормону зростання та своєчасний розвиток органів може частково порушитись. Це призводить до порушення роботи печінки, нирок, серцево-судинної системи. Таке ускладнення трапляється нечасто.

При дефіциті гормону росту разом з іншими гормонами гіпофіза (пангіпопітуітаризм) розвиватиметься недостатність інших ендокринних залоз - щитовидної залози, надниркових залоз, репродуктивної системи. Несвоєчасна діагностика цих порушень після народження небезпечна для життя, а також може стати причиною незворотних порушень психічного чи інтелектуального розвитку.

Діагностика гіпофізарного нанізму

Діагностика захворювання починається з оцінки лінійного зростання дитини та швидкості збільшення у зростанні. Для цього лікарі порівнюють фактичні параметри дитини з передбачуваним зростанням та середньою швидкістю зростання. Підставивши всі дані спеціальну формулу, вони обчислюють коефіцієнт стандартного відхилення. Якщо у дитини відставання в зростанні більше двох сигмальних відхилень, погана швидкість збільшення, то проводиться подальше обстеження.

Потім лікарі визначають кістковий вік. Зробити це можна за допомогою рентгена або УЗД зап'ястя. У нормі кістковий вік може відставати чи випереджати паспортний два роки.

Приклад дозрівання дитячого скелета

Також важливо провести оцінку гормонального профілю:

  • рівень тиреотропного гормону (ТТГ) та вільного тироксину (Т4) – перевірка роботи щитовидної залози;
  • рівень кортизолу та АКТГ (кортикотропіну) - виключення порушень роботи надниркових залоз;
  • рівень лютеїнізуючого гормону (ЛГ) та фолітропіну (ФСГ) – виключення гіпогонадотропного гіпогонадизму у віці, коли має початися статеве дозрівання;
  • інсуліноподібний фактор росту I (ІПФР-I) - оцінка рівня гормону росту.

Пряма оцінка рівня соматотропіну, як правило, не проводиться. Гормон зростання протягом доби виділяється в різній кількості, тому дізнатися про його істинний рівень неможливо.

При необхідності проводиться МРТ головного мозку та гіпофізу з контрастуванням. Вона дозволяє виключити або підтвердити наявність об'ємних утворень області гіпофізу та головного мозку.

МРТ-знімки новонароджених: зліва гіпофіз здорової дитини, справа - дитини з дефіцитом гормону росту

Для диференціальної діагностики затримки зростання, не пов'язаної з гормоном росту, виключають дефіцит заліза, дефіцит вітаміну D, загального білка та інші дефіцитні стани, тому що їх наявність може негативно впливати на швидкість лінійного зростання. Рентгенографія черепа у разі не інформативна.

Для виключення певних генетичних синдромів може знадобитися консультація генетика.

При підозрі на дійсний дефіцит гормону росту проводяться спроби на стимуляцію соматотропіну. Ці провокаційні тести стимулюють викид гормону росту під час введення певних препаратів. Вони проводяться лише після виключення інших можливих причин низькорослості. На підставі цих проб, за відсутності належного викиду гормону росту, буде встановлено діагноз "гіпопітуїтаризм".

Лікування гіпофізарного нанізму

Лікування проводиться рекомбінантним гормоном росту, який одержують методом генної інженерії. Він призначається після виключення активних злоякісних новоутворень та важких супутніх захворювань (як фізичних, і психічних). Ці стани є протипоказанням для використання даного препарату.

Якщо є інші дефіцити гормонів гіпофізу, перед лікуванням їх також потрібно компенсувати. Інакше належного ефекту від застосування гормону росту не буде.

Лікування гіпофізарного нанізму рекомбінантним гормоном росту

Цілі лікування:

  • прискорити темпи зростання та нормалізувати зростання;
  • стимулювати початок періоду статевого дозрівання із нормальним зростанням;
  • досягти генетично прогнозованого зростання дитини або випередити її;
  • покращити якість життя;
  • підвищити мінеральну щільність кісток;
  • зменшити фактори ризику серцево-судинних захворювань.

Протипоказання до призначення рекомбінантним гормоном росту:

  • закриті зони зростання, рахунок яких відбувається лінійне зростання (за її закритті людина перестає зростати);
  • активні злоякісні новоутворення;
  • прогресуючий ріст внутрішньочерепних пухлин;
  • алергія на препарат.

Припиняють терапію гормоном росту при:

  • закриття зон зростання;
  • поганий швидкості збільшення зростання - менше 2 см на рік;
  • досягненні соціально прийнятного зростання.

Вкрай рідко можливі побічні ефекти та ускладнення при терапії гормоном росту:

  • доброякісна внутрішньочерепна гіпертензія – підвищення внутрішньочерепного тиску;
  • біль у суглобах - зазвичай спостерігаються при значному прискоренні лінійного зростання;
  • можливе посилення захворювань, пов'язаних з недиференційованими дисплазіями сполучної тканини ( сколіозів );
  • набряки пов'язано з функцією гормону росту затримувати рідини в організмі;
  • пубертатна гінекомастія - збільшення грудних залоз за рахунок розростання залізистої тканини у хлопчиків.

Прогноз. Профілактика

 Прогноз захворювання при своєчасній діагностиці та проведенні належного лікування, як правило, сприятливий. Діти досягають свого генетично прогнозованого зростання і іноді навіть випереджають його.

Якщо дефіцит гормону росту поєднується з дефіцитом інших гормонів гіпофізу, то для досягнення бажаного ефекту, профілактики погіршення станів та легшої соціальної адаптації дитини необхідно лікування інших дефіцитів.

Також дуже важливим є чіткий і своєчасний контроль під час лікування гормоном росту: оцінка динаміки лінійного росту, гормонального статусу та кісткового віку. Особливу увагу необхідно приділяти режиму лікування та своєчасної корекції дози препарату з урахуванням збільшення у зрості та вазі. При застосуванні соматотропного гормону доза препарату збільшуватиметься. При несвоєчасному збільшення дози динаміка зростання може погіршитися.

Моніторинг дітей, які перебувають на лікуванні, проводиться раз на півроку, за інших супутніх дефіцитів гормонів гіпофіза - за показаннями.

Питання профілактики даного захворювання складний, тому що йдеться про генетичні порушення. Насамперед важливим є відповідальний підхід майбутніх батьків до народження дитини:

  • своєчасне обстеження та лікування захворювань;
  • поповнення дефіцитів при плануванні вагітності;
  • відмова від шкідливих звичок.

Для профілактики дефіциту гормону росту, що виникає внаслідок іншого захворювання (інфекції, пухлини, травми) слід проводити профілактики першоджерела.