Надшлуночкова екстрасистолія - ​​симптоми та лікування

У нормі серце працює впорядковано. Ритм серцю задає синусовий вузол, що генерує електричні імпульси. Під їх впливом спочатку скорочуються передсердя, потім шлуночки. Іноді ритм серця порушується і виникає передчасне збудження та скорочення серця або його відділів, яке називається екстрасистолією.

Надшлуночкова (суправентрикулярна) екстрасистолія (НЖЕ) - це позачергові передчасні скорочення серця від імпульсів , що виходять із верхніх або нижніх відділів передсердь або з атріовентрикулярної сполуки (АВ-сполуки), яка знаходиться між передсердями та шлуночками серця.

Позачергові імпульси при надшлуночковій екстрасистолії

Причини виникнення екстрасистолії можуть бути кардіальними та позакардіальними. Кардіальні пов'язані із захворюваннями серцево-судинної системи (органічна екстрасистолія). Позакардіальні причини пов'язують із хворобами інших органів та систем, а також з дією певних факторів (функціональна екстрасистолія). У ряді випадків надшлуночкова екстрасистолія не пов'язана з проблемами серця або інших органів та дією провокуючих факторів. В цьому випадку діагностується ідіопатична екстрасистолія.

Органічна аритмія виникає при захворюваннях серця: ішемічна хвороба серця (ІХС), артеріальна гіпертензія і потовщення стінки лівого шлуночка, кардіоміопатія, захворювання серця , серцева недостатність і , пролапс (осідання) мітрального клапана та інші захворювання серцево-судинної системи.

Пролапс мітрального клапана

Причини функціональної екстрасистолії:

  • порушення електролітного балансу: зниження або підвищення в крові концентрації калію, кальцію та натрію, зниження магнію;
  • різноманітних інтоксикації, у т. ч. інфекційні хвороби;
  • захворювання, що супроводжуються кисневим голодуванням тканин: анемія, бронхолегеневі захворювання;
  • перебудова та хвороби ендокринної системи: зниження або підвищення гормональної активності надниркових залоз та щитовидної залози, цукровий діабет, становлення/дисбаланс/згасання функції яєчників (початок менструацій, менопауза), вагітність;
  • дисбаланс вегетативної нервової системи: вегето-судинна дистонія , вегетативні впливи при захворюваннях шлунково-кишкового тракту.
  • куріння, стрес, вживання великої кількості кофеїновмісних або спиртних напоїв, що призводять до підвищення активності симпатико-адреналової системи та накопичення катехоламінів (адреналіну, норадреналіну та ін.), які різко підвищують збудливість міокарда. У цьому випадку є точний зв'язок із провокуючим фактором, але немає органічних змін у серцевому м'язі.

Виявити етіологічний фактор, що спричинив надшлуночкову екстрасистолію, дуже важливо: від цього залежатиме рекомендоване лікування.

Група причинПричинні фактори
Серцево-судинні захворювання ⠀•⠀Хроническая ишемическая болезнь сердца (ИБС) и инфаркт миокарда
⠀•⠀Кардиомиопатии
⠀•⠀Артериальная гипертензия, приводящая к гипертрофии левого желудочка
⠀•⠀Миокардит (воспаление сердечной мышцы)
⠀•⠀Сердечная недостаточность
⠀•⠀Врождённые и приобретённые сердечные пороки
⠀•⠀Пролапс мітрального клапана
Вплив медикаментів⠀•⠀Передозування або безконтрольний прийом медикаментів ("Дигоксину", антиаритмічних, сечогінних засобів, бета-адреностимуляторів, антидепресантів, "Еуфіліну", "Беродуалу", "Сальбутамолу")
Порушення електролітного балансу⠀•⠀Зниження або підвищення в крові концентрації калію, кальцію та натрію, зниження магнію
Інтоксикації⠀•⠀Алкоголь, хімікати, шкідливості на виробництві, куріння
⠀•⠀Інфекційні хвороби
Дисбаланс вегетативної нервової системи⠀•⠀Вегето-судинна дистонія, вегетативні впливи при хворобах шлунково-кишкового тракту
Захворювання, що супроводжуються кисневим голодуванням тканин ⠀•⠀Анемія, патологія бронхолегеневої системи
Захворювання та стани перебудови ендокринної системи⠀•⠀Зниження або підвищення гормональної активності надниркових залоз та щитовидної залози
⠀•⠀Цукровий діабет
⠀•⠀Становлення/дисбаланс/згасання функції яєчників (початок менструацій, менопауза)
⠀•⠀
Особливості способу життя⠀•⠀Нервозність, переживання, негативні емоції
⠀•⠀Часті стресові ситуації
⠀•⠀Надмірні фізичні навантаження, низька фізична активність
Причина не виявляється⠀•⠀Немає зв'язку аритмії із захворюваннями або іншими факторами

Симптоми надшлуночкової екстрасистолії

Запідозрити у хворого надшлуночкову екстрасистолію нескладно, якщо вона відчувається. Найчастіше пацієнти скаржаться почуття перебоїв у роботі серця: передчасні скорочення, паузи, завмирання. Якщо аритмія виникає вночі, пацієнт може прокинутися та відчути тривогу. Рідше за хворих турбують напади частих неритмічних серцебиття, у цьому випадку потрібно виключення пароксизмальної (приступоподібної) миготливої ​​аритмії.

Іноді може відзначатись цікава закономірність: найбільш неприємними є "нешкідливі" функціональні екстрасистоли, не пов'язані з ушкодженням серця. А серйозніші порушення ритму людина може взагалі не відчувати. Ймовірно, це пов'язано з порогом чутливості до аритмії у пацієнтів та ступенем ушкодження серцевого м'яза.

Періоди надшлуночкової екстрасистолії зазвичай не супроводжуються серйозними порушеннями гемодинаміки (кровопостачання). Однак у пацієнтів з органічним пошкодженням серця можуть виникати болі в грудній клітці різного характеру, можлива поява або посилення задишки, слабкості, запаморочення, також знижується переносимість фізичних навантажень.

Надшлуночкова екстрасистолія при вегето-судинній дистонії супроводжується сильною стомлюваністю, слабкістю, підвищеним потовиділенням, періодичним головним болем, запамороченнями, дратівливістю.

Виникнення перебоїв у роботі серця при екстрасистолії можуть бути пов'язані з дією провокуючих факторів (паління, алкоголь, надмірне фізичне навантаження та ін.), загостренням захворювання, що спричинило екстрасистолію. Однак симптоми аритмії можуть з'являтися і поза зв'язком з будь-якими провокуючими факторами.

Патогенез надшлуночкової екстрасистолії

Існує кілька механізмів походження екстрасистол:

  • Повторний вхід хвилі збудження (re-entry). У нормі електричний імпульс проходить по провідній системі серця лише один раз, після чого згасає. При повторному вході імпульс може знову поширитися на міокард, викликаючи його передчасне збудження. Далі відбувається циркуляція проведення з багаторазовим повторним збудженням тканини без інтервалу розслаблення серця.
  • Підвищення збудливості міокарда, що виникає нижче за синусовий вузл в результаті дії різних факторів. При цьому підвищується активність клітинних мембран окремих ділянок передсердь та АВ-сполуки.

Потрібно відзначити, що ектопічний (неправильний) імпульс із передсердь поширюється зверху вниз по системі серця. Позачерговий імпульс, що виникає в АВ-з'єднанні, поширюється у двох напрямках: зверху вниз по провідній системі шлуночків і знизу вгору (на зворотний бік) по передсердям.

Позачерговий імпульс, що виникає у АВ-з'єднанні

Виявлення етіопатогенетичного механізму (тобто причини та механізму розвитку) виникнення надшлуночкових екстрасистол має дуже важливе значення, оскільки це визначає терапевтичну тактику.

При ретельному розпитуванні хворого можна не тільки виявити ознаки різних захворювань серця, але й встановити частоту та регулярність куріння, вживання чаю, кави, алкоголю, психостимуляторів та наркотичних засобів, а також низки лікарських препаратів, що провокують надшлуночкову екстрасистолію. Механізм виникнення екстрасистол у разі пов'язані з стимуляцією симпатичної нервової системи.

У всіх пацієнтів з НЖЕ необхідно перевіряти функцію щитовидної залози, тому що зміна її функціонального стану іноді стає причиною аритмії. Наприклад, підвищення рівня гормонів щитовидної залози може викликати серцебиття, надшлуночкові та шлуночкові екстрасистоли, фібриляцію передсердь. Якщо в подальшому потрібно призначити антиаритмічний препарат Аміодарон , обов'язково потрібно перевірити рівень гормонів ТТГ, Т3 і Т4.

У разі гострого розвитку надшлуночкової екстрасистолії необхідно виключити гіпокаліємію, тобто зниження рівня калію в крові.

Зв'язок першого епізоду та повторних посилень екстрасистолії, що тече хвилеподібно, з інфекціями вказує на перенесений міокардит. Поява або посилення екстрасистолії може бути єдиним або одним із проявів ІХС. У цьому випадку характерно посилення перебоїв у роботі серця при фізичних навантаженнях, коли проявляється невідповідність кровопостачання серця та збільшеної потреби в кровотоку. При інших виявлених органічних захворюваннях серця (вади серця, кардіоміопатії, гіпертонічне серце, пролапс мітрального клапана) тяжкість надшлуночкової екстрасистолії нерідко пов'язана з величиною розширення передсердь.

Розширені передсердя

Часто можна виявити зв'язок НЖЕ з активацією симпатичної (при навантаженнях) або парасимпатичної (під час сну, після їди, при жовчнокам'яній хворобі , аденомі простати ) нервової системи. У першому випадку під час навантаження амплітуда та частота серцевих скорочень збільшується, що може спровокувати надшлуночкову екстрасистолію. У другому темп серцевих скорочення сповільнюється, що також може викликати порушення ритму.

Класифікація та стадії розвитку надшлуночкової екстрасистолії

Класифікація надшлуночкових екстрасистол за місцем виникнення:

  • передсердні - передчасні скорочення серця від імпульсів із передсердь;
  • вузлові або атріовентрикулярні - передчасні імпульси з АВ-сполуки.

Передсердні та атріовентрикулярні передчасні імпульси

За частотою виникнення:

  • рідкісні – менше п'яти за хвилину;
  • часті – понад п'ять на хвилину.

За щільністю:

  • поодинокі;
  • парні (куплети);
  • групові (триплети);
  • пробіжки пароксизмальної надшлуночкової тахікардії (більше чотирьох екстрасистол поспіль).

Поодинокі екстрасистоли можуть виникати хаотично або бути за типом бігемінії (кожне друге скорочення є екстрасистолою), тригемінії та квадригемінії (кожен третій та четвертий комплекс є позачерговим). Така екстрасистолія, коли позачергові комплекси з'являються після одного, двох, трьох синусових, називається ритмованою.

Екстрасистоли monotopnymi може бути відбувається з однієї і тієї ж частини провідної системи серця і політопної - його різних ділянок з.

Ускладнення надшлуночкової екстрасистолії

Надшлуночкова екстрасистолія може провокувати розвиток суправентрикулярної тахікардії , яка характеризується патологічно прискореною серцевою діяльністю, що раптово починається і припиняється. Під час нападу частота серцевих скорочень підвищується до 220-250 ударів на хвилину. Якщо в цей момент є можливість зняти ЕКГ, можна зафіксувати пароксизм (приступ) надшлуночкової тахікардії.

Суправентрикулярна тахікардія

Одним із наслідків даного захворювання може стати миготлива аритмія (фібриляція передсердь). Це хаотичні та часті збудження та скорочення передсердь, а також посмикування деяких груп передсердних м'язових волокон. Під час нападу частота серцевих скорочень значно збільшується, порушується правильний ритм серця. Ризик виникнення фібриляції передсердь повинен бути критерієм злоякісності надшлуночкової екстрасистолії (високого ризику раптової смерті). Провісником миготливої ​​аритмії є часта групова надшлуночкова екстрасистолія з пробіжками пароксизмальної (приступоподібної) надшлуночкової тахікардії.

Миготлива аритмія

Діагностика надшлуночкової екстрасистолії

Діагноз надшлуночкової екстрасистолії можна поставити на підставі скарг пацієнта, згідно з об'єктивним обстеженням, даними аускультації (вислуховування) серця, за результатами проведення електрографічного дослідження (ЕКГ), добового ЕКГ-моніторування за Холтером.

Після оцінки скарг під час об'єктивного обстеження під час аускультації або пальпації пульсу екстрасистоли визначаються як передчасні скорочення на тлі нормального синусового ритму. Пауза після надшлуночкової екстрасистоли не дуже тривала (за цією ознакою можна запідозрити її надшлуночкове походження). При бігемінії та тригемінії, а також частої екстрасистолії може визначатися дефіцит пульсу. Однак підтвердити діагноз НЖЕ можна лише за допомогою інструментальних досліджень.

Насамперед пацієнту проводиться ЕКГ, яке може зафіксувати позачерговий комплекс. Нерідко на ЕКГ надшлуночкові екстрасистоли виявляються випадково (за відсутності скарг).

Характерні ознаки надшлуночкової екстрасистоли:

  • шлуночковий комплекс QRS, який з'являється не із синусового вузла з певною частотою, а передчасно;
  • деформований (відмінний від синусового) передсердний зубець P, що передує QRS комплексу, вказує на надшлуночкове походження екстрасистоли;
  • неповна компенсаторна пауза (тобто подовження інтервалу від одного зубця P до наступного) після надшлуночкової екстрасистоли (сума інтервалів перед і після екстрасистоли менше двох нормальних інтервалів PP, у цьому полягає відмінність від повної компенсаторної паузи, яка буває після шлуночкової екстрасистоли);
  • вузький комплекс QRS (менше 0,12 сек.) без обумовленого зубця P при атріовентрикулярній екстрасистолі.

Надшлуночкові екстрасистоли на ЕКГ

Важливу роль грає оцінка інтервалу зчеплення (від зубця P, що передує нормальному комплексу, до зубця екстрасистоли P). Його сталість вказує на монотопність надшлуночкових екстрасистол (тобто вони виходять з одного вогнища).

Так як ЕКГ проводиться в короткий проміжок часу, а позачергове збудження не завжди виникає в момент його зняття, такий вид дослідження не дозволяє виявити проблему у 100% випадків. Для точної діагностики обов'язково має застосовуватися добове або більш тривале (протягом двох діб, наприклад) моніторування ЕКГ, яке називається холтерівським (на прізвище автора, який запропонував цю методику). Для оцінки частоти надшлуночкових екстрасистол дослідження повинно проводитись за відсутності антиаритмічної терапії. Допустимою вважається кількість екстрасистол не більше 30 за годину.

ЕКГ-моніторування по Холтеру

Після запису дані ЕКГ-моніторування розшифровуються спеціалістом і стає можливим:

  • уточнити кількість надшлуночкових екстрасистол, їх форму, визначити наявність пар, груп, а також пробіжок пароксизмальної надшлуночкової тахікардії;
  • визначити, у який момент вони виникають, чи залежить поява екстрасистол від фізичного навантаження або інших факторів (ці дані пацієнт вказує у щоденнику, який веде під час проведення моніторування);
  • зафіксувати залежність виникнення надшлуночкової екстрасистолії від стану сну чи неспання;
  • здійснити контроль ефективності медикаментозної терапії;
  • виявити інші можливі порушення ритму та провідності.

Слід зазначити, що важливо оцінити частоту НЖЭ, т. до. від цього залежатиме тактика лікування.

Надшлуночкова екстрасистолія може бути вперше виявлена ​​під час проведення проби з фізичним навантаженням (велоергометрія або тредміл-тест).

Тредміл-тест

Показанням до проведення електрофізіологічного дослідження (ЕФІ) може стати необхідність більш точного встановлення місця виникнення екстрасистол (при частій монотопній надшлуночковій екстрасистолії) у разі подальшого хірургічного лікування. При ЕФД за допомогою електричної стимуляції міокарда зростає навантаження на серце. Така стимуляція проводиться за допомогою електродів, що подають до серцевого м'яза електроструми фізіологічної потужності з високою частотою. У результаті міокард починає скорочуватися швидше, виникає спровоковане почастішання серцебиття ( тахікардія ). При високій частоті серцевих скорочень можуть з'являтися різні види аритмії, у тому числі надшлуночкова екстрасистолія.

Лікування надшлуночкової екстрасистолії

НЖЕ може мати доброякісний характер. І тут ризик раптової смерті дуже низький, іноді пацієнт навіть відчуває порушення ритму. Така екстрасистолія не завжди потребує лікування.

Якщо є можливість, потрібно усунути етіологічний фактор:

  • нормалізувати сон;
  • обмежити або повністю припинити прийом провокуючих ліків та напоїв;
  • відмовитися від куріння:
  • нормалізувати функцію щитовидної залози при гіпертиреозі ;
  • скоригувати рівень калію у крові;
  • видалити жовчний міхур у разі жовчнокам'яної хвороби;
  • уникати горизонтального положення після прийому їжі при грижі стравохідного отвору діафрагми ;
  • нормалізувати артеріальний тиск;
  • підвищити фізичну активність відповідно до можливостей організму;
  • виключити надмірні фізичні навантаження (заняття тяжкою атлетикою, підняття тяжкості).

Пацієнту рекомендується налагодити режим дня. Раціон харчування слід доповнити продуктами, багатими калієм та магнієм, вони сприятливо впливають на серцево-судинну систему.

Продукти, що містять калійПродукти, що містять магній
⠀•⠀курага;
⠀•⠀какао-порошок;
⠀•⠀висівки пшеничні;
⠀•⠀родзинки;
⠀•⠀насіння соняшника;
⠀•⠀горіхи (кедрові, мигдаль, арахіс, грецькі);
⠀•⠀бобові (горох, сочевиця, квасоля);
⠀•⠀картопля у мундирі;
⠀•⠀авокадо;
⠀•⠀білі гриби;
⠀•⠀банани;
⠀•⠀цитрусові плоди;
⠀•⠀капуста брюссельська та кольрабі;
⠀•⠀молоко та кисломолочна продукція;
⠀•⠀крупи (вівсяна, гречана, перлова, рис);
⠀•⠀фрукти (персики, груші, кавун, яблука, чорнослив, абрикоси, диня);
⠀•⠀цикорій;
⠀•⠀овочі (морква, шпинат, зелена цибуля, баклажани, огірки);
⠀•⠀курячі яйця;
⠀•⠀риба та м'ясо;
⠀•⠀яблучний сік.
⠀•⠀масло (кунжутне, лляне, арахісове);
⠀•⠀сир (голландський, пошехонський, козячий, з цвіллю);
⠀•⠀ сир (знежирений та нежирний, сирні сирки);
⠀•⠀гіркий шоколад;
⠀•⠀майже всі види м'яса;
⠀•⠀риба (палтус, осетр, окунь, пікша, тріска, сайра);
⠀•⠀качині яйця;
⠀•⠀крупи (геркулес, нут, горох, гречка, коричневий рис, сочевиця);
⠀•⠀фрукти та ягоди (черешня, ківі, ананас, фейхоа, малина, груша, персик, хурма);
⠀•⠀багато сортів чаю (наприклад, "Іван-чай") та соки;
⠀•⠀імбір;
⠀•⠀гірчиця;
⠀•⠀ваніль.

Показаннями для проведення антиаритмічної терапії є:

1. Плохая переносимость наджелудочковой экстрасистолии. В этом случае необходимо определить, в каких ситуациях и в какое время суток чаще всего возникает нарушение сердечного ритма, после чего приурочить приём препарата к этому времени.

2. Возникновение НЖЭ (не обязательно частой) у пациентов с пороками сердца (в первую очередь с митральным стенозом) и другими органическими заболеваниями сердца. У таких больных прогрессируют перегрузка и расширение предсердий. Наджелудочковая экстрасистолия в данном случае служит предвестником возникновения мерцательной аритмии.

3. Наджелудочковая экстрасистолия, возникшая вследствие протяжённого во времени этиологического фактора у больных без предшествующего органического заболевания сердца и расширения предсердий (при тиреотоксикозе, воспалительном процессе в сердечной мышце и др.). Если не проводить антиаритмическое лечение (наряду с этиотропным), повышается риск закрепления НЖЭ. Частая наджелудочковая экстрасистолия в подобных ситуациях является потенциально злокачественной в отношении развития мерцательной аритмии.

4. Частая (700-1000 экстрасистол в сутки и более) НЖЭ тоже требует назначения антиаритмической терапии даже в том случае, если она расценивается как идиопатическая, поскольку есть риск развития осложнений. Подход в этих случаях должен быть дифференцированным. Возможен и отказ от антиаритмической терапии, если на то есть основания:

  • отсутствие субъективных симптомов и жалоб;
  • пограничное число экстрасистол;
  • непереносимость антиаритмических препаратов;
  • признаки синдрома слабости синусового узла или нарушения AB-проводимости.

Антиаритмические препараты, применяемые при НЖЭ:

  • Бета-блокаторы ("Метопролол", "Бисопролол"), антагонисты кальция ("Верапамил"). Препараты этой группы патогенетически обоснованно назначать пациентам с гипертиреозом, наклонностью к тахикардии, когда НЖЭ возникает на фоне стресса и провоцируется синусовой тахикардией. Бета-блокаторы показаны при ИБС, артериальной гипертензии, симпато-адреналовых кризах. "Верапамил" назначается при сопутствующей бронхиальной астме, вариантной стенокардии, непереносимости нитратов, больным с ИБС.
  • "Беллоид", "Теопэк" показаны пациентам с вагусопосредованной НЖЭ, которая развивается ночью на фоне снижения частоты сердечных сокращений. Эти препараты учащают ритм, они назначаются на ночь.
  • Соталол ("Соталекс", "Сотагексал"). Необходим подбор дозы в зависимости от артериального давления и частоты сердечных сокращений, продолжительности интервалов PQ и QT. Показан при сочетании НЖЭ и желудочковой экстрасистолии.
  • Антиаритмики IA и IC классов ("Дизопирамид", "Аллапинин", "Пропанорм", "Этацизин"). Применение не показано у больных ИБС, недавно перенёсших инфаркт миокарда ввиду аритмогенного действия на желудочки.
  • Амиодарон ("Кордарон"). Амиодарон - самый эффективный из существующих антиаритмических препаратов. Может назначаться пациентам с органическим повреждением сердца.
  • При недостаточной эффективности монотерапии (т. е. использования одного антиаритмика) могут использоваться комбинации препаратов.

При хорошем эффекте назначенной терапии не следует быстро отменять антиаритмики. Лечение проводится несколько недель (месяцев). При угрозе развития мерцательной аритмии или при наличии её эпизодов в анамнезе терапия НЖЭ проводится пожизненно. В случае проведения постоянной антиаритмической терапии подбираются минимальные эффективные дозы. Пациентам с волнообразным течением НЖЭ следует стремиться отменить антиаритмик в периоды улучшения (исключая случаи тяжёлого органического поражения миокарда). Отмена антиаритмиков проводится постепенно с уменьшением дозировок и количества приёмов в сутки. После отмены больному рекомендуют иметь при себе препарат (стратегия "таблетка в кармане") с целью быстрого приёма при возобновлении аритмии.

Если эффекта от антиаритмической терапии нет, при частой НЖЭ (до 10 000 в сутки) рассматривается вопрос о хирургическом лечении - радиочастотной абляции аритмогенных очагов (разрушение очагов с помощью электрического тока).

Радіочастотна абляція аритмогенних вогнищ

Прогноз. Профилактика

Наджелудочковая экстрасистолия относится к часто встречаемым нарушениям сердечного ритма. Редкие, одиночные преждевременные сокращения сердца у здоровых людей не приводят к угрожающим последствиям для здоровья и жизни. Более опасна частая экстрасистолия с наличием эпизодов пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, которые могут приводить к расстройствами гемодинамики и развитию мерцательной аритмии.

Для профилактики НЖЭ рекомендуются следующие мероприятия:

  • При наличии наследственной предрасположенности к заболеваниям сердца необходимо обратиться к кардиологу как можно раньше.
  • Очень осторожно и только под контролем врача применять лекарственные средства, влияющие на сердечный ритм и электролитный состав крови (мочегонные препараты, гликозиды).
  • При наличии эндокринных заболеваний (сахарном диабете, гиперфункции надпочечников или щитовидной железы) необходимо пройти обследование на предмет развития сердечно-сосудистых патологий.
  • Отказаться от вредных привычек: курения, употребления спиртного и т. д.
  • Соблюдать режим дня (необходим полноценный сон и отдых). Питаться сбалансированно: включить в рацион продукты, обогащённые калием, магнием; исключить слишком горячую, жареную и острую пищу.
  • По можливості зменшити дію стресогенних факторів, уникати емоційної перенапруги. Можна розглянути застосування методів релаксації та аутогенного тренування.