Наднирникова недостатність (гіпокортицизм) - симптоми та лікування

Надниркова недостатність, або гіпокортицизм - це важке ендокринне захворювання, при якому в організмі не вистачає гормонів кори надниркових залоз. Воно розвивається поступово протягом багатьох місяців або навіть років, погіршує самопочуття, маскується під синдром хронічної втоми та інші серйозні хвороби, що ускладнює його діагностику.

Надниркові залози - це ендокринні залози. Їхня внутрішня (мозкова) частина виробляє гормон адреналін, який мобілізує всі захисні сили організму. Зовнішня частина надниркових залоз - кора - виробляє кортикостероїди:

  • кортизол - регулює запаси енергії в організмі (глюкозу, білки, жири), допомагає людині боротися зі стресом та інфекціями, надає сили та енергію;
  • альдостерон - контролює, щоб в організмі було стільки води, калію та натрію, скільки необхідно для правильної роботи серця, нирок та інших органів, підтримує нормальний артеріальний тиск;
  • андрогени - впливають на статевий розвиток, лібідо, обмін речовин, настрій, пам'ять, мислення (здатність концентруватися та утримувати увагу, досягати поставлених цілей, схильність до конфліктів та роздратування), визначають будову тіла, силу м'язів та щільність кісткової тканини.

Надпочечник: мозговая часть и кора

За рівнем ураження виділяють первинну недостатність (хвороба Аддісона), при якій порушена робота надниркових залоз, а також вторинну і третинну, при яких порушено управління роботою надниркових залоз через гіпофіз і гіпоталамус.

Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система

Причини первинної недостатності надниркових залоз:

1. Порушення розвитку надниркових залоз:

  • вроджена гіпоплазія надниркових залоз (недорозвиток) - рідкісна спадкова патологія, що виникає у хлопчиків; проявляється первинною наднирковою недостатністю та вторинним гіпогонадизмом - порушенням статевого розвитку;
  • синдром резистентності до АКТГ – несприйнятливість рецепторів до дії АКТГ; проявляється мінімум трьома захворюваннями: сімейною глюкокортикоїдною недостатністю першого та другого типу, а також синдромом Оллгрова.

2. Деструкція надниркових залоз (руйнування):

  • аутоімунне руйнування кори надниркових залоз - становить 85% всіх випадків деструкції; нерідко поєднується з ураженням інших ендокринних залоз та неендокринних органів (аутоімунні полігландулярні синдроми);
  • бактеріальні, вірусні та грибкові інфекції - туберкульоз, бластомікоз, гістоплазмоз, менінгококова інфекція, ВІЛ-інфекція , сифіліс , сепсис;
  • крововиливи в надниркові залози;
  • ураження надниркових залоз метастазами - частіше зустрічається при раку бронхів та молочної залози ;
  • ускладнення після видалення надниркових залоз у зв'язку з хворобою Іценка - Кушинга та іншими захворюваннями, а також при використанні різних ліків: антикоагулянтів, блокаторів стероїдогенезу в надниркових залозах (аміноглютетімід, хлодитан, кетоконазол ), барбітуратів, спіронолактону  ;
  • амілоїдоз - захворювання, при якому в тканинах відкладається амілоїд (складний білково-полісахаридний комплекс); призводить до атрофії, склерозу та недостатності різних органів, у тому числі і надниркових залоз;
  • гемохроматоз - генетичне захворювання, що супроводжується порушенням обміну заліза, яке надміру накопичується в печінці, серці, підшлунковій залозі і гіпофізі;
  • адренолейкодистрофія – рідкісна генетична хвороба, що виникає через мутацію в гені ALD; призводить до надниркової недостатності, гіпогонадизму (порушення статевого розвитку) та прогресуючої демієлінізації білої речовини головного та спинного мозку.

3. Порушення стероїдогенезу (утворення стероїдів):

  • порушення біосинтезу холестерину – синдром Сміта – Лемлі – Опіца;
  • вроджене порушення роботи кори надниркових залоз;
  • Мітохондріальні хвороби.

Причини вторинної та третинної наднирникової недостатності:

1. Вроджений вторинний гіпокортицизм.

2. Деструкція гіпоталамо-гіпофізарних структур:

  • пухлини гіпофіза та гіпоталамуса - краніофарингіоми, герміноми та ін;
  • черепно-мозкова травма;
  • інфільтративно-гранулематозні процеси в галузі гіпофізу (сифіліс, саркоїдоз) або інфекційне ураження;
  • операції, наприклад видалення пухлини гіпофіза;
  • опромінення голови (гіпофіза та гіпоталамуса);
  • судинні захворювання - аневризм сонної артерії, крововилив у гіпофіз.

3. Ускладнення через тривале лікування різних захворювань із застосуванням глюкокортикоїдів та їх різкого скасування.

Причины надпочечниковой недостаточности

Гіпокортицизм може розвинутись у будь-якому віці. Щорічно первинну недостатність виявляють приблизно 4 випадках на 100 тисяч населення.

Найчастіша причина розвитку гострої недостатності кори надниркових залоз у новонароджених - це крововилив у надниркові залози внаслідок гіпоксії або сепсису. При порушенні розвитку надниркових залоз, у всіх формах порушення стероїдогенезу та псевдоальдостеронізмі симптоми хвороби виявляються незабаром після народження. Вони пов'язані з втратою солі, тобто з нестачею мінералокортикоїдів. При цьому у новонароджених виникає невгамовне блювання "фонтаном", діти стрімко втрачають у вазі, у них розвивається зневоднення, яке може призвести до судинного колапсу - різкого падіння артеріального тиску.

У період новонародженості та молодшому віці перше місце серед причин гіпокортицизму займають різні форми вродженого порушення роботи кори надниркових залоз у дітей обох статей та вроджена гіпоплазія надниркових залоз у хлопчиків. У старших дітей, як і у дорослих, найбільш поширені такі причини, як аутоімунний полігландулярний синдром і адренолейкодистрофія. З віком зростає частка аутоімунного, інфекційного та метастатичного ураження надниркових залоз.

У дітей старшого віку основним пусковим механізмом недостатності надниркових залоз є деструкція надниркових залоз. Симптоми з'являються при значному деструкції залізистої тканини (тільки після руйнування понад 90% всіх клітин) і практично не відрізняються від проявів хвороби у дорослих.

Симптоми надниркової недостатності

Частина симптомів недостатності маскується під синдром хронічної втоми: незрозуміла стомлюваність, відсутність бадьорості в ранковий час. Людина починає гірше переносити фізичні навантаження, самопочуття стає кращим у горизонтальному положенні. Астенію супроводжує дратівливість, нетерпимість, проблеми з пам'яттю.

Через порушення регуляції та підвищення синтезу меланіну з'являється гіперпігментація – ділянки шкіри та слизової оболонки темніють. Це відбувається в місцях тертя шкіри, шкірних складках, післяопераційних рубцях, навколо ареол молочних (грудних) залоз, анального отвору, на слизовій оболонці рота.

Гиперпигментация кожи при недостаточности коры надпочечников

Порушується робота шлунково-кишкового тракту: знижується апетит до повної відсутності, виникає нудота, блювання, біль у животі. Зменшення маси тіла пов'язане з погіршенням апетиту, порушенням всмоктування у кишечнику, зневодненням.

Зниження артеріального тиску супроводжується запамороченням і непритомністю. У людей з артеріальною гіпертензією тиск може бути нормальним чи підвищеним.

Гіпоглікемія – зниження рівня глюкози в крові – супроводжується почуттям голоду, м'язовою слабкістю, пітливістю, переднепритомним станом. Частіше спостерігається тоді, коли людина голодна, тобто натще.

При дефіциті надниркових андрогенів у жінок знижується лібідо, оволосіння в пахвій западині стає мізерним.

Зниження продукції глюкокортикоїдів негативно позначається на стані імунної системи, тому у хворих відзначається зниження імунітету та висока сприйнятливість до інфекційних захворювань.

Симптоми вторинного та третинного гіпокортицизму відрізняються від первинного відсутністю гіперпігментації (оскільки рівень АКТГ завжди низький) та симптомів втрати солі (оскільки немає мінералокортикоїдного дефіциту).

У ситуації стресу, гострої інфекції, операції значно підвищується потреба організму в гормонах кори надниркових залоз, тому в таких випадках стан може значно погіршитися через декомпенсацію надниркової недостатності - небезпечне для життя порушення роботи надниркових залоз, при якому в організму вичерпані можливості механізмів пристосування. Привертають увагу незвичайно швидка стомлюваність і надмірна втома, запаморочення, дуже низький артеріальний тиск, потяг до солоної їжі, поганий апетит, нудота, блювання, пронос (діарея), біль у животі, м'язова слабкість, схуднення без видимих ​​причин.

Патогенез надниркової недостатності

В результаті процесів, що руйнують кору надниркових залоз, порушується утворення глюкокортикоїдів, мінералокортикоїдів та андрогенів, що поступово призводить до дефіциту гормонів та появи симптомів захворювання.

Глюко- та мінералокортикоїди беруть участь у білковому, вуглеводному, жировому та водно-електролітному обміні. Тому при їх нестачі дані процеси порушуються та знижується артеріальний тиск.

Кортизол бере участь у вуглеводному обміні, є антагоністом інсуліну. При його нестачі знижується вироблення глікогену в печінці, а також синтез глюкози, периферичні тканини стають більш чутливими до інсуліну, знижується рівень глюкози в крові та розвивається гіпоглікемія.

Дефіцит альдостерону – природного мінералокортикоїду – стає причиною виражених серцево-судинних порушень через зниження реабсорбції (зворотного всмоктування) Na+ у нирках. У зв'язку з цим зменшується обсяг циркулюючої крові та знижується артеріальний тиск аж до шоку. При підвищенні рівня калію порушується серцевий ритм та розвиваються міопатії – захворювання, що виявляються м'язовою слабкістю. При зниженні реабсорбції Na+ у кишечнику виникає цілий каскад симптомів порушення травлення, таких як біль у животі, порушення всмоктування.

Дефіцит андрогенів, які виробляють надниркові залози, посилює процеси розпаду складних речовин в організмі і підвищує рівень залишкового азоту.

При первинному гіпокортицизм через низький рівень кортизолу підвищується рівень кортикотропін-рилізинг-гормону, АКТГ та інших похідних проопіомеланокортину, які впливають на роботу гіпофіза. У свою чергу високі рівні АКТГ, альфа-МСГ та гамма-МСГ (меланоцитстимулюючого гормону), впливаючи на меланокартиновий рецептор меланоцитів (пігментних клітин), посилюють вироблення меланіну, що проявляється потемнінням ділянок шкіри та слизової оболонки.

Відмінності центральних форм гіпокортицизму від первинного:

  • відсутність мінералкортикоїдної недостатності, тому що регуляція вироблення альдостерону знаходиться під контролем ренін-ангіотензинової системи, що регулює артеріальний тиск, і лише малою мірою залежить від АКТГ;
  • відсутність гіперпігментації через знижений рівень АКТГ та інших похідних проопіомеланокортину.

Класифікація та стадії розвитку надниркової недостатності

Залежно від рівня ураження гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової системи розрізняють три види наднирникової недостатності:

  • первинна - пов'язана з ураженням кори надниркових залоз;
  • вторинна - викликана зниженням вироблення гіпофізом гормону АКТГ;
  • третинна - пов'язана з порушенням вироблення кортикотропін-рилізинг-гормону або інших факторів, що стимулюють синтез АКТГ.

За клінічним перебігом виділяють два види наднирникової недостатності:

  • Гостра недостатність - розвивається гостро, наприклад, у разі двостороннього крововиливу в надниркові залози при сепсисі, тяжких травмах, геморагічному шоці, блискавичній формі печінкової недостатності або термінальній (завершальній) стадії хронічної печінкової недостатності.
  • Хронічна недостатність. Адісонічний криз є ускладненням хронічного перебігу хвороби.

Залежно від ефективності лікування хронічна наднирникова недостатність поділяється на три фази: декомпенсація, субкомпенсація та компенсація (від лат. compensatio - "Відшкодування")  .

При замісній гормонотерапії первинного хронічного гіпокортицизму лікар підбирає своєму пацієнтові дозу глюкокортикоїдів для відшкодування відсутніх гормонів, причому важливо, щоб у результаті рівень гормонів був строго в нормі - не менше і не більше.

Якщо ліки повністю відшкодовують дефіцит і не дають надлишку гормонів в організмі, то пацієнт почувається набагато краще. Це означає, що захворювання не вилікувано раз і назавжди, оскільки воно є хронічним, але знаходиться у фазі компенсації.

При стрессах или острых заболеваниях, т. е. в ситуациях повышенной потребности в глюкокортикоидах, подобранной дозы может не хватить. Так как надёжных лабораторных критериев эффективности лечения нет , лечащий врач обычно рекомендует своему пациенту самостоятельно контролировать артериальное давление, обращать особое внимание на самочувствие и наличие таких симптомов, как слабость, необоснованная утомляемость, тошнота, головокружение, снижение давления, обморочные состояния, боли в животе. Появление вышеуказанных симптомов может сигнализировать о переходе заболевания из фазы компенсации в фазу субкомпенсации (незначительной, только начинающейся нехватки гормонов) или декомпенсации (выраженного дефицита глюкокортикоидов), которая опасна развитием аддисонического криза.

Осложнения надпочечниковой недостаточности

Если своевременно не поставить диагноз и не провести лечение, то у человека с хроническим гипокортицизмом может развиться аддисонический криз, который проявит себя в стрессовой ситуации.

Аддисонический криз - это состояние, угрожающее жизни и развивающееся из-за быстрого или резкого снижения функциональных резервов коры надпочечников, снижения выработки глюкокортикоидов и минералокортикоидов.

Первыми симптомами криза и острой недостаточности в целом являются чувство тошноты, рвота, понос, боли в животе, низкое артериальное давление, резкая слабость, головокружение, обмороки и судороги. Довольно быстро развивается обезвоживание и шок, который приводит к нарушению жизненно важных функций сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем.

Головокружение и боль в животе при аддисоническом кризе

Специфических симптомов у острой недостаточности нет. Она маскируется под другие заболевания:

  • кишечную инфекцию;
  • острое хирургическое заболевание органов брюшной полости (боль в животе);
  • острую сердечно-сосудистую недостаточность (артериальная гипотензия, коллапс, тахикардия) ;
  • поражение центральной нервной системы (судороги, менингеальный синдром, очаговая неврологическая симптоматика, бред, галлюцинации, нарушение сознания).

Сольтеряющие кризы могут развиться и у пациентов с уже установленным диагнозом недостаточности коры надпочечников несмотря на лечение глюкокортикоидами и минералокортикоидами. Всё дело в том, что при появлении любого острого состояния (травмы, инфекции, инфаркта миокарда и др.), эмоциональном стрессе, операции или приёме лекарств, ускоряющих метаболизм кортизола (L-тироксин, барбитураты) , необходимо увеличить дозу глюкокортикоидов. Если этого не сделать, вероятно развитие криза.

Пациент должен регулярно принимать адекватные дозы глюко- и минералокортикоидных препаратов по назначению врача, а также самостоятельно увеличивать их дозировки при любых стрессах. В случае ухудшения самочувствия нужно обязательно вызвать бригаду скорой помощи и перейти на внутримышечное или внутривенное введение глюкокортикоидов в стационаре.

Диагностика надпочечниковой недостаточности

Диагноз гипокортицизма ставится на основании симптомов, истории болезни, исследования работы коры надпочечников и состояния других эндокринных желёз.

Часто при постепенном ухудшении работы надпочечников истинный диагноз долгое время остаётся неясным. Насторожить пациента и врача в плане гипокортицизма может сочетание артериальной гипотензии с потемнением участков кожи и слизистой, повышенной тягой к солёной пище, высокому уровню калия в крови, снижению концентрации ионов Na+ и глюкозы в крови. Поэтому стоит исследовать содержание натрия, калия, глюкозы в сыворотке крови, а также альдостерона и ренина в плазме крови.

На недостаточность надпочечниковых гормонов указывает повышенный уровень гормона АКТГ в крови, низкий уровень кортизола в крови и суточной моче. О первичной хронической недостаточности будет свидетельствовать высокий уровень АКТГ, а при вторичной - низкий.

Иногда при частичном поражении надпочечников эти показатели остаются в пределах нормы. Чтобы получить более надёжный результат, исследовать функцию коры надпочечников лучше с помощью стимулирующих тестов. Данный этап необходим, если по результатам клинико-лабораторного обследования не удалось однозначно подтвердить наличие надпочечниковой недостаточности.

Оптимальным методом диагностики при первичной недостаточности является стимуляционный тест с АКТГ короткого действия. Он проводится в условиях специализированного стационара.

Туберкулёз надпочечников диагностируют при наличии очагов туберкулёзного процесса или кальцинатов в надпочечниках. Обследование проводит врач-фтизиатр.

КТ-снимок туберкулёза надпочечников

На аутоиммунное поражение надпочечников указывают органоспецифические аутоантитела, присутствующие в сыворотке крови.

Для выяснения причины вторичного гипокортицизма необходимо офтальмологическое обследование (осмотр глазного дна, исследование полей зрения) и проведение МРТ головного мозга, чтобы исключить наличие опухоли в гипофизе или гипоталамусе.

Лечение надпочечниковой недостаточности

Лечение надпочечниковой недостаточности жизненно необходимо. Оно направлено на ликвидацию процесса, который вызвал поражение надпочечников, и на замещение дефицита гормонов и электролитов.

При туберкулёзе надпочечников фтизиатр назначает противотуберкулёзные препараты. При лекарственном гипокортицизме врач уменьшает дозу препарата, вызвавшего надпочечниковую недостаточность. При опухолях гипофиза и гипоталамуса, сопровождающихся гипокортицизмом, рекомендуется оперативное лечение, облучение или комбинация этих способов. Однако операция не устраняет дефицит надпочечниковых гормонов: пациенту будет назначена заместительная гормонотерапия .

Заболеваниями надпочечников занимается врач-эндокринолог. Перед визитом к доктору рекомендуется всегда составлять список вопросов, которые появились после предыдущей встречи: какую дозу препарата нужно принимать, если состояние ухудшилось; как изменение образа жизни и графика работы может повлиять на состояние здоровья и т. д..

К препаратам, которые заменяют кортизол, относятся гидрокортизон (кортеф), кортизона ацетат и преднизолон. Дефицит альдостерона могут возместить флудрокортизон (кортинефф). Эти препараты продолжают действовать в организме в течение 6-12 часов, поэтому необходимо принимать их несколько раз в день только по назначению врача. Но непосредственно перед сном гидрокортизон лучше не употреблять, так как он может вызвать бессонницу.

Все перечисленные препаратывсегда нужно принимать строго в определённое время. Пропуск приёма лекарств может быть очень опасен. Если по какой-то причине приём был пропущен, обязательно нужно принять ту же дозу препарата позже или увеличить дозу вдвое.

Иногда  дозу гидрокортизона (кортефа) нужно временно увеличивать в 2-3 раза, постепенно возвращаясь к прежней дозе в течение 1-3 дней. Это следует делать в таких случаях:

  • при ОРЗ, повышении температуры до 38 °С и больше, ухудшении общего самочувствия, пищевом отравлении и др.;
  • при серьёзном стрессе - во время экзаменов, после сильного эмоционального потрясения;
  • при ощущении слабости, упадке сил больше, чем обычно.

Если пациенту с недостаточностью предстоит операция, то нужно обязательно обсудить с лечащим врачом изменение дозы: она будет зависеть от сложности вмешательства.

Эффективность заместительной гормонотерапии лечащий врач оценивает по исчезновению симптомов гипокортицизма: слабости, немотивированной утомляемости, тошноты, артериальной гипотензии. Надёжных лабораторных критериев подтверждения эффективности лечения нет.

Прогноз. Профилактика

При своевременной диагностике заболевания и адекватном лечении прогноз для жизни благоприятный.

Заместительная гормонотерапия первичной надпочечниковой недостаточности подразумевает длительный, практически всегда пожизненный приём глюкокортикоидов для возмещения недостатка собственных гормонов, так как это заболевание хроническое.

Пациент с этой болезнью может делать всё: учиться, работать, заниматься спортом, иметь семью, как и все здоровые люди. Для этого нужно соблюдать простые правила:

  • Ежедневно принимать лекарства в определённое время.
  • Не пропускать приём лекарств - это опасно для жизни.
  • Всегда иметь запас необходимых препаратов минимум на месяц вперёд.
  • Контролировать своё самочувствие.

Эксперт по лечению патологии надпочечников, доктор медицинских наук Елизавета Михайловна Орлова разработала незаменимую памятку для пациентов , которая поможет не допустить развитие острой недостаточности:

1. Важно всегда иметь при себе информационную карточку. В ней должно быть указано следующее: "У меня надпочечниковая недостаточность. Если я без сознания или у меня судороги, рвота, бред, мне нужно СРОЧНО сделать инъекцию гидрокортизона 100 мг внутримышечно или внутривенно. Промедление опасно для жизни". Также в карточке нужно указать телефон, по которому можно связать с родственниками или лечащим врачом. Эта информация крайне важна для людей или врачей, которые будут помогать в экстренной ситуации.

2. Важно всегда и везде (дома, в школе, в машине, на работе, в командировке, в отпуске) брать с собой набор для экстренной помощи: ампулу с гидрокортизоном (солу-кортеф); шприц для внутримышечных инъекций объёмом 2 мл (инсулиновые шприцы не подходят); спиртовую салфетку; пластырь. При резком ухудшении состояния - сильной слабости, тошноте, обмороке и т. д. - необходимо вызывать скорую помощь, а до её приезда - внутримышечно ввести гидрокортизон (50-100 мг для детей старше пяти лет и взрослых, 50 мг детям до пяти лет). Чем быстрее будет сделана инъекция, тем лучше. Её может сделать как сам пациент, так и любой человек, находящийся рядом.

Экстренная медицинская помощь при острой надпочечниковой недостаточности