Мононуклеоз інфекційний - симптоми та лікування

Інфекційний мононуклеоз (хвороба Філатова, залізиста лихоманка, "поцілункова хвороба", хвороба Пфейфера) - гостре інфекційне захворювання, яке викликається вірусом Епштейна - Барр (ВЕБ).

Яка шкода вірус завдає організму

Захворювання характеризується лихоманкою, ураженням лімфатичних вузлів, тонзилітом, збільшенням печінки та селезінки та вираженою зміною складу крові. Вірус вражає циркулюючі у крові В-лімфоцити і цим порушує клітинний і гуморальний імунітет.

Інфекційний мононуклеоз

Етіологія

Захворювання вперше описано у 1884 році вітчизняним педіатром Н. Ф. Філатовим та у 1889 році Р. Ф. Пфейфером. У 1964 році Майкл Ентоні Епштейн та Івонна Барр виділили збудника хвороби, який був названий на їхню честь.

  • Царство – віруси.
  • Сімейство - герпесвіруси.
  • Підродина - гамма-віруси.
  • Вид – вірус Епштейна – Барр (4 тип).

Вірус є В-лімфотропним, він має спорідненість та тропність (прихильність) до рецепторів В-лімфоцитів - ЦД-21. Містить дволанцюжкову ДНК, нуклеокапсид укладений в липідсодержащую оболонку. Містить кілька основних антигенів - капсидний (VCA), ядерний (EBNA), ранній (EA), мембранний (MA).

Структура вірусу Епштейна - Барр

Вірус може довго (довічно) персистувати в організмі. Відіграє етіологічну роль у розвитку лімфоми Беркітта та назофарингеальної карциноми (рака носоглотки) у осіб з ослабленим імунітетом (переважно у жителів Африканського континенту). Вірус малостійкий до дії температури понад 60 °C , ультрафіолетового випромінювання, дезінфікуючих засобів, малостійкий до дії низьких температур та висушування.

Епідеміологія

Джерело інфекції – хвора людина з маніфестними та стертими формами захворювання, але переважно – вірусоносії, які не мають жодних явних ознак захворювання (як клінічно, так і лабораторно).

Механізми передачі:

  • повітряно-крапельний (аерозольний): при кашлі та чханні;
  • контактний: за допомогою слини ("хвороба поцілунків");
  • гемоконтактний (кров'яний): при медичних маніпуляціях, ін'єкціях, статевих актах;
  • вертикальна (трансплацентарна): передача від матері плоду під час вагітності.

Після первинного інфікування вірус може виділятись протягом 18 місяців, переважно зі слиною. Далі можливість виділення значно знижується та залежить від конкретних умов, у яких відбувається життєдіяльність хворого (захворювання, травми, прийом препаратів, що знижують імунітет).

Максимальна частота інфікування посідає вік 10-18 років. Чим раніше відбувається зараження (за винятком раннього дитячого віку), тим менш вираженими будуть клінічні прояви захворювання. Підвищення захворюваності відбувається у зимово-весняний період. Це пов'язано як із зниженням загальної резистентності організму та згуртованістю колективів, так і значною мірою зі зміною гормонального фону та підвищенням романтичного потягу молодих людей.

До 25 років більше 90% населення планети є ВЕБ-інфікованими, причому переважна більшість інфікованих не мають жодних явних проблем зі здоров'ям, що, мабуть, слід вважати абсолютно нормальним станом людського організму відповідних вікових категорій. Імунітет стійкий (захищає від повторних заражень та загострень), летальність низька.

Симптоми інфекційного мононуклеозу

Інкубаційний період від 4 до 15 днів, за деякими даними – до 1 місяця.

При інфікуванні в ранньому дитячому віці перебіг захворювання зазвичай асимптомний або малосимптомний і частіше проходить під маскою легкого ГРЗ.

Симптоми інфекційного мононуклеозу у дорослих

Характерні синдроми:

  • Загальної інфекційної інтоксикації: біль голови, апатія або, навпаки, збудження, порушення сну, загальна розбитість, суглобові та м'язові болі, загальна слабкість, погіршення апетиту, зниження працездатності.
  • Органних уражень: генералізована лімфаденопатія – збільшення лімфатичних вузлів у двох або більше несуміжних зонах.
  • Тонзиліту ( запалення глоткової та піднебінних мигдаликів). Я є головним при типовій формі захворювання.
  • Гепатолієнальний (збільшення печінки та селезінки).
  • Зміни гемограми (показників крові)/синдром "мононуклеозу".
  • Екзантеми (висип на шкірі). Найчастіше виникає при використанні антибіотиків.
  • Порушення пігментного обміну (жовтяниця).
  • Госпітальної абстиненції ( залежність пацієнтів від медичних установ та формування у них страху смерті від хвороби).

Симптоми інфекційного мононуклеозу

Початок захворювання поступовий, основний синдром з'являється пізніше за три доби від початку клінічних проявів. Поступово з'являється і наростає пропасниця з підвищенням температури тіла до 38-39 ℃. Гарячка триває до трьох тижнів і більше, при цьому хворий відчуває слабкість, відсутність апетиту. Міалгії (м'язові болі) не характерні.

Симетрично збільшуються лімфовузли різних груп, переважно задній, передньошийні, потиличні, у деяких хворих також залучаються пахвові, ліктьові, пахові, внутрішньочеревні групи (мезаденіт). Характерною особливістю є їхня малоболючість, м'якоеластичність, відсутність змін покривної тканини. Збільшення розмірів зберігається до 1 місяця і більше і часто призводить до значних диференційно-діагностичних труднощів. Після певного початкового періоду у типових випадках розвивається гострий тонзиліт (лакунарний, виразково-некротичний) з рясним білим або брудно-сірим сирним нальотом, який легко кришиться, знімається шпателем та розтирається на склі. До симптомів інфекційного мононуклеозу відносятьсяоли в горлі, які мають помірний характер.

Тонзиліт

У деяких випадках розвивається періорбітальний набряк, що виявляється двостороннім минущим набряком повік. Практично завжди відбувається збільшення селезінки, яка характеризується гладкістю, еластичністю та чутливістю при пальпації. Досягаючи іноді великих розмірів, селезінка може розірватись. Нормалізація її величини відбувається раніше чотирьох тижнів від початку хвороби, може затягуватися кілька місяців.

Рідше відбувається і збільшення печінки, що супроводжується порушенням її функції та розвитком гепатиту різного ступеня вираженості (доброякісної течії).

При неправильному тлумаченні симптоматики та застосуванні антибіотиків амінопеніцилінового ряду в 70-80% випадків з'являється висип (може бути плямистий, плямисто-папульозний, яскраво-червоний, з тенденцією до злиття, різної локалізації, без явної етапності появи).

При адекватній імунній відповіді перебіг захворювання зазвичай доброякісний і закінчується формуванням вірусоносій при повній відсутності симптоматики та лабораторних змін.

Які "неправильні" варіанти перебігу хвороби можливі у дорослих

У поодиноких випадках хвороба може розвиватися за типом "хронічного мононуклеозу" (з періодами загострень та ремісій). Це можливо при вроджених або набутих порушеннях в імунній системі, імунодепресивних захворюваннях або прийомі цитостатичних ( протипухлинних) препаратів.

Чим небезпечна хронічна форма інфекційного мононуклеозу

У клінічній картині хронічного мононуклеозу фігурують практично всі синдроми гострого процесу, але вони виявляються не так виражено: тонзиліт, як правило, відсутній, і на перший план виходить абстинентний синдром. Даний стан не є самостійним захворюванням, це наслідок наявного основного імунопатологічного процесу, тому його слід розглядати не як мононуклеоз, а як хронічну активну Епштейна Барр вірусну інфекцію. Отже, до обстеження та лікування необхідно підходити з урахуванням цієї позиції.

Доведено можливість трансплацентарної передачі ВЕБ при первинному інфікуванні у вагітних та розвиток вродженої ВЕБ-інфекції у новонародженого. Ця форма проявляється у вигляді поліорганного ураження внутрішніх органів, частота та тяжкість захворювання залежить від термінів вагітності.

Патогенез інфекційного мононуклеозу

Вхідні ворота інфекції - слизова оболонка ротоглотки та верхніх дихальних шляхів.

Розмножуючись у клітинах епітелію, вірус викликає їх руйнування, далі відбувається викид у кров нових віріонів (вірусних частинок) ВЕБ та медіаторів запалення, що обумовлює вірусемію (попадання вірусу в кровотік) та генералізацію інфекції. У тому числі відбувається накопичення вірусу в лімфоїдній тканині ротоглотки та слинних залоз, а також розвиток інтоксикаційного синдрому.

Патофізіологія: як реагує імунітет на інфекційний мононуклеоз

Зважаючи на тропність ВЕБ до рецепторів B-лімфоцитів (ЦД-21), вірус впроваджується в них і починає розмножуватися, стимулюючи проліферацію (розростання) B-лімфоцитів. В результаті розвиваються порушення клітинного та гуморального імунітету, що веде до вираженого імунодефіциту. Наслідком цього може стати нашарування бактеріальної флори (гнійний тонзиліт).

З часом активуються Т-лімфоцити (ЦД-8), що мають супресорну та цитотоксичну активність, з'являються атипові мононуклеари, що призводить до пригнічення вірусу та переходу захворювання у фазу неактивного носійства. ВЕБ має ряд властивостей, що дозволяють йому певною мірою уникати імунної відповіді, що особливо яскраво проявляється при хронічній активній інфекції.

Як вірус, що викликає інфекційний мононуклеоз, проникає у клітини:

Проникнення вірусу Епштейна - Барр в організм

У деяких випадках при неповній Т-реакції або її відсутності проліферація В-лімфоцитів набуває неконтрольованого перебігу, що може призвести до розвитку лімфопроліферативного захворювання (лімфоми).

Класифікація та стадії розвитку інфекційного мононуклеозу

За клінічною формою:

  • Типова.
  • Атипова:
  • жовтянична (при розвитку вираженого ураження печінки);
  • екзантемна (при застосуванні антибіотиків амінопеніцилінового ряду);
  • специфічна (випадання одного із синдромів, наприклад, повна відсутність тонзиліту);
  • стерта (маловиражена клініка);
  • безсимптомна (повна відсутність клінічної симптоматики);

По течії:

  • неускладнений;
  • ускладнений;

За ступенем тяжкості:

  • легка;
  • середня;
  • тяжка (токсична).

Ускладнення інфекційного мононуклеозу

Специфічні:

  • Розрив селезінки (буває рідко при значному збільшенні селезінки та ударах у цю область).
  • Синдром Дункана - рідко зустрічається форма вродженого імунодефіциту, яка є результатом дефекту Т-лімфоцитів та природних клітин-кілерів. Хвороба характеризується аномальною відповіддю на інфекції, спричинені вірусом Епштейна - Барр. Проявляється рецидивуючими симптомами мононуклеозу, що супроводжуються розвитком гепатиту, нефриту (запалення нирок), гемофагоцитарним синдромом, інтерстиціальною пневмонією, гемоваскулітом. Найчастіше при прогресуванні закінчується летально.

Неспецифічні:

  • Асфіксія у дітей ( дефіцитом кисню в органах та тканинах). Виникає при надгортанному стенозі та різкому збільшенні лімфоїдного кільця ротоглотки.
  • Аутоімуна гемолітична анемія - аутоімунне захворювання, при якому клітини імунітету руйнують здорові еритроцити.
  • Енцефаліт (запалення речовини головного мозку), менінгоенцефаліт (запалення оболонок та речовини головного мозку).
  • Синдром Гійєна - Барре (аутоімуний поліневрит) - аутоімунне ураження периферичної нервової системи, яке характеризується виникненням парестезії кінцівок (порушення чутливості), м'язової слабкості та/або млявих паралічів.
  • Параліч Белла (мімічна мускулатура).
  • Лімфоми: лімфома Беркітта (найчастіша пухлина у дітей Африканського регіону, пов'язана з ВЕБ), неходжкінські лімфоми, хвороба Ходжкіна).
  • Назофарингеальна карцинома.

Діагностика інфекційного мононуклеозу

Лабораторні методи

Розгорнутий клінічний аналіз крові. Спочатку відзначається лейкопенія ( зниження кількості лейкоцитів) , потім гіперлейкоцитоз ( вкрай високий вміст лейкоцитів) , абсолютна та відносна нейтропенія (зниження кількості нейтрофілів), лімфоцитоз ( збільшення числа лімфоцитів) , моноцитоз ( збільшення числа моноцитів). Характерна невелика минуща тромбоцитопенія ( зниження кількості тромбоцитів). Найбільш специфічною ознакою захворювання є поява атипових мононуклеарів - змінених великих Т-лімфоцитів з дольчастим ядром. Діагностичним вважається їх кількість 10% і більше.

Загальноклінічний аналіз сечі. Зміни малоінформативні, вказують на ступінь інтоксикації.

Біохімічні аналізи крові. Підвищення АЛТ і АСТ (ферментів, що побічно відбивають стан внутрішніх органів) , іноді - загального білірубіну. Слід розуміти, що підвищення АЛТ та АСТ є частиною прояву захворювання, це захисна реакція організму, що виявляється у посиленні енергетичної продукції.

Серологічні реакції. Найбільше значення у сучасній практиці мають методи виявлення антитіл різних класів до антигенів ВЕБ методом ІФА ( імуноферментного аналізу) та нуклеїнових кислот самого збудника у полімеразній ланцюговій реакції (ПЛР). Особливо варто зазначити, що виявлення антитіл класу G до ядерних, капсидних та ранніх протеїнів вірусу за відсутності антитіл класу М (і тим більше характерних клінічних та загальнолабораторних ознак ВЕБ-інфекції) не є причиною для встановлення діагнозу активної (персистуючої) ВЕБ-інфекції та призначення дорогого лікування.

Використовувані раніше методи, засновані на реакціях аглютинації, таких як реакція Гоффа - Бауера , ХД / ПБД (Хенгенуціу - Дейхера / Пауля - Буннеля - Давідсона) в даний момент не використовуються в цивілізованому світі, так як вони малоінформативні, трудомісткі.

Інструментальні методи

  • УЗД органів черевної порожнини зі збільшенням розмірів печінки та селезінки;
  • рентгенографія придаткових пазух носа за підозри на синусит;
  • рентгенографія органів грудної клітки при підозрі на пневмонію ;
  • електрокардіограма та ЕХО-кардіографія при підозрі на міокардит ;
  • електроенцефалографія при неврологічній симптоматиці;
  • стернальна пункція ( пункція грудини ) з цитологічним дослідженням мазків кісткового мозку за підозри на гематологічні ускладнення.

Диференційна діагностика

  • цитомегаловірусна інфекція - рідше розвивається тонзиліт і збільшуються шийні лімфовузли, як правило кількість атипових мононуклеарів (клітин, що поєднують ознаки лімфоцитів та моноцитів) менше 10 %, специфічні IgM в ІФА та ПЛР;
  • ВІЛ - збільшення багатьох груп лімфовузлів, відсутність тонзиліту, виразково-афтозні ураження слизових ротоглотки та статевих органів, плямисто-папульозний висип на тілі, не пов'язаний із застосуванням антибіотиків, специфічні тести ІФА з імуноблоттингом та ПЛР;
  • аденовірусна інфекція - часте розвиток кон'юнктивіту, діареї, риніту , атипові мононуклеари зустрічаються рідко, в мазках з носа виявляються специфічні антитіла та вірус;
  • ангіна - гострий початок хвороби, виражена інтоксикація, різка болючість кутощелепних лімфовузлів, печінка та селезінка не збільшені, нейтрофільний лейкоцитоз крові зі зсувом вліво, позитивний стрептатест, при сівбі з мигдаликом виявляється бета-гемолі;
  • локалізована дифтерія зіва - гострий початок хвороби, збільшення кутощелепних лімфовузлів, виражена інтоксикація, специфічні щільні нальоти на мигдаликах, нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом вліво, при сівбі з мигдаликів виявляється дифтерійний мікроб;
  • вірусні гепатити - тонзиліт відсутній, шийні лімфовузли збільшені, специфічні ІФА та ПЛР проби.

Лікування інфекційного мононуклеозу

Місце лікування та лікувально-охоронний режим залежать від ступеня тяжкості процесу та наявності або відсутності ускладнень. Хворі з легкими формами захворювання цілком можуть проходити лікування вдома, середньої тяжкості і тяжкі - в інфекційному стаціонарі, принаймні, до нормалізації процесу появи тенденцій до одужання.

Показано рясне питво до 3 л/добу. (тепла кип'ячена вода, чай), призначення столу № 15 (загальний стіл) при легких формах, в деяких випадках - стіл № 2 за Певзнером (рідка і напіврідка молочно-рослинна їжа, що не містить екстрактивних речовин, багата на вітаміни, м'ясні нежирні бульйони і т. п.). Рекомендовано обмеження фізичної активності (при важких формах – суворий постільний режим).

Лікування інфекційного мононуклеозу у дорослих

Досить дискутабельним є питання специфічному вплив на ВЕБ при гострому захворюванні. Етіотропна терапія показана лише хворим середнього ступеня тяжкості (з тенденцією до затяжної течії та ускладнень) та вираженою формою захворювання. Можливості такої терапії досить обмежені: відсутній високоефективний засіб прямої противірусної дії (застосовуються препарати на основі ацикловіру та похідних, які лише частково впливають на ВЕБ), нерідко розвивається герпесвірусний гепатит. Тому їх призначення має бути зважено та обґрунтовано у кожному конкретному випадку.

Застосування імуномодуляторів у розпал захворювання слід вважати недоцільним, тому що їхня дія є неспецифічною, малопрогнозованою і при розвитку імунопатологічного гіперпроліферативного процесу при ВЕБ-інфекції може призвести до непередбачуваних наслідків. У фазі одужання їх прийом, навпаки, може прискорити процес повернення імунного гомеостазу до нормального русла.

При розвитку бактеріальних ускладнень (тонзиліт) показаний прийом антибіотиків (виключаючи амінопеніциліновий ряд, сульфаніламіди та левоміцетин, тому що вони пригнічують кровотворення і можуть спричинити розвиток висипань). У деяких випадках їхнє призначення може бути виправдане при виявленні різкого імунодефіциту (абсолютна нейтропенія) навіть за відсутності явного гнійного процесу.

Патогенетична терапія включає всі основні ланки загального патопроцесу: зниження підвищеної температури тіла, полівітаміни, гепатопротектори за показаннями, дезінтоксикація тощо.

За тяжких форм можливе призначення глюкокортикостероїдів, проведення комплексу реанімаційних заходів.

Лікування інфекційного мононуклеозу у дітей

Діти переносять захворювання легше за дорослих, тому їм, як правило, показано лише симптоматичне лікування.

Прогноз. Профілактика

При легкому ступені тяжкості інфекційний мононуклеоз має сприятливий прогноз , зазвичай, захворювання проходить самостійно. Тривалість хвороби може бути різною; гостра фаза триває приблизно 2 тижні, проте протягом ще кількох тижнів може зберегтися підвищена стомлюваність. Летальність становить менше 1%, причиною, як правило, є ускладнення (наприклад, енцефаліт, розрив селезінки, обструкція дихальних шляхів).

У плані профілактики первинного інфікування та розвитку хронічного захворювання (з огляду на загальний характер інфікованості) можна рекомендувати лише ведення здорового способу життя, відмова від вживання наркотиків, виключення ризикованої сексуальної поведінки, заняття фізкультурою та спортом.

За хворим на інфекційний мононуклеоз встановлюється медичне спостереження терміном 6 місяців (у випадках важкого перебігу - до 1 року). У перший місяць кожні 10 днів показано огляд інфекціоніста, здавання клінічного аналізу крові з лейкоцитарною формулою, АЛТ. Далі при нормалізації показників рекомендовано огляд разів на 3 місяці до закінчення терміну спостереження, включаючи аналізи крові, дворазове тестування на ВІЛ та УЗД органів черевної порожнини наприкінці періоду спостереження.

У зв'язку з ризиком розвитку ускладнень потрібне обмеження фізичної активності, занять спортом терміном до 6 місяців (залежно від тяжкості перенесеного захворювання), заборона виїзд у країни та регіони зі спекотним кліматом до 6 місяців (залежно від даних лабораторних тестів).

Специфічної профілактики немає, ведуться експерименти з вакциною.

Чому розвиваються рецидиви інфекційного мононуклеозу

Інфекційний мононуклеоз рідко розвивається повторно, це може відбуватися при активації сплячої інфекції. У таких випадках, як правило, симптоми хвороби відсутні та захворювання виявляється лише при лабораторному дослідженні. Однак у людей зі СНІДом або іншими імунодефіцитними станами відзначаються характерні симптоми: слабкість, біль у горлі та збільшення лімфатичних вузлів. Перебіг хвороби у разі триваліший, ніж за первинної інфекції.