Міофасціальний синдром - симптоми та лікування

Міофасціальний синдром – це хворобливий стан, для якого характерний біль у будь-якій частині тіла та хворобливі м'язові напруження з локальними ущільненнями – тригерними точками. Джерелом такого болю стають м'язи та фасції - сполучна тканина, що покриває м'язи.

Тригерні точки

Міофасціальний синдром – поширена патологія. Вона зустрічається у 3-13% населення США, тобто у 21-93% американців з хронічним скелетно-м'язовим болем.

Міофасціальний біль - один із проявів міофасціального синдрому. Вона розвивається при хронічному скелетно-м'язовому болю і може виникати в будь-яких скелетних м'язах.

Такий біль є причиною частих звернень до ревматологів, неврологів, ортопедів, гнатологів та інших лікарів, що спеціалізуються на лікуванні болю. Проте діагноз часто пропускають, оскільки міофасціальний біль є маловивченим феноменом.

Тригерні точки, як і міофасціальний біль, можуть розташовуватися у будь-якому м'язі. Їх поява не залежить від раси та статті, проте з віком ризик освіти збільшується.

Імовірність виникнення тригерних точок також залежить від рівня фізичної активності. Люди, які ведуть малорухливий спосіб життя, схильні до появи тригерних точок ніж ті, хто щодня енергійно тренуються. Це станом м'язової тканини: у активних людей м'язи краще кровопостачаються, у яких швидше протікають всі біохімічні реакції.

Розвитку міофасціального болю сприяють багато факторів:

  • перевантаження нетренованих м'язів часто таке відбувається під час роботи на дачі;
  • різкі рухи;
  • надмірні фізичні навантаження;
  • хвороби внутрішніх органів, наприклад гепатит та пієлонефрит ;
  • емоційний стрес.

Біль у уражених внутрішніх органах та суглобах призводить до захисної напруги м'язів. Це дозволяє розвантажити суглоб та створити м'язовий корсет навколо внутрішнього органу. Наприклад, при деяких хворобах шлунка тонус згиначів шиї знижується, а тонус розгиначів підвищується. Це призводить до болю в області потилиці.

Емоційний стрес також супроводжується м'язовою напругою, що може активувати тригерні точки. При цьому м'язи можуть залишатися у спазмованому стані навіть після припинення стресу.

Іншими причинами міофасціального синдрому можуть стати тривала статична напруга м'язів та стереотипні рухи, особливо в умовах низької температури. До таких факторів відносять часті повороти та нахили тулуба, одноманітну важку фізичну працю, тривалу сидячу роботу в офісі або довгі поїздки за кермом.

Спровокувати появу тригерних точок може здавлення м'язів ременями, лямками рюкзака, вузькими бретельками, тугими джинсами або важкою шубою.

Ще одна причина - тривала нерухомість м'яза, наприклад сон в тій самій позі або носіння гіпсу після перелому.

Свій внесок у формування міофасціального синдрому також роблять:

Симптоми міофасціального синдрому

Класичними ознаками міофасціального болю є:

  • поява тригерних точок, що викликають відбитий (іррадіюючий) біль у конкретних зонах, характерних для шкірної м'язи;
  • скутість та обмеженість рухів у тій частині тіла, де виник міофасціальний біль;
  • видимі на око або відчутні при пальпації у відповідь посмикування м'язів.

Пацієнти з міофасціальним болем зазвичай скаржаться на місцеві ниючі та погано локалізовані болі у м'язах та суглобах, які часто не дають їм заснути. Біль може бути дуже сильним і віддавати в кінцівку. Такий стан пацієнти часто трактують як ущемлення нерва.

Міофасціальний біль може викликати напругу, м'язову слабкість, тріск та клацання у суглобах, а також вегетативні явища, наприклад пітливість, відчуття "повзання мурашок" та зміни температури шкіри.

Спазмована м'яз, що стиснувши кровоносну/лімфатичну судину або нерв, що проходить поряд, може викликати додаткові симптоми, такі як оніміння і набряк частини тіла. При спазмуванні м'язів шиї може виникнути запаморочення , закладеність та шум у вусі.

Згідно зі спостереженнями, частіше спазм виникає у м'язі, що піднімає лопатку, грушоподібному, трапецієподібному, сходовому м'язі і квадратному м'язі попереку.

М'язи, у яких найчастіше виникають тригерні точки

Понад 70% тригерних точок відповідають акупунктурним точкам, що використовуються для лікування болю. При цьому в кожному м'язі може бути щонайменше одна тригерна точка.

Шкірні точки характерні свої зони іррадіації. Наприклад:

  • при появі тригерної точки у височному м'язі біль поширюється на різні частини голови і навіть зуби;
  • при тригерній точці у верхній частині спини - в ділянку шиї, скроні, нижню щілину та руку;
  • при точці у нижній частині спини - у поперек, сідниці, стегна та куприк;
  • при точці в області шиї - у лопатку, затишок, лоб, тем'я та вуха;
  • при точці в області живота - у бік, поперек та стегна.

Тригерні точки високої м'язи

Активні тригерні точки є безпосереднім джерелом болю. Після їхньої стимуляції біль поширюється у віддалені, але строго певні зони, як на картинках вище.

Латентні тригерні точки викликають скутість та обмеження рухів у м'язі, але не є джерелом болю. Вони хворіють лише за пальпації. Їх активація найчастіше відбувається через стресс, постійне м'язове напруження і порушення постави. З'являються такі точки у відповідь на первинно-активні точки і зазвичай зникають після того, як активна точка була інактивована.

Ущільнення ділянки м'яза може передувати формуванню тригерної точки, тому його не завжди супроводжується болем.

Патогенез міофасціального синдрому

Патофізіологія міофасціального болю не зовсім зрозуміла. Сважається, що в основі цієї патології лежить порушення скоротливості м'язів та зменшення їх здатності до розслаблення.

Відповідно до теорії ішемічного спазму м'яза, розвиток міофасціального синдрому починається з гострого або хронічного перевантаження м'яза. Це навантаження запускає каскад патологічних змін:

  • порушується кровообіг;
  • ушкоджуються тканини;
  • накопичуються запальні речовини;
  • подразнюються больові рецептори;
  • виникає біль;
  • посилюється спазм м'яза.

Тривалий спазм призводить до рубцювання м'яза та формування тригерних точок. М'яз стає менш розтяжним, що веде до обмеження рухів.

Поразка може локалізуватися як в межах кількох міофібрил - мікроструктурної частини м'яза, так і в м'язових групах.

Будова м'язів

Один із показників зміни тонусу м'язів – наявність локальних ущільнень. Вони можуть утворитися у в'ялому (гіпотонічному) м'язі у вигляді малоактивних утворень або як тригерний феномен у вигляді ущільненої ділянки м'яза з вираженим місцевим і відбитим болем і локальною судомною відповіддю.

Ущільнення при міофасціальному синдромі

Як показало дослідження 2008 року, у м'язовій тканині навколо активних тригерних точок підвищено концентрацію речовин, пов'язаних із болем: медіаторів запалення, нейропептидів, цитокінів та катехоламінів. Навколо неактивних тригерних точок концентрація цих сполук була меншою порівняно з активною точкою, але більшою, ніж у обстежуваних без міофасціального синдрому.

Згідно з іншим дослідженням, кілька клаптів в області тригерних точок тісно пов'язані з нервовими волокнами та моторними кінцевими пластинами хребців. Ймовірно, напруга м'язів при міофасціальному синдромі може бути пов'язана з дисфункцією цих моторних кінцевих пластин та підвищеною чутливістю висхідних нервових волокон та нейронів задніх рогів спинного мозку.

Зв'язок м'язів із нервною системою

Завдяки ще одному дослідженню, проведеному в Іспанії у 2011 році, у жінок було виявлено зв'язок між кількістю активних тригерних точок та інтенсивністю спонтанного болю. Взаємозв'язок був прямо пропорційним: чим більше точок, тим сильніше виражався біль.

Класифікація та стадії розвитку міофасціального синдрому

У Міжнародній класифікації хвороб (МКГ-10) немає окремого коду для міофасціального синдрому. Він відноситься відразу до кількох рубриків:

  • М79.9 - "Інші хвороби м'яких тканин, не класифіковані в інших рубриках";
  • М79.1 - "Міалгія", тобто біль у м'язах;
  • М72.5 - "Фасціїт, не класифікований в інших рубриках", тобто запалення тканини, що покриває м'язи;
  • М62.9 - "Неуточнені порушення м'язів".

Сам синдром поділяють на первинний та вторинний.

Первинний синдром пов'язаний з початковою дисфункцією м'яза, наприклад, перерозтягуванням, повторною мікротравмою, переохолодженням м'яза і роботою за комп'ютером у неправильній позі.

Вторинний синдром розвивається і натомість патологій хребта та інших соматичних захворювань. До таких причин відносять остеоартроз , сколіоз , різну довжину ніг, ревматоїдний артрит , гіпотиреоз, хронічні інфекції, наприклад кандидоз, та ін.

Перебіг міофасціального болю поділяють на три фази:

  • I фаза - гострий біль: постійні болі, є активні тригерні точки;
  • II фаза - підгострий біль: хворобливі відчуття виникають тільки при русі;
  • III фаза – хронічний біль: почуття дискомфорту та помірні м'язові порушення, є латентні тригерні точки, які активуються під впливом негативних факторів.

Гострий міофасціальний біль розвивається у відповідь на певну подію або травму, наприклад, після швидкого незручного руху. Хронічний біль може виникати внаслідок поганої постави або надмірного м'язового навантаження.

Ускладнення міофасціального синдрому

Тригерні точки можуть виникати внаслідок соматичних захворювань. Біль у ураженому органі призводить до захисної напруги поруч розташованих м'язів:

  • при виразці шлунка або захворюванні нірок тригерні точки формуються у м'язах хребетного стовпа;
  • гінекологічна патологія може призвести до появи тригерних точок у м'язах тазового дна та хронічних болів унизу живота та спини;
  • при ішемічній хворобі серця тригерні крапки зазвичай формуються зліва у сходових, великому грудному, підключичному та трапецієподібному м'язах.

Поява таких тригерних точок ускладнює діагностику початкової патології, оскільки вони змінюють "класичну" клінічну картину хвороби. Міофасціальний біль може замаскувати перебіг таких серйозних станів, як апендицит або інфаркт міокарда .

Лікування тригерних точок тимчасово полегшує біль, що іррадіює із внутрішніх органів. Без лікування міофасціальний синдром може посилити симптоми остеохондрозу, сколіозу або іншого основного захворювання, тим самим формуючи хибне коло.

Як ускладнення також можна відзначити здавлення судин і нервів спазмованим м'язом. Цей стан призводить до радикуліту та вазомоторних порушень: припливів, підвищеної пітливості та збліднення шкіри.

Діагностика міофасціального синдрому

Діагностувати міофасціальний синдром складно через маловивченість патогенезу, розмаїття симптомів та можливого поєднання з іншими хворобами. Ця патологія не має стандартизованих методів діагностики. Тому поставити точний діагноз може лише досвідчений фахівець.

Еталонним джерелом з діагностики та лікування міофасціального синдрому вважається книга Дж. Г. Тревелла та Д. Г. Сімонса "Посібник з тригерних точок". Автори виділили дві групи діагностичних критеріїв міофасціального синдрому.

"Великі" критерії:

  • скарги на локальний чи відбитий біль;
  • ущільнення у м'язі, виявлене при пальпації;
  • підвищена чутливість у межах ущільнення;
  • характерні зони відбитого болю або порушення чутливості;
  • скутість та обмеженість рухів у ділянці м'яза з тригерними точками.

"Малі" критерії:

  • відновлення болю чи порушень чутливості при стимуляції тригерних точок;
  • локальні судомні посмикування у відповідь на пальпацію або пункцію (прокол) тригерних точок;
  • зменшення болю після розтягнення м'яза, поверхневого охолодження або введення анестетика у тригерні точки.

Щоб поставити діагноз "міофасціальний синдром", необхідно виявити у пацієнта п'ять великих критеріїв та один із трьох малих.

Фізичне обстеження

Пошук тригерних точок – найважливіша частина огляду при підозрі на міофасціальний синдром. Як правило, вони знаходяться на певних ділянках м'язів. При тиску на такі точки пацієнт підстрибує або здригається від болю та дискомфорту. Причому біль виникає у характерній для шкірного м'яза області.

Тригерні точки підостної м'язи

Пальпуючи м'яз перпендикулярно до м'язових волокон, можна виявити узел або тугий тяж - веревкове потовщення. Це і є тригерна точка. Пальпація цієї зони дуже хвора.

В області активних і латентних тригерних точок пальпованої м'язи можуть відзначатися посмикування, місцеві вегетативні реакції і сенсорні порушення, такі як парестезії та дизестезії.

Парестезії - це відчуття, які виникають без будь-яких подразників, наприклад, повзання мурашок.

Дизестезії – це відчуття, які не відповідають силі подразника. У таких випадках легкий дотик до шкіри може викликати неприємні відчуття або навіть сильний біль.

Часто сенсорні порушення відповідають зоні поширення болю.

Лабораторні дослідження

Лабораторних тестів, які виявляють міофасціальний синдром, немає. Однак вони корисні в пошуку сприятливих факторів, таких як гіпотиреоз, гіпоглікемія та дефіцит вітамінів.

Перелік аналізів включає загальний аналіз крові, швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ), біохімічний профіль та визначення рівня вітамінів C, B1, B6, B12 та фолієвої кислоти. На причину міофасціального болю можуть вказати будь-які відхилення у результатах даних тестів.

Аналіз на тиреотропін, або тиреотропний гормон (ТТГ) може бути корисним за наявності клінічних ознак захворювання щитовидної залози. Допустимі значення тиреотропіну для дорослих становить 0,3-4,2 мкме/мл.

Додаткові методи дослідження

Інфрачервона або рідкокристалічна термографія дозволяють візуалізувати посилення кровотоку, яке іноді відзначається у тригерних точках. Але дані методики застосовуються рідко, оскільки вони є стандартизованими.

Інфрачервона термографія

МРТ, КТ та УЗД призначені для виключення органічної патології, яка може бути джерелом болю. Проте дослідження, проведене канадськими вченими, показало, що ультразвуковий аналіз текстури м'язів можна використовувати при діагностиці міофасціального болю. Цей метод дозволяє відрізнити здорові тканини трапецієподібних м'язів від уражених.

Диференційна діагностика

У процесі обстеження важливо виключити інші причини болю: фіброміалгію, радикулопатію, дискогенний біль, спонділогенний біль, захворювання суглобів (артрози, артрити ) та хвороби внутрішніх органів.

Лікування міофасціального синдрому

У лікуванні міофасціального болю застосовують комплексний підхід. Він передбачає усунення патологічного м'язового напруження та тригерних точок.

При первинному синдромі проводитиметься місцева дія на уражені структури:

  • спокій та вологе гаряче обгортання враженої м'язи;
  • аплікація протизапальних гелів та мазей на область тригерних точок;
  • ішемічна компресія (здавлювання) тригерних точок;
  • постізометрична релаксація - розслаблення м'язів після їх вольового напруження;
  • розтягнення м'язів за допомогою вправ, м'яких міорелаксичних технік та розслаблюючого масажу;
  • використання пластирів з лідокаїном (місцевою анестезією);
  • ін'єкції у тригерні точки.

При вторинному синдромі першому плані виходить лікування основного захворювання.

До медикаментозних методів лікування міофасціального болю відносять:

НПЗП знімають біль, запалення та знижують температуру тіла. Механізм їх дії ґрунтується на придушенні активності речовин, що беруть участь у каскаді запальних реакцій.

При вираженому больовому синдромі призначають низькі дози трициклічних антидепресантів. Вони зменшують м'язовий біль і мають седативний ефект.

Ішемічна компрессія тригерних точок спрямована на припинення або значне зниження м'язового напруження та зменшення болю. Тригерна точка здавлюється кінчиками пальців і утримується 60-90 секунд із поступовим збільшенням сили тиску.Ішемічна компрессія тригерної точки

Одночасно зі стисканням тригерної точки проводиться розтяг ураженої м'язи. Це дозволяє скоротити годину процедури: чим більше м'яз розтягується, тим сильніше він розслаблюється, знімається гіпертонус, швидше відбувається знеболювання.

Ін'єкції в тригерні точки іноді виконуються з бупівакаїном , етідокаїном, лідокаїном, фізіологічним розчином або водою для ін'єкцій у поєднанні з пасивним розтягуванням м'яза та/або розпилюванням холодоагенту над тригерною точкою та зоною відбитого болю. Все це робиться для знеболювання. У деяких випадках проводитися "суха" пункція - укол у тригерну точку без введення будь-якої речовини.

Ін'єкція у тригерну точку

Ботулотоксин типу А, що вводиться в тригерні крапки, зменшує спазм м'язів на 3-6 місяців. Він пригнічує вивільнення нейромедіатора ацетилхоліну, який здійснює нервово-м'язову передачу.

Ефективність ін'єкційної терапії ботулотоксином типу A у поєднанні з фізіотерапією була підтверджена ретроспективним дослідженням іспанських учених. У ході експерименту було вивчено медичні картки 301 пацієнта із синдромом постійного міофасціального болю. Вчені встановили, що через 6 місяців внаслідок такого комбінованого лікування больовий синдром знизився у 58,1% пацієнтів, у тому числі у 82,9% пацієнтів із синдромом первичного міофасціального болю та у 54,9% пацієнтів із вторинним синдромом.

Ускладнення, пов'язані з ін'єкціями в тригерні точки, зустрічаються рідко і залежать від області ін'єкції. Вони включають біль у місці ін'єкції, кровотечу, синці, утворення внутрішньом'язової гематоми, приєднання інфекції, пошкодження нервних або сосудових стволів.

Місцева терапія у вигляді пластиру з анестетиком полегшує міофасціальний біль і не викликає дискомфорту, на відміну від ін'єкційних методик. Такий висновок зробили вчені з Італії під час рандомізованого контрольованого дослідження.

Пацієнти, що брали участь в експерименті, були розділені на три групи по 20 осіб: першу групу лікували протягом 4 днів за допомогою лідокаїнового пластиру, приклеєного на тригерну точку; другій групі назначався пластир із плацебо; а третя група одержувала ін'єкції 0,5% гідрохлориду бупівакаїну.

Дослідники виявили, що у першій та третій групах значно зменшилися суб'єктивні симптоми та збільшився поріг больової чутливості. Причому ефективність терапії виявилася вищою у пацієнтів третьої групи, яка отримувала ін'єкції анестетика, але вони зазнавали більшого дискомфорту від проведеного лікування, ніж пацієнти з першої групи.

Лідокаїновий пластир

Пластир використовують лише один раз на добу. Його приклеюють на суху шкіру в області болю не більше ніж на півдня, після чого роблять перерву не менше 12 годин. Перед приклеюванням пластиру волосся на шкірі потрібно зістригти ножицями, не збривати.

Одночасно можна використовувати не більше трьох пластирів. Якщо потрібно, пластир можна розрізати на частини, але перед видаленням захисної плівки. Повторно використовувати знятий пластир не слід.

Важливо регулярно оцінювати ефективність такої місцевої терапії. Це дозволить визначити оптимальну кількість пластирів, які можна використовувати одночасно, щоб покрити область болю або збільшити годину між аплікаціями.

Через 2-4 тижні від початку лікування ефективність аплікацій слід оцінити повторно. Якщо за цю годину відповідь на терапію була недостатньою або терапевтичний ефект визначається лише захисними властивостями пластиру, лікування слід припинити.

Іншими ефективними процедурами, що зменшують біль, згідно з дослідженнями, можна вважати фонофорез, масаж і фізичні управи, розтяжки (робота з інструктором), ультразвук, електроакупунктуру, електричну стимуляцію нерва, поєднання перерахованих вище методик і ЕМГ-БОС - біологічний зворотний зв'язок з електроми.

У систематичному огляді канадських учених висловлено припущення, що електроакупунктура ефективніша, ніж черезшкірна електрична стимуляція нервів. При електроакупунктурі в тригерну точку вводитиметься ігла, яку подається електричний струм. При надшкірній електростимуляції електроди, через які подається струм, накладаються на шкіру, не пошкоджуючи її.

Електроакупунктура та черезшкірна електростимуляція нервів

Голковколювання та мануальна терапія також можуть бути ефективними. Але як і будь-який інший немедикаментозний метод лікування, вони впливають на шкірного пацієнта з різною ефективністю.

Дослідження, проведене вченими з Тайваню, показало, що програма самомасажу та регулярне виконання лікувальної фізкультури в домашніх умовах покращує результати лікування міофасціального болю та значно підвищує поріг больової чутливості при тиску на тригерні точки.

До лікувального комплексу мають бути включені вправи щодо розбудови неоптимального рухового стереотипу. Вони коригують пози та рухи, що виконуються у побуті та під час роботи.

В університеті штату Мічиган проводилося вивчення різних методик масажу та мануальної терапії, в результаті якого було розроблено спеціальний метод впливу на міофасціальні структури - "міофасціальний реліз". Дана техніка передбачає самостійне виконання вправ, без допомоги лікаря або масажиста, що дає можливість регулювати ступінь натискання на м'язи та їх розтяг, керуючись своїми відчуттями.

Міофасціальний реліз можна виконувати за допомогою різних інструментів: пінопластових та ручних роликів, латексних кульок або інших допоміжних пристроїв. Вони дозволяють зняти зайву напругу в тригерних точках, розслабити м'язи та зв'язковий апарат шляхом на фасцію. В результаті настає повне розслаблення однієї або групи м'язів.

Міофасціальний реліз

Механізми, що лежать в основі міофасціального релізу, вивчені недостатньо. Дослідження, які намагаються проілюструвати ефективність даної техніки, часто погано сплановані і не дають відповіді на питання про те, як довго повинна проводитися ця процедура, якою має бути сила тиску на уражений м'яз і який пристрій краще підходить для вправ.

Програма реабілітації передбачає використання ортезів: корсетів, бандажів, спеціальної взуття, устілок та ін. Ортопедичні устілки, спеціальна ортопедична взуття та підп'ятники, наприклад, можуть бути корисні для корекції довжини ног.

Прогноз. Профілактика

Міофасціальний синдром - не небезпечний для життя стан, але він може значно знизити якість життя і стати основною причиною тимчасової непрацездатності.

Імовірність розвитку синдрому збільшується з віком та залежить від рівня фізичної активності. Тому основною профілактикою є регулярне, помірне фізичне навантаження. Вона дозволяє уникнути розвитку міофасціального синдрому, остеохондрозу, сколіозу та інших захворювань.

Всім людям старше 18 років Всесвітня організація охорони здоров'я рекомендує:

  • 2,5-5 годин на тиждень займатися помірною аеробною активністю - скандинавською ходьбою, пішими прогулянками, ранковою зарядкою;
  • 1,5-2,5 години на тиждень займатися інтенсивною аеробною активністю - бігати, займатися спортом;
  • не менше двох разів на тиждень робити вправи на розвиток м'язової сили;
  • якнайменше години проводити сидячи або лежачи.

Якщо м'язи будуть міцними, пружними, еластичними, з хорошим кровопостачанням, то в умовах перевантажень вони або не постраждають або постраждають мінімально і швидко відновлюватимуться.

Крім ведення активного способу життя важливо уникати провокуючих факторів і не займатися самолікуванням при появі болю, незалежно від її локалізації.