Міхурний замет - симптоми та лікування

Міхурний замет, або молярна вагітність, - це рідкісна патологія плодового яйця, що виникає через порушення розвитку та зростання трофобласта (зовнішнього шару клітин зародка).

Міхурове занесення

Міхурний замет відноситься до групи гестаційних трофобластичних хвороб (ГТБ).

Поширеність міхура занесення

Частота народження сильно варіює в різних країнах. Так, у США міхурове занесення зустрічається досить рідко (1:1200 вагітностей), тоді як у країнах Азії та Латинської Америки - широко поширений (1:200 вагітностей). Його частота підвищується з віком: у жінок старше 40 років – патологія виявляється значно частіше.

Причини виникнення міхурного занесення

Причини розвитку патології на сьогодні достовірно невідомі - існує кілька теорій, що суттєво ускладнює не так діагностику патології, як її лікування та профілактику.

Однак можна відзначити фактори, що підвищують ризик розвитку міхура занесення:

  • наявність в історії пацієнтки міхура занесення: єдиний випадок підвищує ризик повтору на 1-1,5%, два випадки - на 11-25%;
  • аборти – підвищують ризик у 3,1 раза;
  • вік молодше 15 років та старше 40 років – підвищує ризик у 7,5 разів.

У жінок з пізнім початком менструацій (від 17 років і старше) ймовірність розвитку злоякісних форм міхура занесення вище щодо пацієнток зі своєчасною або ранньою появою менструацій.

Симптоми міхура занесення

Основні симптоми міхура занесення проявляються в першу половину вагітності (до 18-го тижня). Міхурний замет незалежно від його типу більш ніж у 90% випадків супроводжується матковою кровотечею.

Головний симптом міхура занесення - кров'яні виділення, в яких можна розглянути специфічні тканини міхура занесення (він схожий на виноградний гроно). Виділення нерегулярні та невеликого обсягу.

Тканини міхура занесення

Важлива ознака міхура занесення - збільшення розмірів матки, що перевищує передбачуваний термін вагітності. Жінка може сама відзначити таке збільшення, якщо це перша її вагітність.

В окремих випадках пацієнтка може намацати через передню черевну стінку пухлиноподібну освіту.

Міхурний замет відбувається або з загибеллю ембріона на першому етапі його розвитку, або з загибеллю плода на ранніх термінах вагітності. Цього неможливо уникнути, тому що плацента не формується належним чином, що призводить до дефіциту кисню і поживних речовин, необхідних для розвитку нормальної вагітності.

Видалення аномальної тканини проводиться або з порожнини матки (вакуумна аспірація), або разом із маткою (гістеректомія). У деяких випадках можливе мимовільне переривання вагітності.

Також симптомом міхура занесення може бути виражений токсикоз, що виявляється:

  • блювотою;
  • загальною слабкістю;
  • запамороченням;
  • болем у нижній частині живота;
  • зниженням ваги за дотримання режиму харчування;
  • набряками.

При розвитку ускладнень у половини пацієнток кровотечі стають рясними і можуть приєднатися невгамовне блювання, дихальна недостатність, тахікардія (прискорене серцебиття), тремтіння рук, скарги на тиск зсередини в животі.

Інвазивне міхурове занесення характеризується високою швидкістю розвитку і глибиною проникнення в міометрій. Це зумовлює симптоми, що зберігаються після видалення міхура занесення: кровотеча, збільшений розмір матки і рівень β-ХГЛ, больовий синдром.

Патогенез міхура занесення

Основа розвитку міхура занесення - клітини трофобласта, що становлять зовнішній шар зародка на стадії розвитку бластоцисти. При повному міхуровому заносі відбувається як патологічне розростання трофобласта, а й істотно змінюється його будову, що у меншою мірою притаманно часткового типу.

Бластоциста

Сучасні дослідники діляться на прибічників двох теорій виникнення міхурного занесення:

  • вірусного переродження трофобласту;
  • імунологічної теорії виникнення

Перші вважають, що в результаті мутації, запущеної вірусом, вже на початковій стадії формування зародка відбувається розвиток пухлини. Ця теорія особливо затребувана сезон епідемії.

Згідно з другою теорією, на тлі метаболічної схильності до розвитку пухлини у організму знижуються захисні властивості. Це поєднання і є основою для розвитку міхура занесення. Під час вагітності плід виступає по відношенню до материнського організму як трансплантат. Причиною є наявність у плода антигенів, які відрізняються від материнських та викликають відповідь імунної системи жінки.

Крім того, є ще теорії підвищення активності ферменту гіалуронідази (при міхуровому занесенні її рівень підвищується в 7,5 разів у порівнянні з нормою) та недостатності білка.

При міхуровому занесення замість нормального ембріона в матці з'являються множинні кісти у вигляді бульбашок з рідиною різного розміру. Плодне яйце стає схожим на виноградне гроно. Відбувається таке через аномальне переродження ворсинок хоріону (верхньої оболонки плодового яйця, яка прикріплюється до стінки матки та забезпечує харчування ембріона) у бульбашки.

Ворсинки хоріону в нормі

Ембріон гине на ранньому терміні:

  • при повному міхуровому заметі - на стадії запліднення яйцеклітини;
  • при частковому міхуровому заметі - терміном до 20 тижнів.

При міхуровому занесення і багатоплідної вагітності в окремих випадках можливий нормальний розвиток одного ембріона при одночасної загибелі або несформованості другого. У такій ситуації деякі жінки можуть виносити та народити здорову дитину.

Класифікація та стадії розвитку міхура занесення

Патологія може протікати за двома "сценаріями", що виділяються Національним інститутом здоров'я США:

  • Доброякісний (повний міхуровий замет і частковий).
  • Злоякісний (так звані гестаційні трофобластичні неоплазії) - інвазивне міхурове занесення:
  • хоріонкарцинома;
  • трофобластічна пухлина плацентарного ложа (ТОПЛ);
  • епітеліоїдна трофобластична пухлина (ЦЕ).

Крім того, виділяють перебіг захворювання з метастазами та без.

Повний міхуровий замет

Причина повного занесення міхура - наявність в заплідненій яйцеклітині тільки батьківських хромосом при повній відсутності материнських. У цій ситуації ембріон, плацента та запліднений міхур не формуються.

Часткове міхурове занесення

Ф ормірується після 12 тижнів вагітності. Причина часткового міхура занесення - наявність в заплідненій яйцеклітині одного набору материнських хромосом і двох батьківських. Так відбувається при злитті однієї яйцеклітини одночасно з двома сперматозоїдами або при дублюванні батьківських хромосом. У такій ситуації каріотип стає триплоїдним (наприклад, 69, XXY), рідко тетраплоїдним (92, XXXY). При частковому занесення міхура формується плацентарна структура кістоподібного характеру і плацентарна тканина.

Інвазивне міхурове занесення

При інвазивному міхуровому заметі відбувається проростання хоріальних ворсин у саму глибину міометрія з руйнуванням тканин.

Існує також класифікація гестаційної трофобластичної хвороби за стадіями згідно FIGO 2000:

  • I (T1) - процес обмежується маткою;
  • II (T2) - залучені інші органи статевої системи;
  • III (M1a) – метастази проникають у легені (статеві органи можуть бути залучені до патологічного процесу чи ні);
  • IV (M1b) - метастази виявляються у більш віддалених органах.

Ускладнення міхура занесення

Один з варіантів ускладнення міхура занесення - його повторний розвиток, ризик якого значно вищий у порівнянні з жінками, які ніколи не стикалися з ним. Однак при коректному лікуванні ймовірність рецидиву згодом не перевищує 1%.

Ускладнення міхура занесення:

Іноді спостерігається аменорея і в окремих випадках - емболія легеневої артерії.

При патології можуть утворюватися текалютеїнові кісти в яєчниках, які досягають більших розмірів.

Текалютеїнові кісти виникають на ранній стадії вагітності, коли жовте тіло не в змозі синтезувати достатню кількість прогестерону.

Наявність у яєчниках кіст великого розміру може призвести до перекруту ніжки кісти або розрив кісти з розвитком симптоматики "гострого живота". При міхуровому заносі утворюється безліч кіст, частина з яких може розвинутись до великого розміру. Великий розмір кісти створює ризик перекруту чи розриву.

Крім того, ускладненнями після видалення міхура занесення можуть виступати безпліддя  і порушення менструального циклу (аж до повного припинення). За наступних вагітностей з боку плода підвищуються ризики патологій розвитку.

Але найбільшу небезпеку становить озлокачествлення міхура занесення. Спочатку дослідники вважали, що часткове занесення міхура не схильний до "переродження" в злоякісну форму. Однак зараз така ймовірність доведена лише для 5% випадків. При повному занесення міхура ця трансформація відбувається в 20% випадків.

Діагностика міхура занесення

Для встановлення діагнозу лікар спирається на такі критерії:

  • клінічна картина - оцінка симптомів та скарг вагітної;
  • оцінка стану порожнини матки та плодового яйця або плода на УЗД;
  • рівень гормону β-ХГЛ.

УЗД органів малого тазу

Часткове занесення міхура виявляють на терміні вагітності від 9 до 34 тижнів, повний тип - частіше в період від 11 до 25 тижнів вагітності.

УЗД при діагностиці міхура занесення

Виявити повне міхурове занесення можна за допомогою проведення ультразвукового дослідження (УЗД). Найчастіше патологія є випадковою знахідкою.

Під час УЗД буде видно, що розміри матки суттєво відрізняються від передбачуваного терміну вагітності.

  • при повному міхуровому заметі - збільшена (в два і більше разів для даного терміну вагітності);
  • при частковому – зменшено або відповідає терміну вагітності.

Крім того, при повному міхуровому занесення на УЗД не вдається виявити нормальне плодове яйце (ембріон) та амніотичну рідину, присутня гетерогенна маса з включеннями. При частковому занесення міхура на УЗД фіксується плід з можливою затримкою розвитку, плацента містить одне або кілька патологічних включень, збільшений розмір плодового міхура.

У 20-40% випадків на УЗД виявляють двосторонні кісти розміром від 8 см і більше у діаметрі. Розмір кіст більше 10 см у діаметрі, особливо у поєднанні з пухлинним вузлом у матці або (і) у легень, повинен насторожити. У разі лікаря слід припустити злоякісний характер пухлини. При повному занесення міхура кісти присутні, при частковому можуть бути відсутніми.

Лабораторні аналізи

Поряд із підвищенням рівня β-ХГЛ, зростає рівень онкомаркерів та знижується рівень АФП (альфа-фетопротеїну). При повному міхуровому занесенні рівень β-ХГЛ завжди вище 100 000 мМЕ/мл, а при частковому - нижче 100 000 мМЕ/мл.

Для міхура занесення також характерні ознаки раннього початку (до 20 тиж.) прееклампсії : підвищення артеріального тиску і присутність білка в аналізах сечі.

Оскільки пухлина може бути злоякісною, матеріал, взятий після видалення міхура занесення, обов'язково прямує на гістологічне дослідження і за його результатами призначається аналіз на онкомаркери.

Лікування міхура занесення

При міхуровому занесення проводять його хірургічне видалення. Воно включає контрольний гострий кюретаж (вишкрібання) та обов'язкове дослідження складу тканин матеріалу (гістологічне дослідження). На дослідження відправляють тканини, отримані в результаті проведення аспірації, та після вишкрібання.

Жінкам, які бажають зберегти репродуктивну функцію, показано лікування за допомогою вакуумної аспірації.

Процедура видалення міхура занесення складається з декількох етапів:

  • Підготовка шийки матки.
  • Вакуумна аспірація.
  • Вишкрібання.

Вакуумна аспірація

Післяопераційне спостереження

Після операції проводять щотижневий моніторинг рівня β-ХГЛ доти, доки не буде отримано три негативні тести поспіль. Далі моніторинг проводиться щомісяця протягом першого року. Обов'язковим є УЗ-контроль через два тижні після видалення занесення міхура.

Якщо рівень β-ХГЛ неухильно знижується, прагнучи нормальних значень, то хіміотерапія не потрібна. При неможливості проведення подібного моніторингу рекомендується застосовувати стандартний варіант хіміотерапії трьома курсами та після завершення - обстеження.

Після видалення міхура занесення та відновлення звичного режиму статевого життя жінка повинна використовувати контрацептивні засоби протягом одного року після відновлення рівня β-ХГЛ до нормальних значень.

Жінкам, які не планують народження дітей у майбутньому, може бути проведена гістеректомія – операція з видалення матки.

Прогноз. Профілактика

Найчастіше прогноз сприятливий - повне одужання зі збереженням фертильності у більшості пацієнток. Сучасні методи, техніки, принципи та схеми лікування дозволяють успішно зберігати репродуктивну функцію навіть пацієнткам, які потребують оперативного видалення пухлини.

Однак це не відноситься до багатоплідних вагітностей, ускладнених розвитком повного або часткового занесення міхура. Імовірність народження живого немовляти з багатоплідної вагітності з повним занесенням міхура становить 30-50%. При цьому відзначаються розвиток акушерських ускладнень у 65% жінок та неоплазії – у 25-45% жінок.

Важливою умовою профілактики рецидиву міхура занесення є спостереження гінекологом протягом 1-1,5 років. Нову вагітність слід відкласти до завершення спостереження, а краще до закінчення дворічного періоду після видалення заносу.

Для запобігання та відновлення гормонального балансу застосовують гормональні контрацептиви, які підбираються під контролем гінеколога.

Лікарю необхідно пам'ятати, що пацієнткам, які мають негативний резус-фактор, обов'язково проведення імуноглобулінотерапії, особливо в ситуації часткового занесення міхура.

Зважаючи на недостатню вивченість патології, заходи з профілактики не розроблені. Зарубіжні та вітчизняні дослідники відзначають важливу роль вітаміну А у профілактиці міхура занесення, тому що його дефіцит є фактором ризику розвитку гестаційної трофобластичної хвороби.

Продукти з високим вмістом вітаміну А

Міхурний замет при ЕКЗ

Розвиток часткової форми міхура занесення неможливий через підконтрольне запліднення яйцеклітини, яке виробляється єдиним сперматозоїдом. Щодо повного варіанту, то у звичайній програмі ЕКО існує мінімальний ризик його розвитку, тому що на стан яйцеклітини ембріолог вплинути жодним чином не може. При цьому використання технології передімплантаційної генетичної діагностики (методи КФ-ПЛР та FISH) дозволяє уникнути такого розвитку подій.