Міастенія - симптоми та лікування

Міастенія – це прогресуюче аутоімунне захворювання, при якому спостерігаються короткочасні епізоди слабкості та стомлюваності у різних м'язах. Воно також відоме під назвою "міастенія гравіс" і "хвороба Ерба - Гольдфлама" (на честь вчених, які зробили великий внесок у вивчення патології). Найчастіше початок захворювання проявляється двоїнням в очах, утрудненням при жуванні та ковтанні, до вечора хворому стає важко тримати очі відкритими.

Вважається, що ця хвороба вперше була описана британським ученим-медиком Томасом Віллісом в 1672, а перший доказ її аутоімунної природи з'явилося понад 200 років.

Прояв міастенії

Міастенія - це хронічне аутоімунне захворювання з прогресуючим перебігом. Воно пов'язане з руйнуванням рецепторів, що беруть участь у передачі нервових імпульсів. При міастенії ці рецептори атакуються антитілами, внаслідок чого нервово-м'язова передача порушується.

Руйнування нервово-м'язового зв'язку

Причина утворення антитіл не відома. Нею можуть стати стрес, перенесені вірусні захворювання або проблеми з ендокринною системою, так і сукупність інших факторів. Міастенію пов'язують з аутоімунними порушеннями: ревматоїдним артритом , В12-дефіцитною анемією та системним червоним вовчаком

Також причиною міастенії може стати патологія тимусу (вилочкової залози) – головного органу імунної системи. Зокрема, її розвиток може бути пов'язаний з тимомою - групою пухлин вилочкової залози. У 30% випадках він є злоякісними.

Поширеність міастенії становить 10 випадків хвороби на 100 тисяч людей. Найчастіше на неї страждають чоловіки та жінки 20-40 років. Однак інші вікові групи також не захищені від цього захворювання: воно може розвинутись як у ранньому дитинстві, так і в глибокій старості. Загалом серед хворих жінок утричі більше, ніж чоловіків (причина цього до кінця не з'ясована). Серед вагітних міастенія зустрічається в одному із 20 тисяч випадків.

Провокуючими факторами розвитку міастенії є:

  • вірусні захворювання;
  • вагітність та пологи;
  • стрес;
  • надмірні фізичні навантаження;
  • травми;
  • алергічні реакції ( кон'юнктивіт , атопічний дерматит );
  • прийом деяких ліків (наприклад, антибіотиків), особливо при захворюваннях нирок.

Завдяки безперервному вивченню захворювання, сучасним методам діагностики та лікування близько 80% пацієнтів досягають повної чи неповної ремісії, а летальність становить менше 1%. Але незважаючи на це, міастенія залишається серйозним захворюванням, що вимагає пильного спостереження та дотримання всіх приписів лікаря.

Симптоми міастенії

У клінічній картині міастенії переважають: двоїння в очах, опущення повік, втома м'язів щелепно-лицьової мускулатури при тривалому пережовуванні їжі. Також може виникнути слабкість у руках та ногах, кашель після ковтання та захриплість голосу. Всі ці ознаки хвороби з'являються після навантаження на відповідні м'язи, частіше у другій половині дня, і стають менш вираженими після відпочинку або охолодження м'язів.

Пацієнт з міастенією: стан мімічної мускулатури на початку дня (ліворуч) та ввечері (праворуч)

Загалом симптоми міастенії яскраві та різноманітні. Вони залежать від форми патології:

  • Доброякісна міастенія характеризується поперхуванням під час їжі та офтальмоплегією - повною нерухомістю очних яблук.
  • При сімейній дитячій міастенії поперхивание під час їжі посилюється і стає різко вираженим, через що пацієнту важко ковтати. У зв'язку зі слабкістю дихальних м'язів важко дихання.
  • Юнацька міастенія проявляється опущенням повік, знерухомленістю очних яблук, поперхиванием при прийомі їжі і, потім, порушенням ковтання. У хворих розвивається слабкість усіх м'язів, у 40% дихальні порушення.
  • Генералізована (поширена) міастенія проявляється розладами ковтання, слабкістю тулубної мускулатури та дихальними порушеннями.
  • Очна міастенія відрізняється ураженням лише м'язів очей та повік.
  • Бульбарна міастенія виникає при синдромі ураження певних черепних нервів. Вона проявляється гугнявістю голосу, поперхиванием під час їжі та невиразністю мови.
  • Краніальна міастенія супроводжується ураженням деяких черепно-мозкових нервів, у тому числі окорухових. Також у результаті залучення мімічних м'язів та жувальної мускулатури розвивається порушення мови.

Патогенез міастенії

Патогенез міастенії остаточно не з'ясований. Але відомо, що у розвитку патологічної стомлюваності м'язів головну роль грають аутоантитіла. Вони блокують постсинаптичні холінергічні рецептори нервово-м'язових сполук. Внаслідок цієї блокади розвиваються структурні зміни і частина рецепторів гине.

Ймовірно, це пов'язано з патологічною активністю ферменту ацетилхолінестерази. Він прискорює розкладання ацетилхоліну, який бере участь у передачі нервового імпульсу та м'язовому скороченні. В результаті даний нейромедіатор швидко руйнується, що призводить до патологічної м'язової втоми.

Також на розвиток міастенії впливає вилочкова залоза. При порушенні її функції в організмі починають синтезуватися антитіла до холінергічних рецепторів, що веде до розвитку міастенії.

Порушення нервово-м'язового зв'язку

Є дані про можливу роль персистуючої (постійної хронічної) інфекції вилочкової залози. Наприклад, при міастенії виявлено підвищення титру комплемент-зв'язуючих антитіл до цитомегаловірусу. У хворих, яким проводилося лікування стероїдами або тимектомії (операція з видалення вилочкової залози), ця ознака була відсутня.

Вилочкова залоза (тимус)

До того ж, при міастенії може йтися про генетично детермінованому або придбаному дефекті імунологічної відповіді.

Класифікація та стадії розвитку міастенії

Міастенія ділиться на генералізовані та локальні форми.

До локальних форм відносяться :

  • Очна форма - супроводжується двоїнням в очах, косоокістю , поганим фокусуванням погляду, опущенням верхніх повік з двох сторін. Не небезпечна для життя, що призводить до помірної інвалідизації. Без лікування протягом року може перерости у генералізовану міастенію.
  • Бульбарна форма - проявляється гугнявістю голосу і невиразністю мови, поперхиванием твердою їжею та потраплянням рідини в ніс.
  • Краніальна форма - проявляється невиразністю мови, млявістю міміки та жувальними порушеннями.

До генералізованих форм відносяться:

  • Міастенія новонароджених (або неонатальна міастенія) - тимчасова форма захворювання, що виникає у деяких дітей, народжених від матерів з міастенією. Як правило, симптоми проходять через кілька тижнів чи місяців після народження.
  • Вроджена міастенія – вкрай рідкісна форма хвороби. Зазвичай симптоми виникають відразу після народження та зберігаються на все життя. Виділяють два типи такої форми хвороби:
  • доброякісну з частковим або повним обмеженням рухливості очних яблук (офтальмопарезом або офтальмоплегією);
  • сімейну дитячу - супроводжується опущенням повік, порушенням ковтання та дихання, що зберігаються роками, окорухові функції в нормі.
  • Юнацька міастенія (або ювенільна міастенія) - у більшості випадків (75%) проявляється після 10 років, рідко - після першого року життя дитини. На відміну від інших форм хвороби, птозу повік може супроводжувати косоокість, офтальмоплегія і посмикування повік. У дітей 2-10 років ця форма може розвиватися гостро та блискавично. Без своєчасної діагностики та ретельного лікування прогноз несприятливий: при ураженні дихальних м'язів може виникнути задуха та аспірація, потрібна підтримка дихання.
  • Генералізована міастенія дорослих.

Останню форму генералізованої міастенії можна розділити за стадіями:

  • легка;
  • помірна;
  • важка;
  • гостра блискавична;
  • пізня важка;
  • із раннім розвитком м'язових атрофій.

Також міастенію можна розділити характером течії. Виділяють:

  • міастенічні епізоди – характерно швидке регресування, проміжок між епізодами може становити від кількох місяців до 10 років;
  • міастенічний стан - проявляється розвитком симптоматики протягом декількох місяців з подальшою тривалою стабілізацією процесу;
  • прогресуюча міастенія - незважаючи на свою назву, розвивається і прогресує досить повільно, через якийсь час можлива стабілізація стану;
  • злоякісна форма міастенії - є найбільш важкою, характеризується швидким залученням нових і нових м'язів, що призводить до обтяження стану.

Ускладнення міастенії

Як було описано вище, важливу роль у розвитку міастенії відіграє нейромедіатор ацетилхолін. Його недолік призводить до порушення роботи дихальних м'язів. В результаті може різко порушитись дихання, аж до його зупинки.

До найбільш значних ускладнень міастенії відносяться холінергічний та міастенічний криз.

Холінергічний криз викликає передозування антихолінестеразними препаратами або раптове підвищення чутливості до них (наприклад, під час операції або рентгенопромінення). У клінічній картині поряд з порушеннями ковтання, мовлення та дихання, ураженням мімічних та жувальних м'язів, а також м'язів плечового поясу спостерігається підвищене слиновиділення, пітливість, біль у животі, рідке випорожнення, блювота та прискорене сечовипускання. При огляді відзначається звуження зіниць, рідкісний пульс та знижений тиск.

Міастенічний криз проявляється розвитком тетрапарезу (тобто вираженою слабкістю в руках і ногах, неможливістю довго тримати їх на вазі) або слабкістю дихальних м'язів, що загрожує життю. Таке ускладнення розвивається приблизно у 15-20% пацієнтів із генералізованою міастенією.

Найчастіше причинами виникнення міастенічного кризу є:

  • патологія органів дихання, зокрема ГРВІ з ураженням верхніх відділів респіраторного тракту;
  • аспіраційна пневмонія;
  • сепсис;
  • оперативні втручання, що виконуються під загальною анестезією (особливо тимектомія).

Окремо варто сказати про тимом, при якому ризик міастенічного кризу збільшується вдвічі.

Також існує низка лікарських препаратів, які провокують розвиток ускладнень міастенії. До них відносяться:

  • бензодіазепіни;
  • антидепресанти ;
  • препарати, що нормалізують м'язовий тонус;
  • антибіотики (аміноглікозиди, макроліди, тетрацикліни);
  • препарати, що містять йод та магній;
  • порушення схеми прийому кортикостероїдів та антихолінестеразних препаратів.

Особливу увагу при підозрі на міастенію слід приділяти скаргам дитини, оскільки вона завжди може правильно сформулювати їх. Це призводить до пізньої діагностики захворювання та порушення дихання.

Діагностика міастенії

Діагностика міастенії починається зі збору скарг. Хворі скаржаться на опущення повік і двоїння в очах, надалі з'являється слабкість у м'язах ніг та рук, можлива гугнявість голосу, проблеми з ковтанням, поперхивание під час їжі, слабкість жувальних м'язів. У тяжких випадках спостерігаються дихальні розлади.

При зборі анамнезу (історії хвороби) слід звертати увагу:

  • чи було у родичів таке саме захворювання;
  • чи виникали у пацієнта відчуття швидко минущої слабкості та стомлюваності, яка частково чи повністю проходила самостійно або на фоні прийому неспецифічних препаратів - протисудомних , нейролептиків , деяких гормонів (у т. ч. оральних контрацептивів), антибіотиків "міцинового" ряду, міорелаксантів та ін.
  • чи супроводжувалася минуща слабкість і стомлюваність двоїнням у власних очах, опущенням повік, поперхиванием під час їжі чи слабкістю м'язів тулуба.

При фізикальному обстеженні необхідно звертати увагу на птоз повік, бульбарні розлади (проблеми, пов'язані з ковтанням їжі) та швидку втомлюваність м'язів під час і після фізичного навантаження.

Так як у більшості випадків патогенез міастенії пов'язаний з виробленням антитіл до холінергічних рецепторів, для підтвердження клінічного діагнозу достатньо виконати імунологічний тест – аналіз крові на наявність антитіл. У разі негативного результату можуть знадобитися додаткові методи діагностики.

Для виключення інших захворювань можливе проведення КТ та МРТ переднього середостіння. У рідкісних випадках застосовується дослідження біоптату м'язів.

Найбільш сучасним та вирішальним методом діагностики при підозрі на міастенію є електронейроміографія (ЕНМГ) з проведенням декремент-тесту (дослідження нервово-м'язової передачі). Для виконання тесту на області уражених м'язів фіксуються спеціальні електроди, якими до м'язів ритмічно надходять електричні імпульси. М'язові відповіді, що отримуються, відображаються на нейроміографі у вигляді графіка амплітуд.

Електронейроміографія

Запідозрити міастенію дозволяє поступове зниження амплітуд м'язової реакції на понад 10 % від початкової м'язової відповіді. Щоб переконатися у діагнозі, після тексту пацієнту підшкірно вводять прозерин 0,05% і знову тестують. У разі міастенії цей препарат тимчасово усуне порушення нервово-м'язової передачі, тим самим збільшить амплітуду відповідей м'язів.

Диференційна діагностика

Міастенію необхідно відрізняти від таких захворювань:

  • гіперплазія (збільшення) вилочкової залози;
  • тимома;
  • захворювання щитовидної залози;
  • системні захворювання сполучної тканини;
  • хвороби крові;
  • шкірні захворювання ( вітіліго або пухирчатка);
  • розсіяний склероз ;
  • саркоїдоз;
  • виразковий коліт

Клінічна картина тимоми варіює від безсимптомного перебігу до міастенії із вираженими симптомами. Крім слабкості та стомлюваності м'язів для неї характерний кашель, біль у ділянці грудей та задишка. Щоб виключити її, необхідно провести КТ чи МРТ переднього середостіння.

Тімома

Міастенічні синдроми також виникають при:

Особливу увагу слід приділяти диференціальній діагностиці між холінергічним та міастенічним кризом. Перший тип кризу зустрічається лише у 3% хворих і починається повільніше, ніж міастенічний криз. Він завжди пов'язаний із передозуванням антихолінестеразними препаратами. Протягом доби або більше у пацієнта наростає слабкість та стомлюваність, він не витримує попереднього інтервалу між прийомами даних засобів, м'язова сила у відповідь на стандартну або збільшену дозу препарату знижується навіть без попереднього фізичного навантаження.

Важливе діагностичне значення щодо типу криза має прозеринова проба : пацієнту підшкірно вводять 2 мл 0,05 % прозерина. Протягом 30 хвилин після введення препарату при холінергічному кризі відзначається зменшення м'язової слабкості, тоді як при кризі міастенічного м'язова сила збільшується.

Лікування міастенії

Методи лікування міастенії поділяються на дві групи:

  • консервативні - медикаментозне лікування, плазмаферез, радіотерапія та ентеросорбція;
  • оперативні - видалення вилочкової залози (тимектомія).

До засобів медикаментозного лікування відносяться: антихолінестеразні препарати, анаболічні стероїди, АКТГ (адренокортикотропний гормон) та кортикостероїди. Як правило, застосовується тільки один препарат, так як використання декількох засобів може спричинити холінергічний криз.

Антихолінестеразні препарати сприяють накопиченню ацетилхоліну в синапсах (оскільки перешкоджають руйнуванню нейромедіатора), в результаті наростає м'язова сила. Їх вводять внутрішньом'язово, а також приймають у формі пігулок. Доза препарату підбирається індивідуально.

Анаболічні стероїди вводять внутрішньом'язово. Вони знижують ризик генералізації захворювання, показані при непереносимості інших способів консервативної терапії, а також за наявності протипоказань до тимектомії. Препаратом вибору є Ретаболіл.

АКТГ стимулюють вироблення кортикостероїдів наднирковими залозами, які мають протизапальну та імуномодулюючу дію. Їх застосовують внутрішньовенно чи внутрішньом'язово. Більш ефективними для лікування міастенії вважаються глюкокортикоїди (наприклад, Преднізолон ). Їх використання вимагає значного зменшення дозування антихолінестеразних препаратів, щоб уникнути холінергічного кризу.

Тривалий прийом стероїдів збільшує ризик розвитку остеопорозу. У зв'язку із цим рекомендується рентгенографію грудної клітки.

Імунодепресанти штучно пригнічують імунітет для зниження вироблення антитіл. Вони є препаратом вибору у людей похилого віку з гострою формою міастенії, а також при лікуванні хворих з неоперабельними тимомами, протипоказаннями до хірургічного лікування, неефективності ацетилхолінестеразних препаратів та кортикостероїдів.

При лікуванні хворих з важкою генералізованою міастенією проводиться плазмаферез - забір і очищення крові з поверненням її або якоїсь її частини назад в кровотік. Така процедура дозволяє зменшити кількість антитіл до холінергічних рецепторів у кров'яному руслі. Її рекомендують проводити перед тимектомією.

Плазмаферез

Для лікування міастенії також застосовується внутрішньовенне ведення імуноглобулінів G 5% та 10%. Вони швидко, але тимчасово покращують перебіг захворювання. Оскільки використання високих доз людських імуноглобулінів здатне пригнічувати імунні процеси, імуноглобуліни G дозволяють знижувати вироблення антитіл до холінергічних рецепторів.

При виявленні у пацієнта цитомегаловірусу або вірусу Епштейна-Бар рекомендовано застосування специфічних імуноглобулінів до герпетичних вірусів.

Також ефективним методом лікування міастенії може бути ентеросорбція. Вона передбачає прийом лікарських засобів, наприклад, волокнистого вугільного сорбенту, для видалення аутоантитіл. Найбільш ефективна при комплексному лікуванні міастенії середнього ступеня важкості.

Тимектомія виконується у пацієнтів з тимомою за відсутності протипоказань: міастенічному кризі та наявності множинних метастазів. Видалення вилочкової залози за відсутності ефекту від консервативної терапії невиправдане, оскільки міастенія який завжди пов'язані з патологією вилочкової залози.

Поліпшення після видалення вилочкової залози можуть наступати не відразу, а за кілька місяців або років. Тому операцію рекомендується виконувати тоді, коли стан пацієнта стабільний.

Тімектомія

До радіологічних методів лікування відноситься гама-опромінення вилочкової залози. Воно може проводитися за наявності протипоказань до тимектомії або після видалення тимоми. До ускладнень гамма-опромінення відноситься променевий дерматит та пневмоніт.

Прогноз. Профілактика

Міастенія є досить тяжким захворюванням. Якщо пацієнт вчасно не звернеться до лікаря і діагноз не буде встановлений, то можливий швидкий перехід хвороби до генералізованої форми та міастенічного кризу з летальним результатом.

При своєчасній постановці діагнозу та правильно підібраному лікуванні можливий настання ремісії. При порушенні режиму прийому препаратів, після перенесених інфекцій, черепно-мозкових травм та стресів можливий розвиток міастенічних кризів з гострою дихальною недостатністю, що нерідко призводять до загибелі.

Пацієнтам з міастенією необхідно обмежити прийом препаратів магнію, міорелаксантів, петлевих діуретиків, D пеніциламіну, нейролептиків, транквілізаторів , хініну, аміноглікозидів, фторхінолонів, Стрептоміцину , Арбідолу та Дексаметазону. Ці засоби сприяють розвитку міастенічних симптомів і посилюють слабкість скелетних м'язів, тобто ведуть до прогресування захворювання.

Хворим на міастенію слід уникати стресів, інтенсивних фізичних навантажень, тривалого перебування на сонці, тому що це може призвести до посилення дисфункції імунітету та погіршення стану. Особливу увагу слід приділяти віковій групі до 18 і старше 60 років, які тривалий час приймають антихолінестеразні препарати.

До специфічних методів профілактики належить дотримання режиму та дозування прийому препаратів, контроль свого стану та необхідність систематичних візитів до лікаря. При своєчасній діагностиці, дотриманні рекомендацій лікаря та регулярному обстеженні пацієнти живуть аж до старості.