Метастази пухлини - симптоми та лікування

Метастази пухлин - це ракові клітини, що розповсюдилися по організму, закріпилися в одному або декількох внутрішніх органах. У 90% випадків саме метастази стають причиною загибелі онкохворого. Метастазувати можуть будь-які злоякісні пухлини, це одна з властивостей, яка відрізняє їхню відмінність від доброякісних утворень.

Нині відомо, що метастазування це складний, динамічний процес. У ньому відіграє роль мутаційне навантаження пухлини (кількість мутацій у генетичному коді ракових клітин), взаємодія між раковими та нормальними клітинами, сигнальні молекули, що знаходяться у міжклітинній речовині (вони взаємодіють з клітинами та контролюють їх зростання та розмноження).

Метастази пухлини

Ймовірність розвитку метастазів

Виникнуть метастази чи ні, залежить від кількох факторів:

  • Вид раку. Наприклад, базаліома метастазує дуже різко, а меланома відноситься до високоагресивних новоутворень, при яких метастази розвиваються дуже швидко.
  • Молекулярно-генетичні особливості раку. Наприклад, потрійний негативний рак молочної залози схильніший до метастазування, ніж пухлини, що мають рецептори до естрогену, прогестерону або пов'язані з гіперекспресією білка HER2.
  • Ступінь злоякісності пухлини. Чим вона вища, тим агресивніший рак і вища ймовірність його метастазування.
  • Особливості локалізації. Наприклад, рак грудей у внутрішньому квадранті молочної залози метастазує частіше, ніж пухлини у бічних квадрантах.
  • Особливості зростання. Пухлини з інфільтративним зростанням метастазують частіше та швидше, ніж пухлини, що ростуть поверхнево. Наприклад, грибоподібні пухлини товстої кишки та шлунка менш злоякісні, ніж інфільтративні форми раку цих органів.

Що впливає на швидкість розповсюдження метастазів

Швидкість поширення метастазів також залежить від виду раку, ступеня злоякісності пухлини та її молекулярно-генетичних особливостей. Наприклад, високий рівень бета-білка TGF може підвищувати швидкість поширення метастазів.

Проте найчастіше у клінічній практиці швидкість поширення метастазів по організму асоціюють з видом раку та його локалізацією. Наприклад, низькодиференційовані пухлини метастазують раніше, ніж високодиференційовані, а рак легкого завдяки доброму кровопостачанню поширюється набагато швидше, ніж рак простати.

Після того як відбулося метастазування, боротися зі злоякісною пухлиною стає дуже складно, це остання стадія розвитку онкозахворювання. З цього моменту лікування має паліативний характер: воно допомагає загальмувати прогресування раку, продовжити життя та покращити стан, але не вилікувати хворого.

Найчастіше злоякісні пухлини метастазують у кістки, легені, печінку та головний мозок. При деяких типах раку пухлинні клітини поширюються на поверхні очеревини.

Складний ланцюжок подій, внаслідок яких злоякісна клітина відривається від материнської пухлини, мігрує в організмі та утворює вторинний осередок в іншому органі, не до кінця вивчений, і робота в цьому напрямку продовжується. Деякі теорії намагаються пояснити причини метастазування.

Одна з них говорить про те, що через накопичені мутації відбувається епітеліально-мезенхімальний перехід: пухлинні клітини починають нагадувати ті, що знаходяться в тілі ембріона і беруть участь у загоєнні ран. Вони мають неправильну форму, не утримуються на певному місці та можуть мігрувати в організмі.

Згідно з іншою теорією, метастази походять зі стовбурових клітин, які в нормі повинні замінювати загиблі в результаті пошкоджень або природним чином клітини. На користь цієї теорії свідчить той факт, що пухлинні та стовбурові клітини мають ряд загальних рис у будові та біохімічних процесах.

Є думка, що злоякісні пухлини допомагають поширювати метастази макрофаги ("клітини-пожирачі"), які в нормі повинні усувати чужорідні частки. При раку вони підтримують запалення та ангіогенез (процес утворення нових кровоносних судин). Це сприяє міграції пухлинних клітин.

У онкологічних хворих щодня виходять у кровотік мільйони ракових клітин. Але мало хто з них може дати початок метастазам. Це залежить від гістологічного типу пухлини (з яких тканин вона відбулася), ступеня агресивності пухлини (стадії раку), диференціювання клітин (наскільки сильно вони втратили риси нормальних).

Симптоми метастазів пухлини

Наявність метастазів передбачає наявність первинної пухлини. Відповідно, саме на симптоми первинної пухлини накладаються симптоми метастазів. У цьому які завжди метастази раку викликають симптоми власними силами. Це залежить від розмірів, кількості та локалізації пухлинних вогнищ.

Особливості метастазування пухлин

Метастази в головному мозку виявляються у вигляді головного болю, нудоти та блювання, сонливості, пригнічення свідомості, двоїння в очах, неврологічної симптоматики: погіршення зору, порушення рухів, мови. Зазвичай ці симптоми наростають поступово протягом кількох тижнів. Якщо відбувається крововилив у метастаз і порушується кровообіг у головному мозку, прояви виникають швидко та нагадують інсульт. При ремиттирующем варіанті (коли загострення чергуються з ремісіями) симптоми змінюються хвилеподібно, з періодами загострень та поліпшення стану.

Метастази у мозку

При кісткових метастазах симптоми виникають майже завжди. Понад дві третини хворих пред'являють скарги на сильні болі. Злоякісна пухлина руйнує кісткову тканину, результатом стають патологічні переломи, що виникають від невеликих навантажень. Порушується функція уражених кінцівок, обмежується активність пацієнта. Болі виникають через порушення структури кісткової тканини (мікротріщини), пухлинні клітини виробляють біологічно активні речовини (простагландини, фактор росту нервів, ендотеліни та брадикінін), що впливають на нервові закінчення. Виникнення та сила больових відчуттів не залежать від кількості, розмірів та локалізації кісткових метастазів, від типу первинного раку. Кісткові метастази часто локалізуються в хребті. Зазвичай турбують постійні болі тягнучого або пекучого характеру,

Метастази в печінці часто довго не викликають симптомів - орган досить великий і якийсь час може функціонувати, незважаючи на ураження пухлиною. Час виникнення та вираженість симптомів залежать від кількості, розташування та розмірів пухлинних вогнищ. Відзначається втрата апетиту та зниження ваги, нудота, підвищена стомлюваність, слабкість, почуття дискомфорту, біль у животі. При порушенні відтоку жовчі розвивається механічна жовтяниця. Виникає асцит - стан, при якому в черевній порожнині накопичується рідина.

Метастази у печінці

Патогенез метастазів пухлини

Метастазування – складний процес. У ньому виділяють п'ять основних етапів.

На етапі I відбувається інвазивне зростання. Це загальна особливість усіх злоякісних пухлин - вони можуть проростати в навколишні тканини та поширюватись на сусідні органи.

На етапі II відбувається інтравазація - проникнення пухлинної клітини в кровоносну або лімфатичну судину. Це складний процес, у ньому беруть участь різні сигнальні молекули, білки, рецептори, ферменти. Відіграє роль кількість кровоносних судин у сфері злоякісної пухлини, їх діаметр. Крім того, пухлинні клітини вміло маніпулюють здоровими тканинами, внаслідок чого ті допомагають метастазувати.

Етапи розповсюдження метастаз

Далі, на етапі III, пухлинні клітини мігрують в організмі зі струмом лімфи (лімфогенно) або крові (гематогенно). Більшість ракових клітин у процесі гинуть. Вони можуть поширюватися окремо, але найчастіше подорожують групами кластерами.

На етапі IV пухлинні клітини, що успішно завершили подорож кровоносними або лімфатичними судинами, залишають їх і проникають у тканини органів. Цей процес називається екстравазацією. Він досить складний, грають роль особливості кровотоку, різні клітинні та молекулярні механізми. Доведено, що велике значення має структура тканини, тому метастази з найвищою ймовірністю виникають лише у певних органах.

На останньому етапі V пухлинні клітини обґрунтовуються на новому місці та утворюють вторинні осередки. Після цього починається зростання метастазів. Імовірність того, що це відбудеться, залежить від властивостей самих ракових клітин та органу, до якого вони поширюються.

Шляхи метастазування

Залежно від шляхів розповсюдження виділяють такі види метастазів:

  • Лімфогенні метастази – ракові клітини поширюються по лімфатичних судинах. Зі струмом лімфи злоякісні клітини спочатку потрапляють у найближчий (регіонарний) лімфовузол. На якийсь час цей вузол їх затримує, але клітини все одно потрапляють у лімфатичні судини, що виносять, а з них у вени. Уражений лімфовузли перестає виконувати свої функції, тому лімфа перерозподіляється на інші лімфовузли, куди також заносяться метастази. Якщо уражена ділянка з порушеною прохідністю судин велика, то може розвинутися ретроградний струм лімфи по обхідних та непередбачуваних шляхах. При цьому метастази можуть виникнути на протилежному боці тіла щодо первинного пухлинного вогнища.
  • Гематогенні метастази - ракові клітини поширюються кровоносними судинами. Зазвичай пухлини метастазують за венами. Артеріальне метастазування зустрічається дуже рідко. Це з тим, що тканини артерій виділяють молекули, що пригнічують ферменти пухлинних клітин. А також з тим, що при попаданні пухлинних клітин у просвіт дрібніших артерій, судина перекривається, що унеможливлює подальше зростання метастазу. А ось венозний шлях задіюється майже завжди. Найчастіше такі метастази осідають у легенях та печінці.

Також виділяють такі шляхи поширення метастазів:

  • Імплантаційний - поширення відбувається при контакті пухлини з поверхнею, що сприймає. Так може метастазувати рак шлунка , яєчників, колоректальний рак та деякі інші пухлини.
  • Інтраканалікулярний – пухлина поширюється всередині певного анатомічного простору, наприклад, у черевних каналах або плевральній порожнині.

Класифікація та стадії розвитку метастазів пухлини

Практично для всіх злоякісних пухлин стадію визначають відповідно до загальноприйнятої міжнародної системи TNM. Літера T означає характеристики первинної пухлини. Вказують цифри від 1 до 4, вони позначають ступінь проростання злоякісної пухлини всередину органу в оточуючі тканини. Літера N означає поширення раку в регіонарні лімфатичні вузли. Якщо вогнищ у лімфовузлах немає, вказують N0, цифри 1 і 2 позначають різні ступені їхньої залученості.

TNM класифікація пухлин

Для позначення віддалених метастазів застосовують літеру M. M0 – віддалені метастази не виявлені, M1 – виявлені.

Відповідно до іншої класифікації, виділяють чотири стадії поширення злоякісних пухлин в організмі:

  • "рак дома" – пухлина, що у межах тканин, у яких виникла, і не проростає глибше;
  • локалізований рак-пухлина знаходиться в межах одного органу;
  • регіонарний рак проростає у сусідні органи, поширюється на регіонарні лімфатичні вузли;
  • поширений рак - якщо є віддалені метастази.
  • Стадії раку

Ці етапи не слідують строго один за одним. Метастазування може відбуватися на ранніх етапах розвитку злоякісної пухлини - новоутворення може бути невеликим, але мікроскопічні метастази в ньому вже є. Фактично більшість пацієнтів, яким встановили діагноз "рак", вже є мікроскопічні метастази, які ще ніяк себе не проявили.

Ускладнення метастазів пухлини

Саме ускладнення стають причиною загибелі більшості онкологічних хворих.

Одне з найпоширеніших ускладнень при раку на пізніх стадіях - асцит, патологічне скупчення рідини в черевній порожнині. Найчастіше цей стан зустрічається при злоякісних пухлинах яєчників, молочної залози, товстої кишки, підшлункової залози, шлунка. Спочатку симптоми при асциті відсутні. Коли в животі накопичується досить багато рідини, він збільшується в обсязі, хворий набирає вагу, швидко наїдається, турбує нудота, з'являються набряки на ногах. Половина онкологічних пацієнтів, у яких діагностовано асцит, гине протягом 1-4 місяців.

Асцит

Механічна жовтяниця – це ускладнення, яке формується внаслідок порушення відтоку жовчі. При цьому шкіра та білки очей забарвлюються в жовтий колір, сеча стає темною, стілець знебарвлений, хворого непокоїть свербіж, загальне нездужання. Механічна жовтяниця погіршує стан пацієнта, сприяє порушенню функції печінки, через неї стає скрутним проведення активного протипухлинного лікування.

Механічна жовтяниця

Гіперкальціємія розвивається при кісткових метастазах. Рівень кальцію в крові підвищується через руйнування кісткової тканини та вироблення пухлинної тканини біологічно активних речовин. Хворого турбує спрага, сухість у роті, нудота та блювання, запори, збільшується кількість сечі. У важких випадках розвиваються важкі порушення функції нирок, затьмарення свідомості. Виникає загроза життю пацієнта.

Здавлення спинного мозку через метастази в хребті виникає у 5-10% онкологічних хворих. Першим симптомом цього стану стають болі в хребті, руках, ногах. Порушуються рухи, м'язи стають слабшими, виникає відчуття оніміння, поколювання. Якщо нічого не робити, розвивається параліч ніг або рук (залежно від того, на якому рівні здавлений спинний мозок), хворий перестає контролювати сечовий міхур та пряму кишку.

Набряк, що призводить до підвищення внутрішньочерепного тиску, виникає при метастазах у головному мозку. У легких випадках виникають такі симптоми, як біль голови, що посилюється при зміні положення тіла, запаморочення, нудота, блювання. Найважчі прояви: двоїння у власних очах, сонливість, періодичні порушення зору, завзята гикавка, порушення свідомості. Грізні ознаки метастазів - зменшення частоти пульсу, дихання, підвищення систолічного артеріального тиску. При сильному підвищенні внутрішньочерепного тиску частина мозку буквально видавлюється в отвір, через яке виходить спинний мозок. Порушується робота нервового центру, який відповідає за дихання, і це призводить до загибелі хворого.

Діагностика метастазів пухлини

Діагностика онкологічних захворювань складається із кількох етапів. На першому етапі проводять відносно прості, недорогі та широко доступні методи діагностики: вони дозволяють виявити в тому чи іншому органі новоутворення. Але поки що не можна точно сказати, чи є воно злоякісною пухлиною. Діагноз потрібно уточнити, зазвичай для цього вдаються до біопсії. Лікар отримує фрагмент підозрілої тканини та відправляє до лабораторії для цитологічного та гістологічного дослідження. Якщо у зразку виявлено ракові клітини, діагностують злоякісну пухлину.

Остеоцинтиграфія

Далі потрібно уточнити стадію раку та з'ясувати, чи є вторинні осередки в інших органах. Для цього застосовують:

  • рентгенографію грудної клітки, кісток;
  • комп'ютерну томографію;
  • магнітно-резонансну томографію;
  • УЗД внутрішніх органів;
  • ендоскопічні дослідження;
  • остеосцинтиграфію - під час цієї процедури в організм вводять радіофармпрепарат, який накопичується в кістковій тканині та "підсвічує" метастази на знімках, виконаних спеціальним апаратом.
  • ПЕТ-сканування - в організм також вводять радіофармпрепарат, який накопичується в пухлинних осередках;
  • ангіографію – дослідження, під час якого рентгеноконтрастний розчин вводять у судини.

ПЕТ-сканування

Іноді метастази виявляють раніше ніж первинну пухлину. У деяких випадках вдається виявити лише вторинні вогнища, а де знаходиться первинна пухлина – невідомо. Це звані метастази без виявленого первинного вогнища.

Лікування метастазів пухлини

Лікування раку з метастазами – складне завдання. В окремих випадках, коли є поодинокі осередки, їх можна видалити, як і первинну пухлину. Крім хірургічних втручань застосовуються деякі спеціальні методи лікування. Наприклад, деякі метастази в головному мозку можна знищити за допомогою стереотаксичної радіохірургії - апарату "гамма-ніж".

Апартат гамма-ніж

Цей апарат випускає безліч гамма-променів, що концентруються там, де знаходиться злоякісна пухлина. Кожен промінь окремо дуже слабкий і не може завдати шкоди тканинам, через які проходить. Але там, де вони фокусуються, патологічно змінені тканини гинуть. Є пристрій, який працює за аналогічним принципом, але в ньому використовуються рентгенівські промені - кіберніж.

Вогнища в печінці можна зруйнувати за допомогою радіочастотної аблації - під час цієї процедури орган вводять голку і подають на неї радіохвилі високої частоти. Також для руйнування пухлинних вузлів у печінці застосовують мікрохвильову аблатацію (руйнування за допомогою мікрохвильового випромінювання), лазерну аблатацію, кріоаблацію (руйнування за допомогою низьких температур).

Радіочастотна аблація

На жаль, у більшості випадків під час обстеження виявляється, що метастазів вже багато, вони знаходяться у різних органах, і багато з них мають дуже дрібні розміри. І тут їх вже не можна видалити. Хворому призначається системна терапія:

  • хіміопрепарати являють собою сильні клітинні отрути, які діють на пухлинні клітини, що швидко розмножуються, і знищують їх;
  • таргетні препарати порівняно з класичними хіміопрепаратами діють більш прицільно. Кожен таргетний препарат має певну мету - молекулу, яка допомагає раковим клітинам швидко розмножуватися та підтримувати життєдіяльність;
  • застосування імунопрепаратів із групи моноклональних антитіл – інноваційний напрямок у лікуванні онкологічних захворювань, ці препарати блокують молекули, які заважають імунітету розпізнавати та знищувати злоякісні пухлини.

Також застосовують променеву терапію. Усі ці методи лікування лікар може комбінувати.

Велика проблема застосування протипухлинних препаратів - розвиток резистентності (стійкості) з боку злоякісної пухлини. Згодом залишаються найстійкіші ракові клітини, у них відбуваються нові мутації, і ліки, які допомагали раніше, перестають діяти, хвороба знову починає прогресувати. У разі лікар може змінити призначення. Підібрати персоналізовану, тобто оптимальну для конкретного пацієнта терапію допомагають молекулярно-генетичні дослідження. Зразок пухлини відправляють до лабораторії, де визначають, які мутації в ній відбулися, які молекули в пухлинних клітинах можуть стати мішенями для лікарського впливу, і які препарати будуть найефективнішими в даному випадку.

Багато пацієнтів при злоякісних пухлинах з метастазами турбують болі та інші симптоми, протипухлинні препарати можуть викликати серйозні побічні ефекти. Тому важливо проводити симптоматичну, підтримуючу терапію.

Прогноз. Профілактика

Найчастіше для оцінки прогнозу в онкології застосовують показники п'ятирічної виживання. Вони позначають відсоток пацієнтів, що залишилися живими протягом п'яти років після того, як у них був діагностований рак. Показники п'ятирічної виживання при різних типах раку з метастазами представлені у таблиці.

Тип злоякісної пухлиниП'ятирічне виживання
за наявності віддалених метастазів
Рак молочної залози27%
Рак товстої кишки14%
Рак легені6%
Меланома23%
Рак шлунку5%
Рак прямої кишки15%
Рак матки18%
Рак яєчників30%
Рак передміхурової залози30%
Рак нирки12%
Рак сечового міхура5%
Рак підшлункової залози3%
Рак щитовидної залози78%

Ці середні показники розраховані на основі статистики пацієнтів, у яких діагноз злоякісної пухлини встановлено мінімум 5 років тому. Вони не відображають точного прогнозу конкретного хворого. В даний час з'являються нові препарати, підходи, і при деяких типах раку п'ятирічна виживання збільшується.

Чи можна вилікувати рак із метастазами

Рак із метастазами найчастіше невиліковний, але правильна терапія допомагає продовжувати життя пацієнтів та позбавляти їх від болісних симптомів. Деякі хворі можуть прожити ще досить довго, не відчуваючи симптомів і ведучи активне життя, незважаючи на те, що в тілі є злоякісна пухлина.

Важливою мірою профілактики метастатичного раку є рання діагностика онкологічних захворювань. Для цього застосовують скринінгові дослідження. Важливо звертати увагу на будь-які незвичайні симптоми, що довго зберігаються, і своєчасно звернутися до лікаря.

Якщо рак діагностовано на ранній стадії, і його можна усунути хірургічно, під час операції лікар повинен повністю видалити злоякісну пухлину з навколишніми тканинами. Потрібно досягти негативного краю резекції: коли за наслідками біопсії поблизу розрізу немає пухлинних клітин. При підвищеному ризику рецидиву хірургічне втручання доповнюють хіміотерапією, променевою терапією.