Метаболічний синдром - симптоми та лікування

Метаболічний синдром (синдром Reaven) є симптомокомплексом, що поєднує в собі абдомінальне ожиріння, інсулінорезистентність, гіперглікемію (підвищений вміст глюкози в крові), дисліпідемію та артеріальну гіпертензію. Всі ці порушення пов'язані в один патогенетичний ланцюг. Крім того, такий синдром часто поєднується з гіперурикемією (надлишком сечової кислоти в крові), порушенням гемостазу (згортання крові), субклінічним запаленням, синдромом обструктивного апное-гіпопное сну (зупинкою дихання уві сні).

Метаболічний синдром - хронічне, поширене (до 35% в російській популяції), поліетіологічне захворювання (що виникає з багатьох причин), в якому головна роль належить поведінковим факторам (гіподинамія, нераціональне харчування, стрес). Має значення також спадкова схильність до артеріальної гіпертензії, атеросклероззалежних захворювань та цукрового діабету другого типу.

Признаки метаболического синдрома

Практикуючим лікарям важливо виділяти групу ризику метаболічного синдрому. До цієї групи належать пацієнти з початковими ознаками захворювання та його ускладненнями: артеріальна гіпертензія, вуглеводні зміни, ожиріння та підвищене харчування, ішемічна хвороба серця, атеросклеротичні захворювання периферичних та мозкових артерій, порушення пуринового обміну, жирова хвороба печінки; синдром полікістозних яєчників; постменопаузальний період у жінок та еректильна дисфункція у чоловіків; гіподинамія, зловживання алкоголем, тютюнопаління, спадкова обтяженість серцево-судинними та обмінними захворюваннями.

Симптоми метаболічного синдрому

Клінічні прояви метаболічного синдрому відповідають симптомам його складових:

  • абдомінального ожиріння;
  • артеріальної гіпертензії;
  • змін вуглеводного, ліпідного та пуринового обміну.

Якщо зміни складових синдрому Reaven носять субклінічний характер (що зустрічається досить часто), то й перебіг захворювання має асимптомний характер.

Патогенез метаболічного синдрому

Інсулінорезистентність - причина розвитку метаболічного синдрому. Являє собою порушення утилізації глюкози в органах-мішенях (поперечносмугастій мускулатурі, ліпоцитах та печінці), пов'язане з дисфункцією інсуліну. Інсулінорезистентність зменшує засвоєння та надходження у клітини скелетної мускулатури глюкози; стимулює ліполіз та глікогеноліз, що призводить до ліпідних та вуглеводних патологічних змін. Крім того, інсулінорезистентність посилює секрецію інсуліну, в результаті чого виникає компенсаторна гіперінсулінемія та активація ендокринних систем (симпатоадреналової, ренін-ангіотензин-альдостеронової) з формуванням артеріальної гіпертензії, подальшим порушенням метаболічних процесів, гіпертеліандії та гіперкоагуля. Ці зміни, у свою чергу,

Класифікація та стадії розвитку метаболічного синдрому

Чіткої класифікації та стадійності метаболічного синдрому не існує. Його розподіл деякими авторами на повний, що включає всі складові синдрому, і неповний є необгрунтованим. Незважаючи на це, вираженість симптомів, кількість компонентів синдрому Reaven та наявність ускладнень впливають на стратифікацію ризику та вибір тактики лікування у конкретного пацієнта. Для цього слід враховувати:

  • ступінь ожиріння та артеріальної гіпертензії;
  • вираженість метаболічних змін;
  • наявність або відсутність цукрового діабету та захворювань, пов'язаних з атеросклерозом.

Залежно від індексу маси тіла (ІМТ), що розраховується розподілом ваги (кг) на зріст (м), класифікуються такі типи маси тіла (МТ):

  • нормальна МТ - ІМТ ≥18,5 <25;
  • надлишкова МТ - ≥25 <30;
  • ожиріння І ступеня - ≥30 <35;
  • ожиріння ІІ ступеня - ≥35 < 40;
  • ожиріння ІІІ ступеня - ≥40.

ІМТ<18,5 характеризується як дефіцит маси тіла.

Важливу роль грає розподіл жирової тканини. Розрізняють два типи ожиріння:

  • гіноїдний (на кшталт «груша»), коли надмірна жирова тканина розподіляється переважно на стегнах та сідницях;
  • андроїдний (за типом «яблуко»; абдомінальне ожиріння), з переважною локалізацією жиру в області верхньої половини тіла (живот, груди, плечі, спина).

Абдоминальное и гиноидное ожирение

Другий тип ожиріння є більш патогенним у плані ризику виникнення серцево-судинних захворювань та цукрового діабету. Це пов'язано з ожирінням внутрішніх органів, у тому числі печінки (вісцеральне ожиріння, неалкогольна жирова хвороба печінки), зниженням сатурації крові киснем через переход дихання на грудну, поверхневий тип та ендокринну активність вісцеральної жирової тканини з патологічною зміною вироблення адипокінів (лептин, , адіпонектин). Виявлено чітку кореляцію між збільшенням абдомінальної жирової тканини та індексу маси тіла з ризиком супутніх захворювань. Вважається, що ризики починають наростати при збільшенні кола талії (ВІД) >80 см у жінок і 94 см у чоловіків, а при ВІТ >88 см та 102 см відповідно ризик зростає значно.

Центральною патологічною ланкою метаболічного синдрому є зміна вуглеводного обміну. Концентрацію глюкози оцінюють у капілярній крові (норма <5,6) та у венозній плазмі (норма <6,1) натще у ммоль/л. Гіперглікемією натще вважається показник ≥5,6 <6,1 та ≥6,1; <7,0; цукровий діабет - 6,1 і 6,1 <7,0, відповідно. Через 2 години після вуглеводного навантаження (75 гр глюкози або 125 гр цукру рафінаду, розчинених у 200 мл води) нормальний показник концентрації глюкози в капілярній та венозній крові - <7,8 ммоль/л; НТГ – ≥7,8 <11,1 та цукровий діабет – ≥11,1.

Ще один важливий компонент метаболічного синдрому - артеріальна гіпертензія, яка може мати вторинний характер. Нормальним вважається систолічний артеріальний тиск (САД) 120-129 мм рт.ст та діастолічний артеріальний тиск (ДАД) 80-84 мм рт.ст. САД <120 і ДАТ <80 називають оптимальним тиском, а САД 130-139 та ДАТ 85-89 - високим нормальним артеріальним тиском. Розрізняють три ступені артеріальної гіпертензії:

  • 1 ст. - САД 140-159, ДАТ 90-99;
  • 2 ст. - САД 160-179, ДАТ 100-109;
  • 3 ст. - САД ≥180, ДАТ ≥110.

Підвищення артеріального тиску характеризується підвищенням ризику серцево-судинних подій.

Для метаболічного синдрому характерні також зміни ліпідного обміну, які класифіковані у таблиці нижче (ммоль/л).

Параметри
ліпідів
Ризик
низький
Ризик
помірний
Ризик
високий
Ризик дуже
високий
ОХ≤5,5≤5≤4,5≤4
ХС-ЛПНЩ≤3,5≤3≤2,5≤1,8
ХС-ЛПЗПчоловік. >1
жен. >1,2
чоловік. >1
жен. >1,2
чоловік. >1
жен. >1,2
чоловік. >1
жен. >1,2
Тригліцериди≤1,7≤1,7≤1,7≤1,7
ХС
не-ЛПЗЩ
≤4,3≤3,8≤3,3≤2,6
Примітка:
ОХ – загальний холестерин;
ХС-ЛПНГ - холестерин ліпопротеїнів низької щільності;
ХС-ЛПВЩ - холестерин ліпопротеїнів високої щільності;
ХС не-ЛПЗЗ - холестерин, не пов'язаний з ліпопротеїни
високої щільності.

Ускладнення метаболічного синдрому

Оскільки метаболічний синдром є поєднанням факторів ризику серцево-судинних та обмінних захворювань, саме ці патології є його ускладненнями. Йдеться, в першу чергу, про цукровий діабет, ішемічні хвороби серця та їх ускладнення: діабетична ангіо-, нейро- та нефропатія, гостра коронарна недостатність, серцева недостатність, порушення серцевого ритму та провідності, раптова серцева смерть, цереброваскулярні захворювання та хвороби. Прогресування артеріальної гіпертензії також призводить до ураження органів-мішеней та асоційованих клінічних станів.

Діагностика метаболічного синдрому

Для діагностики метаболічного синдрому необхідно виявити у пацієнта основну ознаку - абдомінальне ожиріння за вимірюванням ВІД (>80 см у жінок та >94 см у чоловіків) і хоча б два додаткові критерії, які включають:

  • артеріальну гіпертензію (артеріальний тиск ≥140/90 мм рт.ст.);
  • ліпідні показники (ммоль/л) – підвищення концентрації у крові тригліцеридів ≥1,7; зниження ХС ЛПВЩ <1,0 у чоловіків; <1,2 у жінок та підвищення ХС ЛПНГ >3,0;
  • вуглеводні показники (ммоль/л) – гіперглікемія натще ≥6,1 та НТГ 7,8 – < 11,1.

У клінічних умовах слід диференціювати метаболічний синдром від механічного поєднання факторів ризику, наприклад, артеріальної гіпертензії, надмірної маси тіла без ознак абдомінального ожиріння та підвищення рівня ОХ крові, що зустрічається досить часто (до 30%). У сумнівних випадках рекомендовано додаткове визначення інсулінорезистентності за такими методиками:

  • оцінка базальної гіперінсулінемії в крові натще (гіперінсулінемія -> 18 мкед/мл);
  • показник HOMA-IR - добуток значення інсуліну натще (мкед/мл) на величину глюкози (ммоль/л), розділити на 22,5 (значення більше, ніж 2,27 вважається інсулінорезистентністю);
  • індекс Caro - співвідношення тощакової глюкози (ммоль/л) до інсуліну (мкед/мл) (інсулінорезистентність - значення < 0,33).

Лікування метаболічного синдрому

Лікування метаболічного синдрому слід розділити на немедикаментозне та медикаментозне.

Немедикаментозне лікування синдрому Reaven – це ведення здорового способу життя, відмова від куріння та зловживання алкоголем, оптимальна рухова активність, раціональне харчування, а також розумне використання природних та преформованих фізичних лікувальних факторів (масаж, підводний душ-масаж, гіпокситерапія та гіперкапнія, водолікування, , бальнео- та термотерапія, внутрішній прийом мінеральних вод, загальні магнітотерапевтичні впливи), психотерапевтичних методик та навчальних програм.

Медикаментозне лікування метаболічного синдрому, залежно від наявності тих чи інших його компонентів, може включати гіполіпідемічні, антигіпертензивні препарати, медикаменти для зниження інсулінорезистентності, постпрандіальної гіперглікемії та ваги.

Основними препаратами, які використовують при лікуванні артеріальної гіпертензії у хворих на синдром Reaven та цукровий діабет, є інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, сартани та агоністи імідазолінових рецепторів. Однак для досягнення цільового рівня артеріального тиску часто необхідне поєднання різних класів медикаментів, таких як пролонгованих блокаторів повільних кальцієвих каналів, високоселективних бета-адреноблокаторів та тіазидоподібних діуретиків (індапамід) у поєднанні з медикаментами першої лінії.

Для корекції порушень ліпідного обміну при метаболічному синдромі спочатку використовуються статини, можливе їх поєднання з езетролом та фібратами. Основний механізм дії статинів – зниження внутрішньоклітинного синтезу ОХ за рахунок оборотного блокування ферменту 3-гідрокси-3-метилглютарил-кофермент А редуктази. Воно веде до збільшення кількості рецепторів до ХС-ЛПНЩ на поверхні гепатоциту та зниження концентрації ХС-ЛПНЩ у крові. Крім цього, статини мають плейотропні ефекти, такі як антитромбогенний, протизапальний, покращення функції ендотелію, що призводить до стабілізації атеросклеротичної бляшки. Сучасні статини здатні разом із зниженням ХС-ЛПНГ до 55% зменшувати тригліцериди до 30% та підвищувати ХС-ЛПВЩ до 12%. У той же час, ключова перевага статинотерапії - зниження серцево-судинних ускладнень та загальної смертності.

При неефективності монотерапії статинами доцільно приєднання езетролу в дозі 10 мг на добу, що перешкоджає всмоктування ОХ у кишечнику та може посилювати зниження ХС-ЛПНГ на 15-20%.

Фібрати - ще один клас ліпідзнижувальних препаратів. Вони розщеплюють багаті на тригліцериди жирові частинки, знижують синтез вільних жирних кислот і підвищують ХС-ЛПВЩ шляхом збільшення розпаду ЛНП. Це призводить до значного зменшення тригліцеридів (до 50%), ХС-ЛПНГ (до 20%) та збільшення ХС-ЛПВЩ (до 30%). Фібрати також мають плейотропні ефекти: знижують концентрацію сечової кислоти, фібриногену та покращують інсуліночутливість, проте їх позитивний вплив на прогноз пацієнтів не доведено. Найбільш ефективний та безпечний препарат цієї групи – фенофібрат 145 мг на добу.

Для зниження інсулінорезистентності препаратом вибору є метформін, який має доведений позитивний ефект на тканинну інсулінорезистентність через посилення поглинання глюкози тканинами-мішенями. Метформін зменшує швидкість всмоктування вуглеводів у тонкій кишці, виявляє периферичну анорексигенну дію, зменшує продукцію глюкози печінкою, покращує транспорт глюкози всередині клітин. Позитивна дія метформіну (1500-3000 мг/добу) на кінцеві точки зумовлена ​​зниженням інсулінорезистентності, системними метаболічними ефектами (зниження ваги, ліпідних порушень, факторів згортання крові тощо).

Для зниження постпрандіальної гіперглікемії використовують акарбозу, яка оборотно блокує глюкоамілази, сахарози та мальтази у верхньому відділі тонкої кишки. Через війну неперетравлені вуглеводи досягають нижні відділи кишечника, і абсорбція вуглеводів пролонгується. Водночас у акарбози виявлено додаткові ефекти. У дослідженні STOP-NIDDM (2002 рік) у хворих на метаболічний синдром, які приймають акарбозу дозуванням 300 мг на добу, продемонстровано зниження розвитку цукрового діабету на 36%, нових випадків артеріальної гіпертензії на 34% та сумарного показника серцево-судинних подій на 46%.

За наявності у пацієнта з синдромом Reaven цукрового діабету другого типу можуть застосовуватися сучасні класи цукрознижувальних препаратів, такі як аналог глюкагоноподібного пептиду-1, інгібітор дипептидилпептидази-4 та інгібітор натрійзалежного переносника глюкози другого типу. Представник останнього класу емпагліфлозин (Джардінс) у дослідженні EMPA-REG OUTCOME (2016 рік) знизив серцево-судинну смертність у хворих на цукровий діабет другого типу на 36%.

Медикаментозна корекція морбідного ожиріння показана, якщо немедикаментозне лікування не призводить до зниження маси тіла на понад 5% від вихідного. Препарати для лікування ожиріння поділяються на аноретики центральної дії (сибутрамін), та засоби, що впливають на шлунково-кишковий тракт, наприклад орлістат (Ксенікал).

Препарат для снижения аппетита сибутрамин в меньшей степени воздействует на дофаминовые и холинергические процессы, но уменьшает потребление жиров и углеводов, что приводит к похудению и улучшает жировой и углеводный метаболизм. Артериальное давление и частота сердечных сокращений при этом повышается только на 5%.

Орлистат является ингибитором желудочной и панкреатической липаз, вследствие чего треть пищевых триглицеридов не всасывается и снижается их концентрация в крови, что приводит к уменьшению калоража пищи и веса. Кроме того, снижается артериальное давление, уровень глюкозы и инсулинорезистентности.

В медицинской практике лечение метаболического синдрома зависит от наличия и выраженности его компонентов. В таблице ниже показана тактика подбора терапии при вариантах синдрома Reaven, которые встречаются наиболее часто.

АО+АГ+НТГ (СД)
Умеренный ССР
АО+АГ+ДЛ
Высокий ССР
АО+АГ+НТГ (СД)+ДЛ
Высокий и очень высокий ССР
Д/ФН+АГП+ГГПД/ФН+АГП+ГЛПД/ФН+АГП+ГГП+ГЛП
Примечание
ССР – сердечно-сосудистый риск;
АГ – артериальная гипертензия;
АО – абдоминальное ожирение;
ДЛ – дислипидемия;
НТГ – нарушение толерантности к глюкозе;
СД – сахарный диабет;
Д/ФН – диета/физическая нагрузка;
АГП – антигипертензивный препарат;
ГГП – гипогликемический препарат;
ГЛП – гиполипидемический препарат.
  

Наличие у больных метаболическим синдромом дополнительных патологических состояний, таких как синдром обструктивного апноэ сна, подагра и других, требует их специфического лечения (СИПАП-терапия, противоподагрические препараты - аллопуринол, аденурик).

Прогноз. Профилактика

Прогноз у пациентов с метаболическим синдромом зависит от количества и выраженности составляющих компонентов и особенно от наличия и выраженности его осложнений. Нужно отметить, что раннее эффективное лечение метаболического синдрома может привести к полному его излечению, а также оно способствует снижению смертности и заболеваемости. Это делает раннюю диагностику и знания врачей по лечению и профилактике данного заболевания актуальными.

Профилактика заключается в воздействии на модифицируемые факторы риска, такие как ожирение, артериальная гипертензия, дислипидемия, гипергликемия, нарушение пуринового обмена, лечение СОАС, отказ от хронических интоксикаций и т.д. Используют умеренно гипокалорийную диету, обучение больных правильному образу жизни с корректировкой пищевых привычек, ведение дневника питания, физические упражнения.

При повышении общего сердечно-сосудистого риска для первичной профилактики используется статинотерапия.

Из всего вышеперечисленного следует, что метаболический синдром - проблема большой медицинской и социальной значимости. В настоящее время неоспорима необходимость выработки единых диагностических критериев и эффективных лечебно-профилактических комплексов, с включением в них немедикаментозных и медикаментозных методов.