Менорагія - симптоми та лікування

Менорагія - це рясні тривалі кров'янисті виділення зі статевих шляхів, що виникають у період менструації. Цей стан не є самостійним захворюванням. Воно виникає лише як симптом або ускладнення іншої хвороби, наприклад, міоми матки.

Сильна кровотеча під час місячних

За даними Всесвітньої Організації Охорони Здоров'я, частка пацієнток, які звертаються з проблемою тривалих та рясних менструальних кровотеч, становить 15-19% від усіх звернень щодо гінекологічних захворювань.

Хронічні менорагії суттєво знижують якість життя пацієнток, негативно впливаючи на працездатність, сексуальне та соціальне життя, призводять до залізодефіцитної анемії та загострення хронічних захворювань. При цьому до 30% жінок із симптомами менорагії не звертаються за допомогою, вважаючи свою крововтрату фізіологічною нормою.

Гостра менорагія нерідко призводить до оперативних втручань, яких можна було б уникнути, якби пацієнтка вчасно звернулася до лікаря та розпочала медикаментозне лікування.

Причинами менорагії можуть бути:

  • патології матки з вираженими анатомічними змінами - міома, аденоміоз , поліпи ендометрію та цервікального каналу (шийки матки), гіперплазія та рак ендометрію;
  • порушення функції яєчників, при яких хронічно не настає овуляція, - синдром гіперпролактинемії , синдром полікістозних яєчників , гормонпродукуючі пухлини яєчників та ін;
  • вроджені та набуті порушення системи згортання крові (коагулопатії) - гемофілія, печінкова недостатність, хвороба Віллебранда;
  • хронічне запалення органів малого тазу - ендометрит та ін;
  • фонові ендокринні захворювання - синдром і хвороба Іценко - Кушинга , гіпотиреоз , цукровий діабет;
  • Ятрогенні причини, пов'язані з побічними ефектами ліків або імплантів, - носіння внутрішньоматкової спіралі, використання антикоагулянтів, трициклічних антидепресантів, тамоксифену , інгібіторів зворотного захоплення серотоніну, некоректне використання гормональних препаратів.

До факторів ризику відносять: стреси, наявність інфекцій, що передаються статевим шляхом, переривання вагітності, ожиріння , метаболічний синдром , гіпертонія та ін.

Менорагія у підлітків

Менорагія у дівчаток з менархе (першою менструацією) до 18 років найчастіше пов'язана з недостатністю яєчників або коагулопатією. Симптоми у підлітків та дорослих пацієнток однакові. Але різні причини та підходи до лікування, тому менорагія у підлітків традиційно виділена в окрему патологію: ювенільні кровотечі.

Симптоми менорагії

Будь-які кров'яні виділення під час менструації, що не відповідають критеріям фізіологічної крововтрати, розцінюють як менорагію. Даний стан є одним із клінічних варіантів аномальної маткової кровотечі.

Критеріями непатологічної менструальної кровотечі є:

  • частота менструації – кожні 24-38 днів;
  • порушення стабільності менструального циклу вбирається у 7 днів;
  • тривалість кровотечі не перевищує 7-8 днів;
  • обсяг крововтрати в період менструації не перевищує 80 мл;
  • зміна прокладок відбувається не частіше ніж 1 раз на 3 години;
  • діаметр згустків менше ніж 2,5 см;
  • різниця обсягу крововтрати від циклу до циклу вбирається у 40 %.

При недотриманні одного критерію і більше менструація вважається аномальною, тобто відхиляється від норми.

Аномально великі згустки крові під час місячних

Патогенез менорагії

Механізм розвитку патології залежить від причини виникнення меноррагії. Щоб правильно розуміти процес формування патологічної крововтрати, необхідно розділити ці причини на анатомічні та функціональні фактори.

Патологічні стани, що супроводжуються зміною нормальної анатомії матки, - це найчастіша причина менорагії у пацієнток репродуктивного віку старше 35 років. При цих станах за рахунок "плюс-тканини" (надлишкової тканини) збільшується площа функціонального шару слизової оболонки матки - ендометрію. При його відторгненні зона, у складі якої знаходяться судини, що кровоточать, стає більше, що призводить до збільшення об'єму і тривалості кровотечі. Цей механізм характерний для міом 0-2 типу по FIGO та поліпів ендометрію.

Типи міоми матки (0-2)

При станах, що супроводжуються ураженням міометрія (аденоміоз, міома матки 3-6 типу), порушується нормальний процес скорочення матки. Це також сприяє формуванню менорагії.

При деформації порожнини матки порушується нормальний пасаж менструальної крові, що зумовлює появу великих згустків.

Далі йтиметься про механізм формування менорагії при функціональних розладах. Саме вони стають причиною патологічної крововтрати у 80% випадків аномальних маткових кровотеч у пацієнток молодше 35 років.

При нормальній роботі яєчників у другу фазу циклу виробляються прогестерон та естроген у співвідношенні приблизно 1:1. Порушення обміну статевих гормонів сприяє формуванню відносної гіперестрогенемії – підвищенню рівня естрогенів у крові щодо прогестерону. Це означає, що при станах, для яких характерна недостатність лютеїнової фази (наприклад, синдром гіперпролактинемії, синдром полікістозних яєчників, зовнішній генітальний ендометріоз тощо) співвідношення прогестерону та естрогену змінюється на користь останнього.

Фізіологічна функція прогестерону – участь у залізистій трансформації ендометрію, яка є неодмінною умовою його успішного відторгнення з порожнини матки. У разі відносної гіперестрогенемії ендометрій знаходиться під безперервною проліферативною дією естрогену, який змушує клітини постійно ділитися. У той же час недостатня кількість прогестерону не дозволяє слизовій оболонці матки "дозрівати" для нормального регулярного відторгнення ендометрію, тобто менструальної реакції. Об'єм тканини збільшується доти, доки не порушиться живлення клітин. У результаті формуються мікротромбози, мікронекрози, які призводять до "проривної" кровотечі у вигляді менорагії.

Крім регуляції менструальної функції на рівні статевих гормонів у периферичній крові, існують і місцеві тканинні фактори, що впливають на фізіологічний процес формування та відторгнення ендометрію. Йдеться про такі активні речовини, як простагландини Е2 та F2-альфа. Їхній рівень також залежить від концентрації статевих гормонів. Так, у першій фазі циклу під впливом естрогену співвідношення простагландинів Е2 та F2-альфа приблизно 1:1. У другій фазі прогестерон, як правило, пригнічує синтез простагландину Е2, змінюючи співвідношення цитокінів на користь простагландину F2-альфа (приблизно 1:2).

Фізіологічна роль простагландину F2-альфа полягає у посиленні скорочення гладком'язових волокон судин та "злипанні" тромбоцитів (формуванні тромбу). У нормі це призводить до зниження обсягу крововтрати. Але якщо в тканинах ендометрію протікає хронічний запальний процес, то порушується сприйняття статевих гормонів на клітинному рівні, а також нормальне співвідношення простагландинів. Це призводить до збільшення обсягу та тривалості менструації.

У пацієнток з коагулопатією (хворобою Віллебранда, тромбоцитопенією, печінковою недостатністю або ін.) порушено фізіологічні процеси системи згортання крові. За рахунок цього у спіральних артеріях матки порушується нормальне формування мікротромбів, що призводить до появи патологічних кровотеч. Такий самий механізм характерний і прояви побічних ефектів лікарських препаратів.

Класифікація та стадії розвитку менорагії

Менорагія класифікується на два типи - гостру та хронічну. Під гострою розуміють аномальну кровотечу, що виникає в одному конкретному циклі. Під хронічною менорагією розуміють кровотечу, що виникає у трьох циклах і більше.

Також менорагію поділяють за періодами виникнення:

  • ювенільна кровотеча – спостерігається у дівчат у період від першої менструації до 18 років;
  • кровотеча у жінок у репродуктивному періоді (від 18 років до постменопаузи).

Залежно від віку пацієнтки тактика лікування може змінюватись.

Ускладнення менорагії

Найчастішим ускладненням менорагії є анемія - стан, який пов'язаний із гострою втратою великої кількості крові за короткий час або хронічною крововтратою без належного відновлення запасу заліза. У разі гострої кровотечі пацієнтка скаржиться на слабкість, запаморочення, металевий присмак у роті. При хронічних кровотечах жінка часто не пред'являє жодних скарг, незважаючи на те, що її рівень гемоглобіну може бути дуже низьким (близько 70 г/л), оскільки вона вважає такий рівень своєю "нормою". Тому пацієнтці, а також лікарю під час опитування варто звертати увагу на непрямі ознаки хронічної крововтрати: ламкість нігтів, посилене випадання волосся, блідість шкіри, темні кола під очима, порушення концентрації уваги та працездатності, загальмованість мислення.

Ознаки анемії

Ще одним частим ускладненням менорагії є захворювання, пов'язані із запаленням органів малого тазу. Сама кров має нейтральне середовище, тоді як піхва, яка в нормі густо заселена всілякими бактеріями, має кисле середовище. При тривалій менорагії (більше 8 днів) pH піхви змінюється, що створює сприятливе середовище для швидкого розмноження умовно-патогенної мікрофлори. Піднімаючись вище, бактерії заселяють слизову оболонку цервікального каналу та матки, провокуючи запальну реакцію. Це посилює перебіг менорагії, перешкоджаючи успішному лікуванню.

Будова шийки матки

У деяких випадках гостра менорагія, що не коректується, може призвести до летального результату. Це з гострої крововтратою.

Діагностика менорагії

Основним діагностичним інструментом є збір анамнезу: лікар з'ясовує тривалість скарг, соматичний статус пацієнтки (вага, зростання, індекс маси тіла), супутні захворювання, спадковість. Важливу роль відіграє оцінка менструального календаря, складеного пацієнткою за 3-12 місяців із зазначенням тривалості та характеру менструальних виділень, а також довжини циклу.

Визначення обсягу крововтрати під час менструації викликає деякі труднощі. Близько 40% жінок скаржаться на рясні, на їхню думку, кров'яні виділення, при цьому загальний обсяг крововтрати не перевищує 80 мл, а кількість використаних прокладок далеко не завжди корелює з об'ємом кровотечі. При цьому у пацієнток із істинною менорагією ознаки анемії та недостатності заліза можуть бути відсутніми навіть при крововтраті в 1000 мл.

Об'єктивно оцінити обсяг кров'яних виділень допоможе зважування використаних засобів гігієни. Такий метод має високу точність, але не зручний у побуті. Тому лікарі рекомендують використати менструальні чаші. Вони є силіконовими ковпачками, які вводяться в піхву. Там є мірні позначки, завдяки яким обсяг крововтрати можна точно виміряти.

Менструальна чаша

Обов'язковим етапом діагностики при менорагії є гінекологічний огляд та виконання ультразвукового дослідження (УЗД малого тазу). Доступ лікаря ультразвукової діагностики вибирає самостійно. Переважно виконувати дослідження трансвагінальним датчиком, проте якщо пацієнтка не живе статевим життям, дослідження необхідно виконати через передню черевну стінку та/або трансректально (через пряму кишку). УЗД дозволяє діагностувати органічну патологію матки та її шийки. До них відносяться поліпи та гіперплазія ендометрію, міома матки, аденоміоз, поліпи цервікального каналу та ін.

Для діагностики ускладнень менорагії може знадобитися вимірювання частоти пульсу, рівня артеріального тиску та фізикальний огляд. Для виключення патології шийки матки може бути взятий мазок на флору та онкоцитологію, виконана ПЛР на наявність інфекції, що передається статевим шляхом, а також розширена кольпоскопія (під час відсутності кров'янистих виділень).

Кольпоскопія

Також може бути призначено біопсію. Еталоном вважається гістероскопія з прицільною біопсією. Іноді проводиться вишкрібання порожнини матки. Тільки ці методи дають змогу отримати більш-менш точну інформацію при діагностиці атипії.

Також для діагностики ускладнень лікар може призначити аналізи крові:

  • клінічний аналіз – для оцінки рівня гемоглобіну, кількості еритроцитів, колірного показника, обсягу червоних кров'яних тілець, кількості тромбоцитів;
  • біохімічний аналіз - для оцінки рівня сироваткового заліза, білірубіну, печінкових ферментів;
  • коагулограма - для оцінки показників згортання крові;
  • аналіз рівня статевих гормонів

Крім іншого, пацієнтка може бути спрямована на консультацію до суміжних фахівців (гематолога, ендокринолога, гастроентеролога, терапевта) для діагностики та лікування фонових патологій, які могли бути причиною метрорагії: гемофілії, гіпотиреозу, хвороби Іценко - Кушинга, цукрового діабету та цукрового діабету.

Лікування менорагії

Вибір тактики лікування залежить від віку пацієнтки.

Терапевтичне лікування менорагії

При гострих ювенільних кровотечах (тобто до 18 років) першою лінією терапії є гормональний гемостаз за допомогою комбінованих естроген-гестагенних препаратів у високій дозі за встановленою схемою. Ці препарати спрямовані на зупинку кровотечі. Також із цією метою можуть бути призначені інші гемостатичні засоби.

Такая тактика может использоваться и во время лечения молодых женщин до 30 лет при отсутствии грубой органической патологии матки, постгеморрагической анемии, умеренных кровянистых выделениях и отсутствии факторов риска, связанных с развитием рака эндометрия: хронической ановуляции, ожирения, сахарного диабета 2-го типа , наследственного неполіпозного раку товстої кишки.

Хірургічне лікування менорагії

Якщо консервативне лікування є неефективним, проводиться гістероскопія з роздільним діагностичним вишкрібанням порожнини матки. Вона є операцією, під час якої видаляється функціональний шар ендометрію (кюретаж). Така маніпуляція дозволяє швидко зупинити кровотечу, усунути її джерело, і навіть отримати биопсийный матеріал гістологічного дослідження (оцінки будівлі тканини). Останній етап є ключовим моментом, оскільки він допомагає з'ясувати справжню причину менорагії та виключити онкологічний процес.

Вишкрібання порожнини матки

У пацієнток репродуктивного віку старше 30 років при гострій менорагії також проводиться гістероскопія з роздільним діагностичним вишкрібанням. Використання консервативних методів зупинки кровотечі, зазначених вище, можливе лише при рецидиві менорагії та гістологічному підтвердженні діагнозу, що виключає рак ендометрію. Призначення гормонального гемостазу без проведення гістології є неприпустимим. Результати гістологічного дослідження актуальні трохи більше трьох місяців.

При виявленні міоми матки або аденоміозу, клінічний перебіг яких супроводжується хронічною менорагією, пацієнтці може бути запропоновано оперативне втручання у плановому порядку для усунення джерела кровотечі.

Лікування менорагії, спричиненої порушенням системи згортання крові та іншими патологіями, має проводитися під контролем суміжних спеціалістів. Воно полягає у корекції супутніх захворювань.

Абляція ендометрію

Абляція ендометрію – це один із варіантів лікування хронічних кровотеч. Доцільно пропонувати його жінкам, які перебувають у перименопаузі. За допомогою радіохвильової енергії «припікається» внутрішня слизова оболонка матки. Пошкоджується базальний шар, і ендометрій просто перестає зростати. Метод є ефективним, але є ризик пошкодити стінку матки, тому абляція протипоказана жінкам, які планують вагітність.

Прогноз. Профілактика

Прогноз для життя та здоров'я, як правило, сприятливий.

Первинна профілактика, яка спрямована на усунення причини менорагії, полягає у модифікації способу життя, нормалізації ваги, своєчасній корекції захворювань, що виникають поза статевою системою.

Вторинна профілактика залежить від віку пацієнтки. Для дівчат до 18 років і для жінок до 35 років як попередження рецидивів менорагії може бути запропонована терапія естроген-гестагенними препаратами або похідними прогестерону. Жінкам від 35 років, окрім озвучених варіантів, може бути запропонований варіант введення гормонпродукуючої внутрішньоматкової спіралі на 5 років або призначені антигонадотропні препарати для введення в штучну менопаузу.