Меланома - симптоми та лікування

Меланома (від грец. melanos - "чорний", "темний") - це злоякісна пухлина, що розвивається з меланоцитів (клітин, що синтезують меланін). Найчастіше вона утворюється зі шкірних меланоцитів, тобто розташовується на шкірі. У 7% випадків меланома локалізується на сітківці ока та у 1-3% випадків – на слизових оболонках прямої кишки, порожнини рота, оболонках головного та спинного мозку.

Злоякісна пухлина у вигляді меланоми

Ця хвороба - одна з найбільш злоякісних пухлин, яка часто метастазує до різних органів.

Захворюваність на меланому продовжує збільшуватися. За зростанням смертності ця патологія посідає друге місце після раку легені.

В даний час і відома значна кількість факторів, які підвищують ймовірність захворювання на меланому. Жоден з них не може бути визнаний головним або обов'язковим для виникнення захворювання. Однак сучасні дослідження чітко встановили, що основна причина меланоми – вплив ультрафіолетових променів природного сонячного світла (а також випромінювання солярію) на шкіру людини.

Інші фактори ризику розвитку меланоми:

  • світла шкіра (схильність до сонячних опіків, світле або руде волосся, блакитний колір очей);
  • велика кількість невусів (родинок), у тому числі наявність атипових;
  • меланома в особистому анамензі, а також наявність меланоми у кровних родичів;
  • сонячні опіки з утворенням пухирів, наявність сонячних опіків у дитинстві;
  • існування вродженого невуса (ризик зростає пропорційно до збільшення його розміру).

Особливості меланоми у дітей

Діти меланома буває рідко. Проте безпігментна меланома в дітей віком може бути як звичайна бородавка. Також часто зустрічається різновид невусів - невус Шпітц (різко окреслена куполоподібна рожево-червона папулу або бляшку), який також не завжди можна відрізнити від меланоми. Для уточнення необхідне спостереження та цифрова дерматоскопія.

Симптоми меланоми

Перші ознаки меланоми - поява на шкірі освіти, несхожого на інші за розміром, кольором та формою.

Меланома відрізняється від родимки наступними ознаками: освіта асиметрична за кольором та структурою, його краї неправильні та зубчасті, відтінки в межах однієї освіти відрізняються, розмір освіти більше 4 мм. З часом меланома змінюється за одним або декількома раніше перерахованими критеріями.

При обстеженні важливо враховувати, наскільки пігментне утворення відрізняється від інших. Виявлення "гидкого каченя" серед родимок є причиною його більш детального огляду.

Клінічна картина меланоми досить різноманітна. Зовні вона може бути як незначна пігментна пляма, так і вузлове утворення з виразкою. Колір варіюється від світло-коричневого до чорного.

Варіанти меланоми

Найчастіше меланома виникає у дорослих, але іноді трапляються випадки вродженої форми захворювання. У дитячому віці меланома розвивається рідко.

Меланома локалізується на будь-яких ділянках шкіри, у тому числі і на нігтьовому ложі.

Меланома на нігтьовій пластині

Розрізняють чотири основні типи меланоми залежно від клінічної картини, перебігу захворювання, анатомічного розташування та гістологічних параметрів.

1. Поверхнево-поширювальна меланома зустрічається у 65-75% випадків. Для неї характерний тривалий перебіг. Спочатку це пляма коричневого кольору, яка поступово росте і стає асиметричною за структурою та кольором (з'являються вкраплення темно-коричневого, чорного та рожевого кольору). При переході у вертикальну фазу зростання на плямі утворюється потовщення - бляшка. Найбільш часто зустрічається локалізація у чоловіків – на спині, а у жінок – переважно на нижніх кінцівках.

Поверхнево-поширювальна меланома

2. Лентіго-меланома представлена ​​у вигляді плями неправильної форми та забарвлення. Вона розвивається в осіб похилого віку. Найчастіше локалізується на обличчі, шиї та тилі кінцівок. Лентиго-меланома зростає на тлі тривалого злоякісного лентиго (передракового меланозу Дюбрейля). При інвазії клітин меланоми за межі епідермісу на плямі з'являються ділянки, що підносяться.

Лентіго-меланома

3. Вузлова меланома представлена ​​виступаючим над поверхнею шкіри утворенням темно-коричневого або чорного кольору. Часто ці освіти симетричні і викликають підозр. Однак, як правило, така меланома характеризується швидким зростанням і щільними на дотик. Зі зростанням пухлини вона може виразкуватись. Найчастіше розташовується на спині, голові та шиї.

Вузлова меланома

4. У всіх формах можливі безпігментні варіанти (близько 2%). Безпігментна (амеланотична) меланома досить складна для діагностики, оскільки спочатку виглядає як нешкідлива рожево-червона папула.

Безпігментна меланома

Пізні симптоми меланоми. Поява метастазів

Ознаки метастазів залежать від того, в якому органі вони виникли:

  • головний мозок - головний біль, неврологічні симптоми (порушення чутливості до тепла, болю, розлади пам'яті, координації та рухливості тощо);
  • кістки - біль у спині;
  • лімфатичні вузли - їх збільшення та болючість;
  • на шкірі поблизу первинного вогнища - одночасна поява множини чорних утворень.

Патогенез меланоми

Патогенез меланоми, як і всіх злоякісних пухлин, дуже складний. Результат впливу ультрафіолету на шкіру людини (променів А і В, довжиною 280-340 нм) залежить від багатьох факторів, що включають дозу опромінення та індивідуальну відповідь організму (особливості імунної відповіді та генетичну схильність).

Проникнення ультрафіолетових променів у шкіру

Ультрафіолетове опромінення викликає:

  • фотохімічні реакції;
  • ушкодження молекули ДНК (іноді ушкодження відновлюється);
  • мутації (коли ушкодження ДНК "не лікується" організмом);
  • імунні розлади.

Утворення піримідинових димерів (тобто дефектів ДНК) під дією УФО – основна причина мутацій.

Роль диспластичних невусів у розвитку меланоми недостатньо зрозуміла. Дослідження поки що не відповіли на питання, чи є ці утворення передраковим станом, чи розвиток меланоми в їх зоні є статистично випадковою подією.

За даними численних гістологічних досліджень, близько 30% меланом розвиваються в області меланоцитарних невусов , решта 70% розвиваються на незміненій шкірі.

Механізм розвитку меланоми

Таким чином, за наявними даними, на тлі невусів розвивається невеликий відсоток усіх випадків злоякісної меланоми.

Атипові невуси є важливими маркерами підвищеного ризику меланоми. У цьому профілактичне видалення таких невусов недоцільно (вони є 100% попередником меланоми)

Пацієнти з диспластичними невусами є групою підвищеного ризику і повинні бути під постійним лікарським наглядом.

У 7-15% всіх випадків меланома є спадковою патологією. При цьому виявляються мутації у генах-супресорах пухлинного росту.

Класифікація та стадії розвитку меланоми

Стадію пухлинного процесу меланоми визначають відповідно до класифікації TNM. Вона залежить від товщини первинної пухлини, а також наявності або відсутності регіонарних та/або віддалених метастазів.

Для визначення стадії меланоми необхідне гістологічне дослідження. Оцінку стану лімфовузлів для встановлення стадії виконують за допомогою клінічного огляду та ультразвукового дослідження.

Критерій Т говорить про поширеність первинної пухлини (для класифікації за цим критерієм необхідно видалити первинну пухлину та провести її гістологічне дослідження):

  • pТis - первинна (неінвазивна) меланома (I рівень інвазії);
  • pТ1 - товщина пухлини ≤ 1 мм:

○ pТ1а - II рівень проростання пухлини в сусідні тканини або III рівень без виразки пухлини;

○ pТ1b - IV або V рівень проростання пухлини в сусідні тканини або присутність її виразки;

  • pТ2 - пухлина товщиною > 1 мм і ≤ 2 мм:

○ pТ2а - без виразки пухлини;

○ pТ2b - з виразкою;

  • pТ3 - пухлина товщиною > 2 мм і ≤ 4 мм:

○ pТ3а - без виразки;

○ pТ3b - з виразкою;

  • pТ4 - пухлина товщиною > 4 мм:

○ pТ4а - без виразки;

○ pТ4b - з виразкою.

Стадії меланоми

Критерій N говорить про існування або відсутність метастазів у регіонарних лімфовузлах :

  • N0 - ураження регіонарних лімфовузлів немає;
  • N1 - метастаз в одному регіонарному лімфовузлі;
  • N2 - метастази в 2-3 регіонарних лімфовузлах або тільки сателітні або транзитні метастази;
  • N3 - метастази більш ніж у трьох регіонарних лімфовузлах, або конгломерати лімфовузлів, або сателітні/транзитні метастази під час метастазування в регіонарних лімфовузлах.

Критерій М вказує на метастази:

  • М0 - віддалених метастазів немає.
  • М1 – наявність віддалених метастазів.
Клінічні
стадії меланоми
Первинна
пухлина
Регіонарні
лімфовузли
Віддалені
метастази
I стадіяpT1
pT2
N0M0
ІІ стадіяpT3
pT4
N0M0
ІІІ стадіябудь-яка pTN1
N2
M0
IV стадіябудь-яка pTбудь-яка NM1
  

Ускладнення меланоми

Якщо меланому шкіри не лікувати, то розміри пухлини будуть збільшуватися, а саме злоякісне утворення стане виразку і кровоточити.

Виразка та кровоточива меланома

Крім того, прогресування хвороби ускладнюється виникненням метастазів у лімфовузлах, органах (печінці, легенях, головному мозку, кістках, нирках та надниркових залозах), а також у шкіру.

Тенденція розповсюдження меланоми залежить від біологічних особливостей пухлини. Такі гістологічні ознаки меланоми, як товщина, мітотична активність (швидкість поділу клітин), виразка, виражений регрес пухлини у тому чи іншою мірою впливають потенційну можливість поширення. Так, при товщині пухлини понад 1 мм внутрішньошкірні метастази виявляються у 12,4% випадків.

Пацієнти з меланомою шкіри незалежно від стадії спостерігаються в онкологу. З появою певних симптомів показано те чи інше обстеження:

  • при болях у спині у пацієнта, пролікованого з приводу меланоми шкіри, показано рентгенологічне дослідження зазначеного відділу хребта (у разі потреби додатково проводять КТ);
  • з появою неврологічної симптоматики також показано обстеження мозку.

На жаль, за наявності віддалених метастазів (IV стадія) 5-річне виживання становить не більше 7-10%.

Діагностика меланоми

При підозрі на меланому слід звернутися до лікаря-онколога або дерматолога, який володіє методом дерматоскопії. Бажано, щоб огляд проводився лікарем, який має досвід ранньої діагностики злоякісних новоутворень шкіри.

Як виявити меланому на ранній стадії

Для виявлення меланоми ранній стадії проводиться дерматоскопія. Також здійснюється спостереження за пацієнтами в зоні ризику зі складанням карти родимок у них (цифрова дерматоскопія).

Якщо пацієнт вперше звернувся до лікаря з приводу пігментного новоутворення шкіри, лікар оглядає та оцінює стан усіх шкірних покривів (у тому числі волосистої частини голови, а також стопи). Під час огляду також слід оцінити стан регіонарних лімфовузлів. Для цього проводиться пальпація.

Під час огляду пацієнта лікар користується правилом ABCDE, яке також можна застосовувати при самообстеженні:

  • A (asymmetry) - асиметричне утворення за кольором та структурою;
  • B (border) – неправильні, зубчасті краї освіти;
  • С (colour) - різні кольори або відтінки в межах однієї освіти;
  • D (diameter) - розмір освіти більше 6 мм (в даний час проведено дослідження, що показують наявність ранніх меланом з діаметром 3-4 мм);
  • E (evolving) - зміна освіти з часом по одному або декільком раніше перерахованим критеріям.

При обстеженні важливо враховувати, наскільки пігментне утворення відрізняється від інших. Виявлення "гидкого каченя" серед інших родимок є причиною його більш детального огляду.

Використання епілюмінісцентної мікроскопії (дерматоскопії), оптичної когерентної томографії може суттєво підвищувати точність неінвазивної діагностики та зменшувати потребу у виконанні біопсії, але може бути рекомендовано до застосування лише фахівцями, навченими цьому методу діагностики.

Дерматоскопія

Застосування дерматоскопії дозволяє на початковому етапі виявляти пігментні новоутворення, що вимагають хірургічного висічення з подальшим гістологічним дослідженням. У дослідних руках дермоскопія є дуже важливим методом обстеження хворих, хоча й вимагає набуття відповідних навичок та кваліфікації.

Меланома під збільшенням

Дерматоскопія - найкращий спосіб виявлення та раннього виявлення меланоми:

  • перші дерматоскопічні ознаки меланоми виникають раніше, ніж клінічні, доступні неозброєному оку;
  • маючи в руках дерматоскоп, клініцисти більш уважно ставляться до невусів, що банально виглядають;
  • дерматоскопія дозволяє ретельніше планувати і проводити моніторинг пацієнтів.

За результатами аналізу скарг, анамнезу та даних фізикального обстеження на прийомі рекомендується прийняти рішення про доцільність інвазивної діагностики (біопсії) новоутворення.

Біопсія - це хірургічна маніпуляція з висіченням підозрілого пігментного новоутворення на всю товщу шкіри (відступ від краю пухлини не більше 5 мм) та подальшим накладенням швів. Після неї проводиться патоморфологічне (гістологічне) дослідження, у якому діагноз меланоми підтверджується чи підтверджується.

Біопсія ділянки з меланомою

До морфологічного підтвердження діагнозу лабораторна та інструментальна діагностика не рекомендується, якщо загальний стан пацієнта не вимагає цих досліджень для безпечного проведення біопсії.

План обстеження пацієнта формується залежно від результатів біопсії пігментного новоутворення шкіри та клінічного огляду:

  • у разі 0, І та ІІА стадій рекомендовано проведення УЗД регіонарних лімфовузлів;
  • променева діагностика небажана за відсутності симптомів (болю, запаморочення та інших);
  • біопсія сторожового лімфовузла проводиться за товщини пухлини 1мм і більше;
  • при стадіях IIB, IIC, III проводиться УЗД регіонарних лімфовузлів, КТ головного мозку, грудної та черевної порожнин, ЛДГ, аналіз на S100-2, а також загальний та біохімічний аналізи крові; (10)
  • при IV стадії показано УЗД регіонарних лімфовузлів, променева діагностика в повному обсязі, ЛДГ, S100, загальний та біохімічний аналізи крові, а біопсія сторожового лімфовузла не проводиться.
  • при меланомі шкіри обов'язково проводиться тест на мутацію BRAF, за відсутності мутації в гені BRAF - тест на мутацію в гені CKIT (11,12).

Слід зазначити, що серологічне дослідження (визначення маркерів S-100 та інших) не використовується для первинної діагностики. Рівень ЛДГ, S-100 використовують для оцінки прогресування захворювання та прогнозу (після постановки гістологічного діагнозу).

Лікування меланоми

Основним методом лікування злоякісної меланоми шкіри є хірургічне лікування - її висічення із захопленням здорових тканин навколо пухлини. Розмір відступу залежить від товщини меланоми.

Товщина меланомиВідступ при висіченні новоутворення
до 1 мм1 см
1-2 мм1-2 см
2-4 мм2 см
більше 4 мм3 см
  

Результат лікування меланоми

Залежно від клініко-морфологічної картини пухлини виробляють біопсію сторожового лімфовузла та/або лімфаденектомію (видалення регіонарних лмфовузлів).  

Імунотерапія при меланомі шкіри

Ад'ювантна (додаткова) терапія після виконання радикальної хірургічної резекції показана для стадій ІІВ, ІІС, ІІІ, ІV. В даний час довела свою ефективність імунотерапія меланоми шкіри за допомогою препаратів рекомбінантного інтерферону альфа 2 a, b (ІФН альфа) для стадій IIB та IIC. Для стадій III та IV рекомендована терапія інгібіторами BRAF (вемурафеніб, добрафеніб), блокаторами рецептора CTLA4 (іпілімумаб), анти-PD1 терапія (ніволумаб – "Опдиво").

У кожному окремому випадку поширеної меланоми проводиться консиліум у складі кількох фахівців для формування оптимального плану лікування, який може коригуватися залежно від ефективності терапії.

На вибір терапії першої лінії у пацієнтів з метастатичною або неоперабельною меланомою шкіри впливає багато факторів:

  • біологічні особливості хвороби;
  • загальний стан пацієнта та його супутні захворювання;
  • доступність методів лікування.

Складаючи оптимальний план лікування, завжди потрібно враховувати кожен із цих факторів.

Також слід проводити молекулярно-генетичне дослідження меланоми на наявність мутацій у 15 екзон гена BRAF. Для цього дослідження можна скористатися як архівним пухлинним матеріалом, так і свіжим, отриманим за допомогою біопсії. Якщо мутація у зазначеному гені не підтверджена, бажано досліджувати біоптат пухлини на мутацію у гені CKIT.

При виявленні мутації в гені BRAF V600 насамперед слід вдатися або до монотерапії анти-PD1, або до комбінації інгібіторів BRAF та МЕК. Якщо комбіноване лікування цими інгібіторами або анти-PD1 недоступне, можливе здійснення монотерапії інгібіторами BRAF. Лікування проводиться до прогресування меланоми або до розвитку виражених токсичних явищ, які не усуваються. 

Променеве лікування, хіміотерапія та загальна гіпертермія (ОГТ) для лікування меланоми не застосовуються.

Дієта при онкологічних захворюваннях

Правильне харчування рекомендовано всім, у тому числі пацієнтам із меланомою. Неправильне харчування, наприклад надлишок жирів та алкоголю, а також куріння та ультрафіолетове опромінення, негативно впливають на організм людини та можуть стати причиною онкології.

Прогноз. Профілактика

Скільки проживе хворий після встановлення діагнозу залежить від рівня інвазії шарів шкіри, її товщини (рівень Бреслоу) в міліметрах (до 0,75 мм, 0,76-1,5 мм, 1,51-4 мм, 4 мм і більше) , мітотичного індексу, наявності/відсутності ознак регресу та інвазії судин, ступеня лімфоцитарної інфільтрації пухлини Також потрібно враховувати розташування меланоми, а також вік та стать пацієнта.

Товщина пухлини і наявність виразки є одним з найважливіших прогностичних факторів (15,18,19).

Так, 5-річне виживання при стадії IA (товщина пухлини до 1 мм включно, без виразки та метастазів, T1aN0M0) становить 95%. А при IV стадії (пухлина з метастазами у внутрішні органи) 5-річне виживання – 7-10%.

Необхідно відзначити, що за даними численних досліджень тип видалення пухлини (тип біопсії) не впливає ні на загальну, ні безрецидивну виживання.

Основний фактор ризику розвитку меланоми та інших пухлин шкіри - ультрафіолетове опромінення, яке відбувається за низкою природних (сонячні опіки) та штучних причин (відвідування солярію). Тому захист від ультрафіолету лежить в основі первинної профілактики. Ризик утворення меланоми підвищують сонячні опіки, отримані у дитячому та підлітковому віці.

Пацієнти з множинними та/або диспластичною родимкою, а також з I та II фототипом шкіри також відносяться до групи ризику, тому їм слід регулярно спостерігатися у онкодерматолога. Наявність меланоми в анамнезі, зокрема серед найближчих родичів, також є показанням до регулярних профілактичних оглядів.

Фототипи шкіри

Рекомендації після лікування меланоми

  • проводити регулярний огляд шкіри;
  • обмежувати перебування на сонці, не відвідувати солярії;
  • регулярно використовувати сонцезахисні засоби.

У деяких дослідженнях показано, що при дотриманні рекомендацій щодо обмеження інсоляції та регулярного застосування засобів, що захищають від УФ випромінювань, у осіб з диспластичними невусами з'являється менше нових пігментних новоутворень, а діти, яких захищають від інсоляції в сім'ях високого ризику, також мають менше невусів.  

Проблема обмеження інсоляції як профілактика меланоми шкіри існує у всьому світі. Загар вважається показником краси, молодості та здоров'я (особливо у жінок). Але насправді УФ-випромінювання викликають пошкодження ДНК, передчасне старіння шкіри, а також сприяють імуносупресії. У зв'язку з цим Всесвітня організація охорони здоров'я відносить УФ установки, що використовуються в соляріях до канцерогенів. Але не дивлячись на це жінки активно користуються соляріями. Так, за даними Європейського онкологічного інституту, лише у 2008 році у європейських країнах було зареєстровано 3438 нових випадків меланоми, які виникли у жінок після відвідин соляріїв.

Найбільше пошкодження шкіри завдають ультрафіолетові промені з довжиною хвилі 320-400 нм (УФО-А) та 290-320 нм (УФО-В). Застосування сонцезахисних засобів із фільтрами широкого спектру при правильному використанні ефективно захищають шкіру від сонячних променів.

Також для профілактики необхідно:

  • уникати перебування під відкритим сонцем з 11:00 до 16:00 (періоду найбільш інтенсивного випромінювання УФ);
  • носити одяг. Захищає від прямого сонячного проміння (сорочки з довгими рукавами, капелюхи з широкими полями, сонцезахисні окуляри).

Первинна профілактика меланоми шкіри - непросте завдання, яке потребує не лише спостереження у спеціаліста, а й дотримання його рекомендацій пацієнтами.

Основний фактор збільшення тривалості життя людей з меланомою шкіри – рання діагностика пухлини. Цей спосіб профілактики є вторинним. Тому знання факторів ризику, симптомів захворювання, а також дерматоскопія та патогістологія дуже важливі у клінічній практиці дерматолога та онколога. Необхідно активно виявляти людей із підвищеним ризиком розвитку меланоми та проводити динамічне спостереження.