Мастоїдит - симптоми та лікування

Мастоїдит (Mastoiditis) - це деструктивне запалення слизової оболонки, окістя і кістки соскоподібного відростка скроневої кістки у дорослих і дітей старше трьох років. Перебіг хвороби може бути гострим або хронічним. Класичні ознаки мастоїдиту - відстовбурченість вушної раковини, біль і виділення з вуха.

Мастоїдит

У новонароджених та грудних дітей аналогом мастоїдиту вважається антрит – запалення слизової оболонки та кістки печери соскоподібного відростка (антруму). Такий поділ понять пов'язані з тим, що до трирічного віку соскоподібний відросток не розвинений, а антрум сформований вже на момент народження. Антрит розвивається як ускладнення гострого середнього отиту  .

Соскоподібний відросток - це виступ у скроневій кістці черепа, який розташований позаду вушної раковини. Усередині знаходяться осередки, які розділені кістковими перемичками.

Соскоподібний відросток

Будова соскоподібного відростка буває різною. В одних людей осередки великі й заповнені повітрям (пневматичне будова), в інших осередки дрібні, й у них кістковий мозок (диплоетична будова), в деяких осередки майже відсутні (склеротичне будова).

Типи будови соскоподібного відростка

Мастоїдит може виникнути у будь-якому віці. Найчастіше розвивається в дітей віком, найбільше випадків припадає у середньому третій рік життя дитини. Особливо мастоїдиту схильні пацієнти з пневматичним типом будови соскоподібного відростка.

Виділяють первинний та вторинний мастоїдит: первинний розвивається без попереднього середнього отиту; вторинний формується і натомість середнього отиту як його ускладнення. Частота гострого середнього отиту серед отоларингологічних захворювань становить 15-20%, серед хвороб вуха досягає 65-70%. На першому році життя 44% дітей переносять гострий середній отит 1-2 рази, а 7-8% дітей хворіють на нього більше двох разів.

Причини розвитку мастоїдиту та антриту

1. Отогенный мастоидит. Развивается при распространении инфекции в полость сосцевидного отростка из среднего уха. Его возбудителями могут быть пневмококки, стрептококки (гемолитический, слизистый, зеленящий), стафилококки и т. д. Частота развития мастоидита на фоне острого среднего отита зависит от возбудителя. Например, гемофильная палочка вызывает мастоидит с частотой 0,3 случая на 1000 пациентов с острым средним отитом, моракселла катаралис - 1,4 случая, пневмококк - до 29,3 эпизодов.

У детей чаще выявляют пневмококк, у взрослых помимо пневмококка обнаруживают и другие виды стрептококков - пиогенный и зеленящий. Самым агрессивным считается пневмококк, так как он может разрушать кость. В некоторых случаях вместе с бактериальной микрофлорой определяются хламидии и микоплазмы, которые тоже могут стать причиной мастоидита. При хроническом течении чаще встречаются синегнойные палочки и стафилококки.

Средний отит переходит в мастоидит, когда нарушается отток отделяемого из полости среднего уха. Причиной такого нарушения может быть:

  • несвоевременное удаление гноя из барабанной полости при воспалении среднего уха;
  • слишком маленькое отверстие в барабанной перепонке или его закрытие гнойным отделяемым;
  • особенности анатомического строения;
  • аномалии развития среднего уха;
  • костные образования в слуховом проходе (например, остеомы).

2. Травматический мастоидит. Чаще всего развивается после удара, черепно-мозговой травмы или огнестрельного ранения.

3. Гематогенный мастоидит. Встречается при распространении инфекции через кровь при туберкулёзе, сифилисе или сепсисе .

Течение мастоидита во многом зависит от таких факторов, как состояние иммунитета, вид и агрессивность микрофлоры, а также сопутствующие болезни: первичный или вторичный иммунодефицит, сахарный диабет, аденоиды, искривление носовой перегородки, полипы носа и др.

При супутніх ЛОР-захворюваннях порушується дихання через ніс, через що погіршується вентиляція та дренаж середнього вуха. Це порушує мікробіологічний баланс слизової оболонки барабанної порожнини: на ній накопичується секрет, який стає живильним середовищем для мікроорганізмів, чисельність патогенної флори збільшується і виникає запалення.

Симптоми мастоїдиту

Клінічна картина мастоїдиту індивідуальна, але у багатьох випадках у пацієнтів виникають схожі симптоми:

  • постійний пульсуючий біль у вусі;
  • відстовбурченість вушної раковини;
  • погіршення слуху на ураженому боці;
  • гній у зовнішньому слуховому проході;
  • біль у потилиці;
  • біль у ділянці соскоподібного відростка;
  • головний біль;
  • гарячка;
  • безсоння через біль.

Чаще всего при мастоидите поражённое ухо становится красным и горячим на ощупь, ушная раковина «оттопыривается», а в области сосцевидного отростка появляется припухлость и покраснение.

Симптоми антриту та мастоїдиту

Выделяют также латентные мастоидиты, которые протекают без выраженных характерных симптомов. В этом случае гнойный процесс в сосцевидном отростке проходит без образования экссудата в среднем ухе. Болезнь проявляется на более поздних стадиях в виде преходящей и беспричинной лихорадки и спонтанных ночных болей в ухе.

Эта форма мастоидита у детей и молодых пациентов развивается из-за нерациональной антибиотикотерапии (неправильно подобранного антибиотика, неточной дозировки, кратности и длительности приёма), а в пожилом возрасте - из-за старческого остеосклероза, при котором уплотняются кости.

Патогенез мастоидита

Механизм возникновения первичных мастоидитов связан с попаданием в сосцевидный отросток через кровеносные сосуды возбудителей сифилиса или туберкулёза и возникновением очага специфического воспаления.

При вторичном мастоидите инфекция сначала попадает в барабанную полость, чаще через слуховую трубу из носа и носоглотки. Возникает отёк, инфильтрация (проникновение клеток и жидкости из кровеносного русла в ткани) и воспаление слизистой оболочки среднего уха, слуховой трубы и ячеек сосцевидного отростка. Барабанная полость и ячейки заполняются гнойно-воспалительной жидкостью. Если лечение правильное и назначено вовремя, то воспаление постепенно стихает и пациент выздоравливает.

Середній отит

Якщо лікування неадекватне чи несвоєчасне, сформований гнійний ексудат, намагаючись знайти вихід, прориває барабанну перетинку. Якщо цього не відбувається або отвір у барабанній перетинці надто маленький, розташований надто високо або спонтанно закрився, гній не виходить. Він тисне на слизову оболонку осередків соскоподібного відростка. Через тривалий тиск слизова оболонка ушкоджується і запалення переходить на кісткову тканину соскоподібного відростка.

При розм'якшенні тонких кісткових перемичок у соскоподібному відростку формується загальна порожнина, заповнена гноєм - емпієма, яка також шукає вихід із замкненого кісткою простору. Гній часто проривається під окістя з утворенням підокисного абсцесу або назовні з формуванням свища.

 При травматических мастоидитах образуются трещины, переломы и костные отломки, которые нарушают целостность сосцевидного отростка. Костные отломки повреждают слизистую оболочку, кровь заполняет полости, вытесняя воздух, создаётся благоприятная среда для развития инфекции с последующим расплавлением костных отломков.

Классификация и стадии развития мастоидита

Стадии развития мастоидита:

  • Экссудативная. Наблюдается в первые 7–10 дней заболевания, когда развивается воспаление слизистой оболочки ячеек в сосцевидном отростке. Из-за отёка ячейки сосцевидного отростка перестают сообщаться с сосцевидной пещерой (антрумом) и барабанной полостью. В итоге ячейки заполняются серозным, серозно-гнойным и гнойным содержимым.
  • Пролиферативно-альтеративная (истинный мастоидит). Начинается чаще всего на 10-й день мастоидита. Костные перемычки между ячейками разрушаются, ячейки сливаются, и образуется эмпиема сосцевидного отростка.

Атипичные мастоидиты. Гной прорывается через верхушку сосцевидного отростка в мягкие ткани в разных направлениях. В связи с особенностями прорыва гноя выделяют атипичные мастоидиты . Помимо характерных для мастоидита симптомов, при атипичных вариантах появляются и специфические признаки:

  • Мастоидит Бецольда - гной прорывается и распространяется на боковой поверхности шеи, формирует абсцесс (ограниченное скопление гноя). Характерна боль в области шеи, которая отдаёт в область плеча. Пациент начинает наклонять голову в сторону больного уха и вперёд, чтобы облегчить боль. Инфильтрат сам по себе достаточно плотный и болезненный.
  • Мастоїдит Орлеанського - гній проходить і розповсюджується по зовнішній поверхні м'яза шиї. Абсцес формується на шиї, на боці хворого вуха. Виявляється болем, обмеженням при поворотах голови.
  • Мастоїдит Муре - гній поширюється під двочеревним м'язом у бік хребта, середостіння з розвитком тут абсцесів.

Двочеревний м'яз

  • Петрозит - найбільш важка форма мастоїдиту, що розвивається при вираженій пневматизації верхівки піраміди скроневої кістки. Хворого турбують очний біль, значне зниження слуху та параліч лицевого нерва (синдром Граденіго).
  • Зигоматицит - запалення вилицевого відростка. Інфільтрат формується в області вилицевої дуги, спереду від вуха. Виявляється болем у цій галузі.
  • Мастоїдит Чителлі - гній поширюється позаду від соскоподібного відростка у бік задньої черепної ямки та сигмовидного синуса. Супроводжується тромбозом сигмовидного синуса, що проявляється ознобом та різкими перепадами температури (вранці – норма, увечері – 39–40 ˚C).

Розташування сигмовидного синусу

Ускладнення мастоїдиту

Запалення осередків соскоподібного відростка може призвести до небезпечних ускладнень.

Тромбофлебіт (закупорка судини тромбом) та флебіт (запалення стінки кровоносної судини). Прояви залежать від зони кровопостачання ураженої судини.

Неврит лицевого нерва и лабиринтит. Когда происходит гнойное расплавление сосцевидных ячеек, эти осложнения обнаруживают чаще всего. Неврит лицевого нерва проявляется параличом мышц лица на стороне поражения: больной не может улыбнуться, уголок рта опускается, из него течёт слюна, при попытке закрыть глаз на поражённой стороне веки смыкаются не полностью. Лабиринтит - это воспаление внутреннего уха, при котором резко ухудшается слух, появляется шум в ухе, головокружение с нарушением равновесия, сильной тошнотой и рвотой.

Симптоми невриту лицевого нерва

Внутрішньочерепні ускладнення. Якщо кістка руйнується до середньої або задньої черепної ямки і гній проникає в порожнину черепа, розвиваються такі важкі ускладнення, як менінгіт , абсцеси мозку і мозочка, тромбоз сигмовидного синуса. Симптомами можуть бути запаморочення, виражений біль голови, порушення рівноваги, сплутаність свідомості, аж до коми.

Орбітальні ускладнення. До них відносяться панофтальміт (гнійне запалення і розплавлення всіх структур і оболонок очного яблука), ендофтальміт (запалення всередині очного яблука), флегмона очниці та ін. та місцеві болі.

Отогенний сепсис . Одне з найнебезпечніших ускладнень мастоїдиту. При сепсисі інфекція через кров поширюється на весь організм. Стан супроводжується поліорганною недостатністю: порушенням роботи нирок, печінки, легенів, мозку та інших органів. Можливий летальний кінець.

Діагностика мастоїдиту

Збір скарг та анамнезу

При зверненні до лікаря пацієнт з мастоїдитом може скаржитися на спонтанні болі за вухом, які іноді поширюються у скроню, тем'я, потилицю, зуби, очницю, рідше біль зачіпає всю половину голови. Може відчуватися пульсація в соскоподібному відростку, шум у вусі та зниження слуху. Також пацієнтів часто непокоїть підвищення температури тіла, слабкість та головний біль.

Огляд

Лікар повинен звернути увагу на системні та місцеві прояви. До системних відноситься лихоманка та погане самопочуття пацієнта. З місцевих проявів можна побачити:

  • Запальні зміни барабанної перетинки (почервоніння, потовщення).
  • Нависання задньої верхньої стінки слухового проходу.
  • Згладженість завушної шкірної складки.
  • Почервоніння та набряк у завушній області.
  • Порушення міміки.
  • Набряк в області вилиці з поширенням на око.
  • Зміщення вушної раковини та ін.

Лабораторна діагностика

  • Загальний аналіз крові. У крові збільшується рівень незрілих нейтрофілів (зсув лейкоцитарної формули вліво), підвищується швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) та рівень С-реактивного білка, з'являється помірна анемія .
  • Загальний аналіз сечі. У сечі може з'явитися невелика кількість білка через підвищену температуру тіла, збільшення рівня лейкоцитів, кетонів тощо.
  • Бактеріологічне дослідження гнійних виділень із вуха. З допомогою цього аналізу визначають збудника запалення.

Інструментальна діагностика

Отоскопія. Це огляд барабанної перетинки через зовнішній слуховий прохід за допомогою вирви Зігле або отоскопа. Дослідження безболісне, проводиться без анестезії. З його допомогою можна виявити запалення, перфорацію барабанної перетинки та гноетечію.

Отоскопія

Ознакою мастоїдиту при отоскопії є опуклість задньо-верхньої частини зовнішнього слухового проходу. Також визначається симптом «пульсуючої краплі», коли гній виходить через перфорацію в барабанній перетинці синхронно з пульсацією внутрішньої сонної артерії.

Исследование слуха. Проводится с помощью тональной аудиометрии или камертональных проб, которые помогают определить степень нарушения слуха.

Тональная аудиометрия - это измерение остроты слуха с помощью аппарата. Пациенту через наушники подаётся звук определённой интенсивности: когда больной его слышит, он нажимает на кнопку. Исследование позволяет определить вид и степень нарушения слуха. Его проводят в специально оборудованном кабинете. Объём необходимого обследования определяет сурдолог.

Аудіометрія

Тональная аудиометрия - субъективный метод, так как зависит от пациента, который может симулировать результат. По этой же причине аудиометрия не используется у детей младше 5–7 лет.

Камертональные пробы - это исследование слуха камертонами, издающими звук высокой или низкой частоты. В зависимости от того, слышит пациент звук или нет и как долго он его слышит, можно предположить вид поражения слуха. Исследование проводится в амбулаторном кабинете, специальная подготовка и анестезия не требуется.

Камертональні проби

Компьютерная томография (КТ) области сосцевидного отростка. Помогает чётко определить степень поражения ячеек. КТ является наиболее информативным методом обследования, в том числе и у детей.

Рентгенография височных костей. Используется только при отсутствии оборудования для КТ. Рентген выполняется в укладке по Шуллеру и Майеру.

Укладки по Шуллеру та Майєру

Лечение мастоидита

Лечение мастоидита зависит от причины и стадии воспаления, а также от осложнений.

Консервативное лечение мастоидита

Консервативное лечение проводится в экссудативной, т. е. начальной, стадии развития мастоидита, когда костные перемычки сосцевидного отростка и надкостница ещё не воспалены и нет осложнений в виде субпериостального абсцесса (гнойного поражения орбиты) и др.

Консервативная терапия подразумевает назначение местных и системных антибиотиков, которые направлены на уничтожение возбудителя. Это обязательный этап лечения. Врач подбирает препарат на основании результата бактериологического исследования, которое выявляет патогенный микроорганизм. До получения результата назначают антибиотик, который активен против самых частых возбудителей мастоидита. Антибиотикотерапию назначают не менее чем на 14 дней. Системное антибактериальное лечение, как правило, парентеральное: рекомендуется вводить препараты внутривенно или внутримышечно.

Також усім показані протизапальні препарати (НПЗЗ). Їх призначають, щоб усунути больовий синдром і знизити температуру.

Додатково можуть застосовуватися детоксикаційні, антигістамінні та імунокорегуючі препарати. Найчастіше їх застосовують, щоб коригувати супутні патології (імунодефіцитний стан, алергію та ін.).

Хірургічне лікування мастоїдиту

Парацентез (прокол барабанної перетинки). Якщо барабанна перетинка ціла і немає відтоку запальної рідини з барабанної порожнини, проводять парацентез. Прокол потрібен, щоб надалі промивати вухо та вводити ліки. Часто після розтину барабанної перетинки у розріз встановлюється спеціальна вентиляційна трубка для дренування середнього вуха.

Парацентез проводиться під місцевою анестезією. Після неї пацієнт самостійно застосовує вушні краплі, що містять антибіотик чи антисептик.

Парацентез

Якщо вушне густе і погано евакуюється із зовнішнього слухового проходу, то лікар промиває вухо або чистить його стерильним інструментом (ватником). Немає встановлених термінів, коли проводити такий «туалет вуха», все індивідуально і визначається лікарем. Тому так важливо після процедури приходити на огляди: лікар оцінює динаміку хвороби, виконує необхідні маніпуляції та коригує лікування. Якщо динаміка є негативною, можлива госпіталізація.

Мастоїдотомія. Цю операцію проводять у проліферативно-альтеративній стадії. Вона допомагає видалити гнійне вогнище та очистити операційну рану. Мастоїдотомію виконують у терміновому порядку, іноді без спеціальної підготовки. У ході операції оголюється соскоподібний відросток і видаляється уражена кістка.

Післяопераційна рана не зашивається наприкінці операції, а ведеться відкрито та потребує щоденних перев'язок. Вони болючі, тому проводяться під знеболюванням. Рана закривається (накладаються шви), коли припиняється відтік гною, виникають ознаки загоєння (грануляції – розростання судин у вигляді клубочків) та покращується слух на хворій стороні. Видалити шви можна в амбулаторних умовах без додаткової підготовки та знеболювання. У середньому лікування мастоїдиту триває 14-21 день.

Лікування антриту

Лікування антриту у новонароджених та грудних дітей найчастіше хірургічне, особливо якщо стан дитини швидко погіршується. Тільки на ранніх стадіях можна спробувати лікувати антрит консервативно чи за допомогою парацентезу.

У дітей прооперована область відновлюється швидше. Це пов'язано з менш розвиненою кістковою структурою навколо пещери соскоподібного відростка та меншим обсягом хірургічного втручання.

Прогноз. Профілактика

Прогноз залежить від стадії захворювання, агресивності збудника, стану імунної системи хворого та від того, коли було розпочато лікування. За наявності супутньої патології (цукровий діабет, онкологія, туберкульоз, ВІЛ-інфекція , гепатити тощо) прогноз несприятливий, оскільки патологічний процес може швидко поширитися організмом. У цьому випадку ризик виникнення ускладнень мастоїдиту збільшується. Якщо лікування почалося вчасно, то ризик ускладнень менший і людина швидше одужує.

У пацієнтів зі зниженим імунітетом і людей похилого віку внутрішньочерепні ускладнення протікають мляво. Тому важливо за перших симптомів звертатися до лікаря. При підозрі на внутрішньочерепні ускладнення мастоїдиту потрібні консультації невролога та нейрохірурга.

Профілактикою мастоїдиту є своєчасне та адекватне антибактеріальне лікування гнійного середнього отиту та захворювань, які можуть його викликати. Не слід приймати антибіотики без призначення лікаря - не всі вони є ефективними проти збудника запалення в середньому вусі.