Маніакально-депресивний психоз (біполярний розлад) - симптоми та лікування

Маніакально-депресивний психоз – хронічне захворювання афективної сфери. Нині цей розлад називається як біполярний афективний розлад (БАР). Дане захворювання суттєво порушує соціальне та професійне функціонування людини, тому пацієнтам необхідна допомога спеціалістів.

Дане захворювання характеризується наявністю маніакальних, депресивних та змішаних епізодів. Однак у періоди ремісій (поліпшення перебігу захворювання) симптоматика вище за позначені фази практично повністю зникає. Такі періоди відсутності проявів хвороби називають інтермісіями.

Поширеність БАР становить середньому 1%. Також, за деякими даними, цим розладом у середньому страждає 1 хворий на 5-10 тисяч людей. Починається захворювання порівняно пізно. Середній вік пацієнтів із БАР становить 35-40 років. Проте слід зазначити, що біполярні форми захворювання найпоширеніші у молодому віці (приблизно до 25 років), а уніполярні (виникнення або маніакального, або депресивного психозу) – у старшому (30 років). Точних даних про поширеність розладу у дитячому віці немає.

Причини біполярного розладу

Причини розвитку БАР сьогодні точно не встановлені. Найбільш поширена генетична теорія виникнення хвороби.

Вважається, що захворювання має складну етіологію. Про це свідчать результати генетичних, біологічних досліджень, вивчення нейроендокринних структур, а також низка психосоціальних теорій.

Захворювання може виникнути без видимої причини або після будь-якого провокуючого фактора (наприклад, після інфекційних, а також психічних захворювань, пов'язаних з будь-якою психологічною травмою).

Підвищений ризик розвитку біполярного розладу пов'язані з певними особистісними особливостями, яких можна віднести:

  • меланхолійний тип особистості;
  • підвищена сумлінність та різні психологічні риси;
  • тривожно-недовірливі риси особистості;
  • емоційна лабільність (нестійкість).

Чи діти успадковують біполярний розлад

У родичів першої лінії БАР зустрічається значно частіше, ніж у середньому популяції.

Особливості біполярного розладу у жінок

Жінки та чоловіків хворіють на БАР однаково часто і зі схожими симптомами. Але у чоловіків БАР починається раніше, ніж у жінок, і найчастіше розвивається з маніакальної фази, а у жінок – з депресивною. Надалі така залежність зберігається: частка маніакальних епізодів у чоловіків більша, ніж у жінок.

У жінок поява симптомів часто пов'язана з менструальними циклами та періодами гормональної перебудови: пубертатним, післяпологовим та клімактеричним. У 20-30% жінок з БАР у перший місяць після пологів розвивається черговий напад хвороби, найчастіше депресивний. Серед усіх випадків хвороби у жінок післяпологовий епізод БАР зустрічається у 40-67% пацієнток.

При БАР часто розвивається алкоголізм , ризик якого у чоловіків підвищується втричі, а в жінок – у сім разів.

Симптоми маніакально-депресивного психозу

Виділяють дві фази біполярного розладу: депресивну та маніакальну. БАР може виявлятися лише маніакальною фазою, лише депресивною, або лише гіпоманіакальними проявами. Кількість фаз, а також їхня зміна індивідуальні для кожного пацієнта. Вони можуть тривати від кількох тижнів до 1,5-2 років. Інтермісії (світлі проміжки) також мають різну тривалість: можуть бути досить короткими або тривати до 3-7 років. Припинення нападу веде до повного відновлення психічного благополуччя.

При БАР не відбувається формування дефекту (як при шизофренії ), а також будь-яких інших виражених особистісних змін, навіть у разі тривалого перебігу захворювання та частого виникнення та зміни фаз.

Розглянемо основні прояви біполярного афективного розладу.

Депресивний епізод БАР

Депресивної фази характерні такі особливості:

  • виникнення ендогенної депресії, якій властивий біологічний характер хворобливих розладів із залученням як психічних, а й соматичних, ендокринних і загальних обмінних процесів;
  • знижений фон настрою, уповільнення мислення та речерухової активності (депресивна тріада);
  • добові коливання настрою - гірше в першій половині дня (вранці пацієнти прокидаються з почуттям туги, тривоги, байдужості) та дещо краще ввечері (з'являється невелика активність);
  • зниження апетиту, збочення смакової чутливості (їжа здається «втратила смак»), пацієнти втрачають у вазі, у жінок можуть пропадати місячні;
  • можлива психомоторна загальмованість;
  • наявність туги, яка нерідко відчувається як фізичне почуття тяжкості за грудиною (передсердна туга);
  • зниження або повне придушення лібідо та материнського інстинкту;
  • ймовірно виникнення «атипового варіанту» депресії: посилюється апетит, виникає гіперсомнія (проміжки неспання стають меншими, а період сну - довше);
  • досить часто виникає соматична тріада (тріада Протопопова): тахікардія (прискорене серцебиття), мідріаз (розширення зіниці) та запори;
  • прояв різних психотичних симптомів і синдромів - марення (маячні ідеї гріховності, зубожіння, самозвинувачення) та галюцинаціями (слухові галюцинації у вигляді «голосів», які звинувачують або ображають хворого). Позначена симптоматика може виникати в залежності від емоційного стану (в основному з'являється почуття провини, гріха, шкоди, біди, що насувається тощо), при цьому вона відрізняється нейтральною тематикою (тобто неконгруентна афекту).

Виділяють такі варіанти перебігу депресивної фази:

  • проста депресія - проявляється наявністю депресивної тріади і протікає без галюцинацій та марення;
  • іпохондрична депресія - виникає іпохондричне марення, яке має афективне забарвлення;
  • марення депресія - проявляється у вигляді «синдрому Котара», який включає депресивну симптоматику, тривожність, маячні переживання нігілістичного фантастичного змісту, має широкий, грандіозний розмах;
  • ажитированная депресія - супроводжується нервовим збудженням;
  • анестетична депресія (або "болюче безпочуття") - пацієнт "втрачає" здатність до будь-яких почуттів.

Необхідно окремо відзначити, що при БАР (особливо депресивній фазі) спостерігається досить високий рівень суїцидальної активності пацієнтів. Так, за деякими даними, частота парасуїцидів при БАР становить до 25-50%. Суїцидальні тенденції (а також суїцидальні наміри та спроби) є важливим фактором, що визначає необхідність госпіталізації пацієнта в стаціонар.

Маніакальний епізод БАР

Маніакальний синдром може мати різний ступінь виразності: від легкої манії (гіпоманія) до тяжкої з проявом психотичних симптомів. При гіпоманії спостерігається підвищений настрій, формальна критика свого стану (чи її відсутність), немає вираженої соціальної дезадаптації. У деяких випадках гіпоманія може бути продуктивною для пацієнта.

Маніакальний епізод характеризується такими симптомами:

  • наявність маніакальної тріади (підвищений фон настрою, прискорення мислення, посилення рерухової активності), протилежної тріаді депресивного синдрому.
  • пацієнти стають активними, відчувають «сильний приплив сил», їм все здається «по плечу», починають багато справ одночасно, але не доводять їх до кінця, продуктивність наближається до нуля, часто перемикаються під час розмови, не можуть сфокусуватися на чомусь одному, можлива постійна зміна гучного сміху на крик, і навпаки;
  • мислення прискорено, що виявляється у виникненні великої кількості думок (асоціацій) за одиницю часу, пацієнти іноді «не встигають» за своїми думками.

Існують різні види манії. Наприклад, маніакальна тріада, описана вище, зустрічається за класичної (веселої) манії. Симптомами біполярного розладу в таких випадках є надмірна веселість, підвищена відволікання, поверховість суджень, невиправданий оптимізм. Мова плутана, іноді до повної безладності.

Також є варіанти гнівливої ​​манії, коли першому плані виходять дратівливість, агресивність, прискіпливість, і навіть дисфоричний характер настрою.

Змішаний епізод БАР

Даний епізод характеризується співіснуванням маніакальних (або гіпоманіакальних) і депресивних симптомів, які тривають не менше двох тижнів або досить швидко (за лічені години) змінюють один одного. Необхідно відзначити, що розлади у пацієнта можуть бути значно виражені, що може призвести до професійної та соціальної дезадаптації.

Симптоми маніакального та депресивного розладу

Трапляються наступні прояви змішаного епізоду:

  • безсоння ;
  • суїцидальні думки;
  • порушення апетиту;
  • різні психотичні риси, що перераховані вище;

Змішані стани БАР можу протікати по-різному:

  • раптовий порив веселощів під час меланхолійного стану;
  • глибока меланхолія (смут) протягом декількох годин у пацієнта в маніакальному стані;
  • різного роду меланхолійні думки при мовному та руховому збудженні;
  • веселий настрій, що виявляється на тлі глибокого ступору.

Патогенез маніакально-депресивного психозу

Незважаючи на велику кількість досліджень БАР, патогенез цього розладу не до кінця зрозумілий. Існує велика кількість теорій та гіпотез виникнення захворювання. На сьогоднішній день відомо, що виникнення депресії має зв'язок з порушенням обміну низки моноамінів та біоритмів (циклів сон-неспання), а також з дисфункцією гальмівних систем кори мозку. Крім іншого, існують дані про участь норадреналіну, серотоніну, дофаміну, ацетилхоліну та ГАМК у патогенезі розвитку депресивних станів.

Причини виникнення маніакальних фаз БАР криються у підвищеному тонусі симпатичної нервової системи, гіперфункції щитовидної залози та гіпофізу.

На малюнку, розташованому нижче, можна побачити кардинальну відмінність мозкової активності при маніакальній (А) та депресивній (В) фазі БАР. Світлі (білі) зони вказують на найактивніші ділянки головного мозку, а сині, відповідно, навпаки.

Мозкова активність при маніакальній та депресивній фазі біполярного розладу

Класифікація та стадії розвитку маніакально-депресивного психозу

У Міжнародній класифікації хвороб (МКХ-10) біполярний афективний розлад позначається кодом F31.

В даний час виділяють кілька видів біполярного афективного розладу:

  • біполярний перебіг - у структурі захворювання зустрічаються маніакальні та депресивні фази, між якими бувають «світлі проміжки» (інтермісії);
  • монополяний (уніполярний) перебіг - у структурі захворювання зустрічаються або маніакальні, або депресивні фази. Найчастіше зустрічається тип течії, коли є тільки виражена депресивна фаза;
  • континуальне – фази змінюють одна одну без періодів інтермісії.

Типи біполярного розладу

Відповідно до класифікації DSM (американська класифікація психічних розладів) виділяють:

  • біполярний афективний розлад I типу (присутні маніакальні та депресивні епізоди);
  • біполярний афективний розлад II типу (виражені депресивні епізоди, відсутні явні маніакальні епізоди, можуть бути гіпоманіакальні фази).

Ускладнення маніакально-депресивного психозу

Відсутність необхідного лікування може призвести до небезпечних наслідків:

  • самогубству;
  • алкоголізації;
  • вчиненню дій, які можуть бути небезпечними як для самого пацієнта, так і для оточуючих (коли пацієнт перебуває у маніакальному стані).

Діагностика маніакально-депресивного психозу

Вказані вище симптоми є діагностично значущими при постановці діагнозу.

Діагностика БАР проводиться згідно з Міжнародною класифікацією хвороб десятого перегляду (МКХ-10). Так, згідно з МКХ-10, виділяють такі діагностичні одиниці:

  • БАР із поточним епізодом гіпоманії;
  • БАР із поточним епізодом манії, але без психотичних симптомів;
  • БАР з поточним епізодом манії та психотичними симптомами;
  • БАР із поточним епізодом легкої або помірної депресії;
  • БАР із поточним епізодом тяжкої депресії, але без психотичних симптомів;
  • БАР із поточним епізодом тяжкої депресії з психотичними симптомами;
  • БАР із поточним епізодом змішаного характеру;
  • БАР із поточною ремісією;
  • Інші БАР;
  • БАР неуточнений.

Разом з тим, необхідно враховувати низку клінічних ознак, які можуть свідчити про біполярний афективний розлад:

  • наявність будь-якої органічної патології центральної нервової системи (пухлини, перенесені раніше травми або операції на головному мозку тощо);
  • наявність патології ендокринної системи;
  • зловживання психоактивних речовин;
  • відсутність чітко окреслених повноцінних інтермісій/ремісій протягом перебігу захворювань;
  • відсутність критики до перенесеного стану у періоди ремісій.

Біполярний афективний розлад необхідно відрізнити від цілого ряду станів. Якщо у структурі хвороби є психотичні розлади, необхідно відокремити БАР від шизофренії та шизоафективних розладів. БАР II типу слід відрізняти від рекурентної депресії. Також слід диференціювати БАР від тривожних , особистісних розладів, і навіть різних залежностей. Якщо захворювання розвинулося в підлітковому віці, необхідно відокремити БАР від гіперкінетичних розладів. Якщо захворювання розвинулося в пізньому віці – з деменціями , афективними розладами, що мають зв'язок із органічними захворюваннями головного мозку.

Лікування маніакально-депресивного психозу

Лікування біполярного афективного розладу має проводитися кваліфікованим лікарем-психіатром. Психологи (клінічні психологи) у разі не зможуть вилікувати дане захворювання.

Згідно з клінічними рекомендаціями, прийнятими Російським товариством психіатрів, лікування БАР ділиться на три основні етапи:

  • купуюча терапія - спрямована на усунення наявної симптоматики та мінімізація побічних ефектів;
  • підтримуюча терапія - зберігає ефект, отриманий на етапі усунення захворювання;
  • протирецидивна терапія - запобігає рецидивам (виникнення афективних фаз).

Медикаментозне лікування БАР

Для терапії БАР використовують препарати з різних груп: препарати літію, протиепілептичні препарати (вальпроати, карбамазепін, ламотриджин), нейролептики (кветіапін, оланзапін), антидепресанти та транквілізатори.

Психотерапія при БАР

Істотно допомогти у терапії БАР можуть психосоціальна підтримка, психотерапевтичні заходи. Проте вони можуть замінити медикаментозну терапію. На сьогоднішній день є спеціально розроблені методики для лікування БРА, які можуть зменшити інтерперсональні конфлікти, а також дещо «згладжувати» циклічні зміни різноманітних факторів зовнішнього середовища (наприклад, тривалість світлового дня тощо).

Різні психоосвітні програми проводяться з метою підвищення рівня інформованості пацієнта про захворювання, його природу, перебіг, прогноз, а також сучасні методи терапії. Це сприяє встановленню кращих відносин між лікарем і пацієнтом, дотримання режиму терапії і т. д. У деяких установах проводяться різні психоосвітні семінари, на яких детально розбираються зазначені вище питання.

Є дослідження та спостереження, що показують ефективність застосування когнітивно-поведінкової психотерапії разом із медикаментозним лікуванням. Використовуються індивідуальні, групові чи сімейні форми психотерапії, що сприяють зниженню ризику рецидивів.

Сьогодні є карти самостійної реєстрації коливань настрою, а також лист самоконтролю. Ці форми допомагають оперативно відслідковувати зміни у настрої та своєчасно коригувати терапію та звертатися до лікаря.

Фототерапія при БАР

Фототерапія активно використовується при сезонному афективному розладі (САР). Науково-обгрунтованих доказів, що метод допомагає при БАР, немає, але передбачається, що САР і БАР можуть поєднуватися друг з одним. Фототерапію часто застосовують, оскільки вона є відносно безпечною, але потрібно пам'ятати, що метод не допоможе при афектах.

Як запобігти швидкій зміні циклів

Запобігти швидкій зміні фаз можна лише медикаментозними методами. Насамперед використовуються нормотиміки (один або два препарати). Пацієнтам з БАР не можна приймати антидепресанти, які призводять до швидкої зміни фаз, тому дуже важливо, щоб препарат підбирав лікар.

Чи можна повністю вилікуватися від БАР

Підтримуючу терапію рекомендується застосовувати довічно, тому що симптоми захворювання можуть через якийсь час повернутися. Однак якщо пацієнт наполягає і спостерігається стійка ремісія, прийом препаратів можна відмінити. Припиняти приймати ліки слід поступово і лише під наглядом психіатра.

Біполярний розлад при вагітності

Окремо слід зазначити про розвиток БАР під час вагітності. Цей розлад не є абсолютним протипоказанням для вагітності та пологів. Найбільш небезпечним є післяпологовий період, у якому можуть розвинутись різні симптоми.

Питання використання медикаментозної терапії під час вагітності вирішується індивідуально у кожному даному випадку. Необхідно оцінити ризик використання застосування лікарських засобів, ретельно зважити всі «за» і «проти». Також у лікуванні БРА може допомогти психотерапевтична підтримка вагітних. По можливості слід уникати прийому препаратів у першому триместрі вагітності.

Прогноз. Профілактика

Прогноз біполярного афективного розладу залежить від типу перебігу захворювання, частоти змінності фаз, вираженості психотичної симптоматики, а також прихильності самого пацієнта до терапії та контролю за своїм станом. Так, у разі грамотно підібраної терапії та при використанні додаткових психосоціальних методів вдається досягти тривалих інтермісій, пацієнти добре адаптуються у соціальному та професійному плані.

Специфічних методів профілактики БРА немає. В даному випадку йдеться швидше про необхідність підтримуючої (профілактичної) терапії, метою якої є попередження розвитку депресивних, маніакальних чи змішаних епізодів. Крім медикаментозної підтримуючої терапії необхідно використовувати психотерапевтичні та психосоціальні втручання, а також листи самоконтролю.

За доповнення статті дякуємо психіатру Володимиру Вожжову.