Варикоз вен на ногах - симптоми та лікування

Варикозна хвороба або варикозне розширення вен нижніх кінцівок - це первинна варикозна трансформація поверхневих вен нижніх кінцівок, за якої з'являються "шишки" або "вузли" на ногах.

Короткий зміст статті - у відео:

У Міжнародній класифікації хвороб 10-го перегляду захворювання зашифровано під кодом "I83", воно відноситься до так званих хронічних захворювань вен (ХЗВ). Під цим терміном мають на увазі будь-які порушення будови (анатомії) та функції венозної системи. До ХЗВ відносять:

  • варикозну хворобу;
  • постромботичний синдром;
  • різні вроджені аномалії вен (флебодісплазії);
  • венозні "сіточки" та "зірочки" (ретикулярні вени і тілангіектази).

Варикозна хвороба дуже поширена по всьому світу. Її частота досягає 60% серед усього дорослого населення залежно від країни. Цікаво, що жителі африканського континенту та Азіатсько-Тихоокеанського регіону страждають на варикоз набагато рідше, ніж жителі європейських країн та США.

Точні причини варикозної хвороби досі незрозумілі, проте висока частота захворюваності передбачає значної ролі спадковості у її природі. Генетичні дослідження, проведені останніми роками, показали наявність низки мутацій у генах, відповідальні формування венозної стінки та її клапанів. Аномальна робота цих генів призводить до появи "слабкості" стінки вени, до її поступового розтягування та збільшення просвіту. Цей процес супроводжується розвитком клапанної недостатності – появою зворотного струму крові у венах (рефлюксу) під дією сили тяжкості. Рік за роком варикоз спускається все нижче і нижче, "роз'їдаючи" нові і нові вени, що призводить до утворення вариксів (від лат. "varix" - здуття, шишка, вузол). Від цієї ознаки і бере свою назву захворювання – варикозна хвороба.

Варикозне розширення вен нижніх кінцівок

У зв'язку з відсутністю однозначних причин варикозного розширення вен нижніх кінцівок прийнято говорити про його фактори ризику, тобто про те, що підвищує ймовірність розвитку цієї патології (властивість або особливість людського організму, вплив на організм). Загальноприйнятими факторами ризику захворювання вважають вік, жіноча стать, ожиріння та спадковість. Типовий "портрет" пацієнта з симптомами варикозного розширення вен - жінка в стані менопаузи, з надлишковим індексом маси тіла, яка має кілька вагітностей та пологів в анамнезі.

Симптоми варикозу вен на ногах

У переважній кількості випадків варикозну хворобу можна розпізнати навіть не маючи спеціальної медичної освіти. Однозначна об'єктивна ознака патології - поява "шишок" або "вузлів" на нижніх кінцівках, при цьому шкірні покриви над ними зазвичай не відрізняються якимось особливим кольором. Сині вени, як правило, не є захворюванням у його прямому сенсі, хоча найчастіше приносять пацієнтам (найчастіше жінкам) певні незручності естетичного характеру.

"Шишки" та "вузли" на нижніх кінцівках

Тим не менш, у занедбаних випадках варикозне розширення вен може супроводжуватися зміною кольору шкіри внаслідок венозної екземи, яка проявляється різноманітними висипаннями (бульбашками, вузликами) і почервонінням.

Венозна екзема

Ці ознаки, поряд з набряком ніг, що не зникає під час нічного відпочинку, свідчать про формування хронічної венозної недостатності.

Що ж до суб'єктивних симптомів варикозної хвороби, слід відзначити їх неспецифічність. Скарги можуть вказувати на захворювання, а можуть бути ознакою навантаження венозної системи нижніх кінцівок. Найчастіше пацієнтів турбує тяжкість, почуття розпирання і нелокалізований несильний ниючий біль у ликах. Іноді з'являються скарги на болючі відчуття в області варикозних вен і підвищену стомлюваність ніг.

Незважаючи на те, що подібні симптоми у пацієнтів можуть дуже відрізнятися, все ж таки варто звернути увагу на деякі їх особливості. Як правило, посилення симптоматики відбувається при зниженій активності, тобто якщо людина протягом тривалого часу сидить або стоїть, а також до кінця дня. Під час фізичної активності, зокрема під час ходьби, скарги зменшуються. Полегшення також приносить відпочинок у лежачому положенні чи носіння компресійного трикотажу. Інтенсивність суб'єктивної симптоматики часто має якусь періодичність: венозні симптоми сильніше виявляються в теплу пору року або під час менструацій у жінок.

Печіння, поколювання, м'язові судоми вночі або синдром неспокійних ніг (неприємні відчуття в ногах у стані спокою, коли потрібний їхній рух, щоб полегшити цей дискомфорт) найчастіше зустрічаються при неврологічній патології, наприклад, корінному синдромі, і повинні братися до уваги з обережністю.

Патогенез варикозу вен на ногах

Патогенез варикозного розширення вен нижніх кінцівок досить складний та різнобічний. Головну роль механізмі розвитку захворювання грає пошкодження стінки та клапанів вен. В результаті їх неправильної роботи формується зворотний струм крові (рефлюкс), потім відбувається ураження ендотелію (внутрішнього вистилання судини), яке супроводжується запаленням.Здоровий та пошкоджений клапани вени

Далі в патологічний процес включаються середній та внутрішній шари венозної стінки: відбувається розростання сполучної тканини в м'язовому шарі вени, а потім і його атрофія, що призводить до поступового руйнування колагенового каркасу судини. Ці явища порушують еластичні властивості вени, сприяють подальшому розширенню її просвіту та спіралеподібного закручування по довжині. Одночасно такі зміни спостерігаються у венозних клапанах.

Спіралеподібне закручування варикозної вени

Зазначені зміни у венозній системі призводять до підвищення тиску у венах, який не знижується при включенні м'язово-венозної помпи. М'язово-венозна помпа нижніх кінцівок - це система, що включає сегменти глибоких, сполучних (перфорантних) і поверхневих вен, а також міофасціальні утворення. Вона функціонує при ходьбі наступним чином: під час розслаблення м'яза, наприклад, литкового, відбувається підсмоктування крові з поверхневих та далеких ділянок глибоких вен у м'язові синуси (особливі вени, розташовані в товщі м'язового масиву). Потім при скороченні м'яза кров видавлюється з м'язів у великі глибокі вени, немов із шприца. Цей механізм по праву зветься "периферичного серця", він грає дуже важливу роль у русі крові по венах. При його порушенні відбувається венозний застій,

М'язово-венозна помпа нижніх кінцівок

Паралельно зі змінами у венах спостерігаються трофічні зміни м'яких тканин нижніх кінцівок. Відбувається ліподерматосклероз - ущільнення шкіри та підшкірно-жирової клітковини на гомілки. При прогресуванні цього стану в нижній третині гомілки над кісточкою, найчастіше зсередини, утворюються довгострокові трофічні виразки.

Слід зазначити, що видимі венозні "шишки" і "вузли" зазвичай є наслідком наявності невидимого джерела варикозу - великої підшкірної вени. У переважній більшості випадків це велика, рідше мала, підшкірна вена. Вищезазначені зміни в басейні цих вен і призводять до варикозного захворювання.

Класифікація та стадії розвитку варикозу вен на ногах

Сучасну міжнародну класифікацію хронічних захворювань вен (ХЗВ), до яких належить і варикозна хвороба, було прийнято у 2003 році. Раніше в нашій країні використовувалася стадійна класифікація, де виділялися І, ІІ та ІІІ стадії у напрямку до обтяження стану. Важливо зазначити, що стадія – це необоротний етап розвитку патологічного процесу. Проте з появою сучасних підходів у лікуванні ХЗВ поступово відбулася відмова від подібної систематизації та перехід на класифікацію, яка бере до уваги клінічні, етіологічні, анатомічні та патогенетичні особливості захворювання.

В даний час про стадії варикозного розширення вен нижніх кінцівок серед флебологів не говорять, хоча реалії вітчизняної охорони здоров'я змушують часом повертатися до старої класифікації. Актуальною є загальноприйнята міжнародна класифікація СЕАР (акронім чотирьох слів: С – clinic, E – etiology, A – anatomy, P – pathogenesis).

Її основний компонент - клінічний клас (літера "С"), який визначає найбільш характерну ознаку хронічних захворювань вен.

  • Нульовий клас (С0) - відсутність будь-яких ознак захворювання.
  • Перший клас (С1) - проявляється наявністю телангіектазів і ретикулярних вен ("сіточок" і "зірочок").
  • Другий клас (С2) – характеризується варикозно розширеними підшкірними венами.
  • Третій клас (С3) - починається венозна недостатність, що спочатку виявляється набряком ніг.
  • Четвертий клас (С4) – спостерігаються трофічні зміни шкіри: С4а – гіперпігментація та/або венозна екзема; С4b - ліподерматосклероз.
  • П'ятий клас (С5) - венозна виразка, що загоїлася.
  • Шостий клас (С6) – відкрита виразка. Клінічні класи варикозної хвороби

Символом "Е" у класифікації СЕАР позначається походження захворювання:

  • Ес - вроджене;
  • Єр - придбане;
  • Es - вторинне;
  • En - з невідомою причиною.

В анатомічному розділі (літера "А") вказується локалізація патологічних змін:

  • As - поверхневі вени;
  • Ар - перфорантні (з'єднувальні) вени;
  • Ad - глибокі вени;
  • An – відсутність змін.

Порушення венозної гемодинаміки відбиваються у розділі "Р":

  • Pr – зворотний струм крові (рефлюкс);
  • Po - закупорка (оклюзія);
  • Pr,o - поєднання рефлюксу та оклюзії;
  • Pn – відсутність змін.

До символу "Р" додають цифру, яка вказує на конкретну уражену вену, відповідно до її анатомічної термінології.

Наприкінці додають рівень діагностичних дій, який позначають буквою "L":

  • LI - огляд + доплерографія;
  • LII - огляд + ультразвукове дуплексне сканування;
  • LIII - огляд + ультразвукове дуплексне сканування + флебографія/КТ/МРТ).

Також вказують дату встановлення діагнозу.

В результаті діагноз буде зашифрований подібним чином: C2, 3, 4a S, Ep, Ad, s, p, Pr 2, 3, 4, 14, 18; LII; 7.08.2019. Незважаючи на здавалося б громіздкість, ця класифікація надзвичайно зручна тим, що визначає всі значущі прояви захворювання у кожного пацієнта.

Ускладнення варикозу вен на ногах

До ускладнень варикозної хвороби слід відносити трофічні порушення аж до утворення венозної виразки, тромбоз варикозно змінених вен ( тромбофлебіт ) та кровотечі з варикозних "шишок" та "вузлів".

Трофічні порушення є наслідком прогресування захворювання за відсутності його лікування, цього часто йдуть роки і десятиліття. Починаються вони з шкірних проявів – гіперпігментації (коричневих плям), венозної екземи та ліподерматосклерозу (ущільнення шкіри).

Гіперпігментація

Основна локалізація цих змін - гомілка, хоча венозна екзема може спостерігатися в області будь-яких варикозних вен, у тому числі і на стегні. Залежно від джерела варикозу (великої або малої підшкірних вен) трофічні розлади локалізуватимуться або по внутрішній або зовнішній поверхні нижньої третини гомілки відповідно. Підсумком порушення харчування м'яких тканин служить утворення венозної виразки дома попередніх змін. Виразки бувають одиночними або множинними, з неправильними контурами, пологими краями та плоским, рівним дном. Відзначається мізерне відділення, нерідко гнійного характеру. Поява виразок супроводжується свербінням та болем. Для венозних виразок примітно тривале існування (місяці) та часте рецидивування.

Венозна виразка

Тромбофлебіт або тромбоз поверхневих вен не слід плутати із тромбозом глибоких вен. У другому випадку ситуація набагато серйозніша. Однак і при тромботичному ураженні варикозних вен симптоматика дуже неприємна. В області тромбованої вени утворюється болісне шнуроподібне ущільнення, для нього характерне почервоніння, місцеве підвищення температури та підвищена чутливість, часом ущільнення обмежує рух кінцівки. Клінічна картина найбільше нагадує гнійник чи нарив.

Тромбофлебіт

Тромбофлебіт може бути особливо небезпечний, якщо набуде висхідного характеру і перейде з поверхневої системи на глибоку. У цьому випадку може розвинутись як тромбоемболія легеневої артерії , так і тромбоз глибоких вен.

Кровотечі з варикозно розширених вен виглядають дуже лякаючими, тому що через високий венозний тиск струмінь крові досить сильний. В окремих випадках це може призвести до значної крововтрати.

Діагностика варикозу вен на ногах

Діагностика варикозного розширення вен нижніх кінцівок звичайно викликає особливих труднощів. Ключовою ознакою захворювання є наявність венозних "шишок" та/або "вузлів". Хоча при надмірному розвитку підшкірно-жирової клітковини нижніх кінцівок побачити їх буває складно.

Для подальшого підтвердження діагнозу застосовують різні методи інструментальної діагностики, провідним з яких є ультразвукове дуплексне сканування (УЗДЗ). Воно дозволяє швидко, точно та безпечно визначити джерело варикозу, оцінити розміри та будову судини, функцію венозних клапанів, масштаб поширення зворотного струму крові та виявити наявність тромбів. Одночасно оглядаються і глибока і поверхнева венозні системи. Проводити дослідження слід у положенні стоячи або, якщо стан пацієнта не дозволяє, сидячи зі спущеними ногами вниз. Дослідження в положенні лежачи може призвести до помилок щодо рефлюксу і тромбів.

Ультразвукове дуплексне сканування

Для додаткової оцінки функції клапанів та протяжності зворотного струму крові застосовують:

  • компресійні проби з натисканням на різні сегменти нижніх кінцівок;
  • пробу з напруженням (пробу Вальсальви);
  • імітацію ходьби;
  • Прийом Парана - легка спроба виведення пацієнта зі стану рівноваги з метою викликати напруження литкових м'язів.

Підсумок ультразвукового дуплексного дослідження вен нижніх кінцівок необхідно зафіксувати у вигляді укладання та графічного зображення, намалювавши "венозну карту". Результати дослідження надають неоціненну допомогу у плануванні подальшого лікування. Тим не менш, їх потрібно враховувати тільки в сукупності з клінічними даними, оскільки зміни ультразвукової картини за відсутності об'єктивних ознак захворювання (варикозних вен) слід вважати функціональними (тобто не пов'язаними з патологією вен). Варто також зазначити, що ультразвукове сканування не обов'язково проводити, якщо діагноз ясний і якщо пацієнт не планує оперативного лікування варикозної хвороби.

Існують і додаткові методи діагностики:

  • ультразвукова доплерографія - УЗДГ (не плутати з УЗДС);
  • плетизмографія;
  • рентгенконтрастна флебографія;
  • радіофлебографія;
  • комп'ютерна томографія (КТ);
  • магнітно-резонансна томографія (МРТ);
  • термографія;
  • внутрішньосудинне ультразвукове дослідження (ВСУЗІ) - новий метод.

Лікування варикозу вен на ногах

Основною метою лікування варикозного розширення вен нижніх кінцівок є усунення всіх неправильно діючих вен. Це можливе лише за допомогою інвазивного втручання. Виділяють три способи:

  • Видалення - комбінована флебектомія, короткий стрипінг, мініфлебектомія, диссекція перфорантних вен;
  • "Склеювання" - склеротерапія, механохімічна облітерація, ціаноакрилатна облітерація;
  • "Заварювання" - ендовенозна лазерна або радіочастотна облітерація.

Для досягнення мети лікування необхідно виконати два завдання: усунути джерело варикозу (так званий вертикальний рефлюкс) та прибрати варикозно розширені вени. Довгий час найчастіше застосовуваним методом була комбінована флебектомія. Її технічне виконання включає два етапи:

  • Перев'язка сполучення - місця з'єднання великої підшкірної вени із загальною стегновою веною (кросектомія або операція Троянова - Тренделенбурга);
  • Видалення ствола підшкірної вени за допомогою зонда (стрипінг).

Флебектомія

Це втручання відрізняється радикальністю і має низку істотних недоліків, властивих будь-якій операції: часта потреба в наркозі, наявність розрізів і швів, відчутний період реабілітації та підвищений, порівняно з іншими методами, ризик розвитку ускладнень.

Проте близько двадцяти років тому відбулася "флебологічна революція". Вона стала можливою завдяки повсюдному впровадженню ультразвукового сканування та появі витонченої методики – ендовенозної термічної облітерації. Її суть полягає у дії високої температури на стінку вени зсередини. Це досягається шляхом лазерного випромінювання (ЕВЛО) або радіочастотного впливу (РЧО), що "заварює" просвіт вени.

Ендовінозна термічна облітерація

Відень при цьому відразу припиняє своє функціонування і потім поступово розсмоктується. Цей спосіб дозволяє без розрізів, швидко, ефективно, безпечно та естетично усунути вертикальний рефлюкс без необхідності подальшої реабілітації. Як яскравий представник "офісної хірургії", ендовенозна термічна облітерація вже десять років вважається найбільш оптимальним методом лікування варикозної хвороби у всьому світі.

Склеротерапія (склеювання ураженої вени за допомогою введення в неї спеціальної речовини) теж знайшла широке застосування при усуненні варикозних вен. Однак для досягнення потрібного результату потрібен ретельний підбір пацієнтів через підвищений ризик рецидиву захворювання.

Склеротерапія (склейування вени спеціальним препаратом)

Консервативні методи лікування, що включають компресійну терапію, флеботропні препарати та місцеві лікарські форми (гелі, мазі), мають виключно допоміжний характер, впливаючи в основному на симптоми варикозу, не усуваючи його джерела.

Прогноз. Профілактика

Зважаючи на сучасні методи лікування, прогноз при варикозному розширенні вен сприятливий. Навіть при самих, здавалося б, запущених випадках усунення варикозно трансформованих вен призводить до швидкого поліпшення стану пацієнта.

Однак при плануванні лікування дуже важливо провести оцінку його ризиків, оскільки будь-яке втручання все одно несе потенційні небажані явища. Прямий обов'язок лікаря - максимально знизити їхню ймовірність. Перед будь-якою маніпуляцією необхідно обговорити з пацієнтом усі моменти щодо втручання та отримати його підпис під поінформованою згодою.

Усі небажані явища можна розділити на ризики, пов'язані з оперативним втручанням, зокрема і з анестезією, і ризики з боку пацієнта.

Ризики операції можуть бути малими, наприклад, запалення (флебіт) у "заварених" або склерозованих венах, що супроводжується ущільненням у їхній проекції та помірним больовим синдромом. Можуть з'явитися ділянки шкіри зі зниженою чутливістю та гіперпігментація шкірних покривів. Всі ці явища тимчасові і зазвичай проходять досить швидко без будь-яких наслідків.

До великих ускладнень відносять тромбози глибоких вен, алергічні та токсичні реакції на анестезуючі препарати. Зустрічаються вони вкрай рідко, проте для окремого пацієнта, у якого трапилося подібне ускладнення, випадок є 100-відсотковим, навіть за статистикою в 1 випадок на 10000 операцій.

Профілактика венозних тромбозів насамперед заснована на підрахунку його ризику за так званою шкально-бальною системою з використанням таблиці Caprini. Вона містить різні фактори ризику, які мають свою градацію. Облік кожного фактора та виведення сумарного балу визначає ступінь ризику та відповідно його профілактику. Основні засоби запобігання венозним тромбоемболічним ускладненням наступні:

  • мінімізація травматичності операції;
  • рання активізація пацієнта;
  • компресійний трикотаж;
  • фармакологічна профілактика, тобто призначення за показаннями антикоагулянтів - препаратів, що розріджують кров (низькомолекулярних гепаринів або прямих оральних антикоагулянтів).

Алергічні та токсичні реакції на препарат передбачити, на жаль, дуже складно. Проведення проб на алергію до тих чи інших препаратів не дозволяє запобігти її появі і у світовій практиці не використовується. Тому надзвичайно важливо бути готовим до появи цих ускладнень у будь-якого пацієнта та вміти надати миттєву допомогу. Для цього в операційній завжди є спеціальні укладання (аптечки) з усіма необхідними ліками.

Ризики з боку пацієнтів зазвичай пов'язані з супутньою патологією, наприклад, гіпертонією, ішемічною хворобою серця, епілепсією тощо. Для запобігання нападам подібних захворювань виконується ретельний збір анамнезу та призначаються консультації фахівців, які "дають добро" на проведення операції.

А що стосується профілактики варикозної хвороби, то її просто не існує, оскільки досі не зрозуміла основна причина патології, на яку можна було б вплинути і таким чином запобігти появі захворювання. З цим пов'язані і часті рецидиви варикозу після будь-якого типу втручання. Однак, враховуючи всі переваги малоінвазивного лікування, це не є значною проблемою. Підтримувати ноги гаразд досить просто, головне вчасно звернутися до флеболога.