Малярія - симптоми та лікування

Малярія, або болотна лихоманка (Malaria) - група протозойних трансмісивних захворювань людини, що викликаються збудниками роду Plasmodium, комарами роду Anopheles, що передаються, і вражаючими елементами ретикулогістіоцитарної системи та еритроцити.

Механізм виникнення малярії

Клінічно характеризується синдромом загальної інфекційної інтоксикації у вигляді гарячкових пароксизмів, збільшенням печінки та селезінки, а також анемією. За відсутності термінового високоефективного лікування можливі серйозні ускладнення та смерть.

Збудник малярії

Plasmodium

Тип - найпростіші (Protozoa)

Клас - споровики (Sporozoa)

Загін - гемоспоридій (Haemosporidia)

Сімейство - Plasmodidae

Рід - Plasmodium

Види:

  • P. malariae (чотириденна малярія);
  • P. falciparum (тропічна малярія) – найбільш небезпечна;
  • P. vivax (трьохденна малярія);
  • P. ovale (овале-малярія);
  • P. knowlesi (зоонозна малярія Південно-Східної Азії).

Тривалість екзоеритроцитарної шизогонії (тканинного розмноження):

  • P. falciparum - 6 діб, P. Malariae - 15 діб (тахіспорозоїти - розвиток після короткої інкубації);
  • P. ovale - 9 діб, P. Vivax - 8 діб (брадиспорозоїти - розвиток захворювання після тривалої інкубації);

Тривалість еритроцитарної шизогонії (розмноження в еритроцитах, тобто у крові):

  • P. malariae - 72 години;
  • P. falciparum, P. vivax, P. ovale - 48 годин;
  • P. knowlesi - 24 години.

Розмноження джерела малярії в еритроцитах

Ареал проживання малярійних комарів

Малярія - поширена паразитарна хвороба, характерна для країн із спекотним кліматом:

  • високий ризик - Океанія та Західна Африка;
  • середній ризик - інші частини Африки, Південної Азії та Південної Америки;
  • низький ризик – Центральна Америка та інші частини Азії.

До 99% випадків в Африці, до 50% у Південно-Східній Азії, до 71% у Східному Середземномор'ї та до 65% у Західній частині Тихого Океану викликається P. falciparum. В Американському регіоні до 75% випадків захворювання викликається збудником виду P. vivax. Щорічно на малярію хворіє понад 500 млн людей, 450 тисяч з яких помирають (переважно в африканському регіоні). За даними ВООЗ, у 2018 р. 67% із померлих склали діти до 5 років.

Джерело інфекції - хвора людина або паразитоносій (виняток - зоонозна малярія knowlesi, джерелом якої можуть бути довгохвості і свинячі макаки).

Специфічний переносник - комар роду Anopheles (більше 400 видів), який є остаточним господарем збудника інфекції. Людина є лише проміжним господарем. Комари активні у вечірній та нічний час. Велику роль грає наявність води, тому найбільшого поширення інфекції спостерігається у вологих місцях чи період дощів. Сам комар ніяк не страждає від паразитів.

Принцип передачі малярії

Механізм передачі:

  • трансмісивний (інокуляція – укус);
  • вертикальний (трансплацентарно від матері до плода, під час пологів, зустрічається рідко);
  • парентеральний шлях (переливання крові, пересадка органів, трапляється рідко).

Механізми передачі малярії

Заразитися від людини безпосередньо при випадковому контакті (наприклад, сидячи поруч, при рукостисканні, поцілунках тощо) неможливо.

Поширення малярії можливе за наявності:

  • Джерела інфекції.
  • Переносника;
  • Сприятливі кліматичні умови: температура повітря навколишнього середовища повинна бути постійно не нижче 16-20°С (залежно від виду збудника) і безперервною протягом 30 днів - ця умова є головною в географічному ареалі можливого поширення малярії (наприклад, у середній смузі РФ такі кліматичні умови практично неможливі, у південних регіонах таке можливе, але завдяки проведеним раніше інтенсивним заходам вогнища місцевої малярії були давно ліквідовані).

Існує так звана "аеропортова малярія", коли заражений комар потрапить літаком з ендемічної країни в інші країни і може вкусити людину, яка ніколи не була за кордоном.

Фактори ризику

  • генетична схильність (наприклад, дефіцит ферменту G6PD, аномалії гемоглобіну, позитивна група крові за Даффі);
  • відсутність набутого імунітету;
  • спосіб життя людини (бідність - немає можливості придбати засоби для захисту, відсутність освіти - призводить до відмови від репелентів);
  • водоймища зі стоячою водою поруч із житлом;
  • зайнятість у сільськогосподарських роботах, що проводяться у нічний час;
  • тваринництво поруч із будинком;
  • міграція населення з неблагополучних із захворювання регіонів;
  • зміни клімату;
  • стійкість малярійних комарів та плазмодіїв до інсектицидів та препаратів.

Групи підвищеного ризику зараження:

  • новонароджені та діти до 5 років;
  • вагітні;
  • ВІЛ-інфіковані ;
  • мандрівники з інших регіонів (що не мають імунітету).

Імунітет видоспецифічний, нестійкий. У жителів ендемічних регіонів захворювання протікає частіше у легкій формі чи формі паразитоносійства.

Симптоми малярії

Починається гостро.

Інкубаційний період залежить від виду збудника:

  • триденна - 10-21 день (іноді 6-13 місяців);
  • чотириденна - 21-40 днів;
  • тропічна - 8-16 днів (іноді місяць при внутрішньовенному зараженні, наприклад, при переливанні крові);
  • овале-малярія - 2-16 днів (рідко до 2 років).

Симптоми малярії

Виділити чіткі відмінності у проявах хвороби, викликаних різними збудниками (P. falciparum, P. vivax, P. ovale та P. malariae), практично неможливо, особливо в ранній період. Різниця можлива лише в період розпалу та виражається інтервалом між типовими нападами.

Основний синдром захворювання – специфічна загальна інфекційна інтоксикація, яка протікає у вигляді малярійного нападу. Починається частіше у першій половині дня зі зміною фаз ознобу, спеки та поту. Іноді передує продрому (нездужання). Приступ починається з ознобу, хворий не може зігрітися, шкірні покриви стають блідими, холодними на дотик і шорсткими (тривалість - 20-60 хвилин). За цей час людина втрачає до 6000 ккал. Потім починається жар (температура тіла протягом 2-4 годин підвищується до 40 ° С). Потім настає період підвищеного потовиділення (знижується температура тіла, покращується загальне самопочуття). У період між нападами самопочуття людини можна охарактеризувати як стан «після банкету». Далі все знову повторюється.

В середньому можливе близько 10 малярійних нападів. На цей момент у крові з'являються антитіла, які викликають часткову загибель плазмодіїв, проте паразити змінюють свою антигенну структуру і можуть викликати повторні захворювання. Якщо це брадиспорозоїти, то після останньої серії нападів настає тривала ремісія, але навесні наступного року процес починається знову. Відмінна риса малярії Knowlesi - щоденні напади, тоді як при інших формах малярії міжприступний інтервал може тривати кілька діб (у триденної та овале-малярії повторний напад виникають через день, у чотириденної - через два дні, у тропічної - тривалі напади без ч.).

При огляді можна виявити різні ступені пригнічення свідомості (виходячи із тяжкості захворювання). Положення хворого також відповідає ступеню тяжкості хвороби. Виявляється болючість м'язів та суглобів.

У період нападу є деяка варіабельність виду шкірних покривів залежно від виду збудника:

  • при триденній малярії – блідість при ознобі та червона гаряча шкіра при жарі;
  • при тропічній малярії – бліда суха шкіра;
  • при чотириденній хворобі – поступовий розвиток блідості.

Периферичні лімфовузли не збільшуються. З боку серцево-судинної системи характерна тахікардія, зниження артеріального тиску, при чотириденній малярії зустрічається шум «дзиги», приглушення тонів. У легенях вислуховуються сухі хрипи, тахіпное (прискорене поверхневе дихання), підвищення ЧДД, сухий кашель. При тяжкому ступені з'являються патологічні типи дихання. З боку шлунково-кишкового тракту спостерігається зниження апетиту, нудота, блювання, здуття живота та синдром ентериту (запалення тонкого кишечника), гепатолієнальний синдром (збільшення печінки та селезінки). Нерідко темніє сеча.

Потемніння сечі при малярії

Клінічні критерії малярії:

  • епідумови (знаходження у країнах жаркого клімату останні два роки);
  • гострий початок захворювання;
  • характер лихоманки (перемежується, напади);
  • гепатолієнальний синдром (через підвищення кровонаповнення);
  • анемія.

Особливості прояву малярії у дітей

У новонароджених та дітей першого року життя при малярії немає ознобу та типової періодичності нападів. Кінцівки холодні та синюшні, немає вираженої пітливості, хоча температура тіла висока. Можлива відмова від прийому їжі, блювання, судоми, біль у животі та діарея. Збільшено печінку та селезінку, виражена рання анемія (її симптоми - блідість шкірних покривів, тахікардія або брадикардія , тахіпное, апное ).

Патогенез малярії

Комари різних видів роду Anopheles, випиваючи кров хворої людини (за винятком зоонозної малярії), дають доступ крові хворого до свого шлунка, куди потрапляють статеві форми плазмодіїв - чоловічі та жіночі гаметоцити. Прогрес спорогонії (статевого розвитку) увінчується формуванням багатьох тисяч спорозоїтів, які, у свою чергу, у значних кількостях накопичуються у слинних залозах комара. Таким чином, кровососний комар стає джерелом небезпеки для людини і зберігає заразність до 1-1,5 місяців. Інфікування сприйнятливої ​​людини трапляється за укусу інфікованого (і заразного) комара.

Цикл розвитку плазмодіїв в організмі комара

Далі спорозоїти за допомогою струму крові та лімфи (перебувають у крові близько 40 хвилин) проникають у печінкові клітини, де відбувається їх тканинна шизогонія (безстатеве розмноження) та формуються мерозоїти. У цей час спостерігається клінічне благополуччя. Надалі при тропічній та чотириденній малярії мерозоїти повністю залишають печінку, а при триденній та овалі-малярії можуть довго кватирувати в гепатоцитах.

Етапи існування плазмодіїв в організмі людини

Після періоду латенції настає еритроцитарна шизогонія (зростання та розмноження в еритроцитах безстатевих форм паразитів), що закінчується масивним надходженням паразитів у кров та розвитком характерного малярійного пароксизму. До судинного русла потрапляють токсичні продукти життєдіяльності плазмодіїв, різні пігменти, мерозоїти та частини розпаду еритроцитів.

Еритроцити, уражені плазмодіями

Враховуючи той факт, що в реалізації нападу першорядне значення має кількість паразитів і алергічна перебудова організму, слід вважати, що малярійний напад - це реакція у відповідь попередньо підготовленого (сенсибілізованого) організму на дію антигенів - пірогенних білків, що вивільняються при руйнуванні заражених еритроцитів. Руйнування еритроцитів, що неодноразово повторюється, призводить до анемії і розвитку аутоімунних процесів (освіта антитіл до самих еритроцитів). Збільшується кровонаповнення печінки, селезінки та кісткового мозку, що посилює анемію. Відбувається підвищення концентрації гемомеланіну, що призводить до гіперплазії ендотелію та фіброзних змін у судинах. Приступи супроводжуються звуженням периферичних судин у період ознобу, а період спека - розширенням.

Розвиток гемоглобінурійної лихоманки (black water fever) пов'язаний з масивним внутрішньосудинним гемолізом (руйнування еритроцитів з виділенням гемоглобіну) та дефіцитом глюкозо-6-фосфату дегідрогенази в еритроцитах (шокова нирка).

Малярійний енцефаліт розвивається при склеюванні еритроцитів у капілярах головного мозку та нирок з утворенням еритроцитарних тромбів, що в сукупності із загальним процесом веде до підвищення проникності стінок судин, виходу плазми у позасудинне русло та набряку мозку.

Малярія у вагітних протікає дуже тяжко, з частим розвитком ускладнень, характерний синдром злоякісної малярії. Летальність, порівняно з невагітними, вища у 10 разів. При захворюванні матері у першому триместрі характерне значне підвищення ризику абортів та загибелі плода. Можливе внутрішньоутробне зараження, що веде до затримок розвитку та клініко-лабораторних ознак малярії у новонародженого.

Диференціальна діагностика:

  • сепсис будь-якої етіології;
  • грип ;
  • лептоспіроз;
  • черевний тиф ;
  • вісцеральний лейшманіоз;
  • бруцельоз;
  • геморагічні лихоманки;
  • гострий лейкоз.

Класифікація та стадії розвитку малярії

Види малярії за ступенем тяжкості:

  • легка;
  • середньоважка;
  • важка.

Класифікація малярії

За формою:

  • типова;
  • атипова.

За ускладненнями:

  • ускладнена;
  • неускладнена.

Ускладнення малярії

  • Малярійна кома - розвивається частіше при тропічній малярії, характеризується появою на тлі захворювання гіперпіретичної температури (вище 41 ° С), нестерпного головного болю, повторного блювання, порушення свідомості різного ступеня вираженості. Прогноз несприятливий.
  • Малярійний алгід (інфекційно-токсичний шок).
  • Гемоглобінурійна лихоманка - виникає при масивній паразитемії, застосуванні деяких протималярійних препаратів на тлі дефіциту глюкозо-6-фосфату дигідрогенази. Характерним є різке підвищення температури тіла, наростання порушення функції нирок, сеча темно-коричневого кольору, наростання жовтяниці. При відміні препарату зазвичай спостерігається швидке покращення.
  • Розрив селезінки - характерний різкий кинджальний біль у лівих верхніх відділах живота, ниткоподібний пульс, різка слабкість, зниження артеріального тиску. За відсутності термінового оперативного втручання неминучий летальний кінець.
  • ДВС-синдром, набряк легень, геморагічний синдром та інші.

Чим небезпечна малярія під час вагітності

Малярія у вагітних протікає важче. Підвищується ризик несприятливих наслідків вагітності, включаючи недоношеність, аборт та мертвонародження. При зараженні плода у першому триместрі вагітності найчастіше відбувається викидень. Дитина, заражена в наступних триместрах, народжується з вродженою малярією - часто з недоношеністю, гіпотрофією органів, збільшенням печінки та селезінки, анемією, воскувато-жовтим кольором шкіри, температура тіла може підвищуватися до 37,1-38,0 °C.

Діагностика малярії

Основа лабораторної діагностики малярії - мікроскопія крові методом товстої краплі (виявлення малярійного плазмодія) і тонкого мазка (точніше встановлення виду плазмодія). При підозрі на малярію дослідження слід повторювати до трьох разів, незалежно від наявності лихоманки або апірексії. У деяких бідних країнах Африки аналіз може бути помилковим, тому при підозрі на малярію лікування слід проводити до того, як встановлено точний діагноз.

Мікроскопія крові методом товстої краплі

Види плазмодія у крові

Як зробити аналіз крові на малярію

Для діагностики малярії проводяться такі дослідження:

  • клінічний аналіз крові (анемія, тромбоцитопенія, ретикулоцитоз, підвищення ШОЕ);
  • ПЛР-діагностика (точний метод, однак результат буде отримано через більший термін);
  • загальний аналіз сечі (кров у сечі, білок та циліндри – при тяжкому перебігу захворювання);
  • біохімічний аналіз крові (підвищення загального білірубіну, АЛТ, АСТ, ЛДГ, зниження глюкози).

Також проводять УЗД органів черевної порожнини (збільшення печінки та більшою мірою селезінки).

Лікування малярії

Перша допомога при малярії полягає в тому, щоб за найменших ознак захворювання (підвищення температури тіла, озноб після відвідування південних країн) негайно відвідати лікаря або викликати швидку допомогу. Займатися самолікуванням – небезпечно для життя.

Для лікування малярії усі хворі госпіталізуються до інфекційного відділення лікарні, знаходження хворого вдома не допускається.

Для лікування застосовують протималярійні препарати. Якщо немає можливості провести аналіз для виявлення збудника, а ймовірність малярії висока (виражені симптоми, несприятливий для захворювання регіон), слід відразу почати лікування.

Резистентність інфекції

Розвиток резистентності, або стійкості збудників до ліків, є однією з найсерйозніших проблем при боротьбі з малярією і призводить до збільшення захворюваності та смертності від неї. Стійкість до протималярійних препаратів підтверджена у двох малярійних паразитів людини: Plasmodium falciparum та P. vivax, що зустрічаються у Південно-Східній Азії, Океанії, Південній Америці, Східній Африці. Інші види, як правило, добре піддаються лікуванню.

Запобігання рецидивам малярії, викликаної P. vivax та P. ovale

Профілактика пізніх рецидивів викликаних P. vivax та P. Ovale полягає у повному та своєчасному лікуванні хворих з подальшим неодноразовим лабораторним контролем вилікуваності та проведенням диспансерного спостереження (до двох років).

Виходячи із стану хворого та проявів хвороби, призначається комплекс патогенетичної та симптоматичної терапії (дезінтоксикація, протиалергічні засоби, відновлення функції печінки).

Критерії одужання:

  • відсутність клінічних ознак хвороби;
  • негативні триразові результати паразитологічного дослідження крові протягом щонайменше трьох днів.
  • нормалізація загальнолабораторних показників;
  • нормалізація або стійка динаміка до нормалізації розмірів печінки та селезінки.

Прогноз. Профілактика

При своєчасному лікуванні та відсутності ускладнень найчастіше пацієнт повністю одужує. При запізнілому лікуванні (тим більше у представників європеоїдної раси ) та розвитку ускладнень прогноз несприятливий.

Основа профілактики - боротьба з переносниками інфекції та збудником захворювання. Вона включає:

  • використання оброблених інсектицидом протимоскітних сіток;
  • розпилення інсектицидів залишкової дії усередині приміщень;
  • протималярійні препарати.

Проблемою є розвиток у комарів стійкості до інсектицидів – засобів їхнього знищення. При тривалому застосуванні через кілька поколінь у комарів з'являється здатність виживати при контакті з отруйною речовиною. Можливими заходами для боротьби із цим є розробка нових інсектицидів та чергування застосування вже існуючих.

Протималярійні препарати

Прийом протималярійних препаратів є одним із високоефективних засобів запобігання хворобі, особливо при поїздках до регіонів високого та середнього ризику зараження. Її слід проводити до виїзду в небезпечний регіон з урахуванням країни: переважного поширення у ній виду паразита та його стійкості до ліків. Як правило, препарати добре переносяться. Варто пам'ятати, що малярія - небезпечна хвороба, яка навіть при початому лікуванні може призвести до смерті, тому попередження та профілактика є дуже важливими.

Не варто застосовувати для профілактики засоби, що не мають наукової доказової бази, наприклад, гомеопатію – це може коштувати життя.

ВООЗ рекомендує такі препарати:

  • комбіновані таблетки артеметера або люмефантрину;
  • комбіновані таблетки атоваквону або прогуанілу;
  • хлорохін;
  • кліндаміцин;
  • дигідроартемізинін;
  • піперахін;
  • доксициклін;
  • мефлохін;
  • примахін;
  • хінін.

Доза препарату розраховується, виходячи з маси тіла. Важливо пам'ятати, що жоден режим хіміопрофілактики малярії не забезпечує повного захисту, проте дотримання рекомендованої схеми прийому ліків суттєво знижує ризик смертельної хвороби. Деякі препарати слід приймати за 2-3 тижні до поїздки, тому до інфекціоніста за профілактикою краще звернутися за 3-4 тижні до передбачуваного від'їзду.

Існують види комарів, які мають імунітет до малярійних плазмодій, при цьому останні, потрапивши в комара, гинуть і такий комар не є джерелом небезпеки. Є гіпотеза про можливе заміщення по всьому світу диких комарів на селекційно відібраних та ліквідацію таким чином малярії.

Також ефективно осушення боліт, низовин та позбавлення комарів природного природного середовища. Мандрівникам слід перебувати у темний час доби у житлових захищених приміщеннях, особливо поза містами. Вагітним та людям із груп ризику за тяжким перебігом краще утриматися від поїздок у небезпечні регіони.

Людям, які повернулися з поїздок до тропічних країн з високим ризиком зараження, не слід бути донорами крові або органів протягом одного року.

Вакцини проти малярії

Складність застосування вакцин полягає у постійній мінливості збудника, що дозволяє йому вислизати від дій імунної системи. В даний час проти P. falciparum застосовують вакцину RTS, S/AS01 (Mosquirix ™), однак її використання поки обмежено - ефект, що надається нею, забезпечує лише частковий захист.

Діяльність ВООЗ з епіднагляду

Епідеміологічний нагляд за малярією - систематична діяльність зі збирання, аналізу та інтерпретації даних про захворювання. Такі дані потрібні для планування, проведення та оцінки заходів щодо охорони здоров'я населення.

ВООЗ настійно рекомендує ендемічні по малярії країни і держави, які домоглися її елімінації (зниження захворюваності до нуля в межах певної території), зміцнювати системи епіднагляду за захворюванням та системи медико-санітарної інформації. У 2018 р. ВООЗ випустила посібник із заходів у галузі епіднагляду за малярією, в якому викладено правила її моніторингу, оцінки, відомості про стандарти епіднагляду та рекомендації для країн, які прагнуть зміцнити свої системи епіднагляду.