Лихоманка Денге - симптоми та лікування

Лихоманка денге (від ісп. danguero - денді) - гостре зооантропонозне (загальне для людини і тварин) арбовірусне інфекційне захворювання, що передається трансмісивним шляхом, тобто при укусах кровососних членистоногих переносників. Воно характеризується розвитком інтоксикації, лихоманки, суглобового та геморагічного синдромів. Назва "денді" вказує на зміну ходи у хворих у зв'язку з розвитком суглобового синдрому.

Збудник та ознаки лихоманки Денге

Передача вирусу денге від комара людині

Вірус передається людям за укусів інфікованих самок комара. Збудником лихоманки є вірус роду Flavivirus, а переносниками – самки комарів роду Aedes: Aedes aegypti та Aedes albopictus у більшості випадків.

Переносники збудника лихоманки Денге

Передача вирусу денге від людини комару

Комарі здатні заражатися на людей, інфікованих вирусом. Передача вірусу від людини комару може статися за два дні до того, як у нього з'являтимуться симптоми захворювання, і протягом двох днів після того, як лихоманка закінчилася. Інфікований комар здатний передавати вирус протягом життя.

Передача вирусу денге від людини до людини

Можливий вертикальний шлях передачі інфекції, тобто матері до плоду.

Поширення та спалахи лихоманки денге

Вірусні геморагічні лихоманки, поширені досить широко у всіх країнах світу, здебільшого вражають жителів тропічних регіонів. Проте у зв'язку з бурхливим розвитком туризму, зокрема й у досить екзотичні країни "третього світу", нині відбувається зростання інфекційних неендемічних захворювань (які в нашій країні). До таких хвороб можна віднести окрему групу вірусних тропічних лихоманок, серед яких лихоманка денге.

Ареал поширення хвороби включає в основному тропічні та субтропічні зони: Південну та Південно-Східну Азію; країни Африки, розташовані на південь від Сахарі; Центральну та Південну Америку, включаючи регіон Карибського моря; країни Океанії та Австралії.

У Росії лихоманка денге спостерігається з 2010 року, а офіційно її стали реєструвати з 2012 року. Всі випадки були завізними, переважно при відвідуванні нашими туристами таких країн, як Таїланд, В'єтнам, Бангладеш, Індія. За перше півріччя 2018 року на території РФ було зареєстровано 148 випадків лихоманки.

Імовірність захворіти вище у людей віком від 65 років, які мають цукровий діабет, гіпертензію та ниркову недостатність.

Імовірність летального результату

За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ), за останні десятиліття кількість випадків лихоманки денге у всьому світі різко зросла. Щорічно налічується приблизно 50 млн хворих, при цьому 21 тисяча з них помирає.

Виявивши лихоманки денге у дітей

У дітей захворювання протікає легше, ніж у дорослих, летальність та відсоток ускладнень нижчий. Основні симптоми: лихоманка в середньому протягом шести днів, головний біль та біль у ділянці живота, висипи та кровотечі.

Симптоми лихоманки Денге

Інкубаційний період лихоманки денге триває від 3 до 14 днів, частіше за 4-7 діб з моменту укусу інфікованого комара. Болезнь у середньому триває 2-7 днів і закінчується одужанням.

Серед основних синдромів захворювання слід виділити:

  • синдром інтоксикації – головний біль (55,4 %), біль у ділянці орбіти ока, загальна слабкість, нездужання, нудота, блювання;
  • синдром лихоманки (96,1 %) - підвищення температури тіла до 40-41 °C, яке має двовільний характер;
  • суглобовий синдром (68,5%) – біль у м'язах, суглобах;
  • синдром лімфаденопатії – збільшення лімфатичних вузлів;
  • синдром кон'юнктивіту - гіперемія кон'юнктив (почервоніння, спричинене припливом крові);
  • синдром екзантеми (53,7%) – на 4-5-й день може з'явитися петехіальний висип.

Симптоми лихоманки Денге

У тяжких випадках виникають:

  • геморагічний синдром (73%) – підвищена кровоточивість судин, нашкірні та слизові оболонки, внутрішні кровотечі;
  • інфекційно-токсичний шок.

Слід зазначити варіабельність клінічних симптомів.

У дітей і людей старших вікових груп хвороба протікає важче, нагадуючи на своєму початку "простудне" захворювання: лихоманка, виділення з носа, біль при ковтанні. 

Гарячка денге є системним та динамічним захворюванням, яке при пізній діагностиці або неправильній тактиці лікування може призвести до серйозних наслідків, аж до летального результату. У той же час, у більшості випадків воно протікає у легкій формі та не вимагає стаціонарного лікування.

Класична лихоманка денге має доброякісний характер, тоді як її геморагічна форма найчастіше має важку течію з розвитком тромбогеморагічного синдрому і зустрічається в основному у місцевих жителів. Також для цієї форми характерні порушення проникності судин, тромбоцитопенія (підвищення кровоточивості внаслідок зниження кількості тромбоцитів), різке зниження артеріального тиску, порушення кровообігу зі зменшенням об'єму циркулюючої крові та розвитком шоку. Все це може спричинити смерть.

Патогенез лихоманки Денге

Патогенез захворювання досі залишається недостатньо зрозумілим.

У поєднанні з геморагічним синдромом і шоком лихоманка частіше розвивається у дітей та осіб старших вікових груп, а також у людей, які раніше перенесли цю хворобу. Це пов'язано з дією перехресних антитіл, що не нейтралізують, утворених при первинному інфікуванні або отриманих від матері при народженні. Ці антитіла зв'язуються з антигенними детермінантами (частинами молекул, що розпізнаються імунною системою) на поверхні гетерологічного вірусу та сприяють його повторному проникненню в клітини.

Вірус пропасниці денге проникає через шкіру під час присмоктування інфікованого москіту. Його розмноження здійснюється у клітинах макрофагально-моноцитарної системи.

Проникнення вірусу лихоманки Денге в організм

При тяжкій формі лихоманки внаслідок ушкоджуючої дії вирусу на судині мікроциркуляторного русла відбувається вихід плазми у тканині та міжтканинний простір (плазморрея). Внаслідок цього виникає коагулопатія споживання (порушення системи згортання крові), що веде до розвитку синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВС). Цей синдром характеризується утворенням тромбів у дрібних кровеносних судинах, крім цього може виникнути септичний шок, при якому погіршується кровообіг та порушується доставка кислорода та інших питних речовин до тканин.

Утворення тромбу

До причин тромбоцитопенії слід зарахувати такі фактори:

  • вірус-індуковане пригнічення кровотворення на рівні кісткового мозку;
  • утворення антитіл, що перехресно реагують з тромбоцитами;
  • дисфункція ендотелію (клітин, що вистилають внутрішню поверхню кровеносних, лімфатичних судин та серцевих порожнин).

Вихід плазми крові за межі судинного русла, згідно з останніми даними, обумовлений швидше функціональними, ніж прямими ушкоджуючими ефектами на ендотеліальні клітини.

Активація інфікованих моноцитів та Т-клітин, система комплементу (комплексу складних білків крові), цитокіни (білки, що передають сигнали імунній системі) та інші медіатори запалення також сприяють виникненню дисфункції ендотелію.

Вірус циркулює у крові під час гострої фази захворювання, та її виведення з клітин крові зазвичай збігається зі спадом лихоманки.

Передбачається, що гуморальний (здійснюваний через рідини тіла) та клітинні імунні відповіді виводять вірус за допомогою генерації нейтралізуючих антитіл та активації кров'яних клітин, які виявляють та знищують патогени (CD-4 та CD-8 T-лімфоцитів). Після перенесеної інфекції серотип-специфічні та перекресні антитіла та CD-4, CD-8 T-лімфоцити можуть бути виявлені у крові протягом декількох років.

Таким чином, патогенез важкої лихоманки денге пов'язаний з тимчасовим та оборотним дисбалансом медіаторів запалення (цитокінів та хемокінів), який, можливо, обумовлений високим раннім вірусним навантаженням і веде до дисфункції ендотелію сосудистого русла, порушення роботи згортання, а потім до виходу. русла у тканині, шоку та кровотечах.

Класифікація та стадії розвитку лихоманки Денге

Виділяють два основні клінічні варіанти лихоманки:

  • класична лихоманка денге;
  • лихоманка денге з геморагічним синдромом та шоком.

Захворювання починається остро, протікає циклічно і традиційно складається з трьох періодів: гарячкового, критичного та реконвалесценції.

Гарячковий період виникає раптово на тлі повного здоров'я і зазвичай супроводжується такими симптомами:

  • гіперемія обличчя – сильне почервоніння;
  • шкірні еритеми - червоні плями, викликані запаленням та розширенням підшкірних капілярів;
  • генералізоване акне;
  • міалгії - запалення м'язових волокон;
  • суглобовий та головний біль.

Симптоми гарячкового періоду

У окремих хворих відзначають біль у горлі при ковтанні, ін'єкції склеральних сосудів та області слизової оболочки ротоглотки. Відсутність апетиту, тошнота та блювання також мають місце.

Слід зазначити, що через відсутність будь-якої специфіки, відрізнити важку лихоманку від легкої складно. Тому в цей період важливим є ретельний моніторинг хворого на предмет розвитку так званих "тривожних знаків":

  • біль у животі або виникнення симптомів подразнення очеревини;
  • персистуюча, нестримна блювота;
  • набряки;
  • масивні кровотечі;
  • сонливість чи занепокоєння;
  • збільшення розмірів печінки на 2 см та більше;
  • підвищення рівня гематокриту (обсягу червоних кров'яних клітин у крові) і натомість різкого падіння числа лейкоцитів периферичної крові.

У той же час легкі прояви геморагічного синдрому, такі як петехіальний висип, кровоточивість ясен, носові кровотечі часто зустрічаються у даному періоді. Масивні вагінальні кровотечі у жінок дітородного віку та гастроінтестинальні (шлунково-кишкові) кровотечі дуже рідкісні. Печінка зазвичай м'якої консистенції і залишається збільшеною протягом кількох днів від початку періоду.

Прояви геморагічного синдрому

На момент спаду лихоманки, коли температурний рівень тримається в межах 37,5-38 °C або нижче, зазвичай на 3-7 день хвороби, може відбутися різке підвищення проникності судинної стінки, вихід плазми за межі кров'яного русла і, як наслідок, зниження гематокриту . Цей момент ознаменовує початок критичного періоду, який триває в середньому 24-48 годин. Прогресуюча лейкопенія (зниження рівня лейкоцитів) з наступною тромбоцитопенією зазвичай передує виходу плазми.

У цей момент пацієнтам, у яких проникність судин не підвищилася, стає кращою, а стан інших різко погіршується у зв'язку з різким виходом рідкої частини крові за межі судинного русла. Виявляються плевральний випіт (скупчення рідини у плевральній порожнині) або/і асцит (скупчення рідини у черевній порожнині), що виявляються додатковими методами клінічних досліджень (УЗД органів черевної порожнини та плевральних порожнин, рентгенографія та КТ органів черевної порожнини та грудної клітини). Шок настає в разі, коли критичне кількість плазми виходить між судинами. Його виникненню зазвичай передують характерні симптоми. Температура тіла при цьому може бути нижчою за норму. У міру прогресування шоку, постійне знижене кровопостачання органів веде з важкої поліорганної недостатності (ураження кількох органів або систем), метаболічного ацидозу (порушення кислотно-лужного балансу в крові) та ДВЗ-синдрому Замість зниження рівня лейкоцитів спостерігається підвищення їхньої кількості, у зв'язку з масивною кровотечею. В той же час такі тяжкі органні ушкодження, як гепатит,енцефаліт або міокардит, а також кровотечі різних локалізацій можуть виникнути і без явищ виходу плазми та шоку.

Міокардит

Ті хворі, які одужують до кінця лихоманкового періоду після спаду температури, переносять класичну лихоманку денге. Деякі пацієнти переходять до критичної фази без періоду спаду температури. У цьому випадку важливим є ретельний мониторинг загального аналізу крові на предмет зниження рівня лейкоцитів та підвищення обсягу червоних кров'яних клітин.

У деяких пацієнтів може спостерігатися висипка на кшталт "білих островів у червоному морі". Інші відзначають генералізований свербіж. У даному періоді також характерні брадикардія та електрокардіографічні зміни.

Якщо хворий переживає критичний період, наступні 24-72 години відбувається зворотне всмоктування рідини за градієнтом концентрації. Загальний стан покращується, апетит відновлюється, шлунково-кишкові симптоми послаблюються, рух крові по судинах стабілізується та відновлюється обсяг січі.

Ускладнення лихоманки Денге

До ускладнень лихоманки денге можна віднести:

  • інфекційно-токсичний шок;
  • ДВЗ-синдром;
  • респіраторний дистрес-синдром (запальне ураження легень, з розвитком набряку легеневої тканини);
  • тяжкі кровотечі;
  • гостру печінкову недостатність;
  • гостру ниркову недостатність;
  • кардіоміопатію;
  • енцефалопатію чи енцефаліт.

Кардіоміопатія

Перевантаження рідиною з об'ємним її скупченням у плевральній та черевній порожнині зазвичай супроводжують гострий респіраторний дистрес-синдром при важкій формі лихоманки денге. Прояви цього синдрому включають набряк легенів та тяжке порушення кислотно-лужного балансу в крові.

Крім цього, до ускладнень лихоманки можна віднести як підвищення, так і зниження рівня цукру в крові навіть за відсутності цукрового діабету в анамнезі. Електролітні та кислотно-основні зрушення також характерні, що може бути пов'язане з рвотою або діареєю або з використанням гіпотонічних розчинів з метою корекції зневоднення організму. Можуть спостерігатися гіпонатріємія (зниження концентрації іонів натрію), зниження або підвищений рівень іонів калію, дисбаланс вмісту кальцію. Слід пам'ятати про можливість коінфекції (зараження кількома видами вірусів) та приєднання інфекції під час госпіталізації або відвідування лікарні.

Діагностика лихоманки Денге

Гарячку денге в лихоманковому періоді необхідно відрізняти від наступних захворювань:

  • по грипоподібному синдрому - грип , кір , лихоманка Чікунгунья, інфекційний мононуклеоз , гостра ВІЛ-інфекція ;
  • по синдрому екзантеми – краснуха , кір, скарлатина, менінгококова інфекція, лихоманка Чікунгунья, лікарська екзантема;
  • за синдромом діареї - ротавірусна інфекція та інші кишкові віруси;
  • за неврологічним синдромом – менінгоенцефаліти, фебрильні судоми.

Початкові симптоми пропасного періоду досить неспіцифічні, тому при діагностиці досить складно відрізнити лихоманку денге з інших інфекційних захворювань. В цьому випадку позитивний турнікет-тест (тест крихкості капілярів) може бути корисним.

В критическом периоде исключают следующие виды заболеваний: острый гастроэнтерит, малярия , лептоспироз , брюшной тиф , вирусный гепатит, острая ВИЧ-инфекция, сепсис, острый лейкоз, заболевания с симптомокомплексом острого живота ( острый холецистит , острый аппендицит , перфоративная язва желудка), кетоацидоз, тромоцитопатії, почечна недостатність, гострий респіраторний дистрес-синдром та дебют системного захворювання сполучної тканини.

Лабораторна діагностика включає виконання загальноклінічних та біохімічних аналізів крові, сечі, показників гемостазу, визначення групи крові та резус фактора.

Інструментальна діагностика полягає у проведенні ультразвукових, а при необхідності і рентгенологічних методів обстеження.

Вирусологічні методи

Специфічна лабораторна діагностика спрямована на ідентифікацію РНК вирусу методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) у плазмі крові до 5 дня захворювання.

Серологічні методи

Після закінчення гострої фази хвороби перевага надається серологічним методам (дослідженням сіроватки крові), наприклад, ефективний імуноферментний аналіз (ІФА) крові на антитіла IgM протягом перших двох тижнів від моменту початку захворювання та IgG після сероконверсії (періоду вироблення імунітетом антитіл для боротьби з потенційною).

Лікування лихоманки Денге

Специфічна хіміотерапія не розроблена. Проводять симптоматичне та патогенетичне лікування, яке полягає у адекватній оральній регідратації відповідно до ваги хворого при легкій формі лихоманки денге без "тривожних знаків" або парентеральної (внутрішньовенної) регідратації. У зв'язку з лихоманкою та анорексією у хворих часто відзначається зневоднення. Саме тому швидке запровадження рідини на початку захворювання зменшує ризик розвитку ускладнень.

Профілактика розвитку ускладнень при лихоманці Денге

Ефективність лікування визначається швидким встановленням діагнозу та терміновим початком лікування. Як жарознижувальні лікарські засоби перевага надається парацетамолу.

До та після внутрішньовенного введення розчинів необхідний ретельний моніторинг рівня обсягу червоних кров'яних клітин. Також для корекції обсягу циркулюючої крові рекомендується використання ізотонічних сольових розчинів.

Не рекомендуються внутрішньом'язові ін'єкції. Переливання свіжої крові показано при розвитку гострої крововтрати та шоку.

Терапія полягає в адекватній інотропній (підвищує артеріальний тиск) підтримці, замісній почковій терапії, можливе використання глюкокортикостероїдів (аналогів природних гормонів кору надниркових залоз).

Прогноз. Профілактика

Прогноз легкої лихоманки денге сприятливий: захворювання закінчується повним одужанням із формуванням сероспецифічного імунітету.

Прогноз важкої форми лихоманки з геморагічним синдромом та шоком серйозний: частота летальних випадків коливається від 1,5 до 23%.

Запобіжні заходи

Єдиним способом контролю та профілактики поширення вірусу денге на сьогоднішній день є боротьба з комарами-переносниками. Специфічна профілактика нині відсутня.

Щеплення від лихоманки денге

У процесі розробки перебувають щонайменше вісім вакцин проти лихоманки денге. Першу вакцину проти денге Dengvaxia® (CYD-TDV) було ліцензовано у грудні 2015р. Наразі вона схвалена приблизно у 20 країнах. У листопаді 2017р. випущено результати додаткового аналітичного дослідження. Це дослідження показало, що учасники випробувань, які раніше не стикалися з вирусом, наражалися на подальший підвищений ризик розвитку більш важкої форми денге порівняно з невакцинованими учасниками. Тому вакцину зараз застосовують серед людей, які проживають в ендемічних районах віком від 9 до 45 років, які раніше вже були інфіковані збудником лихоманки денге.

Неспецифічна профілактика

  • носити одяг з довгим рукавом та використовувати репеленти;
  • не залишати ємності з водою та для накопичення води поруч із житлом, оскільки в них розмножуються комарі-переносники;
  • в ендемічних регіонах застосовувати протимоскітні сітки на дверях, над ліжком та на вікнах.

В останні роки широкого поширення набули спеціальні сітки, просочені інсектицидними засобами. Також на ендемічних територіях проводяться заходи, спрямовані на зниження щільності популяції переносника нижче за критичний рівень, при якому циркуляція збудника переривається. Для цього застосовують інсектициди та ларвоциди ( засоби для знищення личинок комах ).

Медичне страхування

Страховка повинна покривати всі витрати у разі розвитку тяжкої (шокової, геморагічної) форми гарячки, зокрема стаціонарне лікування у відділеннях інтенсивної терапії.