Лімфостаз (лімфедема) - симптоми та лікування

Лімфостаз, або лімфедема - це надмірне накопичення багатої білком рідини в тканинах.

Порушена функція лімфатичних судин порушує дренажну функцію лімфатичної системи, яка є так само частиною системи кровообігу, як артеріальна та венозна. Лімфатичні судини видаляють надлишок рідини з тканин і переносять її назад у кровотік. Крім того, в лімфатичній системі відбувається дозрівання імунних клітин, і таким чином, вона є однією з основних захисних систем всього організму. Лімфатичні капіляри, розташовані в дермі, являють собою сплетення, які зливаються в лімфатичні судини в підшкірній клітковині, зрештою, йдуть до більш глибокої системи та грудної протоки. Лімфедема може бути як первинною, так і вторинною. Незалежно від етіології, клінічно цей стан характеризується хронічним набряком, локалізованим болем,

Лімфатична система

Лімфедема відповідно до етіології ділиться на первинну (спадкову) або вторинну (придбану). Первинна лімфедема є досить рідкісною і є результатом генетичних мутацій, які призводять до недорозвинення лімфатичних судин та недостатності лімфатичної дренажної функції.

Первинна лімфедема може бути ізольованою хворобою чи частиною комплексного синдрому. Більшість випадків первинної лімфедеми успадковуються за аутосомно-домінантною ознакою з неповною пенетрацією та змінною експресією генів. Майже 30% пацієнтів з первинною лімфедемою мають генетичні мутації, що ідентифікуються, часто в сигнальному варіанті для ендотеліального фактора росту C. Встановлено, що більше 20 генів пов'язані з лімфатичними аномаліями при первинній лімфедемі. Проте є високий рівень генетичної гетерогенності. Первинна лімфедема часто зустрічається саме в нижніх кінцівках, і лише в окремих випадках це може з'явитися на геніталіях або верхніх кінцівках. Захворюваність у жінок зустрічається вдвічі частіше, ніж у чоловіків.

Залежно від віку первинна лімфедема поділяється на 3 види:

  • вроджена лімфедема (проявляється при або незабаром після народження);
  • пубертатна лімфедема;
  • пізня лімфедема, що з'являється наприкінці життя.

Вторинна лімфедема зустрічається набагато частіше, ніж первинна. Вона виникає через пошкодження або обструкцію раніше нормальних лімфатичних судин при різних захворюваннях, рецидивуючих інфекціях, травмах, хірургічних втручаннях, ожирінні або внаслідок злоякісних процесів та їх лікуванні, таких як променева терапія. Лімфедема може виникати при хронічній венозній гіпертензії та венозних виразках, що пов'язано з порушеною лімфатичною функцією при даній патології. У пацієнтів із хронічними захворюваннями вен у 20% випадків також є вторинне лімфатичне ураження внаслідок рідинного навантаження. Таким чином, флеболімфедем відноситься до лімфедеми, викликаної хронічної венозної недостатністю. Вторинна лімфедема також може бути пов'язана з генетичною схильністю.

Інфекційні захворювання. Лімфатичний філяріоз (також відомий як слоновість) є найпоширенішою причиною вторинної лімфедеми у всьому світі. Це придбана інфекція, спричинена личинкою комара Wuchereria bancrofti. Вона заражає людей, які проживають або прибувають у райони, ендемічні з цього захворювання, головним чином країнах Африки на південь від Сахари та Індії. Личинки дорослого хробака висаджуються на шкіру людини москітами. Потім ці личинки мігрують у лімфатичні судини, викликаючи обструкцію лімфатичних проток. Герпетична інфекція також може, хоч і рідко, викликати лімфедему. Рецидивуючий целюліт і бешиха теж призводять до пошкодження шкірних лімфатичних проток і можуть бути причиною односторонньої лімфедеми. 

Венерична лімфогранульома - захворювання, що передається статевим шляхом, спричинене хламідіозом, може бути причиною лімфедеми зовнішніх статевих органів. Уражені туберкульозом лімфатичні вузли шиї є менш поширеною причиною лімфедеми. 

Зв'язок лімфатичної системи із внутрішніми статевими органами

Хірургічне видалення лімфовузлів під час мастектомії при раку молочної залози або лікуванні меланоми призводить до порушення лімфатичної дренажної функції. Радіаційна терапія, що призводить до практично незворотного пошкодження інтрадермальних лімфатичних судин та вузлового фіброзу. Вищевказана посттерапевтична лімфедема зазвичай проявляється хронічним одностороннім набряком. Однак втручання на передміхуровій залозі та шийки матки можуть викликати двосторонні набряки. 

Подоконіоз є причиною неінфекційної слоновості, викликаної хронічним пошкодженням стоп, при тривалій ходьбі босоніж по глинистому ґрунту, що містить кремнезем. Це друга за частотою причина тропічної лімфедеми у всьому світі. Поглинені через шкіру мінеральні частинки індукують запалення лімфатичних судин та викликають субендотеліальний лімфатичний набряк та обструкцію судин. Подоконіоз є ендемічним захворюванням у високогір'ях тропічної Африки, Північної Індії та Центральної Америки. 

Морбідне ожиріння одна із головних чинників ризику розвитку вторинної лімфедеми. Збільшення кількості жирової тканини у залежних областях викликає обструкцію лімфатичних судин. Зниження фізичної активності у пацієнтів з ожирінням є фактором, що посилює.

Симптоми лімфостазу

Зміни шкірних покривів. Лімфедема може бути односторонньою або двосторонньою. Пацієнти часто скаржаться на почуття тяжкості та дискомфорт у ураженій кінцівці, особливо наприкінці дня. Минущий незначний набряк є раннім симптомом лімфедеми. Згодом шкіра набуває ямкової текстури на кшталт "апельсинової кірки". У міру прогресування захворювання шкіра стає більш текстурною та грубою через її потовщення та фіброзу. Стійкий, непродавлюваний і непрохідний набряк свідчить про необоротну стадію лімфедеми. Неможливість ущипнути складку шкіри біля основи другого пальця (знак Стеммера) вкрай патогномонічна для хронічної лімфедеми. Крім того, для лімфедеми характерний такий симптом, як набряк тильної частини стопи, що зветься "буйволиний горб".

З часом розвивається слоновість. Шкіра над ураженою ділянкою має бородавчастий гіперкератотичний або "мшистий" зовнішній вигляд. Шкіра при хронічній лімфедемі зазвичай має тріщини, виразки з явищами рецидивуючого целюліту. Характерним є виділення прозорої світло-жовтої рідини (лімфоррею). Імпетіго також є найпоширенішим проявом.

У поодиноких випадках пацієнти з тривало існуючою лімфедемою мають ризик розвитку шкірної ангіосаркоми. Ця агресивна пухлина зазвичай є червонувато-фіолетовими плямами або вузликами, які можуть збільшуватися, покритися виразками і в рідких випадках метастазувати. На ранніх стадіях лімфедему може бути важко відрізнити від інших поширених причин набряку кінцівок, таких як верикозна хвороба, ліпедема та морбідне ожиріння. Набряк при хронічній венозній недостатності може імітувати ранню стадію лімфедеми. Хоча в обох випадках набряки не спадають і дуже схожі, венозний набряк зазвичай асоціюється з іншими клінічними проявами захворювань вен, такими як варикозне розширення вен, гіперпігментація, ліподерматосклероз та наявність венозних виразок. Більше того, венозний набряк усувається після підняття кінцівки. При хронічній венозній недостатності набряки зазвичай пов'язані зі збільшенням капілярного гідростатичного тиску. При лімфедемі воно, як правило, нормальне, і тому підйом ніг не призводить до зменшення набряку. Це і є основною відмінністю від хронічної венозної недостатності. 

Ліпедема, також відома як ліпоматоз нижніх кінцівок, є хронічним прогресуючим розладом жирової тканини. Вона часто помилково діагностується як первинний лімфостаз. Ліпедема майже виключно характерна для жінок і найчастіше виникає за кілька років після настання статевого дозрівання. Виявляється як двостороннє симетричне накопичення підшкірного жиру, переважно в нижніх кінцівках, з невеликими гематомами та тенденцією до прогресуючого набряку ніг. Одна з відмінних рис полягає в тому, що набряк різко припиняється на рівні кісточок. Легкі гематоми пов'язані з підвищеною крихкістю капілярів у жировій тканині. 

Лімфатичні шляхи ніг

Патогенез лімфостазу

Лімфатична система складається з наступних лімфатичних органів: лімфатичні вузли, мигдалики, тимус та селезінка. Всі вони пов'язані через мережу лімфатичних судин, які проходять паралельно до венозної судинної мережі.

Лімфатична система має три основні функції: дренаж надлишкової інтерстиціальної рідини, абсорбція жиру та імунний контроль. Інтерстиціальна рідина відноситься до частини рідини, яка виходить з капілярів у міжтканинні простори. Більша кількість інтерстиціальної рідини (90%) повторно поглинається за рахунок венозної мікроциркуляції та повертається назад у кровотік. Частина (10%), що залишилася, міжтканинної рідини має відносно високу концентрацію білка і дренується лімфатичними капілярами. Коли ця інтерстиціальна рідина входить до лімфатичних капілярів, вона вже називається лімфою. Потім лімфа переноситься через збираючі лімфатичні судини, що фільтруються через лімфатичні вузли, і, зрештою, в точку поруч із правим передсердям. Нормальний лімфатичний струм дорівнює 2-3 літрам на день.

Порушення прохідності, спричинене обструкцією або лімфатичною гіпоплазією, призводить до накопичення інтерстиціальної рідини та набряку тканин, відомого як лімфедема. Подальше зниження вмісту напруги кисню в тканинах призводить до хронічного запалення та реактивного фіброзу тканин.

Лімфедема

Лімфатична система виконує також імунну функцію за допомогою циркуляції різних антигенів та антитіл. Шкіра має велику присутність лімфатичних капілярів. Пацієнти з лімфедемою схильні до рецидивуючих інфекцій шкіри через накопичення периферичних тканинних антигенів у ній, що призводить до хронічного запалення та подальшого фіброзу м'яких тканин. 

Класифікація та стадії розвитку лімфостазу

Більшість членів Міжнародного Товариства Лімфологів в цілому покладаються на триступінчасту шкалу класифікації лімфедем, збільшення номера визначає стадію 0 (або Ia), яка дає відсилання до прихованого або субклінічного стану, де набряк ще не проявляється, незважаючи на пошкоджену лімфодинаміку та тонкі механізми порушень рідина/склад) та вже видимі клінічні зміни у суб'єктивних специфічних симптомах. Цей стан може бути тривалий час, як місяці, і роки, як з'являється набряк (стадії I-III).

Стадія I є раннє накопичення рідини з відносно високим вмістом білка (наприклад, порівняно з «венозним» набряком) і проявляється набряком, який зменшується при підйомі кінцівки. У цю стадію може мати місце піттинг (слід від натискання). Крім того, в дану стадію відбувається збільшення різних проліферуючих клітин.

Стадія II: підвищений стан кінцівки не призводить до зниження набряку тканин, що проявляється вищевказаним піттингом. Пізній етап другої стадії характеризується стійким набряком, гіперплазією жирової тканини та фіброзом.

Стадія III включає лімфостатичну слоновість, де піттинг може бути відсутнім. Крім того, виявляються трофічні порушення шкіри, такі зміни, як акантоз, відкладення жиру та фіброзу, бородавчасті розростання. Ці стадії відносяться лише до фізичного стану кінцівок. Більш докладна і всеосяжна класифікація повинна бути сформульована відповідно до розуміння патогенетичного механізму лімфедеми (наприклад, з точки зору генезу та ступеня лімфангіодисплазії, порушень лімфатичного потоку, дисфункції лімфатичних вузлів, як на підставі анатомічних візуальних особливостей.. Також важливим є дослідження лімфедеми генетичних порушень, що лежать в основі патогенезу, які поступово з'ясовуються фахівцями в цій галузі.

На додачу варто відзначити, що включення генотипної інформації, яка зараз доступна навіть при поточному скринінгу, дасть у майбутньому цінну інформацію для попередньої постановки діагнозу та класифікації пацієнтів з периферичною (та іншою) лімфедемою. На кожній стадії може бути використана проста класифікація, хоча і обмежена, проте функціональна оцінка тяжкості захворювання з використанням простого вимірювання обсягу кінцівок.

Мінімальний ступінь лімфедеми характеризується <20% збільшенням обсягу кінцівки, помірний ступінь - це збільшення на 20-40% в обсязі, тяжкий -> 40% обсягу. Клініцисти також включають такі фактори, як екстенсивність, наявність нападів, запалення та інші дескриптори або їх індивідуальні визначення ступеня тяжкості. Деякі лікарі покладаються на класифікацію втрати працездатності, відповідно до норм Всесвітньої Організації Охорони Здоров'я. Питання якості життя (соціальні, емоційні, фізичні недоліки тощо) також можуть розглядатися окремими лікарями для встановлення стадії захворювання.

Ускладнення лімфостазу

Основним ускладненням лімфедеми є множинні шкірні виразки, що часто зустрічаються. Пацієнти з лімфедемою сприйнятливі до рецидивуючих інфекцій м'яких тканин, таких як целюліт та бешиха. Основною причиною целюліту є інфікування пацієнта стрептококом групи А. Кожен епізод целюліту призводить до додаткового пошкодження лімфатичної системи, що сприяє погіршенню стану пацієнта. 

Таке грибкове захворювання, як дермотофітія стоп, надзвичайно поширене у пацієнтів з лімфостазом через хронічні міжпальцеві мацерації. Крім того, у даних пацієнтів є 10% ризик розвитку ангіосаркоми. Причому це характерно для пацієнтів із хронічною лімфедемою тривалістю 10 років. Синдром Стюарта-Тревіса відноситься саме до шкірної ангіосаркоми, що розвивається у пацієнтів з постмастектомічною лімфедемою. Ангіосаркома є високоагресивною злоякісною пухлиною з надзвичайно негативним прогнозом та 5-річною виживаністю менше 10%.

У періодичній медичній літературі були повідомлення і про інші злоякісні пухлини, які також асоційовані з лімфедемою: плоскоклітинна карцинома, базально-клітинна карцинома, шкірна лімфома, меланома та саркома Капоші. Незважаючи на поширеність специфічних онкологічних захворювань у цих пацієнтів, досі не вдалося встановити чіткого причинно-наслідкового зв'язку між лімфедемою та розвитком пухлин. Одним із можливих пояснень може бути порушення місцевої імунної відповіді в лімфедематозній кінцівці. 

Крім того, важливими ускладненнями є психосоціальна стигматизація та зниження самооцінки, які вважаються поширеними серед пацієнтів з лімфостазом через порушення рухливості, утруднення у підборі одягу, деформацій кінцівок та геніталій. Резюмуючи вищесказане, можна констатувати, що хронічний набряк нижніх або верхніх кінцівок викликає дискомфорт та втрату повноцінного функціонального стану ураженого органу. Рецидивні бактеріальні та грибкові інфекції досить поширені при лімфедемі. Рецидивуючий целюліт та лімфангіти сприяють прогресуванню ушкодження всієї лімфатичної системи. Часто виникають трофічні хронічні виразки. Шкірна ангіосаркома є рідкісним та часто летальним ускладненням, основною морфологічною ознакою якого є поява червоно-фіолетових плям.  

Діагностика лімфостазу

Лімфедема - це насамперед клінічний діагноз, і тому ретельний збір анамнезу та фізикальне обстеження відіграють неоціненну роль. Пізні стадії лімфостазу можуть бути клінічно діагностовані без допомоги додаткових методів. Однак на ранніх стадіях захворювання, супутні стани, такі як ожиріння, ліподистрофія та венозна недостатність, можуть ускладнити постановку правильного діагнозу, тому додаткові методи обстеження можуть бути дуже необхідні. Існує багато діагностичних інструментів для оцінки лімфатичної функції. Але рішення використовувати будь-який з них має ґрунтуватися на стані пацієнта. Рання діагностика лімфостазу є важливою, тому що це значно збільшує успіх терапії. 

Збір анамнезу та фізикальний огляд

Анамнез повинен включати вік початку захворювання, сімейну історію лімфостазу, наявність в анамнезі різних травм, інфекцій, онкозахворювань, серцевої патології, гіпотиреозу, гіпоальбумінемії, сепсису, венозної недостатності або лімфатичної обструкції. Крім того, значущим фактом анамнезу є перенесена променева терапія на пахвинних/пахвових областях, лімфаденектомія, а також подорож у райони, ендемічні за філяріозом. Лімфостаз нижньої кінцівки зазвичай проявляється як набряк на дорсальній поверхні стопи та пальців з характерним тупим «квадратним» зовнішнім виглядом. Лімфедема починається зазвичай з набряку дистальної частини кінцівки, а потім набряк прогресує проксимально. Шкіряна або ямкова текстура шкіри (феномен апельсинової кірки) та знак Копоші-Стеммера (неможливість ущипнути складки шкіри на дорсальній поверхні основи другого пальця) є характерними ознаками хронічного лімфостазу. На пізніх стадіях шкіра на ураженій ділянці стає гіперкератотичною, розвиваються папули, бляшки та вузлики з вираженим фіброзом.

Візуалізаційні методики

У більшості випадків використання різних методів візуалізації не потрібне для встановлення діагнозу. Однак вони можуть бути використані для підтвердження діагнозу та оцінки ступеня ураження лімфатичної системи для визначення оптимальної терапевтичної тактики.

  • Лімфосцинтиграфія - це стандартний інструментальний метод формування зображення лімфатичної системи для підтвердження діагнозу лімфедеми. Це найрутинніший і найчастіше використовуваний метод дослідження для оцінки лімфатичної функції. Візуалізуючи лімфатичну судинну мережу, лімфосцинтиграфія дозволяє виявляти аномалії розвитку лімфатичної системи. Чутливість і специфічність даного методу виявлення лімфедеми - приблизно 73% і 100% відповідно. Незважаючи на незаперечні переваги, лімфосцинтиграфія трудомістка і технічно складна через відсутність спеціального радіологічного обладнання в багатьох клініках.
  • Магнітно-резонансна томографія (МРТ) не є чутливою, ні специфічною методикою візуалізації для діагностики лімфедеми. Однак МРТ дозволяє виключити інші причини набряку кінцівок та обструкції лімфопротоків, таких як утворення м'яких тканин, у тому числі раку. МРТ також може бути використане для оцінки наявності рідини та її характеру у м'яких тканинах кінцівок, що допомагає відрізнити лімфедему від інших форм набряків. 
  • Крім того, додатковими методами діагностики лімфостазу можуть бути ультразвукове дослідження , яке дозволяє виключити венозну патологію та іноді виявити ознаки філяріозу;
  • біоімпедансна спектроскопія , яка дає інформацію про кількість міжтканинної рідини у ураженій кінцівці.

Також використовуються і методи лабораторної діагностики, що оцінюють функцію печінки та нирок. Гістологічні дослідження мають низьку чутливість та специфічність для встановлення діагнозу лімфостазу. 

Лікування лімфостазу

На жаль, лімфостаз є невиліковним захворюванням. З іншого боку, ефективне лікування при цій патології доступне. Два основних напрями лікування включають нехірургічні та хірургічні варіанти. Основу нехірургічних методів лікування ліфедеми становлять повна деконгестивна (протинабрякова) терапія, компресійна терапія, сучасні методи апаратної пневмокомпресії та спеціальні вправи. Ці методи лікування ефективні головним чином ранній стадії лімфедеми. Сьогодні існує глобальна тенденція до хірургічного втручання та хірургічних методів, включаючи фізіологічні та відновлювальні методи.

Нехірургічне лікування

Навчання пацієнтів самоконтролю є одночасно вирішальним та обов'язковим фактором для ефективного лікування лімфостазу. Основними принципами самоконтролю є догляд за шкірою, виконання ліфодренажного масажу самотужки, контроль за правильним положенням пов'язок та одягу, правильне харчування, фізичні вправи та контроль ваги.

Повна деконгестивна чи протинабрякова терапія. Повна протинабрякова терапія вважається золотим стандартом при лікуванні лімфедеми і включає дві фази: редуктивну (фаза 1) і фазу підтримки (фаза 2). Дана терапія включає ручний лімфодренаж, компресійну терапію, фізичні вправи, догляд за шкірою, а потім носіння компресійного трикотажу. Хоча це безпечно та ефективно, але для більшості пацієнтів це затратно і вимагає багато часу та наявності кваліфікованих лікарів для контролю якості виконуваних процедур.

Ручний лімфодренаж відрізняється від стандартного масажу тим, що він орієнтує лімфедематозну рідину на правильне функціонування лімфатичних вузлів. Кохрановское дослідження показало його значну ефективність разом із компресійної терапією, особливо в пацієнтів із початковими формами лімфостазу. Зовнішня компресія важлива всіх етапах лікування лімфедеми. Ефективність компресійної терапії однією або у поєднанні з ручним лімфодренажним масажем доведена численними рандомізованими клінічними дослідженнями.

Компресія досягає кількох цілей: покращення лімфатичного та венозного відтоку, зменшення накопичення продуктів білкового обміну тканин, правильне формування кінцівки, стійкий контроль обсягу кінцівки, підтримання цілісності шкірних покривів та захист кінцівки від потенційної травми. У ряді рандомізованих досліджень також повідомлялося, що низькорівнева лазерна терапія покращує вимірювані фізичні параметри, а також суб'єктивні критерії оцінки болю у пацієнтів із лімфостазом. Лазерна терапія збільшує лімфатичний дренаж, стимулюючи утворення нових лімфатичних судин, покращуючи лімфатичну моторику та запобігаючи утворенню фіброзної тканини. Зазвичай цей метод використовується у комбінації з іншими нехірургічними методами. Крім того, у консервативній комплексній терапії лімфостазу застосовуються апаратні методи пневмокомпресії, спеціальні вправи. Ефективно показав себе метод підйому ніг для фізичного збільшення лімфатичного відтоку, особливо ранніх стадіях захворювання. Зниження маси тіла та гігієна шкіри відіграють важливу роль на всіх стадіях захворювання. Медикаментозна терапія діуретиками та бензопіронами не показала своєї ефективності у дослідженнях з лікування лімфостазу.

Хірургічне лікування

Різні хірургічні методи були випробувані протягом багатьох років у минулому. Однак більшість цих методів були відкинуті через їхню крайню неефективність. Лише кілька хірургічних підходів є, як і раніше, життєздатними. Вони застосовні при тяжкій слоновості та масивній локальній лімфедемі, особливо коли консервативна терапія безуспішна.

Існують такі основні підходи до хірургічного лікування лімфедеми: 

  • Дебуляція (зменшення рідини та тканини, або циторедукція);
  • Реконструктивні підходи (відновлення функції лімфатичної системи).

Дебуляція - резекція надлишкової лімфедематозної тканини. При цьому нормальні тканини, які, як і раніше, дренуються компетентною лімфатичною системою, залишаються недоторканими, після чого область покривається шкірними аутотрансплантатами. Найчастіше використовуваним методом є метод Чарльза та процедура Томпсона.

До реконструктивного підходу відносяться два мікрохірургічні методи лікування, які показали перспективні результати: створення лімфовенозних анастомозів та реваскуляризація лімфатичних вузлів. Проте хірургічне лікування має обмеження. Слабке загоєння ран залишається найголовнішим фактором. Додаткові хірургічні ризики включають сенсоневральні ушкодження, гіпертрофічне рубцювання, некроз трансплантату, екзофітний кератоз та рецидив лімфедеми.

Прогноз. Профілактика

Недавнє оприлюднення списку факторів ризику вторинної лімфедеми на кшталт "це робити, а це не робити" значною мірою анекдотично та недостатньо досліджено. Хоча деякі застереження засновані на цілком надійних фізіологічних принципах (наприклад, уникати надмірного нагрівання зацікавленої кінцівки або запобігання зараженню), інші менш підтримуються.

Слід зазначити, що більшість опублікованих досліджень щодо частоти виникнення вторинної лімфедеми повідомляють про менш ніж 50% ймовірності розвитку лімфедеми. Тому стандартне використання деяких з цих методів профілактики для запобігання лімфедеми може бути неприйнятним і, ймовірно, піддає пацієнтів непотрібної терапії. Багато методів профілактики не мають під собою доказової бази та не продемонстрували чітко визначених ризиків та профілактичних заходів.

Якщо діагноз лімфедеми неясний або потребує чіткішого визначення прогнозу, то рекомендовано звернутися за консультацією до клінічного лімфолога або в спеціалізований лімфологічний центр, якщо він доступний. У поодиноких випадках хронічна лімфедема може призвести до шкірної ангіосаркоми, відомої як синдром Стюарта-Тревіса. Прогноз цього ускладнення несприятливий, середня виживання пацієнтів становить приблизно 19 місяців після встановлення діагнозу.