Лімфома - симптоми та лікування

Лімфоми - це захворювання, для яких характерний первинний локальний злоякісний пухлинний ріст, що виходить переважно з позакістномозкової лімфоїдної тканини. На відміну від лейкозів з первинним ураженням кісткового мозку та лейкемічними порушеннями периферичної крові, лімфоми виникають у лімфатичних вузлах та проникають у навколишні тканини. При цьому в кістковому мозку довгий час пухлинні клітини не утворюються.

Короткий зміст статті - у відео:

Лімфоми поділяються на дві великі групи:

  • лімфогранулематоз (хвороба Ходжкіна або ходжинські лімфоми);
  • неходжкінські лімфоми (лімфосаркоми, НХЛ).

Ходжкінські лімфоми зустрічаються у 40% випадків, а неходжкінські – у 60%. Єдина достовірна диференціальна ознака ходжкінських лімфом на відміну від неходжкінських - морфологічне дослідження, при якому знаходять специфічні для хвороби Ходжкіна клітини Березовського - Штернберга - Ріда. Надалі для уточнення діагнозу проводять імуногістохімічне дослідження.

У структурі онкологічних захворювань Російської Федерації лімфома Ходжкіна посідає 9-10 місце. Чоловіки хворіють частіше за жінок, міські жителі - частіше за сільських.

Відзначено два піки захворюваність на лімфому Ходжкіна у дорослих:

  • 20-30 років.
  • Старше 60 років.

Ймовірно, перший пік пов'язаний із збільшенням проліферативного потенціалу клітин (здатністю до поділу), а другий – з ослабленням імунного контролю.

За даними Російського онкологічного центру ім. Н. Н. Блохіна, в Російській Федерації щороку виявляються близько 10-12 тис. нових випадків неходжкінської лімфоми, що становить 2,6% від усіх злоякісних пухлин. Пік захворюваності посідає 16-34 року.

Причини появи лімфом до кінця не вивчені, існують особливості перебігу захворювання у дітей та на фоні імунодефіциту (наприклад, ВІЛ ).

Симптоми лімфоми

Перші симптоми захворювання:

  • слабкість;
  • підвищення температури до 38° С та вище;
  • пітливість, особливо у нічний час.

Перші ознаки захворювання збігаються з клінічною картиною ГРВІ чи ГРЗ.

Протягом кількох тижнів відбуваються такі зміни:

  • знижується вага;
  • збільшуються лімфатичні вузли.

Потрібно пам'ятати, що лімфатичні вузли можуть збільшуватися при ГРВІ, тому не слід зайве панікувати з цього приводу. При збільшенні шийних лімфатичних вузлів необхідно виключити, крім системних інфекційних захворювань, патологію зубів, ротоглотки та гортані. Лімфатичні вузли можуть збільшуватися від розчісування на голові при нервово-алергічних реакціях і педикульозі та внесення інфекції через ці розчісування.

Як правило, збільшені лімфатичні вузли запального характеру болючі при пальпації, щільно-еластичні, часто спаяні з гіперемованою шкірою. Навпаки, лімфовузли при лімфомі щільні та абсолютно безболісні.

Однією з відмітних ознак лімфом є ​​посилення та/або поява болю у лімфатичних вузлах при вживанні алкоголю. Виникає шкірний безпричинний свербіж та гіперергічна реакція на укус комах (комарів та ін), якої раніше не було. При цьому необхідно пам'ятати про таку патологію, як хвороба подряпин котячих - запалення лімфатичних вузлів після подряпини або укусу кішки протягом 3-25 днів.

При онкологічному захворюванні збільшений лімфатичний вузол може бути проявом метастазу. Враховуючи, що лімфатичний вузол є фільтром, який "виловлює" інфекцію або пухлинні клітини, його збільшення сигналізує про присутність патології та потребує уважного відношення з боку хворого. Спочатку може збільшуватися один лімфатичний вузол і група регіонарних, але може бути і генералізоване збільшення лімфатичних вузлів.

Здорові, запалені та збільшені лімфовузли

Надалі при розростанні пухлинних мас у середостінні (частини грудної порожнини, обмеженої спереду грудиною, ззаду хребтом) та компресії стравоходу та верхніх дихальних шляхів з'являється утрудненість дихання та ковтання. При здавленні судинного пучка виникає симптом верхньої порожнистої вени, що виявляється у набуханні вен верхніх кінцівок і особливо голови та шиї.

Широке розростання пухлини в заочеревинному просторі та брижі кишки призводить до кишкової непрохідності, відсутності сечі з розвитком гідронефрозу. Відповідно локалізація пухлинних клітин у селезінці призведе до збільшення селезінки в розмірах і болю в лівому підребер'ї за рахунок перетягування капсули селезінки.

Патогенез лімфоми

Патогенез лімфоми Ходжкіна та неходжкінських лімфом різняться. При лімфомі Ходжкіна лімфоїдне новоутворення утворюється в одному лімфатичному вузлі або в ланцюжку лімфовузлів і спочатку поширюється в межах суміжних лімфатичних вузлів. Неходжкінські лімфоми, як правило, виникають поза вузлами і поширюються непередбачувано.

Будова лімфоїдної тканини

Патогенез лімфоми Ходжкіна

Висуваються різні теорії походження лімфоми Ходжкіна, основні з них:

  • генетична – захворювання виникає у разі порушення певних ланцюгів у генотипі клітин, спостерігається сімейна спадковість;
  • постінфекційна - у ряді випадків в анамнезі відзначаються перенесені інфекції, такі як інфекційний мононуклеоз , цитомегаловірус та ін;
  • спонтанна бласттрасформація лімфоцитів - перетворення лімфоцитів під впливом різних стимуляторів, у тому числі чужорідних антигенів, на бластоподібні форми, здатні до поділу.

Патогенез неходжкінської лімфоми

Доведеної теорії виникнення НХЛ немає. Відзначається підвищена кількість хворих серед наступних пацієнтів:

  • людей з обтяженою спадковістю, у родичів яких виявлено пухлинні захворювання крові;
  • перенесли інфекційні захворювання;
  • після імуносупресії та трансплантації печінки, нирок та серця.

Таким чином, лімфоми виникають після сильного струсу імунної системи з подальшим її дисбалансом у вигляді бласттрансформації. При бласттрансформації з невідомих причин не відбувається трансформації клітин у дорослий фенотип. Це призводить до великого неконтрольованого утворення бластів, що є початком пухлинного росту.

Класифікація та стадії розвитку лімфоми

Відповідно до класифікації Ann Arbor (модифікація Cotswold) виділяють чотири стадії розвитку лімфоми.

Стадії розвитку лімфоми

Стадія I. Характеризується ураженням пухлинних клітин лімфатичних вузлів одного регіону (регіонарне ураження). Допускається ураження одного лімфатичного вузла з іншої регіонарної групи, тоді до стадії І додається літера "Е".

Стадія ІІ. Для другої стадії характерне ураження не менше двох лімфатичних зон вище або нижче діафрагми - це можуть бути уражені лімфатичні вузли різних регіонів, наприклад шийних і пахвових, вузлів середостіння та шийних тощо. (печінки, селезінки, кісткового мозку) та/або органу з тієї ж сторони діафрагми.

Стадія ІІІ. Ураження лімфатичних вузлів по обидва боки діафрагми, наприклад пахових та шийних, пахових та лімфатичних вузлів середостіння. Номенклатура пухлини має на увазі чітке визначення екстранодальних уражень (ураження пухлинними клітинами поза лімфатичними вузлами):

  • III S(1) стадія - із залученням селезінки;
  • III E(2) стадія - з локалізованим екстранодальним ураженням;
  • III SE стадія: поєднання III S та III E.

Стадія ІV. Множинне ураження лімфатичних вузлів у різних зонах організму людини або ураження екстралімфатичних органів (одного чи кілька). При цьому лімфатичні вузли можуть бути як уражені, так ні.

Обов'язковим у класифікації є оцінка загального стану пацієнта:

  • літера "А" додається за відсутності загальних симптомів інтоксикації;
  • літера "В" характеризується лихоманкою не менше трьох днів поспіль вище 38°С, нічною потливістю, зниженням ваги на 10% тіла за останні 6 місяців; до "Б" також відносяться підвищення в крові ШОЕ (швидкості осідання еритроцитів), церулоплазміну, α 2 -глобуліну, фібриногену, ЛДГ (лактатдегідрогенази).
  • літера "Х" додається при значних розмірах пухлини (більше 10 см) та при величезних розмірах пухлинних мас у середостінні.

Ускладнення лімфоми

При лімфомі важливо оцінити загальний стан хворого, використовується шкала ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group).

         
Статус Визначення
0Фізична активність хворого не відрізняється від активності до захворювання, пацієнт поводиться як абсолютно здорова людина
1Фізична активність знижена, але пацієнт сам пересувається і може виконувати не інтенсивні фізичні навантаження і займатися легкими видами фізичної роботи та розумовою працею
2Фізична активність знижена, з'являється стомлюваність, але пацієнт здатний самостійно пересуватися та обслуговувати себе. Втома компенсується постільним режимом, який займає не більше половини світлого часу доби
3Фізична активність значно знижена, пацієнт не здатний повністю обслуговувати себе у домашніх умовах. Стомлюваність змушує пацієнта більше половини доби проводити у ліжку
4Найважча категорія хворих, вони повністю знерухомлені і постійно перебувають у ліжку або сидячому положенні, не можуть себе обслуговувати. Мінімальне фізичне навантаження моментально виснажує їх, з пацієнтами неможлива тривала продуктивна комунікація

Ускладнення при лімфомі Ходжкіна:

  • обструкції сечовивідних шляхів, травної та дихальної систем за рахунок розростання пухлинної тканини та компресійного здавлення оточуючих органів;
  • поява пухлинних інфільтратів у легенях та ЦНС, які виявляються неврологічною симптоматикою (паралічем, парезом та енцефалопатією) та пневмонією;
  • при генералізації пухлинного процесу настає ниркова, печінкова та серцево-легенева недостатність;
  • у зв'язку з ослабленням імунітету частішають інфекційні захворювання і виникають опортуністичні інфекції - їх збудником є ​​організми, які викликають патологій у здорових людей.

Ускладнення при неходжкінській лімфомі схожі, але є деякі особливості:

  • частіше виникає лімфоматозний менінгіт;
  • синдром верхньої порожнистої вени;
  • двостороння непрохідність сечоводів;
  • кишкова непрохідність через розростання пухлинних мас у брижі кишки;
  • ослаблення м'язової активності кінцівок, аж до повного знерухомлення;
  • компресія спинного мозку;
  • патологічні переломи довгих кісток

Діагностика лімфоми

Як правило, за відсутності системних проявів захворювання та збільшення одного або декількох лімфатичних вузлів застосовують антибіотики. Якщо картина не змінюється, необхідно виконати низку додаткових обстежень (рентген грудної клітки, КТ, УЗД) та пункційну біопсію. Вірогідний діагноз лімфоми можна поставити лише на підставі гістології, отриманої при біопсії лімфатичного вузла. Найбільш інформативний спосіб - це забір зміненого лімфатичного вузла. Для визначення підвиду лімфоми та призначення хіміотерапії необхідно провести повне морфологічне дослідження з обов'язковим імуногістохімічним аналізом.

Перед взяттям біопсії, крім стандартного клінічного обстеження, необхідно виключити такі фактори, що впливають на зміну лімфовузлів:

  • хронічний лімфолейкоз та гострий лейкоз за загальним аналізом крові;
  • враховувати, що лімфоцитоз може супроводжувати інфекційну патологію, таку як ВІЛ, вірус Епштейна-Бара, цитомегаловірус, вірусні гепатити, токсоплазмоз та ін;
  • пухлина вилочкової залози (виявляють методом комп'ютерної томографії);
  • з'ясувати, чи не було найближчим часом вакцинації та прийому лікарських препаратів.

Діагноз ставиться лише за результатами гістологічного дослідження ураженого лімфатичного вузла. Аналіз проводять методом аспіраційної біопсії (забір суспензії клітин). Для цього під новокаїном трепан-голкою (ріжуча голка, оснащена пункційним пістолетом) беруть стовпчик тканини ураженого органу, потім фарбують та вивчають під мікроскопом.

Біопсія лімфовузла

Іноді цього буває недостатньо, і морфологи просять надати на дослідження частину або цілий лімфатичний вузол. У такому разі під місцевою анестезією повністю видаляють конгломерат уражених лімфовузлів.

Для встановлення діагнозу користуються останньою версією МКБ (Міжнародна класифікація хвороб) з урахуванням стадійності, яка оцінює не тільки поширення пухлини по лімфатичних вузлах і тканинах за межами лімфатичної системи, а й загальний стан хворого.

Також для діагностики лімфом застосовують променеві методи:

  • рентгенографія органів грудної клітини у двох проекціях використовується за неможливості виконання КТ, МРТ або позитронно-емісійної томографії;
  • ультразвукове дослідження (УЗД) периферичних лімфатичних, внутрішньочеревних та заочеревинних вузлів та органів черевної порожнини – виконують за неможливості провести КТ або МРТ (відсутність обладнання в клініці або спеціаліста та остраху пацієнтом замкнутого простору);
  • комп'ютерна томографія (КТ) грудної та черевної порожнини – стандарт обстеження пацієнтів з лімфомами;
  • магнітно-резонансна томографія (МРТ) шиї, грудної та черевної порожнини найчастіше дозволяє чітко визначити стадію захворювання;
  • позитронно-емісійна томографія (ПЕТ) та КТ всього тіла з 18F-фтордезоксиглюкозою (ФДГ).

Візуалізація лімфатичних вузлів та інтерпретація отриманих результатів багато в чому залежать від обладнання та спеціаліста, який проводить обстеження. Для оцінки динаміки лікування краще спостерігатися в одному медичному центрі і того ж фахівця. Це допоможе зменшити похибку техніки та вплив людського фактора.

Лікування лімфоми

При збільшених лімфатичних вузлах категорично заборонено займатися самолікуванням. Прогрівати лімфовузли не можна, оскільки це може призвести до поширення інфекції чи генералізації пухлинного процесу. Також не можна прикладати лід – це лише посилить запалення та погіршить загальний стан пацієнта.

Лікування лімфоми Ходжкіна полягає у використанні променевої та лікарської терапії та їх комбінації. При І та ІІ стадіях хвороби Ходжкіна призначаються дакарбазин, вінбластин, блеоміцин та доксорубіцин. Ці ліки не викликають серйозних ускладнень. Для повного лікування, яке можливе на цих стадіях у 95% онкохворих, потрібно не менше двох курсів цими препаратами; III та IV стадії лімфоми Ходжкіна вимагають 6-8 курсів лікування комплексом таких препаратів, як прокарбазин, вінкрістин, циклофосфамід, адріаміцин, етопозид та бленоксан. Вони ефективні, але при призначенні є ризик розвитку вторинного раку або лейкемії.

Лікування неходжкінської лімфоми. У лікуванні неходжкінських лімфом застосовують променеву терапію з/або хіміотерапією. У ряді випадків проводять хіміотерапію з подальшою трансплантацією мезенхімальних стовбурових клітин або кісткового мозку як джерела стовбурових клітин.

Останнім часом обнадійливі результати лікування отримані під час використання моноклональних антитіл. Слід зазначити, що лікування в кожному випадку лікар підбирає індивідуально залежно від загального стану пацієнта, супутньої патології та варіанта пухлини відповідно до стандартів хіміотерапії та променевої терапії. У деяких випадках (при більшому локальному конгломераті вузлів, значно збільшеній селезінці та ін) вдаються до хірургічного видалення ураженого органу.

В даний час розробляються молекулярно-генетичні дослідження пухлинних клітин, типування, створення специфічних сироваток та вакцин проти кожного виду пухлини індивідуально для кожного пацієнта, але це медицина майбутнього і доступна поки що поодиноким медичним центрам.

Клінічні рекомендації щодо визначення ефективності лікування

Ефективність лікування слід оцінювати після 2-3 курсів хіміотерапії за збереження стабільної клінічної картини не менше двох тижнів. За допомогою УЗД, КТ, МРТ або ПЕТ оцінюють:

  • динаміку розмірів лімфатичних вузлів;
  • розміри пухлини при ураженні печінки або селезінки;

Також проводять імуногістохімічне дослідження кісткового мозку для верифікації пухлинних клітин. Залежно від отриманих даних ефективність лікування розцінюють як:

  • повну ремісію;
  • часткову ремісію;
  • невпевнену повну ремісію;
  • часткову ремісію та стабілізацію захворювання;
  • рецидив.

Ефективність терапії також оцінюють у середині лікування з урахуванням розмірів лімфатичних вузлів, кількість уражених лімфовузлів, розмірів селезінки, результату пункції кісткового мозку.

У літературі останніх років з'явилися дослідження про прогностичне значення мікроРНК (малі некодуючі молекули РНК) та інших маркерів, що дозволяють на ранніх стадіях та після курсу лікування визначити можливість рецидиву. Ці сучасні маркери є найбільш чутливими методами, але поки що знаходяться на стадії клінічних випробувань.

Прогноз. Профілактика

Прогноз при лімфомі Ходжкіна залежить від форми та стадії захворювання:

  • при локальних формах лімфоми Ходжкіна з локалізацією процесу над діафрагмою п'ятирічна загальна та безрецидивна виживання хворих становить при комплексній терапії близько 90%, десятирічна та більше – 80%.
  • при лімфомі Ходжкіна III A стадії п'ятирічна загальна та безрецидивна виживання становить більше 80 %, при III Б стадії – близько 60 %.
  • при IV стадії після поліхіміопроменевого лікування п'ятирічне загальне виживання становить близько 45%.

Добре одужують молоді пацієнти, особливо ранніх стадіях захворювання.

Неходжкінські лімфоми на ранніх стадіях мають відносно добрий прогноз. Сучасна терапія дозволяє досягти більш ніж десятирічної виживання на ранніх стадіях, але пізні стадії захворювання фактично не лікуються і призводять до смерті.

В онкологічній практиці застосовують таблицю прогнозування виживання пацієнта з лімфомою.

          
Міжнародний прогностичний індекс (МПІ):
Параметр Сприятливий Несприятливий
Вік, роки≤60>60
Загальний стан за шкалою ECOG0-12-4
Рівень ЛДГ у сироватціНормальнийПідвищений
Число екстранодальних вогнищ ураження≤1>1
Стадія Ann ArborI-IIIII-IV

У правій колонці таблиці представлені значення, притаманні несприятливого перебігу захворювання. Якщо кожен параметр прийняти за одиницю, то розраховується МПІ так:

  • 0-1 - низька група ризику;
  • 2 - проміжна низька;
  • 3 - проміжна висока;
  • 4 або 5 – висока.

При досягненні повної ремісії регулярно проводиться огляд та опитування пацієнта, лабораторні дослідження, рентгенологічний контроль органів грудної клітки, УЗД черевної порожнини та периферичних лімфатичних колекторів. Частота обстеження:

  • протягом першого року - кожні три місяці;
  • на другий рік - кожні шість місяців;
  • надалі - щорічно.

Після проведеної хіміо- та променевої терапії необхідно перевіряти функції щитовидної та молочних залоз.

Методів профілактики лімфоми нині немає, оскільки остаточно не вивчені етіологічні чинники, які ведуть розвитку захворювання.