Лімфатична мальформація - симптоми та лікування

Лімфатична мальформація (ЛМ) - це вроджена вада розвитку лімфатичних судин і колекторів, яка є їх патологічним розширенням (згідно з класифікацією Товариства з вивчення судинних аномалій (ISSVA)).

Здоровые лимфатические сосуды и лимфатическая мальформация

Раніше щодо цього захворювання використовувався також термін "лімфангіома", зараз його слід визнати застарілим і таким, що не відповідає дійсності. Суфікс-ома означає приналежність до пухлинного процесу, а лімфатична мальформація не є пухлиною. У західній літературі ще зустрічається термін "cystichygroma", дана освіта за сучасною класифікацією є великокістозною лімфатичною мальформацією.

Частота народження ЛМ становить 1,2-2,8 на 1000 живих новонароджених. Незважаючи на те, що формування лімфатичної мальформації відбувається внутрішньоутробно, клінічний прояв може бути відстроченим до дитинства (зустрічається частіше) або (рідше) до підліткового періоду. Патологія прогресує з годиною. У деяких випадках лімфатичну мальформацію виявляють ще під час вагітності при скринінговому УЗД.

Дане утворення локалізується по ходу лімфатичних судин і може розташовуватися на шкірі та в підшкірно-жировій клітковині. Найчастіша локалізація в області голови та шиї, рідко може поражати лімфатичні судини та колектори всередині черевної порожнини.

Лимфатическая мальформация в области шеи

До цього часу йдуть наукові пошуки причин появи судинних мальформацій, виявлено деякі гени, мутації у яких можуть призводити до появи мальформації. Доцент Гарвардської медичної школи доктор Арін К. Грін проаналізував статті в Pubmed з 1994 по 2017 рік і встановив, що більшість судинних аномалій пов'язана з мутаціями, які пошкоджують сигналізуючі рецептори тирозинкінази (їм відводиться провідна роль у процесах росту, розвитку та диференціації). Найчастіше виявлялися мутації в гені PIK3CA і рецепторах, пов'язаних з G-білком, також можливі спорадичні (поодинокі) мутації в генах VEGFR3, FOXC2, SOX18, CCBE1. Слід зазначити, що з більшості судинних аномалій характерна мутація щодо одного гені. Слід визнати,

Лімфатична мальформація може бути у вигляді окремих порожнин (проста форма) або може бути одним із компонентів різних синдромів:

  • синдром Кліпеля - Треноне - поєднання капілярної та венозної мальформації, можливе наявність компонентів лімфатичної мальформації та гіпертрофії (збільшення) кінцівок;
  • CLOVES синдром - поєднання лімфатичної, венозної та капілярної мальформації, можливе наявність артеріовенозної мальформації та гіпертрофії жирової тканини;
  • синдром Протею - поєднання капілярної, венозної та/або лімфатичної мальформації та асиметричний соматичний ріст.

Симптоми лімфатичної мальформації

Появление лимфатической мальформации характеризуется наличием объёмного образования мягкой консистенции, которое расположено под кожей. При пальпации оно не смещается и безболезненно, температура образования не отличается от других участков кожного покрова (нет гипертермии), довольно часто определяется симптом флюктуации (наличия жидкости в замкнутой полости). Для каждого варианта ЛМ характерны различные клинические проявления.

Таблица 1. Сравнение вариантов симптомов при различных видах лимфатической мальформации.

СимптомыКрупнокистозная
лимфатическая
мальформация
Смешанная кистозная
лимфатическая
мальформация
Мелкокистозная
лимфатическая
мальформация
Лимфатическая
мальформация кожи
Лімфатична
мальформація
мезентеріальних
або грудних судин
Об'ємна освіта++++/---
Флюктуація+++/----
Біль---+/-+
Порушення функції (здавлення органу, обмеження руху)+++-+/-
Лімфостаз (порушення відтоку лімфи)--+/-+/-+/-
Шкірні зміни---++-

(++) означає високу ймовірність наявності симптому, (+) – ймовірна наявність симптому, (+/-) – можлива наявність симптому, (-) – даний симптом не характерний.

Крупнокістозна лімфатична мальформація складається з великих пустот. Для неї характерне поступове поява об'ємного освіти, яке з часом збільшується в розмірах. Зростання мальформації не постійне у годині: воно може як ускорюватися, так і залишатися без змін тривалу годину. Прискорення зростання можливе, наприклад, після травми або на фоні хвороби: найчастіше ГРВІ із вторинним приєднанням бактериальної інфекції. В цьому випадку мальформація зростає за рахунок влучення інфекційного агента в патологічний лімфоток та його застою в ділянці кісти, що може призводити до запалення порожнини лімфатичної мальформації. В окремих випадках відзначається зменшення обсягу, що пов'язане з так званим клапанним механізмом, тобто при "скиданні" надлишку лімфи з колектора, відбувається зменшення розмірів порожнини.

Лимфатическая мальформация в виде объёмного образования на шее

Дане утворення при пальпації має м'яку, еластичну консистенцію, воно безболісно і не зміщується щодо поверхні шкіри, також можна визначити симптом флюктуації. Шкіра над мальформацією не змінена. Зі зростанням освіти можливе порушення функції кінцівки або, наприклад, порушення дихання за рахунок перекриття дихальних шляхів через здавлення ззовні.

Дрібнокістозна мальформація представлена ​​дрібними кістами, тому симптом флюктуації для неї не є характерним. Зовні найчастіше відзначається безболісне об'ємне утворення еластичної консистенції. Згодом в області мальформації можлива зміна оточуючих тканин (підшкірно-жирової клітковини): як і при лімфостазі , з'являються ділянки ущільнення.

Смешанная лимфатическая мальформация состоит как из крупных, так и из мелких полостей, поэтому симптом флюктуации для неё не характерен. Внешне она проявляется схоже с крупнокистозной лимфатической мальформацией: это безболезненное мягкоэластичное образование, которое прогрессирует с течением времени, что может привести к нарушению функции конечностей. Кожа над мальформацией не изменена.

Лімфатична мальформація шкіри найчастіше проявляється прозорими везикулами (невеликими бульбашками) на поверхні шкіри, а при розташуванні мовою білими або фіолетовими бляшками, що височіють над поверхнею слизової оболонки. Вони легко травмуються і можуть кровоточити, внаслідок чого можливе інфікування даної області та поява больового синдрому. За рахунок інфікування часто з'являється смердючий запах. При поєднанні з іншими видами лімфатичної мальформації у цій галузі може виникнути лімфостаз.Лимфатическая мальформация кожи

Лімфатична мальформація мезентеріальних або грудних судин не має зовнішніх проявів та, як правило, випадково виявляється при виконанні УЗД черевної порожнини. Для цієї патології характерний больовий синдром, який може посилюватись під час менструацій. З прогресуванням мальформації відбувається здавлення оточуючих кровоносних та лімфатичних судин та нервових пучків, внаслідок чого можлива поява лімфостазу та кишкової непрохідності.

Патогенез лімфатичної мальформації

Досі причина появи лімфатичної мальформації залишається предметом наукового пошуку. Проте вже виявлено низку генів, мутація в яких може призводити до появи цієї патології, наприклад, ген PIK3CA. Зміни, що викликають дані мутації, призводять до порушення розвитку лімфатичного мішка протягом шостої неделі ембріогенезу. Завдяки цьому звужується проростання лімфатичних каналів з основної лімфатичної системи, що призводить до появи патологічних резервуарів лімфатичних просторів, заповнених лімфою. Для прояву патологічних змін потрібне порушення сполучення із центральними лімфатичними каналами.

Розвиток лімфатичної та кровеносної системи походить з єдиного ембріонального зачатку, тому дуже часто поряд з лімфатичною мальформацією проходять венозні судини. При крупнокістозній мальформації кровоносні судини можуть відбуватися у септах (перегородках), які поділяють патологічні порожнини. Дані судини часто є джерелом кровотечі в патологічну порожнину.

Причина прогресії лімфатичної мальформації залишається незрозумілою. Можливі механізми:

  • дилатація (розтяг) судинних просторів;
  • васкулогенез – перша стадія формування кров'яних судин;
  • ангіогенез – друга стадія формування кров'яних судин;
  • Лімфангіогенез - формування нових лімфатичних судин.

Лимфангиогенез

Зростання великокістозної лімфатичної мальформації може бути викликане наявністю клапанного механізму. Його суть у тому, що при появі великої кісти скидання лімфи з неї утруднюється за рахунок здавлення судини, що відводить, або за наявності патологічного клапана. Це призводить до поступового зростання патологічної порожнини. Однак за певних умов протока може відкриватися, тоді відбувається скидання надлишку лімфи та розмір освіти зменшується. Дана теорія дозволяє пояснити випадки спонтанного зменшення або зникнення лімфатичних крупнокістозних мальформацій.

Патологія має високий ризик збільшення підліткового віку. Причина у дії пубертатних гормонів, які можуть стимулювати зростання лімфатичної мальформації. У 42% пацієнтів відзначалося зростання мальформації до підліткового періоду, у 85% після підліткового віку та у 95% пацієнтів зростання відзначалося протягом життя. У жінок можливе прискорення прогресії захворювання під час вагітності.

Класифікація та стадії розвитку лімфатичної мальформації

Відповідно до класифікації Товариства з вивчення судинних аномалій (International society for the study vascular anomaly - ISSVA) виділяються наступні види простої (кістозної) лімфатичної мальформації:

  • великокістозна (макрокістозна);
  • дрібнокистозна (мікрокістозна);
  • змішана.

Крупнокистозная и мелкокистозная лимфатическая мальформация

Даний поділ носить практичний характер, що дозволяє визначити прогноз захворювання та тактику лікування. Крупнокистозна лімфатична мальформація представлена ​​різними порожнинами (кистами), що мають розмір понад 5 мм, що дозволяє пунктувати їх голкою та провести склерозування освіти. Прогноз при цьому варіанті сприятливий. Розмір порожнин при дрібнокістозній лімфатичній мальформації менше 5 мм, тому провести пунктування голкою та склерозування неможливо. Прогноз у разі менш сприятливий. Змішана лімфатична мальформація містить кісти різного калібру і в залежності від того, яких порожнин більше, залежатиме тактика лікування та прогноз захворювання.

Також виділяють інші види простої лімфатичної мальформації.

Лімфатична мальформація у хворобі Горхема - Стаута (Gorham-Stout disease - GSD). Вона є прогресуючою кістковою лімфатичною аномалією, яка викликає руйнування кісток. Цей стан також називають хворобою "зникаючої кістки". Вона однаково часто зустрічається у хлопчиків та у дівчаток. З часом кістки резорбуються (руйнуються), що викликає больовий синдром та патологічні переломи. Найчастіше уражаються ребра, рідше кістки черепа, ключиця, шийний відділ хребта.

Генералізована лімфатична мальформація (Generalized Lymphatic Anomaly - GLA). Раніше це захворювання називалося "лімфангіоматоз". Це мультисистемне захворювання, що вражає кістки: найчастіше ребра, грудний відділ хребта, плечові та стегнові кістки. На відміну від хвороби Горхема-Стаута кісткові ураження проявляються осередками лізису (руйнування) або лініями просвітлення, розташованими в межах мозкового каналу. Крім того, число і розмір уражених кісток може збільшуватися з часом, при цьому не виникає прогресуючої втрати кісткової тканини та кортикального шару. Приблизно в 60% спостережень виявляється крупнокістозна лімфатична мальформація.

Капошиформний лімфангіоматоз (Kaposiform Lymphangiomaosis - KLA) - це варіант генералізованої лімфатичної аномалії, що спричиняє тромбоцитопенію (зниження кількості тромбоцитів у крові) та супроводжується крововиливом у тканині.

Ускладнення лімфатичної мальформації

Лімфатична мальформація викликає різноманітні ускладнення.

Психологічний дискомфорт та депресія можуть виникнути через появу видимого оком зміни, оскільки залучається шкірний покрив. ЛМ має тенденцію до зростання, і вона росте нерівномірно в часі. Наприклад, може збільшуватися швидше на тлі інфікування, під час вірусної хвороби або у разі виникнення крововиливу всередину порожнини. Враховуючи, що більша частина лімфатичних мальформацій розташована в області голови та шиї, можна зробити висновок, що дана проблема є провідною для пацієнтів з цією патологією.

Зі зростанням освіти можливе здавлення життєво важливих органів та структур. Наприклад, при розташуванні мальформації у середостінні (центральному відділі грудної порожнини) може бути передавлений просвіт трахеї, а збільшення мови при ураженні дна ротової порожнини призводить до перекриття гортані. Також великий розмір освіти може порушувати функцію кінцівок, викликати кишкову непрохідність, а при ураженні мови можливі проблеми із ковтанням.

Лимфатическая мальформация языка

Инфицирование. Вследствие того, что поражённая лимфатическая система не в состоянии избавиться от чужеродных материалов, происходит скопление лимфы и крови в кистах. Такая среда благоприятствуют бактериальному росту, вызывая инфицирование. Около 70 % лимфатических мальформаций инфицируется, при этом есть риск возникновения сепсиса (инфекционного заболевания, вызванного попаданием возбудителей инфекции в кровь). Причиной инфицирования ЛМ, расположенной в области лица и шеи, может быть плохая гигиена зубов, наличие кариеса. Если образование находится в области промежности, инфекция может проникнуть вследствие попадания кишечного содержимого на поврежденную кожу в области мальформации.

Крововилив у порожнину лімфатичної мальформації досягає 30-40%. Цей процес супроводжується напругою кісти, появою болючого синдрому, локальної гіпертермії (підвищення температури), лихоманки. Також над областю мальформації можлива поява синього кольору. Кровотеча виникає із патологічних венозних каналів у мальформації або з маленьких артерій у септах (перегородках).

Вторинне ураження шкірного покриву з появою характерних везикул на поверхні шкіри можливе при прогресії дрібнокістозної лімфатичної мальформації. Цей стан часто виникає після раніше перенесеного оперативного втручання у зоні ЛМ.

Грудна або черевна лімфатична мальформація може призводити до патологічного скупчення лімфи:

  • хилотораксу - скупчення лімфи в плевральній порожнині;
  • хилоперикарду - скупчення лімфи в порожнині серцевої сумки;
  • хилоперитонеуму - скоплению лимфы в брюшной полости.

Хилоторакс

Локализация образования в области орбиты (глазницы) может приводить к различным офтальмологическим патологиям:

  • проптозу - смещению глаза вперёд;
  • птозу - опущению верхнего века;
  • амблиопии - снижению зрения, при котором один глаз не участвует в выполнении зрительной функции;
  • снижению зрения или слепоте за счёт сдавления глазного нерва.

А - проптоз, В - птоз

Диагностика лимфатической мальформации

Около 90 % лимфатических мальформаций диагностируется на основании сбора анамнеза, данных клинического осмотра и ультразвукового исследования.

При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на сроки появления образования, его динамику с течением времени, выяснить, отмечались ли эпизоды воспаления. Также важно проверить наличие осложнений на момент осмотра.

Під час огляду слід оцінити локалізацію та обсяг патологічного освіти, його консистенцію, можливі шкірні зміни, визначити температуру шкіри над освітою.

Якщо після збирання анамнезу та клінічного огляду діагноз залишається незрозумілим, показано проведення ультразвукового дослідження з доплерографією (дозволяє оцінити кровотік на момент дослідження). УЗД може допомогти встановити діагноз, виявити кровотечу в порожнину ураження та провести диференціальну діагностику між великокістозною та дрібнокістозною лімфатичною мальформацією. При крупнокістозної ЛМ виявляються анехогенні (не відбивають ультразвукові промені) кісти з тонкими або товстими ехогенними (відбивають ультразвукові промені) септами, в яких можуть проходити судини. Мікрокістозна лімфатична мальформація має погано диференційовану, гетероехогенну (ехонеоднорідну) масу з дифузним ураженням прилеглих тканин.

Диференціальний діагноз необхідно проводити з наступними патологіями:

  • іншими судинними аномаліями: венозна мальформація, дитяча або вроджена гемангіома ;
  • пухлинами не судинного генезу;
  • вади розвитку: різні кісти, тератоми (пухлини, що утворюються ще до народження);
  • Запальними захворюваннями: абсцес.

Як правило, для проведення диференціальної діагностики достатньо виконання ультразвукового дослідження, огляду та збору анамнезу, після чого встановлюється остаточний діагноз. Проте ультразвукове дослідження має обмеження у візуалізації (глибина поширення, який завжди можливо повністю простежити розташування патологічних порожнин), тому після виконання УЗД показано виконання магнітно-резонансної томографії (МРТ).

МРТ дозволяє встановити точний діагноз, визначити тип лімфатичної мальформації (крупнокістозна, дрібнокистозна або змішана) та площа поширення процесу. Дане обстеження є неінвазивним методом діагностики, воно не супроводжується променевим навантаженням, але потребує, щоб пацієнт протягом тривалого часу не рухався. Дітям молодшого віку МРТ проводять під наркозом чи седацією.

В большинстве случаев при проведении МРТ для диагностики лимфатической мальформации введение внутривенного контраста не требуется. Исследование проводится в режимах Т1 и Т2 (эти режимы визуализируют ткани и жидкости с разными физическими свойствами в зависимости от содержания в них воды: в режиме Т1 - вода тёмная, а жир светлый, в режиме Т2 - жир и вода светлые). Данная мальформация представлена кистами неодинакового размера с перегородками разной толщины. Поскольку ЛМ имеет высокое содержание воды, то в режиме Т2 будет гиперинтенсивный сигнал (яркий светлый цвет на снимке).

Лимфатическая мальформация на снимке МРТ в режиме Т2

В режиме Т1 кисты гипоинтенсивны (более тёмный цвет на снимке). Границы мелкокистозной лимфатической мальформации сравнительно плохо выявляются на МРТ.

Спіральна комп'ютерна томографія та ангіографія мають низьку діагностичну цінність для визначення ЛМ. Крім того, дані види обстеження супроводжуються суттєвим променевим навантаженням, тому вони виконуються тільки після проведення МРТ, якщо залишаються сумніви щодо правильності встановленого діагнозу.

Лімфосцинтиграфія застосовується для диференціювання з первинною лімфедемою та визначення ступеня порушень лімфатичної системи. Є дослідження лімфатичної системи, при якому пацієнту вводиться радіонуклідна речовина, після чого за допомогою спеціального скануючого апарату фіксується його проходження по лімфатичному руслу.

Гістологічне підтвердження лімфатичної мальформації потрібне рідко, тому що ураження діагностується на підставі даних анамнезу, клінічного огляду та даних УЗД та МРТ. Біопсія потрібна у разі неоднозначних даних МРТ або якщо підозрюється на злоякісний процес.

Лікування лімфатичної мальформації

Лікування лімфатичної мальформації можна розділити на неоперативне (неінвазивне) та оперативне лікування.

Неоперативне лікування

Даний вид терапії має на увазі комплекс лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на попередження розвитку ускладнень або стримування прогресування захворювання.

Спостереження. Лімфатична мальформація є доброякісною патологією, для якої не характерні ознаки злоякісності, тому оперативне лікування не є обов'язковим. Маленькі чи безсимптомні ураження можуть спостерігатися.

Компресійний трикотаж за рахунок тиску на тканини перешкоджає збільшенню патологічних порожнин, що може уповільнити зростання освіти, розташованого, наприклад, на кінцівки. З метою компресії не обов'язково носити спеціальні панчохи або рукавички, іноді для цієї мети можна використовувати трубчасті бинти.

Трубчатый бинт

Місцева терапія при крововиливі або запаленні має на увазі використання різних мазевих пов'язок.

Антибактеріальна терапія. Зважаючи на схильність лімфатичних мальформацій до інфікування, виправдано раннє призначення антибактеріальних препаратів (при перших ознаках інфікування). За наявності у пацієнта більше трьох епізодів інфікування за рік показано щоденну профілактичну антибактеріальну терапію.

Медикаментозне лікування. Для лікування великих або дрібнокістозних лімфатичних мальформацій використовується оральний медикаментозний препарат на основі діючої речовини сиролімусу ( "Рапамун" ). Цей препарат є потужним імуносупресором, який використовується у трансплантології. Механізм його дії ґрунтується на пригніченні васкулогенезу (процесу утворення кровоносних судин), придушенні розростання судин. Однак ризик розвитку серйозних побічних дій та порівняно невеликий досвід використання даного препарату у дітей обмежують його застосування.

Оперативне лікування

Склеротерапия (склерозирование) включает в себя аспирацию (отсасывание) содержимого кисты с последующей инъекцией склерозирующего агента, который вызывает рубцевание прилежащих стенок кисты. Процедуру проводят под ультразвуковой навигацией или с использованием эмирсионно-оптического преобразователя. Склеротерапия не удаляет лимфатическую мальформацию, но она эффективно уменьшает объём поражения.

Склеротерапія є методом вибору для лікування великих або проблемних крупнокістозних або змішаних лімфатичних мальформацій. Найчастіше використовуються склерозанти - доксициклін, натрію тетрадецил сульфат (Sodium tetradecyl sulfate) (STS), етанол і блеоміцин. У порівнянні з хірургічним видаленням склеротерапія дає кращий результат і має менший ризик ускладнень. Віддалені результати сприятливі: до 90% ЛМ не рецидивують протягом трьох років після склеротерапії.

Радіочастотна абляція (Radiofrequency ablation - RFA) - даний метод лікування заснований на деструкції тканин низькою температурою. Добре зарекомендував себе при лікуванні везикул (невеликих бульбашок) лімфатичної мальформації в ротовій порожнині шляхом руйнування дрібних патологічних порожнин на слизовій оболонці.

Лечение лимфатической мальформации в полости рта методом радиочастотной абляции

Хірургічне висічення. Видалення крупнокістозної лімфатичної мальформації не показано у таких випадках:

  • освіта не викликає скарг;
  • можливо провести склеротерапію;
  • можливе видалення маленької, добре відмежованої освіти.

Якщо хірургічне видалення неминуче, слід пам'ятати, що рубець або деформація після видалення ЛМ не повинні бути косметично гіршими, ніж зміни, що були до операції.

Видалення лімфатичної мальформації може бути пов'язане із значними ускладненнями:

  • масивна крововтрата;
  • ятрогенна (виникла внаслідок дій медичного персоналу) травма;
  • ушкодження нервів;
  • у післяопераційному періоді практично завжди відзначається підтікання лімфи із рани.

Прогноз. Профілактика

Причини виникнення лімфатичної мальформації мають мультифакторіальний характер, тому специфічна профілактика не проводиться.

Прогноз захворювання залежить від типу лімфатичної мальформації, її локалізації та обсягу патологічних змін. У деяких випадках ЛМ може протікати безсимптомно протягом багатьох років, в інших випадках може дуже швидко зростати.  

Дрібнокістозна лімфатична мальформація має менш сприятливий прогноз, ніж крупнокістозна або змішана. Причина в тому, що вона не піддається склеротерапії і, як правило, вимагає застосування агресивніших методів лікування.

Крупнокістозна лімфатична мальформація дуже добре піддається склерозуванню, але дана процедура вимагає етапного виконання для досягнення гарного результату. Прогноз при змішаній лімфатичній мальформації залежить від того, який компонент переважає - крупно або дрібнокістозний. Виникнення ускладнень значно обтяжує прогноз хвороби.