Лептоспіроз - симптоми та лікування

Лептоспіроз (хвороба Васильєва - Вейля, водна лихоманка, нанукаями) - гостре інфекційне захворювання, що викликається патогенними бактеріями роду Leptospira, що вражають печінку, нирки, м'язи, легені, центральну нервову систему (ЦНС), селезінку та інші органи.

Клінічно характеризується синдромом загальної інфекційної інтоксикації, збільшенням печінки та селезінки, розпадом м'язової тканини та нирковими синдромами. Летальність становить (навіть у разі своєчасного лікування) до 40%.

Етіологія

Царство - Бактерії

Рід - Leptospira

Види - L. interrogans (близько 200 серотипів) та L. biflexa (сапрофіт)

Бактерії Leptospira

Збудник лептоспірозу - грам-негативна бактерія-спірохета, яка має спіралеподібну форму, кінці закручені у вигляді гачків, кількість завитків залежить від довжини (в середньому 20). Мають різноманітну рухливість (тип руху - обертально-поступальний), з якою пов'язана їхня висока інвазійна здатність (впровадження в організм через клітинні та тканинні бар'єри). Здатні швидко переміщатися у напрямі більш в'язкого середовища.

Чинники патогенності

Бактерії роду Leptospira вуглеводи не ферментують. Є ендотоксин, а також деякі фактори патогенності: гіалуронідаза, фібринолізин, гемолізин та інші.

Містить антигени: білковий соматичний (визначає видову специфічність) та поверхневий полісахаридний (визначає групи та серовари).

Вирощуються на середовищах, що включають сироватку крові. Суворі аероби, тобто існують лише в умовах кисневого середовища. Є гідрофілами: важлива умова для життя – підвищена вологість довкілля. Зростають повільно (5-8 днів). При срібленні набувають коричневого або чорного кольору, за Романовським - Гімзе забарвлюються в рожевий або червонуватий колір.

Відносно нестійкі у зовнішньому середовищі, при кип'ятінні чи підсушуванні гинуть миттєво, під впливом дезінфектантів – протягом 10 хвилин. При низьких температурах, наприклад, у замороженому м'ясі зберігаються до 10 діб, влітку у прісноводних водоймищах - до одного місяця, у вологому ґрунті - до 270 діб, у молоці - до одного дня, у нирках тварин при обробці та охолодженні (0-4° C) - до одного місяця.

Життєвий цикл лептоспіри:

Життєвий цикл бактерії Leptospira

Епідеміологія

Зоонозне захворювання. Дуже поширений (убіквітарений).

Джерело інфекції - дикі гризуни та комахоїдні тварини (інфекція протікає безсимптомно), лисиці, домашні тварини (корови, вівці, кози, собаки, коні, свині, які є антропургічними осередками, у яких інфекція може протікати в різних клінічних формах, у тому числі , Що виділяють лептоспір при сечовипусканні в природне середовище Хвора людина теоретично може бути заразною.

Джерела лептоспірозу

Як передається лептоспіроз

Механізм передачі: фекально-оральний (аліментарний, водний, контактно-побутовий) та контактний (обробка м'яса, купання, ходіння босоніж по вологому ґрунту), іноді інфекція передається аспіраційним шляхом (правильніше говорити – повітряно-пиловим). Випадки трансмісивної передачі, тобто через укуси комах, не описані, хоча при пошкодженні шкіри ризик зараження підвищується.

Водна лихоманка має професійний характер, хворіють переважно дератизатори (фахівці зі знищення гризунів), доярки, фермери, пастухи, лісники, мисливці, ветеринари, шахтарі, а також купальники у лісових та лугових водоймах.

Характерна літньо-осіння сезонність.

Імунітет стійкий, типоспецифічний.

Симптоми лептоспірозу

Інкубаційний період – від 4 до 14 днів. Початок гострий.

Характерні синдроми:

  • синдром загальної інфекційної інтоксикації (з лихоманкою постійного типу);
  • гепатолієнальний синдром (збільшення печінки та селезінки);
  • синдром рабдоміолізу (руйнування та загибель клітин скелетної м'язової тканини);
  • синдром ураження нирок (провідний синдром захворювання);
  • менінгеальний синдром (залучення до патологічного процесу мозкових оболонок);
  • синдром порушення пігментного обміну (жовтяниця) - з його появою стан погіршується;
  • геморагічний (у тому числі з легеневою кровотечею);
  • висипи (шкірні висипання);
  • ураження дихальної системи (пневмонія);
  • ураження серцево-судинної системи (міокардит).

Початок захворювання характеризується раптовим підвищенням температури тіла до 39-40 ° C (тривалість до 10 днів), що супроводжується приголомшливим ознобом, наростаючим головним болем, безсонням, порушенням апетиту, нудотою і вираженою жагою. З'являються болі в м'язах (переважно в литкових), пізніше приєднується жовтяничність шкіри та слизових оболонок, висипання на шкірі різного характеру.

При огляді привертає увагу виражена загальмованість, у розвитку важких форм - марення, порушення свідомості людини і адинамія (безсилля). Особа гіперемована, одутла, часто з продовженням на шию і верх грудної клітки (симптом «капюшона»). Склери очей ін'єктовані (виражені судини).

Уражені склери очей при лептоспірозі

На 3-6 добу з'являються висипання на тулубі та кінцівках (висип різного характеру – плямисто-папульозний, дрібноплямистий, дрібноточковий, петехіальний, еритематозний з тенденцією до злиття; після дозволу залишає лущення).

Висип, характерний для лептоспірозу

При розвитку жовтяниці на 3-5 день утворюється жовтяничне забарвлення шкіри різної інтенсивності, іктеричність (жовтушність) склер, темніє сеча.

Жовтяниця шкіри та склер при лептоспірозі

Характерною ознакою є виражена болючість литкових м'язів, особливо при натисканні на них, а також обмеження рухливості хворого через біль. Периферичні лімфовузли не змінюються. З боку серцево-судинної системи спостерігається тахікардія, зниження артеріального тиску, глухість серцевих тонів. Можливий розвиток ринофарингіту та пневмонії.

До 3-4 дня збільшуються розміри печінки та селезінки, через крововилив з'являються біль у животі. При фарингоскопії спостерігається помірна гіперемія слизової оболонки ротоглотки, іноді енантема (висип на слизових оболонках), язик сухий, покритий жовто-коричневим нальотом. Характерна олігоанурія (зниження кількості сечі, що виділяється), темна сеча, болючість при биття поперекової області.

Для захворювання за відсутності адекватного лікування характери рецидиви (через 2-7 днів нормальної температури тіла відновлення клінічних проявів) та загострення (на фоні перебігу захворювання посилення клінічної симптоматики).

Після хвороби характерна тривала астенія (нервово-психічна виснаженість), м'язова слабкість (резидуальні явища), можливе формування хронічної ниркової недостатності.

Лептоспіроз при вагітності

Лептоспіроз у вагітних протікає дуже важко: виникає високий ризик викидня, гострої ниркової недостатності, ДВЗ-синдрому та смертельного результату.

Патогенез лептоспірозу

Вхідні ворота – шкіра з порушенням її цілісності, слизові оболонки ЛОР-органів, очей, шлунково-кишкового тракту. У місці застосування змін немає (без первинного афекту). Лімфогенний збудник пробирається в регіонарні лімфатичні вузли (знову ж таки без запальних змін) і далі гематогенно (через кров) розноситься у всі органи та тканини, де спостерігається розвиток та накопичення лептоспіру. Цей час відповідає інкубаційному періоду (тобто немає жодної симптоматики).

Проникнення збудника лептоспірозу в кровотік

Після уявного благополуччя відбувається вторинний викид лептоспір та їх токсинів у кров (при руйнуванні первинною ланкою імунної системи), що зумовлює початок клінічних проявів захворювання. Отрути та продукти життєдіяльності лептоспір впливають на стінку капілярів, що підвищує їх проникність та порушує функціонування. Глобальний капіляротоксикоз веде до виникнення геморагічного синдрому (надмірної кровоточивості). Виникають крововиливи в надниркові залози, що веде до гострої надниркової недостатності.

Скупчення лептоспір

Поява жовтяниці обумовлено набряком, деструктивно-некротичними ураженнями паренхіми (тканини печінки) та розпадом еритроцитів за допомогою гемолізинів. У нирках ушкоджується епітелій ниркових канальців та всіх структурних шарів, що проявляється порушенням утворення та екскреції сечі, доходячи до стадії гострої ниркової недостатності. Іноді відбувається проникнення лептоспіру через гематоенцефалічний бар'єр та розвиток бактеріального ураження оболонок мозку (формування менінгіту). Уражаються скелетні м'язи (рабдоміолізис), особливо литкові. Через 4-6 тижнів при сприятливому перебігу формується імунний захист та відбувається елімінація (усунення) збудника. Хронізація інфекції не є характерною.

Класифікація та стадії розвитку лептоспірозу

За ступенем тяжкості:

  • тяжкий (виражена жовтяничне забарвлення шкіри, тромбогеморагічний синдром, гостра ниркова та надниркова недостатність, менінгіт, часто так званий синдром Вайля - лептоспіроз з сильною лихоманкою, вираженим синдромом загальної інфекційної інтоксикації, зниженням гемоглобіну та синдромом порушення);
  • середньої тяжкості;
  • легкого ступеня важкості.

За клінічною формою:

  • типова;
  • геморагічна;
  • жовтянична;
  • ренальна (ниркова);
  • менінгеальна;
  • змішана.

Класифікація з МКБ-10:

  • А27.0 Лептоспіроз жовтушно-геморагічний;
  • А27.8 Інші форми лептоспірозу;
  • А27.9 Лептоспіроз неуточнений.

За наявності ускладнень:

  • без ускладнень;
  • з ускладненнями (інфекційно-токсичний шок, гостра ниркова недостатність, гостра наднирникова недостатність, ДВЗ-синдром та інші).

Ускладнення лептоспірозу

  • гостра ниркова недостатність (олігоурія, анурія, зростання рівня креатиніну);
  • менінгіт , менінгоенцефаліт, поліневрит;
  • міокардит;
  • пневмонія ;
  • ірит, увеїт, іридоцикліт (очні ускладнення);
  • отит (запалення вуха);
  • у дітей може спостерігатися підвищення артеріального тиску, холецистит та панкреатит;
  • синдром Кавасакі (розвиток міокардиту, що супроводжується водянкою жовчного міхура, екзантемою, почервонінням та припухлістю долонь та підошв з подальшою десквамацією шкіри).

Десквамація шкіри при синдромі Кавасакі

Діагностика лептоспірозу

  • клінічний аналіз крові (нейтрофільний лейкоцитоз зі зрушенням вліво, лімфопенія, анеозинофілія, підвищення ШОЕ, анемія, тромбоцитопенія);
  • загальний аналіз сечі (анурія, протеїнурія, циліндрурія, лейкоцитурія, еритроцитурія);
  • біохімічний аналіз крові (білірубінемія переважно за рахунок непрямої фракції, зниження протромбінового індексу, підвищення АЛТ, АСТ, КФК-ММ, ЛДГ заг, ЛФ, креатиніну, СРБ);
  • люмбальна пункція при менінгіті (цитоз до 500 кл на 1 мкл, нейтрофільний плеоцитоз, підвищення білка);

Люмбальна пункція

  • бактеріальний посів на листерії (матеріал – кров, сеча, ліквор на середовищі з додаванням 5 мл води та 0,5 мл сироватки кролика – середовище Терського);

Збудники лептоспірозу на живильному середовищі

  • пасажі на тваринах;
  • серологічні імунологічні реакції (РСК, РНГА, РНІФ, РМА, ІФА та інші);
  • ПЛР діагностика;
  • мікроскопія у темному полі (матеріал – кров, ліквор, сеча);

Мікроскопія у темному полі

  • біопсія литкових м'язів з наступним срібленням біоптату;
  • ЕКГ (дифузні поразки).

Лікування лептоспірозу

Місце лікування - інфекційне відділення лікарні, відділення реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ).

Режим та дієта

Режим – палатний, постільний. Дієта № 7 або № 2 за Певзнером (з обмеженням Na+ та контролем рідини).

Медикаментозне лікування

У зв'язку з вираженою алергізації, поліорганного характеру патології негайно показано введення стандартних доз глюкокортикоїдів і наступна негайна антибіотикотерапія (найбільш ефективна в перші три доби захворювання). Можуть бути використані препарати пеніциліну, тетрациклінова група, фторхінолони. Етіотропне лікування спочатку має проводитися під безперервним контролем медичного персоналу, оскільки можливий розвиток реакції Яриша - Герксгеймера (масивний бактеріолізис і, як наслідок, інфекційно-токсичний шок).

За відсутності антибіотиків можливе запровадження специфічного гамма-глобуліну на фоні десенсибілізації.

Патогенетично обґрунтовано призначення глюкокортикостероїдів, переливання плазми, гепаринотерапія (при розвитку ДВС-синдрому), серцевих глікозидів, вазопресорів, гіпербаричної оксигенації, сечогінних ентеросорбентів. При погіршенні стану хворий переводиться в ОРИТ, проводиться перитонеальний діаліз.

Перитонеальний діаліз

Детоксикація при лептоспірозі

Детоксикація проводиться при тяжкому перебігу хвороби.

До детоксикації відносяться:

  • перитонеальний діаліз - видалення токсинів, води та електролітів через очеревину;
  • гемофільтрація - метод очищення крові за допомогою фільтрації через штучні високопроникні мембрани з одночасним заміщенням фільтрату, що видаляється спеціальним розчином ;
  • гемодіаліз - кров пацієнта надходить у спеціальний апарат і проходить через фільтр (діалізатор), потім уже очищена кров повертається до організму.

Плазмаферез

Плазмаферез - це видалення частини плазми, що містить токсини, і заміщення її різними розчинами, наприклад, фізіологічним і розчином альбуміну. При цьому з організму виводяться антитіла, антигени, циркулюючі імунні комплекси, продукти розпаду тканин та клітин, бактерії та їх токсини, медіатори запалення та інші речовини. При плазмаферезі пацієнтові у вену на руці вводиться пластиковий катетер, який сполучається системою трубок із плазмофільтром. Усередині плазмофільтра розташовуються різні фільтри, насоси, мембрани та центрифуги. Після включення програми відбувається автоматичний забір крові всередину апарату, де вона поділяється на фракції та очищається, а потім повертається назад до організму.

Специфічна сироватка проти лептоспірозу

У перші дні хвороби можуть застосовуватись специфічні гамма-глобуліни та плазма з високим вмістом протилептоспірозних антитіл, проте цей метод слабо поширений.

Виписка із стаціонару здійснюється після нормалізації температури тіла, клінічного стану та лабораторних показників. За реконвалесцентами здійснюється динамічне спостереження протягом шести місяців із періодичними (раз на два місяці) оглядами лікарем-інфекціоністом та лабораторним обстеженням.

Прогноз. Профілактика

Прогноз при своєчасно розпочатій терапії у випадках середнього та легкого ступеня тяжкості щодо сприятливий, при розвитку тяжкого перебігу захворювання та ускладнень можливий летальний кінець.

Профілактика лептоспірозу

Заходи профілактики та протиепідемічні заходи:

  • проведення боротьби з гризунами (дератизація);
  • вакцинація сприйнятливих свійських тварин, спец. працівників;
  • дотримання рекомендацій щодо купання, використання захисного одягу;
  • контроль за об'єктами централізованого водопостачання;
  • санітарно-гігієнічне просвітництво населення.

При відпочинку на природі не рекомендується ходити босоніж по вологому ґрунту та купатися у водоймах, які можуть бути заражені сечею тварин. Слід уникати контакту з потенційними переносниками хвороби (наприклад, лисицями) та не пити сиру воду з водойм. Якщо на шкірі рани, то поїздку на природу краще відкласти.

Дотримання запобіжних заходів на робочому місці: фермери та працівники м'ясокомбінатів повинні своєчасно проводити планову імунізацію худоби, виявляти та лікувати хворих тварин, використовувати спецодяг, побутові дезінфектанти для збирання, знищувати гризунів.

Вакцина проти лептоспірозу

Профілактичне щеплення від лептоспірозу проводиться домашнім тваринам. Людей вакцинують за епідемічними показаннями, наприклад, при роботі на спеціалізованих виробництвах. Інактивовану вакцину застосовують одноразово із ревакцинацією через рік.