Внутрішньосуглобовий перелом - симптоми та лікування

Внутрішньосуглобовий перелом - це різновид перелому, при якому лінія зламу проходить у порожнині кісткового суглоба. Через анатомічні особливості ці переломи складніше за інших піддаються лікуванню.

Порожнина суглоба формується суглобовою капсулою - оболонкою, що охоплює весь суглоб. Переломи, що проникають всередину капсули, відносять до внутрішньосуглобових. Ця анатомічна своєрідність значно впливає на діагностику, лікування та відновлення після травми.

  • Виявити внутрішньосуглобові переломи часто набагато складніше, ніж звичайний перелом.
  • Лікування вимагає особливої ​​ретельності та точності, відсоток віддалених ускладнень, незважаючи на якість лікування, залишається високим.
  • реабілітація після лікування проходить важче – внутрішньосуглобовий перелом завжди знаходиться у функціонально активній зоні, що ускладнює відновлення.

Внутрішньосуглобовий перелом

Іноді перелом бере початок у порожнині суглоба і поширюється назовні, за межі капсули суглоба. І тут перелом теж називається внутрисуставным, оскільки кістки, що утворюють суглоб, також зачіпаються.

Особлива лікувальна тактика при внутрішньосуглобових переломах пояснюється тим, що для успішного лікування потрібне максимально можливе усунення наслідків травми. Найменше порушення зміни суглоба, залишене поза увагою, веде до ризику деформації суглоба надалі (навіть після консолідації перелому). Деформація суглоба, що розвинулася, призводить до значних труднощів рухів і появи хронічного болю.

Внутрішньосуглобові переломи відрізняються тим, що зустрічаються навіть через невеликі травми: підвернутої ноги під час ходьби, легкого удару по зігнутому коліну, форсовано розігнутою в лікті кінцівки.

Часто внутрішньосуглобовий перелом викликаний непрямим механізмом: перелом виникає не від удару по суглобу, як від падіння на випрямлену кінцівку. Енергія удару передається вище в зону суглоба, де відбувається перелом.

Внутрішньосуглобові переломи частіше стають предметом діагностичної помилки, залишаючись деякий час непоміченими. Це пов'язано з тим, що симптоматика при пошкодженні суглоба може бути не такою очевидною, як при всіх інших видах переломів.

Причини внутрішньосуглобових переломів

Існують хронічні обмінні захворювання, що сприяють внутрішньосуглобових переломів. Загальна властивість цих захворювань - зниження якості кісткової тканини. Усі переломи, що виникли на тлі таких захворювань, належать до патологічних. Не завжди патологічні переломи виявляються саме внутрішньосуглобовими, але це їхня "улюблена" локалізація. До захворювань, що провокують їх, відносяться:

  • гіперпаратиреоз;
  • остеопороз;
  • синдром мальабсорбції;
  • хронічна ниркова недостатність;
  • остеомаляція.

Остеопороз

Часто внутрішньосуглобові переломи зустрічаються у пацієнтів, які приймають ліки, що впливають обмін кальцію. Це насамперед гормональні препарати, наприклад, глюкокортикоїди. Проте й інші медикаменти, що використовуються в різних галузях медицини, мають побічні ефекти у вигляді остеопорозу. Наприклад, антиепілептичні препарати можуть збіднювати кістки кальцієм. Цей ефект спровокує внутрішньосуглобовий перелом під час нападу епілепсії, коли відбуваються сильні судоми.

Найчастіше в результаті обстеження при внутрішньосуглобовому зламі виявляються метастази кістки. Метастатичне ураження може тривалий час протікати безсимптомно, значно руйнуючи кісткову тканину і призводячи до тяжкого внутрішньосуглобового перелому зовсім несподівано.

Окрему групу пацієнтів із внутрішньосуглобовими переломами складають люди з м'язово-руховими та неврологічними порушеннями. До них відносяться поліомієліт, хвороба Паркінсона та постінсультні стани. Ці хвороби не ведуть безпосередньо до внутрішньосуглобових переломів, але через виражені рухові порушення збільшують ризик травматизації.

Симптоми внутрішньосуглобового перелому

Внутрішньосуглобовий перелом характеризується гострим болем, що виникає відразу після травми. Біль з часом стає нестерпним і розпираючим - це пов'язано з поступовим скупченням усередині суглоба крові, що виливається з пошкодженої кістки.

Пацієнти із внутрішньосуглобовим переломом втрачають можливість повноцінно рухати травмованим суглобом. Це пов'язано не тільки з болем, але і з порушенням його анатомії. При спробах зробити рух часто виявляються клацання та хрускіт у суглобі (пов'язані з рухливістю уламків). Це є одним із ключових критеріїв у діагностиці.

Набряк - важливий симптом внутрішньосуглобового перелому. Набряк з'являється у зоні суглоба майже відразу після травми, масивно наростаючи протягом кількох годин.

Значний симптом внутрішньосуглобового перелому – патологічна рухливість. Цей симптом вважається позитивним, якщо у травмованому суглобі утворюється надмірна "свобода" рухів, або нехарактерні види рухів, яких не було раніше. Наприклад, виникають рухи в площині, недоступній для здорового суглоба, з'являється можливість вивернути суглоб "виворіт" через відсутність обмежень у розгинанні.

Часто зустрічається симптом деформації суглоба - порушення правильності контурів суглоба, пов'язане зі зміщенням кісткових уламків після перелому. Цей симптом схожий з набряком суглоба, але причина його інша - руйнація кісток через перелом. Деформації суглоба виявляються асиметрією кісткових виступів на дотик та візуальною оцінкою порівняно із суглобом протилежної сторони.

Існує симптом "осьового навантаження", коли біль у суглобі викликається навантаженням на випрямлену кінцівку. Цей симптом дає привід запідозрити навіть малий внутрішньосуглобовий перелом, що не викликає біль у стані спокою. При спробі стати на ногу або спертися на руку (при травмі верхньої кінцівки) виникає інтенсивний біль у пошкодженому суглобі.

Внутрішньосуглобові переломи можуть нести мізерну симптоматику, якщо сила, що травмувала, виявилася незначною. Усунення уламків у разі мінімальні чи відсутні зовсім.

Оцінка ймовірності перелому за одним симптомом неефективна. Діагностичну цінність несуть різні поєднання симптомів (патологічна рухливість, деформація, клацання в суглобі), що безумовно говорять на користь перелому.

Патогенез внутрішньосуглобового перелому

Найчастіше зустрічається з провідних до внутрішньосуглобових переломів захворювань - це остеопороз. Він веде до зменшення щільності кістки, надмірного "вимивання" кальцію, який у нормі надає міцності скелету. Широко поширений внутрішньосуглобовий перелом шийки стегна у людей похилого віку - теж результат остеопорозу. До остеопорозу можуть призвести і ендокринні захворювання, наприклад, гіперпаратиреоз. Надмірна функція околощитовидных залоз веде до підвищеного викиду паратгормона, який посилює втрату кальцію кістками.

Часто виною внутрішньосуглобових переломів стає синдром мальабсорбції. У цьому випадку кальцій недостатньо всмоктується у шлунково-кишковому тракті, хоча у потрібній кількості надходить із їжею в організм.

Остеомаляція - інше обмінне захворювання, пов'язане з порушенням балансу вітаміну D, фосфатів та кальцію в організмі у дорослому віці. Кістка при остеомаляції не може бути насичена кальцієм належним чином, тому вона стає крихкою і схильною до внутрішньосуглобових переломів. Притаманне дітям захворювання з аналогічним механізмом та ризиком переломів – це рахіт.

Остемаляція

Велику категорію пацієнтів із внутрішньосуглобовими переломами становлять люди з генетичними захворюваннями кісток. Найчастіше зустрічається недосконалий остеогенез – уроджене генетичне захворювання. У цьому випадку порушена гнучкість кісток через дефіцит колагену.

Патогенез внутрішньосуглобового перелому 

Розвиток патології схоже на розвиток будь-якого іншого переломому, але має особливість - внутрішньосуглобовий перелом супроводжується появою вираженої больової імпульсації. Розвивається травматичний набряк м'яких тканин у зоні суглоба. Дрібні судини розширюються, посилюється місцевий кровообіг, збільшується температура суглоба. Набряк та біль обмежують можливість рухів у суглобі, а посилення циркуляторних та обмінних процесів ведуть до початку процесу відновлення.

У зону перелому активно проникають біологічно активні речовини, що впливають на первинні етапи загоєння.

Особливістю внутрішньосуглобових переломів є скупчення крові у порожнині суглоба. Цей прояв називається гемартроз - у суглоб кров потрапляє внаслідок кровотечі із зони уламків.

гемартроз

Порожнина суглоба обмежена суглобовою сумкою, щільно прикріпленою поблизу суглоба до кісток, що його утворюють. Ця анатомічна особливість не дає крові залишити порожнину суглоба, що викликає розтяг суглобової сумки тиском зсередини. Переростання оболонок суглоба викликає стійкий біль, що погано піддається лікуванню знеболюючими препаратами.

Навіть незначний внутрішньосуглобовий перелом здатний призвести до гемартрозу. Кров, що накопичилася в суглобі, не може залишити порожнину самостійно і з часом утворює згусток (згортається) внутрішньосуглобово. Згусток надалі трансформується в грубу сполучну тканину, що є щільним рубцем. Тому навіть за благополучному зрощенні перелому в порожнині суглоба виявляється стороннє тіло (рубець), яке перешкоджає рухам.

Якщо перелом супроводжується усуненням уламків, то патогенез перелому отримує додатковий розвиток. Оскільки суглоб є ідеально "підігнаний" природою шарнір, то виникли при внутрішньосуглобовому переломі усунення уламків виявляються дуже критичні. Вони ведуть до нерівномірного навантаження на окремі частини суглоба, що призводить до підвищеного руйнування хряща, що вистилає. Надалі розвивається посттравматичний артроз - поступова прогресуюча деформація суглоба зі втратою його функції.

Класифікація та стадії розвитку внутрішньосуглобового перелому

При позначенні внутрішньосуглобового перелому завжди вказується назва зламаної кістки. Це дає можливість класифікувати переломи з локалізації. Наприклад: "внутрішньосуглобовий перелом дистальної (дальньої) частини стегнової кістки". Внутрішньосуглобові переломи класифікуються, як і будь-які переломи, за характером ліній зламу:

  • оскольчасті;
  • поперечні;
  • поздовжні;
  • спіральні;
  • імперійні (втиснуті).

Види внутрішньосуглобових переломів

Внутрішньосуглобові переломи поділяють за наявністю ускладнень та їх різновидів: ускладнені та неускладнені.

Обов'язково в класифікації внутрішньосуглобового перелому відбивається факт наявності кровотечі в суглоб - гемартроз, або його відсутність. Також відрізняють внутрішньосуглобові переломи зі зміщенням уламків та без.

Існує поділ внутрішньосуглобових переломів на відкриті (з порушенням цілісності шкіри) та закриті.

Якщо є підстави припустити, що внутрішньосуглобовий перелом виник через втрату міцності кістки через захворювання (ендокринного або онкологічного), то застосовна характеристика "патологічний перелом". Всі інші типи переломів маються на увазі травматичними (виниклими через травму), що не позначається окремо в класифікації.

Наведена вище класифікація внутрішньосуглобових переломів використовується у вітчизняній медицині. Вона проста, орієнтована під візуальну оцінку та інформативна не лише для лікаря, а й пацієнта. Для міжнародної єдності у класифікації створено універсальну класифікацію переломів AO/ASIF. Вона враховує анатомічні особливості переломів, поділяючи види переломів на 27 загальних груп залежно від ураженого сегмента кістки, ліній зламів, наявності уламків, ступеня усунення та інших критеріїв. Ця класифікація застосовна для клініцистів і травматологів-ортопедів, що активно практикують, тому що дозволяє сформувати індивідуальний алгоритм лікування і ведення пацієнта.

Ускладнення внутрішньосуглобового перелому

Ускладнення внутрішньосуглобових переломів поділяють на місцеві (тільки у зоні перелому) та загальні (розташовані у будь-якій частині організму).

До місцевих ускладнень відносять кровотечу до порожнини суглоба (гемартроз). Нагромадження крові в суглобі вимагає додаткових лікувальних маніпуляцій - видалення її із суглоба. Відсутність лікування при гемартрозі призводить до порушення рухів у суглобі у віддаленій перспективі.

Часте місцеве ускладнення - травма судин або нервів, результат механічного впливу уламків і натягу м'яких тканин в момент перелому. Посудина або нерв, що проходить поблизу перелому, може бути перетнута або здавлена ​​гострими краями уламків. Іноді неприродне розтягнення м'язів після перелому веде до надриву судин та нервів, що помітно торкається процесу одужання.

Футлярний синдром – ще одне місцеве ускладнення. Його назва пов'язана з анатомічною особливістю: всі м'язи кінцівки знаходяться в щільних, нерозтяжних оболонках-футлярах (фасціях). При переломі може виникати набряк м'язів та збільшення їх обсягу, через що вони стискаються у неподатливій фасції. Це призводить до припинення кровообігу та поступового відмирання м'язів.

Таке ускладнення, як жирова емболія, здатне не тільки обтяжити стан пацієнта, але й призвести до смерті. Ускладнення пов'язане з крапельками жиру: в нормі вони знаходяться всередині кістки, але вивільняються при переломі. Краплі жиру потрапляють у просвіт невеликих судин, травмованих під час перелому. Перебігом крові жирові включення розносяться у віддалені частини організму (наприклад, головний мозок чи легені) і порушують їх кровообіг, закупорюючи капіляри.

Жирова емболія

Тромботична емболія – загальне ускладнення з аналогічним механізмом. Тільки в цьому випадку мігрує та блокує кровообіг не крапля жиру, а тромб. Тромб спочатку формується у травмованій кінцівці через пошкодження оточуючих судин та супутнього застою крові.

Травматичний шок - ще одне загальне ускладнення, пов'язане зі втратою крові та інтенсивним болем при переломі. Особливо закономірно поява травматичного шоку за кількох переломах. Шок розвивається внаслідок стимуляції величезної кількості рецепторів. Їхній масовий відгук веде до позамежного навантаження на нервову систему - потік больових та інших чутливих імпульсів із зони перелому викликає збудження всього організму, у тому числі гормональних систем.

Кровоносні судини кінцівок при травматичному шоці спазмуються: це дозволяє зібрати периферичну кров та підвести до життєво важливих органів – головного мозку, серця та легень. Така стресова реакція дозволяє зберегти життя в умовах значної крововтрати та болю. Пацієнт при цьому виглядає активним та недооцінюючим тяжкість своїх ушкоджень, що може бути помилково сприйнято як задовільний стан після травми. Тривалість цього стану – до кількох діб.

Травматичний шок без лікування переходить у фазу пригнічення, коли сили організму виснажуються, аж до термінового стану (смерті). У цій фазі поведінка пацієнтів різко змінюється у бік загальмованості та байдужості до оточуючого.

Загальні ускладнення інфекційного характеру виникають лише при внутрішньосуглобовому переломі з пошкодженням шкіри уламками, тобто при відкритому переломі. У цьому випадку не виключено септичний стан при попаданні бактерій, що інфікують, з рани в кров. Цей стан пов'язаний з тим, що інфекція розноситься зараженою кров'ю по всьому організму.

Є окрема група ускладнень внутрішньосуглобових переломів - "пізні" ускладнення. Вони розвиваються через тижні та місяці після травми:

  • виникає усунення уламків (при первісному переломі без усунення);
  • перелом неправильно зростається;
  • перелом зростається надто повільно;
  • відсутність зрощення перелому;
  • тугорухливість суглоба;
  • м'язи кінцівки атрофуються;
  • формується артроз, що деформує, суглоба.

Діагностика внутрішньосуглобового перелому

Діагностика внутрішньосуглобового перелому складається з огляду та інструментальних обстежень. Огляд включає опитування пацієнта з уточненням виду травми, її давності та супутніх подій. Лікар фіксує скарги, інформацію про розвиток симптомів, спроби лікування і ефект, що послідував.

Після опитування лікар візуально оцінює стан кінцівки – сюди входить обмацування, дослідження амплітуд рухів та перевірка симптомів перелому.

Інструментальні обстеження під час перелому можуть включати:

  • рентгенографію;
  • комп'ютерну томографію (КТ);
  • магнітно-резонансну томографію (МРТ);
  • ультразвукове дослідження (УЗД);
  • діагностичну пункцію суглоба

"Золотий" стандарт апаратної діагностики внутрішньосуглобового перелому - це комп'ютерна томографія. Діагностичну інформацію несуть і звичайні рентгенівські знімки у двох проекціях, але для точної оцінки усунення уламків потрібна саме комп'ютерна томографія. КТ дозволяє визначити, чи є усунення уламків і наскільки воно велике - це важливо для вибору лікування будь-якого внутрішньосуглобового перелому.

МРТ та УЗД несуть додаткову функцію - ці методи дозволяють оцінити супутні переломи ушкодження м'язів, сухожиль, зв'язок та судин.

При підозрі на внутрішньосуглобовий перелом ефективна проста діагностична маніпуляція – пункція суглоба. Вона передбачає втягування через голку шприцом вмісту порожнини суглоба. При внутрішньосуглобовому переломі в шприці виявиться кров із жировими краплями - елементами кісткового мозку, що вийшли в суглоб через перелом. Додаткова корисна функція цієї маніпуляції полягає в тому, що виявивши перелом, введену в суглоб голку, можна застосувати з лікувальною метою: через голку вводиться анестетик, щоб знеболити місце перелому.

Лікування внутрішньосуглобового перелому

Перед лікуванням внутрішньосуглобових переломів виконуються кілька дій:

  • в рамках першої допомоги відразу після травми застосовується шинування (фіксація з метою знерухомлення) травмованої області;
  • вводяться знеболювальні препарати, до суглоба прикладається холод і пацієнт транспортується в стаціонар;
  • у стаціонарі виконуються діагностичні заходи, деталізується діагноз та визначається лікувальна тактика залежно від складності внутрішньосуглобового перелому.

Незалежно від способу лікування, у разі внутрішньосуглобового перелому потрібне точне зіставлення уламків (репозиція). Тільки при зіставленні уламків можна розраховувати на оптимальну функцію суглоба надалі.

Консервативне (безопераційне) лікування вибирається за відсутності зсувів уламків, або якщо зсув є, але може бути усунуто без операції. Щоб прибрати таке усунення, лікар виконує тягу кінцівки пацієнта та тиск на м'які тканини. Це називається закритою репозицією.

Стабільні переломи (без ризику усунення уламків повторно) можна утримати в правильному положенні до зрощення. У цьому випадку кінцівка знерухомлюється гіпсовою пов'язкою, прописуються знеболювальні препарати, пацієнт отримує інструкції про те, як поводитися для збереження функції суглоба.

Оперативне лікування вибирають у разі збереження зсуву уламків, ймовірності травматизації уламками навколишніх органів, при необхідності виключити гіпсову пов'язку і в тих ситуаціях, коли повернути кінцівку в роботу потрібно якнайшвидше.

Суть операції так само полягає у репозиції, але в цьому випадку відкритою. Травматолог хірургічно (через розріз) зіставляє уламки та фіксує їх металевими конструкціями (пластинами, гвинтами, спицями), щоб утримати їх правильно до зрощення.

Ендопротезування суглоба

У разі масивних ушкоджень суглоба та безперспективного прогнозу може бути виконане хірургічне лікування у вигляді ендопротезування суглоба. Це означає, що внутрішньосуглобовий перелом не доведеться "зрощувати", оскільки суглоб замінять на штучний. Після операції виконуються перев'язки зони швів. Пункції суглоба для видалення крові можуть проводитися повторно, в тому числі після операції або при гемартрозі (крововиливі в область суглоба). Пацієнти довго залишаються під наглядом лікаря незалежно від схеми лікування.

Ендопротез тазостегнового суглоба

Ендопротезування суглоба - досить травматична та масштабна операція. Безсумнівно, вона приносить полегшення та користь для пацієнта, але несе ризики для здоров'я. Операція має на увазі видалення зруйнованого травмою суглоба або його частини. Суглобові кінці (компоненти, що утворюють суглоб), при цьому акуратно відсікаються від кістки вібраційною пилкою. Хірурги дбайливо зберігають м'язи, судини та нерви під час операції. Місце віддаленого суглоба займає штучний аналог, заздалегідь підібраний із розмірного ряду.

Штучні суглоби виготовляють у промислових масштабах із металу, пластику та кераміки, використовуються різні комбінації зазначених матеріалів, що дозволяє поєднувати їх найкращі властивості. Звичайно, природний суглоб неможливо замінити навіть найтехнологічнішим ендопротезом: збережуться обмеження в амплітуді рухів, а певні рухи можуть бути заборонені зовсім.

Якщо пацієнт зможе підлаштувати спосіб життя під можливості суглоба, штучний суглоб може почати розхитуватися, можливі вивихи та інфекційні ускладнення. Повторна травма кінцівки з ендопротезом може бути набагато важчою (компоненти штучного суглоба здатні спричинити сильні руйнування при травмі).

Будь-який ендопротез потребує технічного обслуговування: людині зі штучним суглобом доведеться пройти кілька операцій-ревізій протягом життя. У ході таких операцією (з періодичністю в 5-12 років) хірурги виконують огляд і заміну зносу компонентів ендопротезу.

У реабілітаційній практиці після будь-якої відновлювальної операції на суглобі використовують фізіотерапію за підтримки ортопедичних фіксаторів, здатних регулювати амплітуду рухів.

Прогноз. Профілактика

Прогноз внутрішньосуглобового перелому багато в чому залежить від того, наскільки вчасно поставлено діагноз та правильно виконано лікування. Прогностично більш сприятливі внутрішньосуглобові переломи з мінімальною кількістю уламків і без усунення.

Хороший результат лікування у разі внутрішньосуглобового перелому отримати важче, якщо порівнювати з позасуглобовими переломами через "вибагливість" суглобів до точності репозиції. Але навіть при складних лініях зламу та наявності зсувів, повне усунення зсувів та надійна фіксація уламків дає надію на сприятливий клінічний результат. Статистичні дані говорять про покращення прогнозу при виконаній пункції суглоба та евакуації з його порожнини крові

Проте навіть бездоганне зрощення анатомічно зіставлених уламків над кожному разі рятує кінцівку. Атрофія м'язів і рубцеві зрощення тканин суглоба, що виникли під час лікування, можуть призвести до появи тугоподвижности: повноцінні рухи не завжди відновлюються навіть у суглобі, що правильно зрісся.

Окремо обговорюються прогнози у разі суглобового ендопротезування через тяжкий перелом. Пропонуючи такий варіант лікування, ортопед завжди згадує функціональні обмеження кінцівки. Хороші технічні показники штучних суглобів все одно не можуть повністю замінити здібності справжніх суглобів.

Профілактика всіх внутрішньосуглобових переломів непряма. Основні заходи спрямовані на ранню діагностику захворювань, що ведуть до ослаблення міцності кісток. Існує діагностичний метод – денситометрія, що дозволяє оцінити рівень остеопорозу. Це прогностичне дослідження дозволяє оцінити ризик патологічних переломів, зокрема внутрішньосуглобових.

У разі виявлення порушень обміну кісткової тканини якомога раніше виконується комплексна медикаментозна корекція. У цьому випадку до лікування можуть залучатися фахівці різних профілів: гастроентерологи, ендокринологи, генетики та нефрологи. Для пацієнтів із руховим та неврологічним дефіцитом доцільно адаптувати ергономіку житла, забезпечити необхідну соціально-побутову підтримку. Це опосередковано дозволить знизити ризик травм, що ведуть до внутрішньосуглобових переломів.