Лейкоплакія шийки матки - симптоми та лікування

Лейкоплакія шийки матки - це потовщення та ороговіння плоского епітелію слизової оболонки шийки матки.

Термін «лейкоплакію» (у перекладі з грецької - «біла бляшка») був запропонований Швіммером в 1887 році для опису білих ділянок слизових оболонок щічок, які розцінювалися як передракові зміни. У вітчизняній літературі та клінічній практиці термін залишається загальноприйнятим досі. За кордоном же найкращий термін «дискератоз». 

Осередок лейкоплакії може розташовуватися на слизовій оболонці нижньої губи, кута рота, дна порожнини рота, щік, в аногенітальній ділянці, на вульві, кліторі, у піхві, на шийці матки, рідше - в області головки статевого члена, в колі задньопрохідного отвору. 

Згідно зі статистикою, частота лейкоплакії шийки матки становить лише 0.7 на 100 000 випадків гінекологічної захворюваності, серед захворювань шийки матки – 5.2%.

Лейкоплакія шийки матки найбільше часто зустрічається у віковій групі 17-39 років. 

У більшості країн Європи та США, де проводиться організований скринінг раку шийки матки, лейкоплакія шийки матки не потрапляє в активний пошук, поки цитологічні мазки не виявлять початкові ступені дисплазії (передраку) шийки матки. У нашій країні тактика спостереження та ведення лейкоплакії шийки матки активніша.

Ознаки лейкоплакії шийки матки

Причини розвитку лейкоплакії шийки матки поділяють на:

  • внутрішні (ендогенні): порушення гормонального фону; імунні порушення в організмі;
  • Зовнішні (екзогенні): інфекційні, хімічні, травматичні.

Під порушенням гормонального фону найчастіше мають на увазі хронічну відсутність овуляції, що призводить до дисбалансу естрогену та прогестерону в організмі з переважанням першого. Відносно підвищені концентрації естрогену, у свою чергу, діють на органи-мішені (молочні залози, тіло та шийка матки), призводячи до гіперпластичних процесів (безконтрольного збільшення кількості клітин). Часто у пацієнток із лейкоплакією шийки матки діагностують підвищення рівня пролактину. Імунні порушення найчастіше виявляються запальними процесами матки та її придатків (вагініти, сальпінгоофорити, цервіцити). Вітчизняним дослідженням виявлено підвищення концентрації секреторного імуноглобуліну А (SIgA) у пацієнток із такими фоновими захворюваннями шийки матки, як ектопія циліндричного епітелію та лейкоплакія шийки матки.Лейкоплакія

Під хімічними та травматичними впливами найчастіше мають на увазі інтенсивне та неадекватне лікування з приводу «псевдоерозії» шийки матки: приблизно третини пацієнток з лейкоплакією раніше проводилася діатермокоагуляція та інші деструктивні втручання на шийці матки. Важливим фактором розвитку лейкоплакії шийки матки є опущення та випадання матки/шийки матки, яке супроводжується неминучим порушенням піхвової флори та, при виражених ступенях, постійним контрактом шийки матки із зовнішнім середовищем.

Симптоми лейкоплакії шийки матки

Найчастіше захворювання протікає безсимптомно. Лише близько третини пацієнток пред'являють скарги на рясні білі та контактні кров'яні виділення (після статевого акту, використання тампонів, гінекологічних оглядів).

Симптоми переродження лейкоплакії на рак

Рак шийки матки - це захворювання, яке довго не виявляється. Симптоми виникають, коли пухлинний процес зайшов далеко. Найчастіше пацієнтки скаржаться на рясні білі, кров'яні виділення та біль унизу живота. Виявити хворобу на ранніх стадіях можна за допомогою мазків-відбитків із поверхні покривного епітелію шийки матки.

Патогенез лейкоплакії шийки матки

Механізм розвитку лейкоплакії точно не з'ясований. Вважається, що під впливом причинних факторів включаються механізми зроговіння в нормі багатошарового плоского епітелію шийки матки. На поверхні шийки матки формуються рогові лусочки, клітини з деформованим ядром та внутрішньоклітинними компонентами.  

Класифікація та стадії розвитку лейкоплакії шийки матки

Відповідно до класифікації Я.Б. Бохмана (1976), лейкоплакія, поряд з псевдоерозією, ектропіоном, поліпом, ендометріозом шийки матки, цервіцитами, істинною ерозією шийки матки, входить до групи фонових захворювань шийки матки, при яких не виявляється клітин з атиповими ознаками, ризику розвитку передраку

За кордоном лейкоплакію шийки матки з клітинним атипізмом відносять до групи передракової патології шийки матки - ЦИН (цервікальної інтраепітеліальної неоплазії, або дисплазії, шийки матки). 

Ускладнення лейкоплакії шийки матки

Чим небезпечна лейкоплакія шийки матки.

Лейкоплакія може поширюватися з шийки матки на склепіння піхви. Злоякісне переродження клітин лейкоплакії спостерігається у 31,6% хворих за даними вітчизняних авторів, 4,9-9% – за закордонними даними. 

Діагностика лейкоплакії шийки матки

Комплексне обстеження при лейкоплакії включає:

  • опитування з виявленням факторів ризику розвитку захворювання (порушення менструального циклу, перенесені запальні захворювання статевих органів, тривале існування «псевдоерозії» шийки матки);
  • огляд;
  • кольпоскопію (огляд піхвової частини шийки матки зі збільшенням). Великі осередки лейкоплакії помітні неозброєним оком. При кольпоскопії можна детально оцінити ніжні або грубі білуваті відкладення на поверхні шийки матки, що не фарбуються розчином Люголя (водний розчин йодиду калію).

Кольпоскопія

При кольпоскопії встановлюється тип зони трансформації (перехідної зони стику двох видів покривного епітелію шийки матки - багатошарового плоского та циліндричного), місце розташування лейкоплакії.

Зона трансформації

Піхвова частина шийки матки (екзоцервікс) покрита багатошаровим плоским епітелієм. У каналі шийки матки (цервікальному каналі, ендоцервіксі) – циліндричний епітелій. Місце переходу циліндричного епітелію цервікального каналу в багатошаровий плоский епітелій поверхні шийки матки зветься зони трансформації. Ця область має велике клінічне значення, оскільки саме у ній виникає понад 80% випадків дисплазії та раку шийки матки.

Типи трансформації

Зона трансформації 1 типу - перехідна зона видно повністю. Це найоптимальніший і прогностично «сприятливий» варіант кольпоскопічного укладання.

Зона трансформації 2 типу - перехідна зона частково прихована у каналі шийки матки. Адекватно оцінити таку картину складно, оскільки найзміненіші ділянки можуть бути не видно і пропущені.

Зона трансформації 3 типу - перехідна зона знаходиться глибоко в каналі шийки матки і оцінити її кольпоскопічно неможливо. Кольпоскопія у разі вважається неинформативной, оскільки глибина залягання патологічного вогнища залишається невідомої.

Гістологічні зміни при лейкоплакії

Цитологічне та гістологічне дослідження

При лейкоплакії проводиться цитологічне (РАР-тест) та гістологічне (отримане при біопсії) дослідження клітин та тканин шийки матки. Біопсія шийки матки показана у всіх випадках лейкоплакії. Якщо при гістологічній діагностиці виявлено доброякісний гіперкератоз, багато авторів, особливо зарубіжні, вважають, що лікувати лейкоплакію необов'язково.

Складність діагностики лейкоплакії за допомогою простого цитологічного зіскрібка з шийки матки полягає в неможливості оцінки повноцінного клітинного складу, тому що через щільні рогові лусочки на поверхні багатошарового плоского епітелію шийки матки в зіскрібок можуть не потрапити клітини з глибоких шарів. Таким чином, може бути пропущена передракова трансформація або навіть рак шийки матки. Саме тому основним методом діагностики лейкоплакії шийки матки є дослідження тканини шийки матки, отриманої за обов'язково прицільної біопсії на тлі кольпоскопії. Зона трансформації 2 і 3 типу, визначені при кольпоскопії, можуть бути приводом для проведення не тільки біопсії, але і вишкрібання слизової оболонки шийки матки. Найбільш щадний метод оцінки стану слизової оболонки каналу шийки матки можливий за допомогою мікрокольпогістероскопії (офісна гістероскопія). Перевага методу полягає у можливості нетравматичного проходження каналу шийки матки (цервікального каналу) під візуальним контролем без анестезії. У процесі процедури можна здійснити прицільну біопсію. При гістологічному дослідженні лейкоплакію характеризується термінами: кератоз, паракератоз, акантоз.

Бактеріологічне дослідження 

Включає аналіз піхвового мазка та бактеріальних посівів на флору та статеві інфекції. Дослідження важливі тим, що за наявності запалення шийки матки результати цитологічного та гістологічного аналізів можуть бути спотворені.

Аналіз на ВПЛ

Дослідження ДНК ВПЛ високого онкогенного ризику в зіскрібці з шийки матки та цервікального каналу

В даний час вивчають вплив вірусної інфекції на розвиток лейкоплакії. Деякі автори вважають, що процеси зроговіння можна розглядати як непрямий маркер папіломавірусної інфекції. Лейкоплакія, що існує поза інфікуванням ВПЛ, часто не озлокачествляется. При поєднанні з вірусом ймовірність зловживання є, але серйозних підтверджень цьому факту поки що немає.

Імунограма

В основі лейкоплакії шийки матки лежить безліч факторів: імунні та гормональні порушення, перенесені інфекційні захворювання та травматичні впливи на шийку матки. Доведено зв'язок між захворюваннями шийки матки та порушенням місцевого імунітету: ступінь порушення імунітету прямо пропорційний тяжкості патології шийки матки.

Імунограми проводяться за показаннями з подальшою консультацією імунолога.

Контроль рівня гормонів

Доведено, що підвищений рівень естрогенів відіграє важливу роль у розвитку лейкоплакії. Тому при захворюванні досліджують гормональний статус і за необхідності коригують його.

Лікування лейкоплакії шийки матки

Консервативне лікування

Медикаментозне лікування при лейкоплакії включає:

  • етіотропну протизапальну терапію;
  • корекцію мікробіоценозу піхви, гормональних та імунних порушень;
  • лікування ВПЛ імуномодуляторами – виправдано лише разом із хірургічним втручанням.

Якщо у молодої жінки, що не народжувала, виявлена ​​лейкоплакія шийки матки, але відсутня ВПЛ, то можна поки не робити операцію, але потрібно обов'язково спостерігати за станом пацієнтки.

У нашій країні лейкоплакію зазвичай піддають деструкції - руйнації патологічної тканини. Це обґрунтовано, оскільки з часом лейкоплакія може трансформуватися, пацієнтка може заразитися ВПЛ і відбудеться переродження тканини, що вимагатиме нових біопсій та зайвих візитів до лікаря.

Хірургічне лікування

Найчастіше застосовуваними методами лікування лейкоплакії шийки матки є:

  • радіохвильова хірургія;
  • лазеротерапія (високоінтенсивне СО2-лазерне випромінювання);
  • діатермокоагуляція (як небажаний, через велику кількість потенційних ускладнень, але можливий метод лікування).

Підготовка до операції включає:

  • гінекологічний мазок, обстеження на інфекції, що передаються статевим шляхом та бактеріологічний посів із цервікального каналу, якщо є запалення;
  • ВПЛ-тест за допомогою полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) з генотипуванням;
  • цитологічне дослідження;
  • кольпоскопію;
  • УЗД, щоб виявити об'ємні утворення шийки матки неясного походження;
  • гормональне обстеження за підозри на відповідні порушення;
  • точкову біопсію при адекватній кольпоскопії;
  • ексцизійну біопсію (досліджувана тканина видаляється повністю) при неадекватній кольпоскопії - через сильне запалення, що спотворює картину, вираженої кровотечі, важких рубцевих змін, коли атипово змінений епітелій поширюється вглиб цервікального каналу;
  • діагностичне вишкрібання епітелію цервікального каналу, щоб виключити передракові зміни та злоякісну трансформацію ендоцервіксу.

Якщо лейкоплакія шийки матки поєднується із запаленням вульви та піхви , то його необхідно усунути до операції.

Як проходять гінекологічні операції

Маніпуляції виробляють у першій половині менструального циклу (4-7 день від початку менструації). Для точного визначення патологічної тканини процедура контролюється проведенням кольпоскопії, а шийку матки обробляють розчином Люголя. Повне загоєння та повернення пацієнтки до звичного життя (можливість статевого життя, використання вагінальних тампонів, відвідування басейну та інше) найчастіше очікується через 28-40 днів після проведення процедури. Корекція гормональних порушень та адекватна гормонотерапія, за деякими даними, дозволяє прискорити терміни загоєння післяопераційної рани та знизити частоту повторного виникнення доброякісних захворювань шийки матки.

При поєднанні лейкоплакії з деформацією та гіпертрофією шийки матки доцільно проведення реконструктивно-пластичних операцій (пластика шийки матки) з метою відновлення анатомії цервікального каналу.

Сучасні зарубіжні дослідники розцінюють лейкоплакію як доброякісний фізіологічний процес та у більшості ситуацій рекомендують профілактичне спостереження.

Кріодеструкція

Кріодеструкція – це руйнування патологічного вогнища за допомогою низької температури. Здійснюється контактним способом, найчастіше одноразово. Тривалість процедури залежить від характеру та поширеності патологічного процесу. У середньому за нормальної температури мінус 90 °С досить 10 хвилин.

До переваг цього методу відносяться безболісність та можливість провести його в амбулаторних умовах. Ефективність такого лікування становить від 54 до 96%. Недолік методу: повторні випадки лейкоплакії, особливо у пацієнток із порушеннями менструального циклу.

Хімічна коагуляція

Хімічними коагулянтами, наприклад Солковагін , лейкоплакію лікували в 90-х роках ХХ століття. Ефективність лікування простої лейкоплакії шийки матки у молодих жінок, що не народжували, становила близько 70%. Нині цей метод не застосовують.

Антибіотикотерапія

Перед операцією необхідно усунути супутній запальний процес у шийці матки. Вибір антибактеріальних препаратів залежить від цього, які патогенні мікроорганізми виявлено при аналізах. Після операції антибіотики не потрібні, тому що хірургічне втручання проводиться тільки якщо немає інфекційних процесів.

Фізіотерапія

Фізіопроцедури після операцій на шийці матки, у тому числі при лейкоплакії, не проводяться.

Народні засоби лікування

Не слід застосовувати засоби, які впливають на тканинний обмін: масло обліпихи, масло шипшини, мазь з алое та ін. Ці препарати можуть сприяти розростанню тканин і виникненню дисплазії шийки матки.

Вагітність та лейкоплакія

Під час вагітності лікування лейкоплакії шийки матки як без атипії (кератозу або гіперкератозу), так і з атипією (дисплазією), не проводиться. При змінах шийки матки, включаючи цервікальні інтраепітеліальні неоплазії II та III ступеня (CIN II–III), до пологів показано спостереження: цитологічне дослідження та кольпоскопія один раз на 3 місяці. Контрольне цитологічне дослідження та кольпоскопію проводять не раніше ніж через 6 тижнів після пологів.

При виявленні лейкоплакії шийки матки у вагітних обов'язково лікують урогенітальну інфекцію, бактеріальний вагіноз та відновлюють мікробіоценоз піхви.

При виявленні ВПЛ-інфекції застосовують інтерферонотерапію, наприклад, препарат Віферон (гель, ректальні супозиторії) після 14-го тижня вагітності. Повторні курси проводять на 22-24-му та 32-34-му тижнях вагітності. Лейкоплакія протягом вагітності та виношування плода не впливає.

Реабілітація

Відразу після процедури пацієнтку можуть турбувати болі, що тягнуть внизу живота, проте вони швидко проходять. Виділення найчастіше світлі слизові або рідкі, рідко з прожилками крові.

Кров'яні виділення після операції виникають рідко. Але якщо вони з'явилися, турбують довше 5-10 днів і/або менструації стають ряснішими і виділяються кров'яні згустки, слід негайно звернутися до лікаря.

Також має насторожити температури тіла понад 37,5 °C, сильні болі внизу живота та гноївоподібні виділення зі статевих шляхів із різким неприємним запахом.

Після операції протягом місяця рекомендується:

  • утриматися від статевої близькості;
  • не приймати ванну, митися можна лише під душем;
  • не спринцюватись і не користуватися піхвовими тампонами;
  • уникати перегрівання, не відвідувати лазні та сауни;
  • не плавати в басейні і не купатися у природних водоймах;
  • не займатися спортом та не піднімати тяжкості понад 3 кг.

Через два тижні після операції лікар проводить гінекологічний огляд, щоб упевнитись, що пацієнтка відновлюється. Слизова оболонка повністю приходить у норму за 4-6 тижнів.

Спостереження після лікування

Частота відвідування лікаря залежить від форми захворювання, ефективності лікування та наявності факторів ризику, які можуть ускладнити одужання: куріння , ВІЛ-інфекція , захворювання, що передаються статевим шляхом, носіння онкогенних типів ВПЛ тощо.

Цитологічний метод є оптимальним для спостереження після операції, за кордоном іноді додатково використовується ВПЛ-тест. Якщо результати РАРР- та ВПЛ-тестів позитивні, то проводять кольпосокпію.

Диспансерне спостереження після лікування лейкоплакії без атипії проводиться раз на півроку протягом двох років. Включає кольпоскопічне та цитологічне дослідження, аналіз на ВПЛ. Якщо лікування було ефективним, на кольпоскопії не виявлено патології, у мазку на онкоцитологію немає атипових клітин, тест на ВПЛ негативний, то пацієнтці можна відвідувати лікаря один раз на рік.

Після лікування лейкоплакії шийки матки з атипією (з CIN I–II – цервікальними інтраепітеліальними неоплазіями І та ІІ ступеня) необхідний «постлікувальний моніторинг»: один раз на 3 місяці протягом першого року та 2 рази на рік у подальшому. Якщо всі показники в нормі, пацієнтку також переводять на звичайний режим скринінгу – один раз на рік.

Дієта

Після лікування лейкоплакії слід дотримуватись принципів правильного харчування, специфічна дієта не потрібна.

Прогноз. Профілактика

При лейкоплакії шийки матки прогноз, як правило, сприятливий.

Принципи профілактики розвитку лейкоплакії шийки матки включають:

  • раціональне лікування патологічних процесів шийки матки, що виключає необґрунтовані повторні травмуючі впливи на шийку матки застарілих методів (діатермокоагуляція, хімічна коагуляція). Пацієнтки, які в минулому мали діатермокоагуляцію або хімічну коагуляцію шийки матки потребують щорічного контрольного спостереження, особливо за наявності ВПЛ;
  • своєчасне виявлення та лікування запальних процесів статевих органів;
  • усунення порушень менструального циклу;
  • щорічне дослідження цитологічного мазка (РАР-тест) достовірно витрачає наявність пов'язаних із ВПЛ змін клітин та уражень-попередників передракової патології шийки матки.

За доповнення статті дякуємо Юлії Кондратенко - гінекологу, науковому редактору порталу «Про Хвороби».