Лагофтальм - симптоми та лікування

Лагофтальм - це офтальмологічне захворювання, при якому людина не може повністю зімкнути повіки. Воно супроводжується сухістю ока, що значно знижує захист його поверхні. Це призводить до розвитку різних поразок рогівки : кератопатії (помутніння рогівки та зниження зору), дефектів строми (основного шару рогівки) та перфорації (появі наскрізного отвору в рогівці). У крайніх випадках пацієнт може втратити зір або навіть око.

Проблемы со смыканием век

Лагофтальм є багатофакторним захворюванням. Всі причини його виникнення діляться на дві основні групи: ушкодження лицевого нерва та порушення роботи повік.

Пошкодження лицевого нерва

Внаслідок пошкодження лицевого нерва, який пов'язує круговий м'яз ока з центральною нервовою системою , порушується змикання повік та відведення сльози. При пошкодженні інших мімічних м'язів порушується динамічна підтримка м'яких тканин обличчя, у тому числі нижньої повіки, що призводить до розвитку гравітаційного птозу (опущення) на ураженому боці.

Лицевой нерв

Причини ушкодження лицевого нерва різноманітні:

  • Травма лицевого нерва. Лицьовий нерв чутливий до пошкоджень. Порушення його функції часто виникає як ускладнення після нейрохірургічних операцій.
  • Порушення кровообігу. Лицевий нерв живить від передньої нижньої мозочкової артерії, яка найбільш чутлива до ішемії – значного зменшення припливу крові.
  • Параліч Белла – ушкодження лицевого нерва, пов'язане з вірусною інфекцією. Виникає, як правило, раптово. Характеризується одностороннім ураженням особи та може самостійно вирішуватися протягом шести місяців.
  • Новоутворення центральної нервової системи. Найчастіше зустрічаються невриноми слухового та лицевого нервів, а також пухлини мостомозочкового кута.
  • Інфекційні захворювання. Менш поширена група причин. Поразка колінчастого вузла, викликане вірусом оперізувального герпесу (синдром Рамсея Ханта), починається з появи червоної висипки та бульбашок навколо вушних раковин та барабанних перетинок, іноді на небі чи мові. Також лицьовий параліч може бути першою ознакою СНІДу, але, як правило, він виникає за хронічної ВІЛ-інфекції .
  • Синдром Мебіуса. Рідкісне вроджене захворювання, при якому відсутня міміка особи. Основними клінічними проявами є обмеження рухливості особи, косоокість, порушення моторики та різна неврологічна симптоматика.

Порушення функції повік

Верхня і нижня повіка складаються з семи структурних шарів: шкіри та підшкірної клітковини, кругового м'яза ока, орбітальної перегородки (фасції), м'язів-ретракторів (антагоністи замикаючих м'язів), тарзальних пластинок (щільного каркаса століття) та кон'юнктиви. Пошкодження або атрофія будь-якого з цих шарів може перешкоджати змиканню повік.

Структурные слои века

Серед факторів порушення змикання повік можна виділити такі:

  • Рубцеві деформації. Хімічні або термічні опіки, рубцювальний пемфігоїд (рубцювання кон'юнктиви ока), синдром Стівенса - Джонсона (алергічна ураження слизової оболонки) або механічна травма можуть призвести до рубцювання м'яких тканин, що обмежують екскурсію м'язів (їх обсяг при розслабленні та напрузі) не змінюється.
  • Наслідки операції на віці - блефаропластики. Надмірне видалення шкіри або кругового м'яза повік, що виконується як з естетичною метою, так і у зв'язку з видаленням новоутворень, може призвести до розвитку лагофтальму. Також відзначаються випадки розвитку лагофтальму після корекції птозу верхньої повіки.
  • Проптоз. Випинання одного або обох очних яблук може перешкоджати змиканню повік. Також проптоз є симптомом ендокринної офтальмопатії, що розвивається при захворюваннях щитовидної залози. Це пов'язано з фіброзним ураженням леватора - м'язи, що піднімає верхню повіку.
  • Енофтальм. Зміщення очного яблука всередину орбіти також порушує положення повік та змикання очної щілини. Зазвичай "вдавлення" ока пов'язане з особливістю анатомії або виникає внаслідок травми, перелому стінок орбіти та вікового енофтальму, який пов'язаний з атрофією м'яких тканин орбіти.
  • Синдром гнучкого століття. Виникає через підвищену еластичність і гнучкість тарзальних пластинок (каркаса) верхнього та нижнього повік.

Серед перерахованих вище причин виникнення лагофтальму найчастішою є пошкодження лицевого нерва.

Симптоми лагофтальму

Основними симптомами лагофтальму є нездатність зімкнути повіки і моргати, сльозотечу або сухість ока. За відсутності лікування вони збільшують ризик зниження зору.

Слезотечение и покраснение при лагофтальме

На початкових етапах захворювання, коли пацієнт не може повністю зімкнути повіки, в основному страждає кон'юнктива. Очі червоніють, виникає відчуття піску чи стороннього тіла у вічі. Почервоніння кон'юнктиви найбільше виражено в ранковий час, тому що очна щілина під час сну відкрита. У міру залучення до патологічного процесу рогівки, пацієнт пред'являє скарги на погіршення зору через висихання та помутніння зовнішнього шару рогівки. Пізніше може утворитися стійке помутніння рогівки - лейкому.

Лейкома при лагофтальме

Згодом, при значній зміні рогівки, її чутливість може знижуватися, і пацієнт вже не відчуватиме сильного дискомфорту, хоча зовні ситуація посилюватиметься.

Залежно від причини, що призвела до захворювання, виникають симптоми. Зниження тонусу при паралічі кругового м'яза ока провокує виворот нижньої повіки. Зміна положення сльозової точки (її відставання від очного яблука) провокує сльозотечу та рання поява симптомів запалення повік та кон'юнктиви.

Выворот нижнего века

Виникнення лагофтальму при ураженні трійчастого нерва характеризується порушенням виділення сльози та живлення рогівки. Це призводить до виникнення нейротрофічного кератиту. Він проявляється зниженням чутливості рогівки, порушенням стабільності її зовнішнього шару із значним погіршенням процесів загоєння, виникненням запальних інфільтратів та васкуляризованої лейкоми (більма з капілярами).

Крім фізичних незручностей, пацієнти з лагофтальмом відчувають значний психологічний дискомфорт через виражену асиметрію або видиме порушення роботи і будови повік.

Патогенез лагофтальму

За щільне змикання повік відповідають кругові м'язи ока. Однак з ряду причин зв'язок цих м'язів з центральною нервовою системою може порушитися, через що вони перестають скорочуватися, що запускає механізм розвитку лагофтальму.

Незалежно від причини порушення іннервації кругового м'яза, основним фактором патогенезу хвороби є порушення природної захисної функції повік. Через нездатність здійснювати спонтанні миготливі рухи відбувається надмірне випаровування сльозової плівки з поверхні рогівки. Сльозотеча або синдром сухого ока , неможливість зімкнути очну щілину, рецидивні інфекції очей лише збільшують ризик пошкодження рогівки та порушення зору.

Ряд авторів вважає лагофтальм основним функціональним ускладненням порушення роботи лицевого нерва, тому що за відсутності лікування він може призвести до утворення рубців рогівки та сліпоти.

Класифікація та стадії розвитку лагофтальму

Найбільш докладну класифікацію запропонувала доктор Іванченко Ю.Ф. у 2011 році. Вона заснована на причинах ураження лицьового нерва, перебігу хвороби, величині лагофтальму, особливостях і ступені вивороту нижньої повіки, положенні верхньої повіки, порушенні вироблення сльози, виразності симптому Белла (відхилення очного яблука вгору при заплющуванні) та ступеня залученості рогівки.

Залежно від причини ураження лицевого нерва виділяють чотири типи захворювання:

  • лагофтальм, що виник через параліч або новоутворення;
  • лагофтальм, що розвинувся на тлі ішемії;
  • лагофтальм, спричинений запаленням;
  • лагофтальм, пов'язаний із травмою.

За течією лагофтальм може бути двох типів:

  • гострим - існує менше шести місяців;
  • хронічним – існує шість місяців і довше.

Залежно від величини лагофтальму виділяють чотири ступені тяжкості хвороби:

  • I ступінь (легкий лагофтальм) – 0,5-3,0 мм;
  • II ступінь (помірний лагофтальм) - 3,5-5,0 мм;
  • III ступінь (виражений лагофтальм) – 5,5-7,0 мм;
  • IV ступінь (важкий лагофтальм) - 7,5 мм і більше.

Виворіт нижньої повіки може бути трьох типів:

  • І тип:
  • виворіт століття з розтягненням латеральної зв'язки;
  • виворіт століття з розтягненням медіальної зв'язки;
  • виворіт тарзальної платівки нижньої повіки.
  • II тип - складний виворіт.
  • III тип - виворіт нижньої повіки більш ніж на 5 мм, пов'язаний з птоз м'яких тканин середньої зони обличчя.

Связки века

Також виділяють три ступені вивороту нижньої повіки :

  • I ступінь - виворіт зачіпає нижню сльозну точку;
  • II ступінь - нижня повіка вивернута не більше ніж на 3 мм;
  • III ступінь - нижня повіка вивернута більше ніж на 3 мм.

Залежно від положення верхньої повіки існує два типи лагофтальму:

  • лагофтальм з ретракцією - занадто високим розташуванням;
  • лагофтальм без ретракції.

За порушення вироблення сльози лагофтальм буває:

  • з нормальною сльозопродукцією - тест Ширмер II > 10 мм;
  • з помірним зниженням сльозопродукції - тест Ширмер II в межах 6-9 мм;
  • з вираженим зниженням сльозопродукції - тест Ширмер II < 5 мм.

Тест Ширмера дозволяє визначити кількість слізної рідини, що виробляє око. Для цього між нижньою повікою та оком поміщають смужку-індикатор, потім пацієнта просять закрити очі на п'ять хвилин, після чого видаляють смужку та оцінюють результат. Нормою вважається 20-25 мм. Якщо показник нижчий за цю норму, значить у пацієнта є проблема з виробленням сльози.

Тест Ширмера

Ступені виразності симптому Белла (відхилення очного яблука вгору при заплющуванні) : 

  • 0 ступінь – симптом відсутній;
  • I ступінь – симптом ослаблений;
  • II ступінь - симптом яскраво виражений (око при заплющуванні не відхиляється убік, а стоїть не місці).

Ступені  залученості рогівки до патологічного процесу:

  • 0 ступінь – без ознак залученості рогівки;
  • I ступінь - порушення структури та функції верхнього шару рогівки;
  • II ступінь - наявність явної кератопатії з хронічними ерозіями або виразками, зміни торкаються не більше 1/3 глибини основного шару рогівки;
  • III ступінь - важка поразка рогівки з хронічними дефектами, зміни торкаються більше 1/3 її основного шару;
  • IV ступінь - особливо тяжке ураження рогівки, при якому спостерігається перфорація та лізис (розчин клітин).

Ускладнення лагофтальму

У разі виникнення лагофтальму дуже важливо вчасно визначити причину і призначити адекватну терапію. При невчасному лікуванні може виникнути низка ускладнень. Час розвитку залежить від багатьох чинників, значні ускладнення можуть виникнути вже за кілька днів.

Одним із перших негативних моментів лагофтальму є рецидивні кон'юнктивіти. Вони виникають через сапрофітну флору, яка постійно знаходиться в кон'юнктивальній порожнині. Якщо не вирішити проблему змикання повік, лікування кон'юнктивіту буде недостатньо ефективним.

У 1/3 випадків лагофтальм ускладнюється ксерозом - висиханням рогівки. Прогресуючий перебіг захворювання призводить до постійного запалення очної поверхні та нейротрофічного кератиту.

Нейротрофический кератит

За відсутності адекватної тактики лікування високий ризик виникнення лейкоми – помутніння рогівки. Вона супроводжується зниженням зорових функцій. Якщо лейкому "свіжа" та поверхнева, то ці зміни будуть оборотними. Якщо лейкому "стара" і вражає кілька шарів рогівки, може знадобитися пересадка рогівки.

При тяжкому перебігу можлива перфорація рогівки. Це загрозливе ускладнення провокує виникнення запалення внутрішніх середовищ та оболонок ока – ендофтальміту , який може призвести не тільки до стійкого зниження зору, але й до видалення очного яблука. Якщо перфорація виникла на тлі стійкого кератиту, що не піддається лікуванню, а рогівка практично розплавилася і немає можливості для її пересадки, то виконується енуклеація - видалення ока, не торкаючись м'язів та інших навколишніх тканин. Також можлива евісцерація- Видалення вмісту ока, але тільки при відсутності ендофтальміту. Якщо виникає ендофтальміт (запалення внутрішніх оболонок ока) і не піддається лікуванню, то в такому разі можлива лише енуклеація. Нерідко виникає виражений больовий синдром і натомість запалення, і за відсутності перспектив збереження зору виконується енуклеація. В іншому випадку пацієнт зазнає сильних страждань .

Перфорация роговицы

Діагностика лагофтальму

При зовнішньому огляді діагноз звичайно викликає сумніви. Лікарю необхідно оцінити функцію м'язів, що відповідають за змикання повік та піднімання верхньої повіки. Також важливо визначити тонус повік. Для цього на прохання лікаря пацієнт замикає повіки спочатку без напруги, а потім із зусиллям.

Офтальмологічне обстеження необхідне фіксації порушень зорових функцій, визначення патологічних змін переднього відрізка ока та вибору подальшої лікувальної тактики. Воно проводиться офтальмологом і включає такі дослідження:

  • Біомікроскопія ока. Зовнішній огляд дозволяє виявити ознаки ураження переднього відрізка ока. Це обстеження один із найголовніших методів діагностика. Лікар оцінює наявність змін переднього відрізка ока та внутрішньоочних структур.
  • Візометрія. Обов'язковий метод діагностики при лагофтальмі, так як здебільшого при цьому захворюванні змінюється прозорість структур ока. Дослідження гостроти зору також допомагає об'єктивно оцінити динаміку перебігу захворювання.
  • УЗД очі в режимі сканування. Методика рекомендована при підозрі на панофтальміт та ендофтальміт. Особливо актуальна при непрозорості оптичних середовищ та неможливості візуалізації очного дна.

Ультразвуковое сканирование глаза

Лагофтальм може бути пов'язаний з багатьма причинами. Тому, крім обстежень офтальмолога, проводяться консультації профільних фахівців: невролога, ендокринолога, ЛОР-лікаря та ін.

Для уточнения наличия патологического процесса головного мозга и орбит используют КТ и/или МРТ исследование с обязательной записью информации на диск и описанием исследования.

Лечение лагофтальма

Если предполагается, что работу век можно восстановить, то начинают местную терапию. Она направлена на увлажнение роговицы и её защиту от воспаления. Лечение включает в себя использование антисептиков (витабакт, окомистин), увлажняющих препаратов (хило-комод, артелак, офтагель). При необходимости применяются антибактериальные препараты в форме капель или мазей (флоксал, тобрекс).

Если же восстановление функции век невозможно или длительность реабилитации угрожает здоровью глаза, необходимо хирургическое лечение.

Способы хирургического устранения лагофтальма разнообразны. Для защиты роговицы и предотвращения её поражений применяют сшивание верхних и нижних краёв век. Их можно сшивать практически полностью или частично - всё зависит от ситуации. Для восстановления функции верхнего века в него вводят золотые импланты, так как этот материал достаточно тяжёлый и инертный, или же выполняют рецессию, а нижнее веко укорачивают и подтягивают к глазному яблоку.

Вживление золотого импланта в верхнее веко и "подтягивание" нижнего века

На сегодняшний день нет чётких показаний для выбора метода и алгоритма оперативного лечения лагофтальма. Всё дело в том, что у каждого пациента разное исходное состояние глаза, его роговицы и конъюнктивы, степень лагофтальма, тонус и положение век, соматические заболевания и образ жизни. Однако в современной литературе всё же встречаются единичные упоминания подхода к лечению лагофтальма.

Достаточно полный обзор показаний для проведения реконструктивных операций на веках был представлен доктором Levine R. E. в 1986 году. Чуть позже, в 1999 году, его модифицировала доктор Мариничева И. Г.. Согласно этим рекомендациям, реконструктивные операции на веках должны выполняться при наличии одного или нескольких обстоятельств из перечисленных ниже:

  • паралич лицевого нерва, существующий более шести месяцев;
  • необратимый паралич;
  • слишком высокое расположение верхнего века (ретракция) или выворот нижнего века;
  • плохой статический тонус век;
  • снижение чувствительности роговицы;
  • слабый рефлекс Белла (глаз при зажмуривании не отклоняется в сторону);
  • невозможность держать закрытым глаз с использованием специальной плёнки из-за повышенного тонуса мышцы, отвечающей за поднятие верхнего века, "вдавленного" глазного яблока или зависимость от потери зрения вовлечённого глаза;
  • прогрессирование кератита или иных признаков раздражения роговицы, несмотря на консервативное лечение;
  • противопоказание для проведения наркоза при более сложных операциях (реиннервации или транспозиции мышц);
  • неудачная операция по восстановлению работы век;
  • частичное восстановление работы мышцы с остаточной асимметрией век.

Прогноз. Профилактика

Специфической профилактики лагофтальма не существует.

При своевременном обращении к офтальмологу, прогноз по зрению благоприятный. Множество вариантов хирургической коррекции даёт возможность восстановить нормальную функцию век и тем самым защитить глазное яблоко от негативного воздействия внешней среды. На начальном этапе важна профилактика развития дальнейших осложнений, использование необходимых антибактериальных, противовоспалительных и увлажняющих препаратов.