Кишкова непрохідність - симптоми та лікування

Кишкова непрохідність (від латинського іleo - обертати, завертати) належить до найбільш важких невідкладних патологій органів черевної порожнини.

Гостра кишкова непрохідність

Гостра кишкова непрохідність (ОКН) - це симптомокомплекс (синдром), що виникає в результаті порушення пасажу кишечника від рота до анусу механічного або динамічного характеру.

Анатомія кишечника:

Будова кишечника

Частота ОКН становить від 1,2 до 3,5-4% від загальної кількості хірургічних стаціонарних хворих та до 9,4% серед невідкладних захворювань органів черевної порожнини. На 10 000 міського населення захворюваність становить 1,6 випадків. Найчастіше зустрічається у віці 30-60 років, у чоловіків – у два рази частіше, ніж у жінок. Із загальної кількості пацієнтів з ОКН у 88% зустрічається механічна, а й у 12% динамічна непрохідність. Післяопераційна летальність при ГКН становить 5-12%. При ненадання першої медичної допомоги у перші 4-6 годин летальний кінець становить 90%.

Причини розвитку кишкової непрохідності:

Спайки та пухлина кишечника

  • індивідуальні особливості будови кишечника - долихосигма (подовжена сигмовидна кишка), рухлива сліпа кишка, додаткові кишені та складки у черевній порожнині;
  • грижі передньої черевної порожнини;

Грижа білої лінії живота

  • здавлення кишкової трубки пухлиною із сусідніх органів;
  • звуження просвіту кишечника в результаті перифокальної пухлинної або запальної інфільтрації

Симптоми кишкової непрохідності

  • спазмові болі в животі - збігаються з перестальтичною хвилею, можуть супроводжуватися симптомами шоку (тахікардія, гіпотонія, блідість шкіри, холодний піт);
  • синдром порушення пасажу - супроводжується затримкою випорожнень та газів;
  • здуття живота прийнято включати в класичну тріаду найважливіших симптомів ОКН;
  • пронос із кров'ю - наслідок внутрішнього крововиливу;
  • багаторазове блювання - має колір і запах шлункових мас, не приносить полегшення;
  • візуально неправильна форма живота;
  • посилена перистальтика петель.

Всі ці симптоми супроводжуються зневодненням.

Виділяють:

  • симптоми повної та гострої кишкової непрохідності - різкий і переймоподібний біль, який посилюється з часом, загальний стан при цьому погіршується;
  • симптоми часткової кишкової непрохідності - розвиваються поступово, випорожнення та гази періодично відходять, що розмиває клінічну картину і ускладнює постановку діагнозу.

Стихання болів у животі може бути наслідком некрозу (відмирання) стінки кишечника з подальшим розвитком перитоніту – запалення очеревини.

При низькій кишковій непрохідності відбувається затримка випорожнень і газів.

При високій непрохідності деякий час може бути випорожнення, оскільки частина кишечника розташована нижче перешкоди.

При інвагінації (використання однієї частини кишки в іншу) спостерігаються кров'яні виділення із заднього проходу.

За ненадання допомоги через кілька діб у людини з ГКН почне розвиватися загальна інтоксикація організму:

  • зневоднення організму;
  • почастішання ЧДД;
  • порушення сечовиділення;
  • септичний процес;
  • підвищення температури тіла

Інтоксикація може призвести до смерті.

Якщо пацієнт звернувся на ранній стадії процесу, то на тлі правильної діагностики та комплексного лікування результат буде сприятливим. На пізніх стадіях все залежить від віку та правильно підібраної хірургічної тактики. Велике значення має антибактеріальна терапія. Якщо вона неправильна, то поширення септичного процесу продовжиться.

Симптоми непрохідності кишечника у дітей

Різниці між симптомами у дітей та дорослих немає, але дитина частіше не може сказати, що її непокоїть. Тому батькам слід звернути увагу на основні симптоми кишкової непрохідності: біль у животі, відсутність випорожнення та газів протягом трьох-чотирьох днів, відрижку та неприємний запах з рота. При сукупності цих симптомів необхідно негайно звернутися до гастроентеролога або хірурга.

Відмінності проявів ОКН від запору

Запор часто плутають із кишковою непрохідністю, оскільки між цими захворюваннями тонка грань – гостра кишкова непрохідність може стати ускладненням запору.

Запор - це функціональне забивання кишечника, при якому стілець нерегулярний, але з часом або за допомогою проносних все ж таки трапляється. При запорах пацієнта турбує почуття неповного спорожнення кишечника, необхідність напруження та біль при дефекації. Якщо у пацієнта в анамнезі є запори, стілець відсутня довше, ніж зазвичай, і з'являються симптоми кишкової непрохідності, це привід негайно звернутися до лікаря.

Патогенез кишкової непрохідності

Існує кілька патогенетичних механізмів кишкової непрохідності.

Основними ланками патогенезу ОКН є гіповолемія (зниження обсягу циркулюючої крові) та зневоднення, що призводять до зниження антидіуретичного гормону, який відповідає за утримання води в організмі та звуження судин. Внаслідок зниження цього важливого гормону відбувається затримка сечі, внутрішньоклітинний та метаболічний ацидоз (збільшення кислотності – pH).

Іншим важливим механізмом ОКН є ендотоксикоз - утворення та накопичення в організмі токсичних сполук. Внаслідок застою вмісту в кишечнику відбувається процес гниття цього вмісту з наступним всмоктуванням продуктів розпаду через кишкову стінку та шляхом циркуляції у кровоносному руслі, що є однією з основних причин смерті

Також при ОКН відбувається порушення моторної та секреторно-резорбтивної функції кишечника. Це призводить до порушення бар'єрної функції та зниження імунінтету.

Розвиток ОКН стає пусковим механізмом для різних патологічних процесів, які зачіпають усі органи та системи. Патологічний каскад змін починається у тонкому кишечнику, оскільки саме він є первинним джерелом інтоксикації.

Внаслідок активного перерозтягнення кишкових петель та порушення мікроциркуляції порушуються функції тонкого кишечника, що призводить до розладу гомеостазу (підтримання життєдіяльності органу).

Порушення кровообігу стінки кишки, внаслідок якого орган не отримує достатньої кількості крові та кисню, негативно позначається на бар'єрній функції слизової оболонки, порушуючи її. Внаслідок цього бактерії та продукти їх життєдіяльності через неповноцінний слизовий бар'єр проникають у систему ворітної вени та лімфоток, що призводить до інтоксикації.

Анатомія кишечника

Зміни в організмі, що виникають при ОКН, найбільш виражені у разі ущемленої форми непрохідності. Бактерії значно швидше долають слизовий бар'єр кишечника і раніше опиняються в кровотоку, хоча при цьому некрозу ділянки кишки може не бути.

Насамперед відбуваються розлади, пов'язані з порушенням руху крові судинами. Приплив артеріальної крові скорочується, а відтік венозної - знижується, оскільки судини здавлюються брижою кишки. У зв'язку з цим відбувається вивільнення спеціальних білків, що порушують проникність судинної стінки. Такий процес призводить до виникнення інтерстиціального набряку, що посилюється розладом колоїдно-осмотичних та іонно-електролітних взаємовідносин плазми крові та інтерстиціальної рідини. Після такого пригнічення порушується пасаж кишечника з секвестрацією рідини та волемічними порушеннями.

Виникла ішемія при впливі мікробних та тканинних ендотоксинів призводить до патологічних змін стінки кишечника.

Класифікація та стадії розвитку кишкової непрохідності

За походженням ОКН буває:

  • уродженою
  • придбаної.

За механізмом виникнення ОКН поділяється на динамічну, механічну та судинну.

Динамічна кишкова непрохідність

Динамічна кишкова непрохідність включає:

  • паралітичну непрохідність - утворюється найчастіше, пов'язана зі зниженням м'язового тонусу кишечнику;
  • спастичну - зустрічається рідко, пов'язана з підвищеним тонусом кишківника;

Механічна кишкова непрохідність

Механічна кишкова непрохідність включає:

  • обтураційну - характерна закупорка просвіту кишки зсередини пухлинами, каловим камінням, аскаридами та іншими факторами, а також здавлювання кишечнику ззовні пухлинами та пакетами збільшених лімфовузлів;
  • странгуляционную - виникає внаслідок заворотів, вузлоутворення та обмеження грижі;
  • змішані форми - інвагінація та деякі форми спайкової непрохідності.

Судинна кишкова непрохідність

Судинна кишкова непрохідність - це закупорка (емболія, тромбоз) судин кишківника з розвитком протягом декількох годин гангрени частини кишківника. Це особливий вид кишкової непрохідності, який дуже важко діагностувати. Найчастіше захворювання виникає у тяжких пацієнтів з декількома хронічними хворобами, хворих з аритміями, вадами та аневризмою серця.

Якщо тромб раптово відривається від клапана серця або стінки аневризми і зі струмом крові потрапляє в судини кишечника, це призводи до їх емболії, або закупорки. До емболу приєднується тромб, що збільшується, що погіршує колатеральний кровообіг у брижі, що призводить до важкої ішемії та розвитку некрозу кишечника, а також до появи гострого болю в животі.

Дана патологія дуже швидко призводить до важкого стану: пацієнт стогне від нестерпних переймоподібних болів у животі, значно підвищується артеріальний тиск (симптом Блінова), шкірні покриви покриваються холодним потом, обличчя блідне ("маска Гіпократа"). При огляді відзначається прогресуючий метеоризм з безперервними блювотами застійним шлунковим вмістом, а згодом і кишковими смердючими масами. При судинній кишковій непрохідності розвивається тахікардія , знижується добове вироблення сечі та виникає різкий біль, який відрізняє цей вид непрохідності від інших.

Види гострої кишкової непрохідності

За рівнем (локалізації) обструкції виділяють два типи кишкової непрохідності:

  • тонкокишкова непрохідність:
  • висока (худа кишка);
  • низька (клубова кишка);
  • товстокишкова непрохідність.

По клінічному перебігу ОКН буває:

  • частковою;
  • повної:
  • гострою;
  • підгострий;
  • хронічної рецидивуючої.

У розвитку патологічного процесу виділяють три стадії синдрому:

  • I стадія – стадія гострого порушення кишкового пасажу;
  • ІІ стадія - стадія гострих розладів гемоциркуляції у стінці кишки;
  • ІІІ стадія - стадія перитоніту.

Однією з рідкісних форм КН є синдром Огілві - хибна товстокишкова непрохідність. Цей синдром проявляється клінічною картиною товстокишкової непрохідності, але при проведенні операції виявляється відсутність будь-якої механічної перешкоди в товстій кишці.

Ускладнення кишкової непрохідності

Найбільш життєбезпечним ускладненням є некроз із подальшою перфорацією кишкової стінки. У свою чергу, це призводить до перитоніту - більш грізного ускладнення, що нерідко призводить до летального результату.

Велике значення має правильне післяопераційне ведення пацієнта (його потрібно "витягнути"). Це з ризиком неспроможності кишкового анастомозу (місця сполуки двох частин кишечника). Як правило, неспроможність кишкового анастомозу частіше буває в місці першого або останнього стібка. Тому необхідно проводити цілий комплекс дій для його запобігання та використовувати сучасний шовний матеріал (вікрил, ПДС та інші). В даний час одним із еталонів кишкового шва є однорядний або рецензійний кишкові шви.

Також після великих операцій виникає спайковий процес. Профілактика цього процесу передбачає:

  • черевний діаліз;
  • інтенсивне антибактеріальне лікування до та посоле операції;
  • стимуляція моторики кишечника (наприклад, за допомогою прозерину та "Нейромідину");
  • використання фібринолітичних препаратів - фібринолізин, трипсин, хімотрипсин, урокіназа та стрептокіназа;
  • застосування антикоагулянтів - гепарину, "Фраксіпарину" і преднізолону з новокаїном.

Парез кишечника - одне із найскладніших ускладнень у післяопераційному періоді. Він може статися через перетин нервових сплетень у заочеревинному просторі. Для того, щоб уникнути його, необхідно якнайменше наносити пошкоджень брижі кишечника і мінімально резецировать її з метою збереження адекватного кровопостачання кишечника.

Для попередження розвитку інфекційних ускладнень та прискорення процесів регенерації має проводитися ретельна обробка післяопераційних ран антисептиками.

Діагностика кишкової непрохідності

Основні діагностичні критерії ГКН:

  • іноді через черевну стінку можна бачити глибоку перистальтику петлі, що приводить, кишки, яка викликає шум плескоту (симптом Склярова);
  • швидко наростає зневоднення організму, загострюються риси обличчя, западають очні яблука, частішає пульс до 120 ударів на хвилину;
  • перкусія живота визначає нерівномірно розподілений тимпанічний звук, який чергується з ділянками притуплення - тупість у пологих місцях живота (симптом Гангольфа);
  • при ректальному обсіданні ампула кишки порожня, роздута газом, сфінктер іноді розслаблений (симптом Обухівської лікарні);
  • перкуторно над роздутою петлею відзначається високий тимпанічний звук, при нижчому - над сусідніми ділянками (симптом Валя).

Велике значення має пальцеве дослідження прямої кишки. Воно проводиться в положенні на боці, в колінно-ліктьовому положенні або навпочіпки. При ректальне дослідження визначається симптом Обухівської лікарні (розширена ампула прямої кишки). Також цей метод діагностики дозволяє визначити каловий завал, стороннє тіло прямої кишки, пухлини та запальні інфільтрати, які є причиною непрохідності, а також низько розташовану голівку інвагінату. При інвагінації та пухлинах, що розпадаються на витягнутому пальці, часто виявляється кров.

Лабораторні дослідження (аналіз крові та сечі) певною мірою свідчать про зневоднення організму і не є точним критерієм для діагностики непрохідності кишечника.

Лабораторні ознаки ГКН:

  • кров у калі;
  • виражений еритроцитоз;
  • підвищення відсоткового вмісту гемоглобіну;
  • відносно незначний лейкоцитоз;
  • завищені показники гематокриту;
  • анемія;
  • збільшення ШОЕ;
  • білок та циліндри у загальному аналізі сечі.

Для більш точної діагностики необхідно проведення МРТ та рентгенологічного дослідження з контрастуванням (найчастіше використовується барій). Для проведення останнього пацієнт випиває контраст із барієм, який буде видно при рентгенологічному дослідженні під час проходження шлунково-кишковим трактом. Його найбільше скупчення буде у місці закупорки кишечника. Дана методика дозволяє визначити рівень непрохідності кишечника та правильно підібрати тактику оперативного лікування.

Зони закупорки кишечника на рентген-картині

Рентгенологічні ознаки ГКН:

  • чаші Клойбер;
  • симптом перистості;
  • кишкові аркади.

Нові технічні можливості та накопичений досвід дозволили широко використовувати для діагностики ОКН ультразвукову апаратуру. Застосування ультразвукових методів розширює спектр діагностичних можливостей і дозволяє встановити правильний діагноз до появи змін на рентгенограмах.

УЗД черевної порожнини

Сонографічні ознаки ГКН:

  • гіперпневматоз кишечника - на ехограмах газ у кишечнику виглядає як гіперехогенна смуга з вираженою акустичною тінню;
  • секвестрація рідини у просвіті кишечника;
  • посилення кишкової перистальтики з інтенсивним перемішуванням вмісту у просвіті кишки на кшталт броунівського руху або "снігової бурі";
  • збільшення висоти крекінгових складок та відстані між ними – цей симптом обумовлений перерастяжением кишки;
  • зміна стінки кишки - супроводжується порушенням лімфо-і гемоциркуляції кишечника зі зміною структури кишки (її потовщення):

○ при потовщенні кишки більш, ніж на 6 мм виражена неоднорідність її структури та поява стрічкових анахогенних структур свідчать про деструктивні зміни стінки;

○ потовщення, неоднорідність та відсутність перистальтики свідчать про порушення гемоциркуляції.

У тих випадках, коли всі діагностичні можливості, які є у розпорядженні лікаря, вичерпані, а діагноз залишається неясним, не виключається можливість непрохідності кишечника, тому виправдана діагностична лапаротомія. Вона тим паче обґрунтована, коли є очевидна картина гострої хірургічної патології, а топічна діагностика (визначення локалізації) утруднена.

Лікування кишкової непрохідності

Правильна діагностика та тактика лікаря відіграють велику роль у лікуванні кишкової непрохідності. Лікування передбачає:

  • своєчасність інфузійної терапії;
  • виявлення причин патологічного процесу;
  • вибір методу зняття компресії;
  • визначення обсягу оперативного втручання;
  • профілактика післяопераційних ускладнень та реабілітація пацієнта.

Завдання та утримання оперативного втручання

Декомпресія кишечника (оперативне усунення його здавлення) поділяється на закритий та відкритий методи.

Закритий метод полягає у введенні 80-100 см назогастрального зонда з множиною бічних отворів діаметром 0,3-0,4 см - інтубація кишечника. Тривалість дренування кишок становить 2-5 діб.

До відкритих методів декомпресії відносяться ентеротомія, еюностомія та колоностомія.

Менш ефективними способами декомпресії є:

  • інтубація кишечника (70-80 см нижче зв'язки Трейця) через мікрогастростому;
  • кінцева ілеостома повинна виконуватися на відстані 25-30 см від сліпої кишки;
  • підвісна ентеростомія;
  • цекостому;
  • трансцекальна ретроградна інтубація тонкого кишечника;
  • протистісну задній прохід.

Якщо є товстокишкова непрохідність лівих відділів кишечника, то найчастіше виконують операцію Гартмана. Якщо ж ділянка оклюзії розташована у прямій кишці, то тактика змінюється: проводять екстирпацію прямої кишки і, якщо вистачає довжини кишечника, накладають колоанальний анастомоз.

Операція Гартмана

Колоанальний анастомоз

Для корекції нетримання калу проводять пластику анального кільця за допомогою великого м'яза стегна або магнітного жому.

Виконання оперативного втручання у хворих із ОКН у пізній термін та в умовах розвиненого перитоніту має свої особливості. Вони пов'язані, насамперед, із необхідністю ретельної санації черевної порожнини під час операції.

Велике значення має лікування та спостереження хворих у післяопераційному періоді. Для цього проводиться:

  • корекція гіпогідратації - введення полііонних розчинів;
  • відновлення водно-електролітних та колоїдно-осматичних функцій;
  • відновлення кислотно-лужних взаємин.

Важливим аспектом лікування ОКН є інфузійна терапія. Пацієнту з ГКН призначаються криталоїди, білкові, глікозовані та колоїдні препарати. Також має проводитися антибіотикотерапія.

При лікуванні ОКН використовуються антибіотики широкого спектра дії – цефалоспорини III покоління, фторхінолони, карбапінеми та метронідазол. Тривалість антибактеріального лікування – 7-9 днів.

Вся тактика післяопераційного лікування має бути спрямована на усунення інтоксикації, відновлення водно-електролітного балансу та підтримання моторики шлунково-кишкового тракту. Пацієнтам призначаються:

  • розчин гідрокарбонату натрію;
  • 5% розчин глюкози;
  • розчин Рінгера.

За відсутності скорочення стінок кишечника додаються похідні прозерину чи нейромідин. Як знеболювальні заходи проводиться параумбілікальна блокада (якщо початковою причиною була патологія підшлункової залози).

У післяопераційний період обов'язковим заходом є промивання кишечника розчинами антисептика через зонд, який залишається доти, доки не відновиться перистальтика кишечника, почнуть відходити гази і зменшиться кількість кишкової трубки, що відокремлюється.

Чи можна вилікувати кишкову непрохідність без операції

Терапевтичні методи лікування кишкової непрохідності, як правило, малоефективні і не застосовуються, оскільки втрачений час може призвести до ускладнень та смерті.

Якщо пацієнт потрапив до лікаря з кишковою непрохідністю, що тільки формується, а її причина полягає в запорі або зниженні тонусу кишечника, то застосовують очисні сифонні клізми (розчин сульфату магнію і сірчанокислої магнезії) і проносні. Ці методи ефективні для лікування запорів і кишкової непрохідності, що розвивається.

Важливо розуміти, що судити про те, чи сформувалася кишкова непрохідність, може лікар після проведення діагностики. Лікуватися самостійно не можна, тому що хворий може отримати серйозні ускладнення, якщо кишкова непрохідність вже сформована та викликала стійкий блок просвіту кишки.

Фізичні вправи

При кишковій непрохідності фізичні вправи категорично заборонені. Основне правило: "холод, голод і спокій" та звернення до фахівця.

Чи можна використовувати проносне

Проносні препарати можна використовувати тільки при кишковій непрохідності, що формується, і під контролем лікаря, так як самостійно визначити стадію захворювання неможливо.

Чи можна використовувати клізму

Клізми ефективні, якщо звернутися до лікаря до того, як кишкова непрохідність сформувалася, і це підтверджено діагностичними методами. При захворюванні, що розвинулося, застосування клізм небезпечне і може призвести до важких ускладнень.

Прогноз. Профілактика

Чим раніше діагностована кишкова непрохідність і розпочато лікування, тим сприятливіший результат і прогноз. При неоперабельних пухлинах тривалість життя залежить від масивності поширення метастазів та правильно підібраної схеми хіміотерапії.

Профілактика кишкової непрохідності заснована на видаленні пухлини кишечника за всіма сучасними принципами онкології, профілактики спайкового процесу у черевній порожнині після операції, дотриманні правил асептики та антисептики у післяопераційному догляді за хворим.

Дієта

Пацієнтам дозволяється вживати в їжу:

  • житній хліб із борошна грубого помелу;
  • розсипчасті та напівв'язкі продукти (гречана каша, соєвий сир, зелений горошок);
  • нежирні сорти м'яса (яловичина, кролик, курка, індичка) у відвареному або запеченому вигляді;
  • супи, переважно з овочів на м'ясному бульйоні;
  • кислого молока;
  • рослинні олії.

Заборонені продукти:

  • хліб із борошна та вищих сортів;
  • листкове або здобне тісто;
  • жирні сорти м'яса (свинина, баранина, м'ясо гусака та качки);
  • шашлик, копченості;
  • консерви;
  • варені у круту яйця;
  • копчена та жирна риба;
  • тварини та кулінарні жири;
  • цибуля, редис, редька, часник, гриби, ріпа;
  • вироби із кремом, шоколад;
  • кизил, айва;
  • гострі та жирні соуси, хрін, перець, гірчиця;
  • алкогольні напої;
  • чорна кава, міцний чай, кисіль;
  • обмежене вживання рису.

Також як профілактика потрібно проводити діагностику гельмінтозів та виявлення аскарид. Гельмінти знижують імунітет і можуть вплинути на загоєння анастамозу, відтік жовчі та будь-які відділи шлунково-кишкового тракту. З метою профілактики гельмінтозів пацієнтам призначається "Трихопол" або "Немозол" по 1 таблетці на день протягом двох тижнів.

За доповнення статті дякуємо Роману Васильєву - лікарю-гастроентерологу, науковому редактору порталу "ПроХвороби".