Кровотеча шлунково-кишкова - симптоми та лікування

Шлунково-кишкова кровотеча - це життєзагрозний стан, при якому кров спливає у просвіт стравоходу, шлунка або кишечника. Його основна небезпека полягає в тому, що на ранніх стадіях або при невеликих обсягах крововтрати пацієнт може зовсім не відчувати жодних симптомів. Це пов'язано з відсутністю больових рецепторів на слизовій оболонці органів травного тракту. Оскільки основне призначення цих органів - переробляти їжу, що надходить, кров проходить через травний тракт так само, як і рідка їжа.

Типи шлунково-кишкової кровотечі

При повторних або кровотечах, що продовжуються, а також при наростанні об'єму крововтрати у людини з'являються видимі характерні симптоми : блювання кров'ю або кров'яні виділення із заднього проходу. Оскільки кров покидає кровоносне русло, в організмі швидко або поступово порушуються обмінні процеси, хворий слабшає, його шкіра стає блідою, виробляється липкий холодний піт, порушується свідомість. У результаті пацієнт потрапляє до лікарні (частіше в кареті швидкої допомоги), але шанси на лікування в такому шоковому для організму стані на тлі масивної крововтрати часом стрімко "тануть" навіть в умовах спеціалізованого стаціонару, не кажучи вже про випадки, коли вчасно надати кваліфіковану медичну допомогу просто неможливо.

Джерело шлунково-кишкової кровотечі - ерозовані кровоносні судини, що прилягають до стінок стравоходу, шлунка або кишківника. Ерозія судин пов'язана з появою дефектів на поверхні слизової оболонки цих органів. Найчастіше вони бувають безсимптомними та виникають під дією хвороботворних агентів. Поступово ці дефекти досягають глибоких шарів, "роз'їдаючи" стінки кровоносних судин, що пролягають до них. Приблизно за таким же принципом стінки судин проростають ракові пухлини на пізніх стадіях розвитку. Досягаючи певних розмірів, вони починають руйнуватися самі, порушуючи цілісність судинної стінки.

Кровотеча на тлі виразки шлунка

Ерозії та кровотечі є ускладненнями багатьох захворювань стравоходу, шлунка та кишечника. До них відносяться: спадкові телеангіектазії ( судинні зірочки ), ангіодисплазії (венозні мальформації), виразка шлунка , виразковий коліт , варикоз вен стравоходу при цирозі печінки , геморой ( гострий і хронічний ), рак шлунка та ін. перебігу цих захворювань, збільшення розмірів ерозій та виразок, може збільшити ймовірність виникнення шлунково-кишкової кровотечі. До таких факторів відносять:

  • прийом ацетилсаліцилової кислоти , нестероїдних протизапальних препаратів та кортикостероїдів;
  • недотримання правил харчування та сну;
  • шкідливі звички;
  • алкогольну інтоксикацію;
  • контакт із хімікатами;
  • стрес;
  • фізична напруга (при геморої або варикозному розширенні вен стравоходу).

Шлунково-кишкова кровотеча займає п'яте місце за поширеністю в гастроентерологічній практиці після апендициту , панкреатиту, холециститу ( гострого та хронічного ) та утиску грижі. Його виявляють у 9% хворих при екстреному зверненні до хірургічного стаціонару. Виявитися воно може у будь-якому віці. Пік захворюваності відповідає віку причинної хвороби: 35-60 років.

Симптоми шлунково-кишкової кровотечі

Будучи ускладненням інших хвороб, шлунково-кишкова кровотеча може виникнути на тлі скарг, властивих цим захворюванням. Наприклад, при кровотечі на тлі виразкового коліту або виразки шлунка пацієнта турбуватимуть біль у животі. Але у разі неінтенсивної кровотечі або нетривалих підкравань будь-які прояви можуть бути відсутніми. Таке можливе при безсимптомному перебігу виразки або раку шлунка та дванадцятипалої кишки. Часом кровотеча стає першою ознакою хвороби, що вже розвинулася.

Запідозрити цей грізний стан на початкових стадіях може лише досвідчений уважний лікар, але цього до нього треба вчасно звернутися. Тому при болях у животі та погіршенні загального самопочуття рекомендується не займатися самолікуванням, а здатися лікареві.

Ознаки шлунково-кишкової кровотечі групують залежно від того, з якого відділу вони походять – верхнього чи нижнього.

При кровотечах із верхнього відділу (стравохода, шлунка та дванадцятипалої кишки) на перше місце виходять наступні симптоми:

  • Блювота свіжою кров'ю. Як правило, вона виникає при переповненні шлунка кров'ю у разі масивної кровотечі зі стравоходу (наприклад, на тлі варикозного розширення вен стравоходу) або зі стінок самого шлунка (наприклад, якщо виразка "роз'їла" велику судину в стінці шлунка).
  • Блювота "кавової гущею". Цей симптом виникає у разі помірної кровотечі у шлунку. Так як кров відносно довго контактує з соляною кислотою шлункового соку, вона "окислюється" (стає темно-коричневою через перетворення гемоглобіну на солянокислий гематин) і не встигає пройти далі травним трактом. Тому, переповнюючи шлунок, кров викликає рефлекторне блювання фонтаном. Такий розвиток подій можливий при множинних ерозіях, тріщинах та точковому підкраюванні.
  • Чорний стілець. Ця ознака також вказує на неінтенсивну кровотечу, джерелом якої найчастіше є виразки або ерозій вихідного відділу шлунка та цибулини дванадцятипалої кишки. У цьому випадку сполуки заліза в крові, що вилилася, проходячи всі етапи травлення, трансформуються і надають сформованим каловим масам чорний дьогтеподібний колір.
  • Мелена - чорний рідкий дьогтеподібний стілець зі смердючим запахом. Може бути наслідком інтенсивнішої кровотечі з вихідного відділу шлунка, дванадцятипалої, тонкої кишки, глибоких або "правих" відділів товстого кишечника. Також цей симптом може бути пов'язаний із посиленою перистальтикою кишечника (його активнішого скорочення).

Ураження нижніх відділів шлунково-кишкового тракту, крім того ж чорного стільця і ​​мелени, більш властиві такі симптоми:

  • Кров червоного кольору в калі в перші 8 годин від початку кровотечі. Її поява пов'язана з дуже масивною кровотечею та активною перистальтикою кишечника.
  • Стілець на кшталт "малинового желе" - вкрай тяжкий стан. Вказує на масивну кровотечу із "лівих" відділів товстого кишечника.
  • Закінчення "свіжої" червоної крові із заднього проходу. Виникає тоді, коли джерелом проблеми знаходиться у прямій кишці (наприклад, при геморої, анальній тріщині або раку прямої кишки).

Характерні симптоми кишкової кровотечі

Крім зазначених симптомів при кровотечі спостерігаються загальні ознаки, пов'язані з крововтратою. Кров у кровоносному руслі стає густішою, гірше переносить поживні речовини та кисень, що викликає:

  • наростаючу слабкість через порушення обмінних процесів у м'язах;
  • запаморочення, шум у вухах, поява миготливих "мушок" перед очима, дезорієнтацію та непритомні стани внаслідок кисневого та енергетичного "голодування" головного мозку;
  • олігурію - зменшення обсягу сечі, що виділяється (нирки перестають повноцінно фільтрувати кров, що призводить до підвищення загального рівня токсинів в організмі);
  • спрагу - виникає через спроб організму заповнити рідку частину крові, що губиться, за рахунок рідини з міжтканинного простору (попри це кров все одно згущується, що викликає рефлекторну спрагу).

Патогенез шлунково-кишкової кровотечі

Насамперед на кровотечу, що виникла, реагують надниркові залози. Вони починають "викидати" у кровоносне русло спеціальні речовини - катехоламіни. Така реакція виникає у першу добу після кровотечі. Вона призводить до спазму периферичних судин та компенсації гемодинаміки – нормалізації тиску та швидкості кровотоку в системі кровообігу. Завдяки цьому зберігається достатнє кровопостачання життєво важливих органів – серця, мозку та печінки.

На 2-3 добу після кровотечі в судинне русло "виходить" тканинна рідина. Вона робить кров менш в'язкою, сприяє виведенню еритроцитів з "депо", зокрема із селезінки, і попаданню в кров'яне русло. Таким чином організм при невеликій короткочасній кровотечі створює умови для швидкого відновлення початкового об'єму та якості циркулюючої крові. Але при цьому на тканинному рівні поступово розвиваються обмінні порушення, оскільки тканинна рідина - це рідке живильне середовище, завдяки якому відбувається обмін речовин між клітинами та тканинами з одного боку та кров'ю - з іншого.

Тканинна рідина

На 4-5 день після кровотечі кістковий мозок починає активно заповнювати недостатню кількість втрачених елементів крові, зокрема еритроцити та тромбоцити. Якщо кровотеча не виникала, рівень еритроцитів нормалізується через 2-3 тижні.

На самопочуття пацієнта та клінічну картину шлунково-кишкової кровотечі впливають обсяг та швидкість крововтрати. Від них залежить, наскільки повноцінно та швидко механізми компенсації та пристосування організму відновлять обсяг циркулюючої крові.

У разі самостійної зупинки кровотечі та втрати не більше 10 % від вихідного об'єму крові стан організму, як правило, легко стабілізується за рахунок вищеописаних процесів.

У перші години після значної крововтрати концентрація гемоглобіну та кількість еритроцитів також залишаються в межах норми. Їхнє зниження починається лише до кінця першої доби, що при певних мінімальних порогових показниках вимагає переливання донорської крові. Крім цього, в крові збільшується концентрація продуктів обміну - сечовини та креатиніну, через що до всього іншого додається інтоксикація. У сукупності ці стани призводять до поліорганної недостатності, що наростає. За відсутності кваліфікованої медичної допомоги людина у такому стані, як правило, гине.

Окремо потрібно відзначити незначні кровотечі, що часто повторюються, які відрізняються вкрай незначними крововтратами (20-50 мл). Таке можливе при хронічному геморої, тих же виразках (якщо вони ушкоджують дрібну судину) та інших патологіях, зокрема онкологічних. Небезпека полягає в тому, що на тлі невеликих крововтрат, що повторюються, наш організм не встигає заповнювати прогресуючу нестачу заліза і/або вітаміну B12, необхідних для продукції гемоглобіну. Таким чином, при частих малих крововтратах у людини поступово формується легкий ступінь анемії, який з часом може перерости у більш важку форму. Ризик розвитку такого сценарію високий у людей, які не приділяють своєму здоров'ю належної уваги, бояться медичного обстеження або, знаючи свої хвороби, з різних причин відмовляються їх лікувати.

Класифікація та стадії розвитку шлунково-кишкової кровотечі

Класифікується шлунково-кишкова кровотеча за різними ознаками.

По локалізації виділяють:

  • кровотеча з верхніх відділів травного тракту (травника, шлунка та дванадцятипалої кишки) – близько 90 % випадків;
  • кровотеча з тонкої кишки – менше 1% випадків;
  • кровотеча з нижніх відділів травного тракту (товстої та прямої кишки) – близько 10 % випадків.

По клінічному перебігу розрізняють:

  • активна (триваюча) кровотеча;
  • кровотеча, що зупинилася.

За обсягом воно може бути:

  • масивним (профузним);
  • малим (мінімальним).

За характером виділяють:

  • гостра кровотеча;
  • хронічна кровотеча (прихована, окультна).

По етіології (причини виникнення) воно може бути виразковим та невиразковим, за частотою – первинним та рецидивним (повторним).

За тяжкістю , тобто за обсягом крововтрати, виділяють три ступені тяжкості:

  • легку (не перевищує 400 мл);
  • середню;
  • важку.

При крововтраті легкого ступеня тяжкості хворий може не звернути увагу на можливу легку нудоту, сухість у роті, слабкість та побиття, доки у нього не з'явиться блювота кров'ю. Також при легкій кровотечі може виникнути чорний дьогтеподібний стілець.

При крововтратах середнього або тяжкого ступеня тяжкості , а також повторних кровотечах у пацієнта досить швидко з'являються симптоми гострої анемії: виражена раптова слабкість, нудота, блідість шкіри, пітливість, шум у вухах, мелькаючі "мушки" перед очима, почастішання пульсу, зниження ар запаморочення, непритомний стан. Хворий стає млявим, апатичним, у нього зменшується кількість сечі. Всі ці ознаки можуть виникнути навіть раніше кривавого блювання або мелени. 

Ускладнення шлунково-кишкової кровотечі

Шлунково-кишкова кровотеча може призвести до таких наслідків:

  • постгеморагічної анемії;
  • геморагічний шок;
  • гострої ниркової недостатності.

Постгеморагічна анемія - це стан організму після кровотечі, при якому знижується рівень гемоглобіну в крові.

Гемоглобін - це залізовмісний білок. Він є основним елементом еритроцитів - клітин крові, відповідальних за перенесення кисню до тканин та транспортування від них вуглекислого газу. У нормі рівень загального гемоглобіну (Hb) та обсяг еритроцитів крові у чоловіків не опускається нижче 130 г/л, у жінок – нижче 120 г/л. Якщо їх кількість зменшується, то починає страждати на газообмін, і чим нижче падає рівень гемоглобіну, тим вираженішими стають ознаки анемії . У пацієнта виникає різка слабкість, блідне шкіра і слизові оболонки, з'являється задишка, мелькаючі "мушки" перед очима, запаморочення, шум у вухах, сухість у роті, холодний липкий піт, знижується температура тіла та артеріальний тиск, частішає та слабшає пульс.

Рівень еритроцитів при анемії

Анемія, що повільно розвивається, формується на тлі хронічної або рецидивуючої невеликої кровотечі. Її прояви менш виражені, оскільки організм частково встигає компенсувати стан.

У разі масивної та швидкої крововтрати виникнення анемії супроводжується розвитком геморагічного шоку з високою ймовірністю летального результату.

Геморагічний шок - це смертельно небезпечний стан, спричинений швидким зниженням об'єму циркулюючої крові більш ніж на 15-20%. При такій крововтраті різко порушується постачання тканин киснем та енергетичними продуктами, збивається адекватний тканинний обмін та наростає інтоксикація.

Незважаючи на потужні компенсаторні можливості організму та сучасні медичні технології, смертність від геморагічного шоку залишається актуальною проблемою. Навіть серед пацієнтів, яким вдається пережити стан геморагічного шоку, рівень смертності досить високий.

Геморагічний шок переноситься по-різному: хтось скаржиться тільки на втому, а хтось надходить до медустанови на машині швидкої допомоги без свідомості. Все залежить від стану організму та віку пацієнта. Дуже молоді і дуже літні люди схильні до ранньої декомпенсації після великої втрати крові.

Загальні ознаки геморагічного шоку:

  • шкіра блідого, попелястого кольору;
  • пітливість;
  • загальмованість чи схвильованість;
  • прискорений, але ослаблений пульс;
  • систолічний ("верхній") артеріальний тиск у межах норми (на початковій стадії шоку).

Ускладненням геморагічного шоку є поліорганна недостатність, що може спричинити смерть. Вона розвивається у 30-70% випадків.

Гостра ниркова недостатність, що виникла на тлі гострого порушення кровопостачання, призводить до глибоких порушень функції виділення нирок. Її розвиток проходить чотири фази:

  • Початкова фаза розвивається протягом першої доби. Вона супроводжується слабкістю, сонливістю, нудотою та відсутністю апетиту. Ці симптоми неспецифічні, тому вони ховаються за проявами основного захворювання.
  • Друга фаза розвивається протягом трьох днів і триває близько двох тижнів. Обсяг сечі, що відокремлюється, зменшується (менше 500 мл на добу), в крові підвищується рівень токсинів і продуктів обміну. У хворого спостерігається пронос, нудота, блювання. Імовірний набряк легень, що призводить до задишки та вологих хрипів. Також можливе порушення свідомості аж до коми. Через знижений імунітет, на тлі якого в організм може проникнути інфекція, збільшується ризик розвитку сепсису.
  • Третя фаза триває приблизно два тижні. Добовий обсяг сечі поступово збільшується до 2-5 л, відновлюються показники крові.
  • Четверта фаза – фаза одужання – може тривати 6-12 місяців. За цей час функція нирок у пацієнтів, що вижили, поступово відновлюється: у 35-40% хворих - повністю, у 10-15% - частково. 1-3% пацієнтам у найменшому потрібен постійний гемодіаліз.

Діагностика шлунково-кишкової кровотечі

Обстеження пацієнта із підозрою на шлунково-кишкову кровотечу проводиться хірургом. Він ретельно з'ясовує історію захворювання, оцінює характер блювотних мас та випорожнень, дуже обережно обмацує живіт, щоб не посилити кровотечу. Для визначення слідів крові та можливої ​​причини крововтрати виконує пальцеве дослідження прямої кишки.

Щоб приблизно оцінити обсяг крововтрати при першому зверненні хворого до лікаря, лікар вимірює частоту серцевих скорочень та артеріальний тиск, оцінює забарвлення шкірного покриву:

  • наявність гематом може вказувати на геморагічний діатез - порушення системи згортання крові;
  • жовтяничність шкіри може свідчити про можливу проблему в роботі печінки та варикозне розширення вен стравоходу.

Гематома при геморагічному діатезі

Для оцінки тяжкості процесу кров аналізується на предмет кількості еритроцитів, гемоглобіну та тромбоцитів, визначається її здатність згортання, рівень креатиніну, сечовини та печінкових ферментів. Також важливо провести дослідження калу на приховану кров. Позитивний результат зберігатиметься протягом двох тижнів після однієї кровотечі, а чорний дьогтеподібний випорожнення – протягом п'яти діб.

Найбільш цінним та точним методом діагностики при підозрі на шлунково-кишкову кровотечу є ендоскопія. З її допомогою лікар може не тільки виявити джерело крововтрати, а й зупинити кровотечу, тим самим позбавивши хворого від складних та небезпечних хірургічних операцій та значною мірою покращивши прогноз на одужання.

Ендоскопія

Іноді для уточнення діагнозу може знадобитися рентгенологічне дослідження, наприклад, іригоскопія. В цьому випадку через анальний отвір клізмою вводиться контрастна речовина, потім виконується серія рентгенівських знімків, на яких визначається те чи інше захворювання товстого кишечника (наприклад, виразковий коліт). При необхідності таким же чином можна обстежити стравохід, шлунок та дванадцятипалу кишку. Для цього пацієнт випиває невелику кількість рентгеноконтрастної речовини, після чого виконується серія рентгенограм, на якій лікар визначає патологію.

Лікування шлунково-кишкової кровотечі

Пацієнта з підозрою на шлунково-кишкову кровотечу необхідно екстрено госпіталізувати до хірургічного відділення. Там йому нададуть кваліфіковану допомогу:

  • оцінять тяжкість кровотечі, стан кровообігу, дихальної та інших систем, ймовірність рецидиву та ризик розвитку геморагічного шоку;
  • проведуть діагностичний пошук, встановлять місце кровотечі та, за показаннями та за технічних можливостей, нейтралізують його;
  • призначать медикаментозне лікування, спрямоване на зупинку кровотечі, знешкодження токсичних речовин, боротьбу з ускладненнями та заповнення якісного складу та об'єму крові шляхом внутрішньовенного введення лікарських засобів та компонентів крові.

Особливо активним має бути лікування у разі гострої кровотечі, що супроводжується кривавим блюванням і меленою. Його слід проводити до повної стабілізації клінічних, ендоскопічних та гематологічних показників.

Існує два напрями в терапії шлунково-кишкових кровотеч: консервативний та хірургічний. Вибір напряму та методу лікування залежить від локалізації кровотечі, її інтенсивності та причини виникнення.

Консервативна тактика можлива у двох випадках:

  • при геморагії - множинних точкових джерелах кровотеч, що розвинулися в результаті порушення системи згортання крові;
  • за наявності таких важких хвороб, як серцева недостатність , вади серця, неоперабельний рак та важкий лейкоз.

Кровотеча, що виникла на тлі варикозно розширених вен стравоходу, можна зупинити ендоскопічно, тобто не вдаючись до відкритої операції. Для цього виконується лігування (перев'язування) або склерозування (склеювання) змінених судин. Метод склерозування сьогодні використовують рідко. У деяких випадках кровотечі зі шлунка або кишечника можна зупинити за допомогою електрокоагуляції (припікання струмом) або обколювання судин, що кровоточать.

Лігування розширених вен стравоходу

Більшість кровотеч, пов'язаних з виразковою хворобою, раптово та самостійно припиняються. При цьому в 20% випадків воно з часом відновлюється, у зв'язку з чим хворому може знадобитися оперативне лікування.

Хірургічна тактика потрібна тоді, коли консервативні методи лікування виявилися малоефективними або не покращили стан хворого. Полягає вона у зупинці кровотечі шляхом виконання різних операцій:

  • у разі виразкової хвороби проводиться прошивання виразки або резекція - видалення частини шлунка або дванадцятипалої кишки;
  • при кровотечі і натомість неспецифічного виразкового коліту виконується резекція всієї товстої кишки мул її частини;
  • якщо органи шлунково-кишкового тракту уражені пухлиною, то проводяться радикальні операції, спрямовані на ретельне видалення пухлини або паліативні втручання для поліпшення стану хворого;
  • якщо причиною кровотечі є загострення геморою або анальна тріщина , то виконується гемороїдектомія - висічення гемороїдальних вузлів.

Видалення згустків крові, та прошивання виразкового дефекту дванадцятипалої кишки

Як правило, всі ці втручання (за винятком гемороїдектомії) доводиться виконувати в умовах геморагічного шоку, що збільшує післяопераційні ризики для життя хворих.

Прогноз. Профілактика

Шлунково-кишкова кровотеча – вкрай небезпечний стан. Його прогноз залежить від обсягу та причини крововтрати, віку пацієнта та наявності супутніх захворювань. У разі несвоєчасного звернення до лікаря ризик несприятливого результату дуже високий. Наприклад, при кровотечах і натомість варикозно розширених вен стравоходу гине від 10 до 20 % пацієнтів, а за кровотечі з виразки шлунка - 5 %.

Основою профілактики такого грізного ускладнення, як шлунково-кишкова кровотеча є своєчасне лікування причинних захворювань. Для цього Всесвітня організація охорони здоров'я розробила певні рекомендації:

1. Щоб своєчасно діагностувати захворювання у верхніх відділах травного тракту, рекомендується, починаючи з 40-50 років, щороку звертатися до терапевта або гастроентеролога для профілактичного огляду. Також один раз на два роки потрібно робити гастроскопію (ЕГДС) з визначенням кислотності шлункового соку, виконанням біопсії для аналізу на H. Pylori та гістологічним дослідженням підозрілих ділянок. Ці заходи дозволять вчасно виявити гастрит, дуоденіт та інфекцію H. Pylori, уникнути розвитку виразкової хвороби та онкології.

2. Для своєчасної діагностики захворювань у нижніх відділах травного тракту рекомендується, крім вищезгаданих процедур, 1 раз на п'ять років виконувати колоноскопію з уточнюючою біопсією підозрілих ділянок, починаючи з 45 років. Це дозволить вчасно пролікувати захворювання кишечника та уникнути розвитку шлунково-кишкової кровотечі.

Але насамперед зниження ризику розвитку причинних захворювань залежить від якості життя. Тому важливо вести здоровий спосіб життя, правильно харчуватися та дбайливо ставитися до свого здоров'я.