Кровотеча носова - симптоми та лікування

Носова кровотеча або епістаксис - поширений симптом ЛОР-захворювань, який виникає при порушенні цілісності судин, розташованих у порожнині носа, носоглотки, приносових пазухах, а також при пошкодженні верхньої стінки порожнини носа.

У своїй практиці з епістаксисом стикаються не тільки оториноларингологи, а й терапевти та лікарі швидкої допомоги. Близько 10% пацієнтів з носовою кровотечею не можуть самостійно впоратися з цією проблемою та звертаються до медичних закладів. Із загальної кількості пацієнтів, які надійшли на лікування до лікарні з носовою кровотечею, 1% потрібна хірургічна операція. Це виникає у тих ситуаціях, коли заходи першої допомоги та медикаментозна терапія виявилися неефективними.

Хоча б один раз у житті з носовою кровотечею стикалися 60% населення. Найчастіше цьому схильні діти віком 6-10 років, особливо які у спекотному сухому кліматі чи страждають на алергічний нежить. У дорослих людей носова кровотеча найчастіше виникає як наслідок травми, підвищеного артеріального тиску або порушення згортання крові. Артеріальний тиск підвищується при перельоті в літаку або підйомі на велику висоту в горах, що також може призводити до кровотечі.

Точну частоту носової кровотечі визначити неможливо, оскільки більшість епізодів дозволяються або спонтанно, або за допомогою самолікування і не фіксуються.

Кровотечі в 80% випадків походять з області Кіссельбаха - судинного сплетення, розташованого в передніх відділах перегородки носа.

Сплетення Кіссельбаха

Для більшості людей носова кровотеча не є серйозною неприємністю. Однак воно може бути небезпечним для хворих з важкими захворюваннями (наприклад, з гемофілією) і для людей похилого віку, призводячи до значної крововтрати та різкого падіння кров'яного тиску.

Симптоми носової кровотечі

Носова кровотеча є симптомом, а чи не самостійним захворюванням. У сучасній медичній літературі прийнято розділяти носові кровотечі на передні та задні.

Кровотеча з носа

Передні кровотечі виникають при пошкодженні невеликих судин передньої частини носової перегородки, вони помітні одразу, незначні та найчастіше зупиняються самостійно.

Задні кровотечі зустрічаються набагато рідше, протікають важче та загрожують життю хворого. Спонтанно вони виникають в основному у літніх пацієнтів, які мають супутні захворювання, наприклад, гіпертонічну хворобу або порушення згортання крові. Задня кровотеча може спершу протікати безсимптомно або поступово виявлятися нудотою, кривавим блюванням, анемією, кровохарканням, чорним рідким випорожненням.

Невеликий обсяг крововтрати до 100-150 мл не завдає великої шкоди організму, проте діти або пацієнти з лабільною психікою можуть впасти в паніку або знепритомніти.

При подальшій втраті крові наростають такі симптоми:

  • слабкість;
  • шум, дзвін у вухах;
  • миготіння мушок перед очима;
  • запаморочення;
  • пришвидшене серцебиття;
  • блідість шкіри.

Якщо допомога не надана вчасно, стан погіршується:

  • знижується артеріальний тиск;
  • наростає задишка;
  • з'являється синюшність шкіри в області кистей та стоп.

Крововтрата більше одного літра призводить до розвитку геморагічного шоку - втрати свідомості, вираженого збільшення частоти серцевих скорочень, різкого падіння артеріального тиску.

Патогенез носової кровотечі

Основна причина кровотечі – це пошкодження судин носової порожнини, пазух носа або носоглотки.  Судини можуть пошкоджуватися внаслідок травми або спонтанного розриву.

Основними судинами, що забезпечують кровопостачання порожнини носа і перегородки, є передня та задня гратчасті артерії (верхні відділи), клиновидно-піднебінна артерія (задні відділи), велика піднебінна артерія та верхня губна артерія (нижні відділи). Гілки цих артерій утворюють анастомози (переплетення) і в деяких місцях підходять дуже близько до поверхні слизової оболонки.

Артерії носової порожнини

У передніх відділах носової перегородки з обох боків розташоване багате кров'ю судинне сплетення, яке утворене переплетення перерахованих вище артерій. Ця ділянка названа на честь німецького отоларинголога зоною Кіссельбаха або киссельбаховим сплетенням. У дітей носові кровотечі найчастіше виникають саме із цієї області.

Кровотеча з носа, що повторюється неодноразово, називають рецидивуючим. Найчастіше воно викликане такими причинами:

  • підвищення артеріального тиску (49% пацієнтів із рецидивами);
  • наслідки травми (21%);
  • прийом певних ліків (9%);
  • хвороби носа та придаткових пазух (6%);
  • захворювання печінки (4%);
  • пухлини та інші захворювання (4%);
  • причину повторних епізодів не встановлено (7%).

Класифікація та стадії розвитку носової кровотечі

Класифікація носової кровотечі складна, у спрощеному варіанті вона представлена ​​в наступному вигляді:

По причині:

1. Порушення цілісності судинної стінки:

  • травма;
  • викривлення перегородки носа - слизова оболонка носової перегородки при цьому розтягується і витончується;
  • новоутворення в порожнині носа та в приносових пазухах.

2. Порушення згортання крові:

  • гемофілія;
  • тромбоцитопенія (зниження в крові кількості тромбоцитів - клітин, які забезпечують нормальну згортання крові);
  • дефіцит вітаміну К - з'єднання бере активну участь в обміні речовин, за його участю в організмі утворюються важливі фактори системи згортання.

3. Витончення слизової оболонки

  • атеросклероз ;
  • гіпертонічна хвороба;
  • геморагічні діатези (захворювання, при яких проявляється підвищена кровоточивість у зв'язку з нестачею факторів згортання);
  • захворювання печінки;
  • хвороби носа та носових пазух (будь-які запальні та пухлинні процеси);
  • лейкоз.

По локалізації:

1. Носові кровотечі із судин порожнини носа:

  • із передніх відділів порожнини носа;
  • із задніх відділів порожнини носа.

2. Носові кровотечі із судин, розташованих поза порожниною носа:

  • кровотечі з приносових пазух, носоглотки;
  • кровотечі із внутрішньочерепних судин;
  • кровотеча із внутрішньої сонної артерії;
  • кровотеча із судин твердої мозкової оболонки.

3. За періодичністю:

  • одноразові;
  • рецидивні;
  • звичні (кровотечі, що виникають кілька разів на рік).
Ступінь крововтрати буває легкою, середньою та важкою. Для її оцінки застосовують такі критерії:      
СтупіньКритерії оцінювання
1. Легка крововтрата




- загальний стан задовільний;
- слабкість, запаморочення, серцебиття;
- блідість слизових;
- пульс не більше 100 уд/хв;
- артеріальний тиск (АТ) у межах норми;
- вміст гемоглобіну не менше 100 г/л;
- дефіцит об'єму циркулюючої крові (ОЦК) не перевищує 20%
2. Середня крововтрата- загальний стан середньої тяжкості;
- пульс до 110 уд./хв;
- АТ не нижче 90 мм рт. ст.;
- вміст гемоглобіну не менше 80 г/л;
- дефіцит ОЦК становить 20-30%
3. Тяжка крововтрата

- загальний стан тяжкий;
- можливі втрата свідомості та кома;
- пульс 110 уд./хв і більше;
- АТ нижче 90 мм рт. ст.;
- вміст гемоглобіну у крові менше 80 г/л;
- На ЕКГ з'являються ознаки ішемії міокарда;
- дефіцит ОЦК - 30%;
- при подальшій кровотечі розвивається геморагічний шок

Ускладнення носової кровотечі

Ускладнення кровотечі може бути викликані як крововтратою, і наслідками способів його зупинки. Найчастіше ускладнення кровотеч - гостра крововтрата. Слабка кровотеча можна зупинити самостійно, вона не несе серйозної небезпеки. Масивна кровотеча призводить до високої крововтрати, яка порушує кровообіг та життєдіяльність організму.

Для цього стану характерні:

  • блідість шкірних покривів;
  • зниження артеріального тиску;
  • холодний липкий піт;
  • зменшення об'єму циркулюючої крові та депонування крові ( накопичення крові, що тимчасово не бере участі в циркуляції, в окремих судинних регіонах).
  • анемія;
  • зниження гемоглобіну;
  • зменшення гематокритного числа ( об'єму червоних кров'яних клітин у крові );
  • якщо крововтрата продовжується, то хворий гине.

Методи зупинки носових кровотеч також мають свої особливості, пов'язані з анатомією та фізіологією слизових оболонок. Застосування тампонади носа може призводити до наступних наслідків: здавлення здорових судин, порушення цілісності слизової оболонки носа, що сприяє рецидивам.

Діагностика носової кровотечі

Діагностика включає загальний огляд, ЛОР-огляд та лабораторне обстеження.

Загальний огляд

Вже при первинному огляді можна виявити симптоми, які стосуються можливих причин розвитку кровотечі.

При спадкових гемофіліях спостерігається ураження кістяка та інші ознаки патології опорно-рухового апарату. Привертають увагу синці, крововиливи в області склери, ділянки точкових крововиливів (петехіальний висип) на тлі загальної блідості шкіри.

Про захворювання печінки може говорити жовте забарвлення шкіри, слизових оболонок, очних склер.

При хворобі Рандю-Ослера (генетичної патології, що виникає внаслідок недорозвинення ендотелію судин) з'являються характерні судинні плями розміром із шпилькову голівку на губах, крилах носа та інших ділянках шкіри.

При гіпертонічній хворобі – почервоніння шкіри, підвищений артеріальний тиск.

ЛОР-огляд

В обов'язковому порядку проводиться передня риноскопія (огляд передніх відділів носа), задня риноскопія (огляд задніх відділів носа), фарингоскопія (огляд ротової порожнини та глотки).

Найбільш переважним є огляд пацієнта за допомогою ендоскопа. При ендоскопії можна виявити судину, що кровоточить, ретельно оглянути носоглотку і найбільш важкодоступні ділянки носової порожнини.

Ендоскопія носа

В останні роки при патології носа та приносових пазух активно застосовують функціональні дослідження: 

  • реографію (оцінка струму крові у судинах);
  • контактну біомікроскопію (огляд ділянок слизової оболонки під мікроскопом за допомогою спеціального освітлення);
  • лазерну доплерографія (оцінка кровообігу в дрібних судинах).

Лабораторне обстеження

Всім пацієнтам із кровотечею необхідно зробити лабораторну діагностику, до якої входять:

  • загальний аналіз крові (рівень гемоглобіну, гематокриту, тромбоцитів);
  • біохімічний аналіз крові (глюкоза, печінкові ферменти та ін.);
  • коагулограма (час кровотечі, час згортання).

При відхиленнях у лабораторних показниках, при рецидивуючих кровотечах та наявності спадкових захворювань крові проводиться повне гематологічне обстеження.

Лікування носової кровотечі

Зупинка кровотечі з носа - одна з ранніх медичних практик. Ще Гіппократ запропонував стискати крила носа для запобігання крововтраті. Оскільки носова кровотеча може зустрітися у житті кожної людини, важливо знати правильний порядок дій.

Допоміжна допомога:

  • Якщо кровотеча виникає з передніх відділів носа, для його зупинки достатньо посадити або укласти потерпілого з піднятою головою. Багато хто вважає, що треба закинути голову назад, але це неправильно. У цьому випадку кров заковтується, що призводить до нудоти та блювоти. Закинуте положення голови порушує відтік крові від вен голови та шиї, в результаті підвищується тиск в артеріях, і ситуація посилюється.
  • Необхідно визначити, з якої половини носа йде кров. Часто достатньо ввести в цю половину невелику ватну або марлеву кульку, змочену судинозвужувальними краплями ( "Нафтізин" , "Санорин" ) або 3% розчином перекису водню.
  • Щільно притиснути крило носа пальцем до перегородки і утримувати в такому положенні до 15 хвилин.
  • Прикласти до перенісся холод - шматочок льоду в целофановій обгортці, мокрий рушник.
  • Виміряти артеріальний тиск. Якщо вона підвищена, і пацієнту раніше призначений препарат від гіпертонії, слід прийняти його. Якщо це перший епізод різкого підвищення тиску, необхідно викликати швидку - гіпертонічний криз особливо небезпечний у пацієнтів без стажу гіпертонічної хвороби (високий ризик інсульту).
  • Якщо заходи не допомогли за 15-20 хвилин, потрібно викликати швидку. Заходи першої допомоги продовжують надавати до приїзду лікаря.

Якщо кровотечі рецидивують (повторюються) кілька разів на місяць, слід обов'язково звернутися до ЛОР-лікаря у плановому порядку.

Лікарська допомога.

Найпоширеніший метод зупинки кровотечі з носа – тампонада. При правильному та своєчасному застосуванні її ефективність становить 80 – 90 %.

Розрізняють два способи виконання тампонади носа: передню та задню. Найчастіше досить передньої тампонади.

1. Передня тампонада. Показанням для передньої тампонади порожнини носа є відсутність ефекту від найпростіших методів зупинки передньої носової кровотечі протягом 15 хвилин. Як тампон застосовують довгі вузькі турунди, виготовлені з бинта. Їх можна просочувати мазями з антибіотиками, гемостатичними препаратами. Турунди пошарово укладають у половину носа, що кровоточить, за допомогою пінцета і носового дзеркала. Далі обов'язково виконують тампонаду з другого боку, щоб запобігти небажаному зміщенню носової перегородки. Для утримання тампонів накладають пращевидну пов'язку. Пацієнта залишають під наглядом, періодично оглядаючи задню стінку горлянки. Ефективність передньої тампонади пов'язана з механічним тиском туго покладеного тампона на ділянку з пошкодженою судиною, а також кровоспинними властивостями препарату, яким просочений тампон. Тампони залишають терміном від 1 до 3-4 днів.

Передня тампонада

2. Задня тампонада. Якщо після виконання передньої тампонади кров продовжує стікати по задній стінці глотки, вдаються до задньої тампонади носа. За допомогою спеціального катетера в носоглотку заводять щільний тампон квадратної форми, встановлюють його в задніх відділах носа, далі знову проводять передню тампонаду і фіксують носоглотковий тампон за допомогою ниток. Замість марлевих тампонів у ніс можуть встановлювати спеціальні губки, просочені гемостатиком - речовиною, що покращує згортання крові. Крім того, розроблені спеціальні балонні носові катетери, які встановлюються в носовий хід і роздмухуються повітрям, що є альтернативою класичній тампонаді носа.

Задня тампонада

Можливі наслідки зупинки кровотечі шляхом введення в носову порожнину тампонів:

  • вивідні канали придаткових пазух носа перекриваються, у пацієнтів з ослабленим імунітетом підвищується ризик розвитку запальних процесів;
  • перебування тампонів у носі призводить до вираженого дискомфорту пацієнта, викликає головний біль, можливе підвищення температури та розвиток загальних ознак запальної відповіді організму;
  • тампони можуть травмувати слизову оболонку і за недостатнього догляду створюють умови у розвиток патогенних мікроорганізмів.

У випадку, якщо пошкоджена судина невелика і виявлена ​​лікарем, зупинити кровотечу можна за допомогою сучасного медичного обладнання: лазерної фотокоагуляції, кріокоагуляції, діатермокоагуляції за допомогою голчастого електрода, коагуляції холодноплазмовим методом.

У загрозливих випадках, якщо судина розташована у задніх відділах носа, є великою судинною гілкою або стовбуром, кровотечу зупиняють хірургічно шляхом перев'язкою великих судин. Цей спосіб застосовується відносно рідко - у 4,5-10% пацієнтів, які перебувають у стаціонарі. Найчастіше перев'язки великих судин вдаються за відсутності результату виконаних заходів лікарської допомоги.

Медикаментозна терапія.

Одночасно з механічними способами зупинки носової кровотечі застосовується медикаментозна терапія:

  • гіпотензивні препарати у разі гіпертонічної хвороби;
  • гемостатична терапія при порушеннях у системі згортання

При значній крововтраті проводиться переливання крові. У тяжких випадках лікування здійснюють комплексно отоларинголог, терапевт, кардіолог, при необхідності гематолог та реаніматолог.

Прогноз. Профілактика

Прогноз залежить від причини кровотечі, загального стану пацієнта, наявності та ступеня вираженості основного захворювання. Найчастіше прогноз сприятливий.

Для попередження повторних носових кровотеч пацієнту необхідно дотримуватися наступних рекомендацій:

  • Виключити травмування носа. Для багатьох дітей характерна "пальцева" травма (просто "колупання" в носі), при якій слизова оболонка носа повністю не гоїться. Утворюються сухі кірки, видалення яких пальцем призводить до появи ділянок ерозії та травмування судин. Батькам слід розповісти дитині про несприятливі наслідки таких дій.
  • Не потрібно сильно сякати і активно промивати ніс у період загоєння після нещодавно перенесеного епізоду кровотечі.
  • Протягом доби після кровотечі не можна виконувати інтенсивні фізичні вправи, особливо пов'язані з нахилами голови, підняттям тяжкості.
  • При сухості носа та в період загоєння рекомендовано зволожувати його сольовими розчинами (Аква ЛОР, Аква Маріс, Салін, фізіологічний розчин). Ці розчини максимально близькі за складом до рідин людського організму і запобігають пересиханню слизової оболонки. До складу деяких сольових розчинів також включають пантенол, який прискорює загоєння.
  • Наносити на передні відділи носа препарати, що стимулюють регенерацію поверхневих клітин слизової оболонки, - аптечні олії на основі вітамінів А та Е, спрей Оліфрін, гель Солкосерил.
  • Для зміцнення стінки судин приймати Аскорутин по 1 таблетці 3 десь у день до 10 днів.
  • Стежити за вологістю повітря, особливо у зимовий період, коли приміщення опалюється. Для усунення надмірної сухості у кімнаті корисно використовувати зволожувачі повітря.

Зволоження повітря

Пацієнт також повинен знати заходи профілактики щодо свого основного захворювання та дотримуватись медичних рекомендацій. Основні заходи профілактики - контроль артеріального тиску, виявлення та лікування захворювань системи згортання крові та своєчасне звернення за медичною допомогою.