Косоокість - симптоми та лікування

Косоглазие (страби́зм, от др.-греч. στρᾰβής - кривой, или гетеротропи́я, от др.-греч . ἕτερος - другой + др.-греч. τροπή, τροπά - поворот) - отклонение зрительных осей от направления на рассматриваемый объект, при котором порушується скоординована робота очей та утруднюється фіксація обох очей на об'єкті зору.

Фізіологічний механізм бінокулярного зору при народженні відсутній. Незважаючи на те, що очі новонародженого рефлекторно звернені у бік яскравого подразника, рухи їх повністю роз'єднані. У віці 5-6 тижнів встановлюється перший бінокулярний кортикальний зв'язок. До 2 місяців розвиваються загальні рухи очних яблук, зміцнюються умовно-рефлекторні зв'язки між сітківкою та рухами очей, паралельні рухи погляду з'являються до 3 місяців. До акту акомодації підключається конвергенція. У віці 4-5 місяців відзначається тривала фіксація предмета. З другого півріччя життя формується фузія. Формування бінокулярного зору відбувається у період від 2 місяців до 6-10 років та закріплюється до 15 років. Перші 3 роки життя дитини йде активне формування зорових функцій. Збій у цій програмі може спровокувати косоокість.

Причини косоокості у дітей

У новонароджених (вроджені причини):

  • уроджена катаракта;
  • аномалії розвитку сітківки;
  • аномалії розвитку зорового нерва, ураження ЦНС.

Діти дошкільного віку (придбані причини) - порушення рефракції.

Причини косоокості у дорослих

  • порушення рефракції;
  • травми ока;
  • ЧМТ;
  • захворювання ЦНС.

У дітей шкільного віку причини розвитку косоокості такі ж, як і у дорослих.

Симптоми косоокості

Ключовий симптом косоокості - порушення механізму біфіксації. Окорухова система очей не може фіксувати і утримувати зорові осі обох очей на конкретному об'єкті, відсутня рух ока в якийсь бік. Виникає косметичний дефект, який зауважують батьки дитини.

Типи косоокості

Як бачать люди з косоокістю

У пацієнтів з косоокістю знижений зір на одне або обидва ока і в деяких випадках виникає двоїння в очах. Мозок маленької дитини вчиться ігнорувати зображення, що отримується від зміщеного ока, і сприймати зорову інформацію тільки від ока, що краще бачить, що впливає на сприйняття глибини.

Симптоми косоокості у дорослих

Дорослі з косоокістю часто скаржаться на двоїння в очах - їхній мозок вже навчився отримувати зображення від обох очей і не може ігнорувати зображення повернутого ока, тому вони бачать два зображення.

Патогенез косоокості

Питання про походження косоокості залишається на сьогоднішній день недостатньо ясним. Треба враховувати тісний зв'язок цього розладу зі станом нервово-психічного та соматичного здоров'я. Велику роль його походження грають чинники довкілля, які впливають на центральну нервову систему організму через органи чуття. Доказом такого взаємозв'язку є відомі факти появи відхилення ока після переляку. Збільшення кута косоокості при негативних емоціях і зменшення їх у спокійному стані, у звичній обстановці. Рецидиви косоокості після дитячих інфекційних захворювань, які нерідко зводять нанівець результати лікування.

Теорії, що пояснюють походження косоокості:

  • М'язова теорія Грефе (1898 р.): косоокість зумовлена ​​нерівноцінністю м'язів-очі двигунів.
  • Акомодаційна теорія Дондерса (1864): порушення координації в дії акомодації та конвергенції.
  • Фузійна теорія Уорса (1905): порушення здатності до злиття зображень, що виникають на сітківці правого та лівого ока.
  • Функціональна теорія Паріно (1899): вроджена недостатність апарату бінокулярного зору, окорухові м'язи визнаються нормальними.
  • Умовнорефлекторна теорія Добромислова (1956): порушення динамічного стереотипу бінокулярного зору веде до відхилення одного з очей від спільної точки фіксації.

Така різноманітність теорій не дозволяє практикуючим лікарям підходити шаблонно до цього захворювання. Розвитку косоокості передує втрата бінокулярного зору. З ока, що гірше бачить, в кору головного мозку надходить нечітке зображення предмета, що розглядається. Порушується одна з умов бінокулярного зору, оскільки нечітке зображення пригнічуватиметься корою. Якщо різниця в гостроті зору існує тривалий час, то очей, що погано бачить, не бере участі в акті зору і положення його в орбіті надано тонусу м'язового апарату. Розвивається невідповідність між акомодацією та конвергенцією. Посилена акомодація у порівнянні з конвергенцією при гіперметропії призводить до відхилення ока у бік носа. Необхідність конвергенції без акомодації при міопії сприяє слабкості імпульсів конвергенції, око відхиляється до скроні. Виникнення паралічу (травма, інфекція, інтоксикація) одного або декількох окорухових м'язів викликає обмеження або відсутність руху ока у бік паралізованого м'яза. При клонічних судомах окорухових м'язів виникають швидкі та часті мимовільні рухи очей (ністагм). Він не завдає занепокоєння пацієнтові. Скарги пов'язані зі слабкістю зору, що не піддається виправленню.

Класифікація та стадії розвитку косоокості

Види косоокості за ступенем прояву

  • Функціональна косоокість у новонароджених до 3 - 4 міс.;
  • Уявна косоокість (здається) - відчуття дорослих, що дитина дивиться нерівно;
  • "Невидиме" - правильне положення очей за відсутності бінокулярного зору; нестійке, при підвищенні вимог до акомодації та конвергенції косоокість може стати видимою;
  • Приховане (гетерофорія) – при об'єктивному дослідженні настановних рухів очей;
  • Явне (страбізм) - сприймається оточуючими як косметичний дефект;
  • Співдружнє - при погляді на пацієнта незрозуміло, куди він дивиться;
  • Паралітичний - обмежений рух ока в якомусь напрямку, можливий «очний» тортиколіс, вимушене становище голови;
  • Вторинне - очі косять у протилежний бік від початкового напрямку;
  • Ексцес дивергенції - косоокість, що розходиться, тільки при погляді вдалину, поблизу - норма;
  • «гостре» косоокість - з'являється раптово, проходить через кілька днів;
  • "Інтермітує" (циклічна) косоокість - з'являється через правильні інтервали часу;
  • Ністагм - швидкі та часті рухи очей, явище тремтіння очей.

За часом виникнення:

  • уроджене;
  • придбане.

По залученості очей:

  • одностороннє - залучене лише одне око;
  • альтернувальне - поперемінно відхиляється то одне, то інше око.

Види косоокості за ступенем вираженості:

  • компенсована - виявлення такого виду можливе із застосуванням офтальмологічного обстеження;
  • субкомпенсована – може виникнути при ослабленому контролі очей;
  • декомпенсована – характеризується тим, що неможливо контролювати рух очей.

По виду відхилення:

  • схоже;
  • що розходиться;
  • вертикальне (відхилення ока вгору чи вниз);
  • змішане.

За походженням:

  • співдружнє;
  • паралітичне.

Співдружня косоокість

Співдружня косоокість - це переважно патологія раннього дитячого віку. Тому саме цій групі у офтальмології відведено велике практичне місце.

Клінічна класифікація співдружньої косоокості (СК)

  • СК у напрямку девіації очного яблука:
  • схоже (конвергуюче, езотропія): 70 - 80%;
  • розбіжне (дивергуюче, екзотропія): 15 - 20%;
  • вертикальне;
  • комбіновані форми;
  • з A – V синдромом;

2. СК з боку девіації очного яблука:

  • одностороннє (монолатеральне, монокулярне) від загальної точки фіксації відхиляється те саме око;
  • двостороннє (альтернувальне, що перемежується) поперемінно відхиляється то одне, то інше око;

3. СК щодо стабільності відхилення:

  • постійне;
  • періодичне;

4. СК щодо безпеки зорових функцій:

  • з амбліопією
  • без амбліопії

5. СК за ступенем впливу аметропії на кут косоокості:

  • акомодаційне;
  • неакомодаційне;
  • частково акомодаційне.

Паралітична косоокість

Паралітична косоокість викликана паралічем або пошкодженням одного або декількох окорухових м'язів. Воно може виникнути в результаті патологічних процесів, що вражають самі м'язи, нерви або мозок.

Ускладнення косоокості

  • Скотома гальмування - це придушення свідомістю зображення, що йде від ока, що косить, і що звільняє хворого від двоїння;
  • Дисбінокулярна амбліопія - розвивається при значній відмінності заломлюючої здатності лівого та правого ока;
  • Аномальна кореспонденція сітківки - коли між жовтою плямою ока, що не косить, і ділянкою сітківки, на який падає зображення об'єкта в оку, що виникає, виникає новий функціональний зв'язок, що пристосовує відхилене око до бінокулярного зору під кутом косоокості.

Аномальна кореспонденція сітківки

Діагностика косоокості

Коли необхідно звернутися до лікаря

До лікаря слід звернутися з появою перших симптомів косоокості: відсутності руху ока в якусь сторону, косметичному дефекті, скаргах дитини на двоїння в очах.

Огляд

  • Визначаємо рух очей у різних напрямках. При проведенні загального огляду дитини, показуючи їй яскраву іграшку або картинку, звертаємо увагу на рух очей у різних напрямках.
  • Визначаємо положення точкового світлового рефлексу на рогівці обох очей.

На практиці найбільш зручний метод Гіршберга: при середній ширині зіниці D=3,5 мм

  • в нормі симетричне розташування світлового рефлексу (СР) на рогівці обох очей щодо центру рогівки;
  • СР у краю зіниці одного ока і в центрі у іншого, кут косоокості = 15 °
  • СР поблизу краю зіниці в межах райдужки кут косоокості = 20 °
  • СР на середині райдужної оболонки кут косоокості = 25 ° -30 °
  • СР на лімбі рогівки кут косоокості = 45 °
  • СР за лімбом на склері кут косоокості = 60 °

Кут косоокості

При косоокості, що сходить, світловий рефлекс зміщений назовні від центру рогівки (око зміщений до носа), при косоокості, що розходиться, рефлекс зміщений досередини від центру рогівки (оче зміщений до скроні). Можливий додатковий вертикальний компонент, що засвідчує наявність парезу м'язів.

  • Визначаємо первинний та вторинний кут косоокості

При почерговій фіксації якогось об'єкта спочатку одним, а потім іншим оком. Висновок робимо по оку, що закривається, при його відкритті.

Первинним називають кут відхилення частіше косить, а вторинним - девіацію рідше косить або некося очі при фіксації косячим оком.

  • Визначаємо гостроту зору з картинок або іграшок, частіше це орієнтовна оцінка. Об'єктивну оцінку проводимо за рефракцією на циклоплегії.
  • Визначаємо характер зору , зручніше за чотириточковим тестом. У дітей молодшого віку краще проводити пробу із призмою. Дитині показуємо якийсь предмет, який привертає увагу. Перед одним оком ставимо і швидко прибираємо призму 8-10 пр.D, підставою до скроні. Потім ставимо та прибираємо призму перед іншим оком. За наявності бінокулярної фіксації обидва ока після усунення призми здійснюють настановний рух. За відсутності бінокулярного зору настановний рух або виникає, або відбувається лише одним провідним оком.
ДослідженняСпівдружня косоокістьПаралітична косоокість
1Збереження повного обсягу рухів очних яблукВідсутність або обмеження рухливості ока, що косить, у бік паралізованого м'яза
2Несиметричне розташування світлового рефлексу на рогівці обох очейНесиметричне розташування світлового рефлексу на рогівці обох очей за певного їх положення
3Первинний кут = вторинний кут косоокостіВторинний кут > первинного кута косоокості
4Знижено, частіше анізометропіяНорма чи знижений; турбує двоїння (диплопія)
5Бінокулярний зір порушеноБінокулярний зір збережено; через двоїння бажання закрити одне око

Синдроми порушення рухливості очей

  • синдром Дуейна – вроджене порушення рухливості очей. Ознака: обмеження відведення, приведення чи їх поєднання; при спробі відведення погляду очна щілина звужується.
  • синдром Брауна - вроджене чи набуте. Ознака: неспроможна підняти уражене око, що у стані приведення; відхилення вгору при відведенні не порушено.
  • синдром Мейбіуса - аномалії черепних нервів з V по XII. Ознака: одностороннє або двостороннє порушення руху очей з неможливістю приведення очей навіть за відхилення голови пацієнта убік або назад (рухи очей відстають від руху голови).
  • синдром Паріна - вроджене чи набуте. Ознака: знижена здатність до активного погляду нагору; спроби це зробити призводять до ністагму та розширення очної щілини; зіниці помірковано розширені і не реагують на світло, але нормально реагують на акомодацію.
  • синдром вродженого фіброзу - заміщення м'язової тканини на фіброзну. Ознака: одностороннє або двостороннє, обмеження або відсутність вертикальних чи горизонтальних рухів очей; супроводжується птозом і положенням голови з піднятим підборіддям.
  • хронічна прогресуюча зовнішня офтальмоплегія - починається з птозу і повільно прогресує до повного парезу повік та м'язів ока.
  • Синдром Кірнса - Сейра - тріада з хронічної прогресуючої зовнішньої офтальмоплегії, пігментних порушень у сітківці та кардіоміопатії.

Лікування косоокості

Медикаментозна терапія різною мірою супроводжує кожен комплекс лікування косоокості. Рекомендується встановлення правильного режиму побуту та занять, загальнозміцнююче лікування та оздоровлюючі заходи (санація носоглотки та порожнини рота, дегельмінтизація, зниження алергічного стану та ін.). При неаккомодаційному косоокості суворо виконувати призначення невролога.

1. Окуляри (оптична корекція). Підбір стекол максимально коригує аметропію в умовах циклоплегії, для постійного носіння. На практиці нерідко у дітей раннього віку носіння стекол, що коригують, відновлює бінокулярний зір і усуває косоокість.

У своїй практиці застосовую наступні призначення з позитивним результатом:

При косоокості, що збігається:

  • Гіперметропія високого та середнього ступеня; міопія високого ступеня, окуляри виписую на 1.0 D слабше рефракції на циклоплегії для збереження тонусу циліарного м'яза;
  • Гіперметропія слабкого ступеня, повна корекція або на 0.5 D слабкіша за рефракцію на циклолегії. При міопії слабкого ступеня окуляри не рекомендую, тому що в природних умовах має йти напруга акомодації та конвергенції.

При розбіжності косоокості:

  • Міопія всіх ступенів, повна корекція рефракції на циклоплегії, викликаючи напругу акомодації та конвергенції.
  • Гіперметропія високого ступеня та низьким зором, очкова корекція на 2–3.0 D слабша за рефракцію на циклоплегії. 

2. Плеоптичне лікування. Складається із методів лікування амбліопії. Підвищення гостроти зору ока, що косить. Для цього призначаємо оклюзію найкращого ока. У своїй практиці застосовую пряме заклеювання ока, від окулярових окклюдорів відмовилася через повільний і нестійкий позитивний результат. Особливо в дітей віком 2–4 років. Оклюзію проводимо тривало (2-6 міс.) з періодичним, один раз на 2 тижні, контролем зору обох очей. Діти 3–4 років застосовується методика пеналізації. Створюємо штучну анізометропію, призначаючи гіперкорекцію на найкраще око та повну корекцію на амбліопічне око. У дітей 4-5 років досягаємо максимального зрівнювання гостроти зору обох очей.

3. Ортоптичне лікування, або зорова терапія. Починається після створення відносної рівноваги зору обох очей щонайменше 0.4 D в дітей віком із 4–5 років. Відновлення рефлексу бінокулярного зору.

Передопераційні ортоптичні вправи умовно поділяються на сенсорні (мета: усунення функціональної худоби, аномалії кореспонденції сітківок і відновлення злиття під кутом косоокості) і на моторні (мета: розвиток м'язів - окодвигунів, функції яких у разі давно виниклого співдружності. ).

4. Диплоптичне лікування. Відновлення бінокулярного та стереоскопічного зору у природних умовах.

5. Хірургічне лікування. Проводять для розслаблення дії м'язів (рецесія) чи посилення цієї дії (резекція). У ході операції хірург приймає остаточне рішення щодо виправлення положення очей. Хірургія екстраокулярного м'яза - це найбільш ефективний метод лікування косоокості у дітей та дорослих з обов'язковою умовою попереднього терапевтичного курсу лікування.

6. Післяопераційне плеоптоортоптичне лікування. Проводиться для усунення можливої ​​післяопераційної частково акомодаційної косоокості. За потреби посилюють раніше призначену корекцію.

7. Стереоскопічне лікування. Відновлення складного психічного акта усвідомлення предметів та його частин у тому взаємному положенні.

8. Ліки. Медикаментозне лікування дає слабкий позитивний ефект, але разом із очковою корекцією та апаратним лікуванням ефективність при лікуванні косоокості у дітей більше 80%. Досягти тривалого позитивного лікувального результату дозволяють краплі очей групи фенілефрину. Коли косоокість розвивається на тлі міопії, рекомендовані фенімід і мідрімакс.

9. Хемоденервація - метод хірургічного лікування з використанням токсину ботулізму в нашій країні для лікування косоокості у дітей не застосовується. У дорослих ефективність такого лікування висока, якщо це хемоденервація рекомендована лікарем після детального обстеження. Метод лікування застосовують переважно при паралітичних видах косоокості.

10. Гімнастика для очей. У дітей косоокість встановлюють у 2-3 роки. У цьому віці їм важко пояснити правила очної гімнастики, виконувати вправи діти зможуть з 5 років. Гімнастика може доповнювати основне лікування.

11. Апаратне лікування – обов'язковий метод лікування косоокості у дітей. Виняток допускається лише за медичними показаннями. У дорослих апаратне лікування дозволяє скоротити термін реабілітації.

12. Харчування та вітаміни. Вітається різноманітне харчування. На додаток до основного лікування можна застосовувати вітамінні комплекси: "Вітрум Бебі", "Чорниця Форте", "Черніка Вітал", "Вівасан-сироп", "Візуалон".

13. Методи народної медицини не мають достатніх доказів ефективності та безпеки.

Прогноз. Профілактика

Показником хорошої постановки профілактичної роботи є мала кількість дітей, що косять, і велика кількість дітей з коригованою аномалією рефракції.

Акомодаційна косоокість є найбільш сприятливою у результаті лікування. Стійке усунення косоокості відбувається у 90% випадків з оптичною корекцією без хірургічного лікування.

Неакомодаційна косоокість має сприятливий результат при тривалому апаратному та хірургічному лікуванні з подальшим апаратним лікуванням. Одужання у 80% випадків. Можливий і вищий відсоток усунення косоокості, але не всі сім'ї витримують тривалий період лікування. Вони перестають виконувати призначення лікаря, змирившись із діагнозом дитини.