Бронхіальна астма - симптоми та лікування

Бронхіальна астма (БА) - це захворювання, характерним проявом якого є хронічне запалення дихальних шляхів, респіраторні симптоми (свистячі хрипи, задишка, закладеність у грудях та кашель), які варіюють за часом та інтенсивністю та виявляються разом з варіабельною обструкцією дихальних пут.

Дихальні шляхи в нормі та при астмі

БА займає лідируючу позицію щодо поширеності серед населення. Якщо вірити статистиці, за 15 років зафіксовано подвоєння кількості хворих на цю патологію.

За оцінками ВООЗ, сьогодні БА хворіє приблизно 235 млн осіб, а до 2025 прогнозується збільшення до 400 млн осіб у світі. Так, у дослідженнях 3 фази (ISSAC) також виявлено зростання світової захворюваності на БА у дітей віком 6-7 років (11,1-11,6%), серед підлітків 13-14 років (13,2-13,7%).

На появу та розвиток бронхіальної астми впливає ряд причин. Серед них: побутові алергени, умови праці, генетичні причини та інші фактори.

Побутові алергени

На розвиток бронхіальної астми може впливати домашній пил, шерсть тварин, пір'я у подушках, побутова хімія. До найбільш вивчених алергенів, що викликають бронхіальну астму, відносяться кліщі домашнього пилу. Вони виявляються в пилу та виробах з тканим матеріалом або набивкою, таких як матраци, подушки, м'які іграшки та постільні речі. Дослідження показали, що вплив пилових кліщів у ранньому дитинстві є важливим фактором розвитку астми: у 16 ​​із 17 дітей з астмою виявлено алергію на них. Крім того, що вищий рівень зараження пиловими кліщами у дітей у віці одного року, тим раніше відбувається перший астматичний напад. Також було доведено, що відносний ризик розвитку бронхіальної астми у людей, які зазнали впливу високих рівнів цього алергену, зростає вп'ятеро.

Умови праці

Згідно з епідеміологічними дослідженнями, питома вага бронхіальної астми, що виникає під впливом несприятливих факторів виробничого середовища, становить від 2 до 15%. Існує безліч речовин, що призводять до розвитку професійної астми. Серед них: фталати, альдегіди, ізоціанати, метали, зерновий та борошняний пил, флюси, епіхлоргідрин, формальдегід, алергени тварин, смоли та деревний пил, клеї, латекс.

Перелік професій, у представників яких найчастіше розвивається професійна астма:

  • зварювальники;
  • тваринники та працівники птахофабрик;
  • особи, зайняті у харчовій та хімічній галузі;
  • медичні сестри та інші медичні працівники;
  • маляри;
  • представники будівельних спеціальностей;
  • перукарі;
  • пекарі та кондитери;
  • працівники деревообробних виробництв.

Генетичні причини

Розвиток бронхіальної астми залежить від взаємодії різних генів та факторів зовнішнього середовища. До генів, що впливають на появу хвороби, відносять гени Т-лімфоцитів 1 і 2 типів (T h 1 і T h 2), імуноглобулінів Е (IgE), інтерлейкінів (ІЛ-3, ІЛ-4, ІЛ-5, ІЛ-9 , ІЛ-13), гранулоцитарно-моноцитарного колонієстимулюючого фактора (ГМ-КСФ), фактора некрозу пухлини-альфа (TNF-α), а також гена ADAM33, який регулює продукцію цитокінів і відповідальний за стимуляцію гладкої мускулатури дихальних.

До інших сприятливих факторів відносяться:

  • підлогу (у ранньому дитинстві частіше хворіють хлопчики, після 12 років – дівчатка);
  • зайва вага;
  • пилкові, грибкові, вірусні та бактеріальні алергени;
  • інфекції дихальних шляхів.

Симптоми бронхіальної астми

Характерні симптоми бронхіальної астми:

  • кашель та тяжкість у грудях;
  • експіраторна задишка;
  • свистяче дихання.

Ознаки бронхіальної астми мінливі за тяжкістю, частотою появи та залежать від контакту з різними алергенами та іншими тригерними факторами. Залежать вони і від підібраного протиастматичного лікування, кількості та тяжкості супутніх захворювань. Найчастіше симптоми бронхіальної астми турбують у нічний час або в ранні ранкові години, а також після фізичних зусиль, що призводить до зниження фізичної активності хворих. Запальні зміни у бронхіальному дереві та гіперреактивність дихальних шляхів виступають основними патофізіологічними ознаками бронхіальної астми.

Механізми, що викликають основні симптоми бронхіальної астми

СимптомМеханізм
КашельРоздратування
рецепторів бронхів, скорочення гладкої
мускулатури бронхів
Свистяче
дихання
Бронхообструкція
Закладеність
у грудях
Констрикція
дрібних дихальних шляхів, повітряні
пастки
ЗадишкаСтимульована робота дихання
Нічні
симптоми
Запальний
процес, гіперреактивність бронхів

Патогенез бронхіальної астми

Патогенез бронхіальної астми можна наочно у вигляді схеми:

Патогенез бронхіальної астми

Класифікація та стадії розвитку бронхіальної астми

Сьогодні є величезна кількість класифікацій БА. Нижче представлені основні, вони допомагають у розумінні причин та необхідні для статистики. Крім того, наведено сучасний підхід у розгляді проблеми астми як виділення фенотипів астми.

Класифікація астми з причин розвитку

У Росії використовується наступна класифікація БА:

Класифікація БА (МКХ-10)

                 
J45, J45.0 Астма з переважанням алергічного компонента
алергічна екзогенна
атопічна
Бронхіт алергічний без дод. уточнень
Риніт алергічний з астмою
Сінна лихоманка з астмою
J45.1 Астма неалергічна
ідіосинкратична
ендогенна неалергічна
J45.8 Астма поєднана
асоціація зі станами, згаданими в J45.0, J45.1
J45.9 Астма без уточнення
астма, що пізно почалася
астматичний бронхіт без дод. уточнень
J46 Астматичний статус
астма важка гостра

Пріоритетна увага зараз приділяється персоналізованій медицині, яка на даний момент не має можливості створення індивідуального лікарського препарату та способів обстеження чи запобігання розвитку захворювання для конкретного хворого, але запропоновано виділяти окремі категорії. Ці підгрупи хворих називають фенотипами бронхіальної астми, що характеризуються особливостями в причинах, розвитку, методах обстеження та терапії.

На даний момент існують такі фенотипічні форми бронхіальної астми:

  • Алергічна бронхіальна астма. Цей тип не становить складності в діагностиці - дебют захворювання випадає на дитячий вік, пов'язаний з обтяженим алергологічним анамнезом. Як правило, у родичів також є респіраторні чи шкірні прояви алергії. У людей з цим різновидом бронхіальної астми зафіксовано імунне запалення в бронхіальному дереві. Ефективне лікування хворих цим типом бронхіальної астми місцевими кортикостероїдами (ГКС).
  • Неалергічна бронхіальна астма. Цим типом бронхіальної астми хворіють переважно дорослі, в анамнезі немає алергопатології, спадковість по алергії не обтяжена. Характер запальних змін у бронхах цієї категорії буває нейтрофільно-еозинофільним, малогранулоцитарним або поєднуватиме ці форми. ІГКС погано працюють у лікуванні цього типу бронхіальної астми.
  • Астма із постійною констрикцією дихальних шляхів. Є така група пацієнтів, у яких починаються незворотні зміни у бронхах, як правило, це люди з неконтрольованими симптомами бронхіальної астми. Зміни у бронхіальному дереві характеризуються перебудовою стінки бронхів. Терапія даних пацієнтів складна і потребує пильної уваги.
  • Астма із запізнілим початком. Більшість хворих, переважно жіночої статі, хворіють на астму в солідних роках. Ці категорії хворих вимагають призначення підвищених концентрацій ІГКС або стають майже резистентними до базової терапії.
  • Астма у поєднанні із зайвою вагою. Цей тип враховує, що категорія людей з перевищенням ваги і бронхіальної астми страждають більш важкими нападами ядухи і кашлем, постійно буває задишка, а зміни в бронхах характеризуються помірним алергічним запаленням. Лікування даних пацієнтів починається з корекції ендокринологічних відхилень та дієтотерапії.

Ускладнення бронхіальної астми

Якщо вчасно не поставити діагноз бронхіальної астми і не підібрати терапію, яка дозволить контролювати перебіг хвороби, можуть розвинутись ускладнення:

  • легеневе серце, аж до гострої серцевої недостатності;
  • емфізема та пневмосклероз легень, дихальна недостатність;
  • ателектаз легень;
  • інтерстиціальна, підшкірна емфізема;
  • спонтанний пневмоторакс;
  • ендокринні розлади;
  • неврологічні розлади.

Діагностика бронхіальної астми

Бронхіальна астма є клінічним діагнозом, який встановлює лікар, враховуючи скарги, анамнестичні особливості пацієнта, функціональні методи діагностики з урахуванням ступеня оборотності обструкції бронхів, спеціального обстеження на наявність аллергопатології та диференціальної діагностики з іншими хворобами зі схожими скаргами. Дебют розвитку захворювання найчастіше відбувається у віці від 6 років, рідше після 12 років. Але поява можлива і в пізнішому віці. Пацієнти скаржаться на епізоди утрудненого дихання вночі, в ранковий час або пов'язують скарги з емоційним, а іноді і фізичним навантаженням. Ці симптоми поєднуються із утрудненням дихання, з порушеннями видиху, «свистами» у грудях, рецидивуючим кашлем з невеликою кількістю мокротиння. Ці симптоми можуть купуватись самостійно або з використанням лікарських бронхорозширювальних препаратів. Необхідно пов'язати появи ознак бронхіальної астми після взаємодії з алергенними речовинами, сезонність появи симптомів, зв'язок з клінічними ознаками нежиті, присутність в анамнезі атопічних захворювань або астматичних проблем.

При підозрі на діагноз бронхіальної астми слід поставити запитання:

  • Чи турбують вас напади похрипування в легенях?
  • Чи буває покашлювання у нічний час?
  • Як ви переносите фізичне навантаження?
  • Чи турбують вас вага за грудиною, покашлювання після перебування в запилених приміщеннях, контакту з шерстю тварин, у весняно-літній період?
  • Чи помітили ви, що частіше хворієте довше двох тижнів, і захворювання часто супроводжується кашлем та задишкою?

Специфічні методи постановки діагнозу

1. Оцінка функції роботи легень та ступеня повернення бронхіальної констрикції

  • Спірометрія - це основний і простий метод дослідження тяжкості та повернення обструкції бронхів, що застосовується також для подальшої оцінки перебігу бронхіальної астми. При проведенні ФЗД можна виявити тип змін бронхіального дихання (обструктивний, рестриктивний, змішаний), оцінити тяжкість стану. Для точної діагностики повернення бронхіальної констрикції можна застосувати пробу з бронхорасширяющими препаратами. Загальноприйнятим позитивним тестом є приріст ОФВ1≥12%. Застосовують такі види бронходилататорів: β2-агоністи швидкого ефекту (сальбутамол, фенотерол, тербуталін) із контролем відповіді протягом 14 хвилин. Позитивний тест свідчить про оборотність значень порушень бронхіальної астми.
  • Пікфлоуметрія. Часто застосовується вимірювання пікової швидкості видиху за допомогою спеціального простого апарату – пікфлоуметра. Необхідно пояснити хворим, як вимірювати ПСВ у ранковий час (до користування лікарськими препаратами); у цьому випадку вимірюємо найменше значення ПСВ. Вимірювання ПСВ необхідно зробити і пізно ввечері, це буде найвищий рівень ПСВ. Мінливість протягом доби ПСВ називають амплітудою ПСВ. Фіксування ПСВ слід проводити близько 2-3 тижнів. Дане дослідження оцінює ПСВ у домашніх та робочих умовах, що дозволяє визначити, як впливають фактори зовнішньої обстановки на самопочуття пацієнта (алергени, професійні фактори, фізичне навантаження, стреси та інші тригери).
  • Визначення гіперреактивності бронхів. Присутність гіперреактивності бронхіального дерева вважається важливим критерієм для встановлення діагнозу бронхіальної астми. Найбільш застосовуваним методом дослідження гіперсприйнятливості бронхів на даний момент є бронхоконстрикторний тест з біологічно активними речовинами (метахолін, гістамін), а також фізичним навантаженням. Оцінка показників дослідження оцінюється за змінами ОФВ1. При зменшенні показників ОВФ1 більш ніж 20% (від первісних цифр) тест можна вважати позитивним.

2. Алергогообстеження. Має на увазі проведення алергопроб на шкірі, тестів-провокаторів з деякими видами алергенів, лабораторного дослідження для виявлення специфічних IgE-антитіл. Найбільш поширеними є шкірні проби, оскільки це прості методи з техніки виконання, достовірно точні та безпечні для пацієнтів.

Алергопроби на шкірі

2.1. Існують такі види шкірних алергопроб з техніки виконання:

  • скарифікаційні алергопроби;
  • проби уколом (prick-test);
  • внутрішньошкірні проби;
  • аплікаційні проби

Щоб проводити шкірні проби, необхідні дані з історії хвороби пацієнта, що свідчать за однозначний зв'язок скарг та контакту з тим алергеном або їхньою групою в патогенезі хвороби, IgE-залежний тип алергічної реакції.

Шкірне тестування не проводиться у випадках:

  • загострення алергічного захворювання;
  • гострих вірусних або бактеріальних захворювань (ГРВІ, назофарингіти, бронхіти та ін.);
  • тяжкої форми астми, її неконтрольованого перебігу (ОФВ1<70% попри базову терапію);
  • загострення інфекційних захворювань (туберкульоз, сифіліс та ін.);
  • декомпенсованої фази захворювань в інших органах та системах (серцево-судинної, ендокринної, травної, сечовидільної, кровоносної системи та ін.);
  • аутоімунних хвороб (ВКВ, ревматоїдний артрит, склеродермія та ін.);
  • наявності пухлин;
  • захворювань психіки;
  • вагітності та годування груддю;
  • СНІДу;
  • важко проводити шкірне алергообстеження дітям до 3-х років, у зв'язку з їхньою неспокійною поведінкою.

2.2. Провокаційний інгаляційний тест. Експерти Респіраторного Товариства з Європи рекомендують проводити це дослідження. Перед дослідженням проводять спірометрію, і якщо рівень ОФВ1 не знижується нижче за позначку 70% від норми, пацієнт допускається до провокації. Використовують небулайзер, за допомогою якого можна струменем видавати певні дози алергену, та пацієнт робить кілька інгаляцій з певними розведеннями алергенів під постійним контролем лікаря-алерголога. Після кожної інгаляції результати оцінюються через 10 хв тричі. Тест розцінюється як позитивний при зменшенні ОФВ1 на 20% і більше початкових показників.

2.3. Методи лабораторної діагностики Діагностика у лабораторії виступає неосновним методом. Проводиться, якщо потрібне ще одне дослідження для підтвердження діагнозу. Основними показаннями призначення лабораторної діагностики є:

  • вік до 3-х років;
  • в анамнезі тяжкі алергічні реакції на обстеження шкіри;
  • основне захворювання протікає важко, майже без періодів ремісії;
  • диференціальна діагностика між IgE-опосередкованими та не-IgE-опосередкованими типами алергічних реакцій;
  • загострення шкірних захворювань чи особливості будови шкіри;
  • потрібний постійний прийом антигістамінних препаратів та глюкокортикостероїдів;
  • полівалентна алергія;
  • під час проведення шкірного тестування отримують помилкові результати;
  • відмова хворого від шкірних проб;
  • результати шкірних проб не співпадають із клінічними даними.

У лабораторіях застосовують такі методи визначення загального та специфічного IgE – радіоізотопний, хемілюмінісцентний та імуноферментний аналізи.

Найновіший підхід до діагностики алергічних захворювань на даний момент – це молекулярне алергійне обстеження. Воно допомагає точніше поставити діагноз, розрахувати прогноз перебігу хвороби. Для діагностики важливо враховувати такі нюанси:

  • відмінність істинної сенсибілізації та перехресних реакцій у хворих з поліалергією (коли є широкий спектр сенсибілізації);
  • зниження ризику тяжких системних реакцій при проведенні алергогообстеження, що покращує відданість пацієнтам;
  • точне визначення підтипів алергенів щодо алерген-специфічної імунотерапії (АСИТ);
  • найпоширеніша технологія чіпів Immuna Solid phase Allergen Chip (ISAC). Це повноцінна платформа, яка включає більше 100 алергенних молекул в одному дослідженні.

Лікування бронхіальної астми

На жаль, сучасна медицина не може вилікувати хворого від бронхіальної астми, проте всі зусилля зводяться до створення терапії із збереженням якості життя пацієнта. В ідеалі при контрольованій бронхіальній астмі повинні бути відсутні симптоми захворювання, зберігатися нормальними показниками спірометрії, відсутні ознаки патологічних змін у нижніх відділах легень.

Консервативні методи лікування

Фармакотерапію бронхіальної астми можна розділити на 2 групи:

  • Препарати ситуаційного використання
  • Препарати постійного використання

Препарати для усунення нападів наступні:

  • короткодіючі β-адреноміметики;
  • антихолінергічні препарати;
  • комбіновані препарати;
  • теофілін.

До препаратів для підтримуючої терапії бронхіальної астми відносять:

  • інгаляційні та системні глюкокортикостероїди;
  • комбінації тривалих β2-агоністів і кортикостероїдів;
  • теофіліни з тривалою дією;
  • антилейкотрієнові препарати;
  • антитіла до імуноглобуліну Е.

Для лікування бронхіальної астми важливими є як лікарські препарати, так і способи введення даних речовин в організм та дихальні шляхи. Препарати можуть призначатися внутрішньо per os, парентерально, інгаляційно.

Виділяють такі групи доставки лікарських препаратів через дихальні шляхи:

  • аерозольні інгалятори;
  • порошкові інгалятори;
  • небулайзери.

Європейські рекомендації щодо лікування астми (GINA, 2019)

Європейськими рекомендаціями запропоновано ступінчастий підхід до лікування бронхіальної астми. Вибір ступеня залежить від ступеня симптомів. Збільшення виразності за відсутності контролю чи високому ризику загострень - підйом на щабель вгору.

Європейські рекомендації щодо лікування астми (GINA, 2019)

Знижуватися на щабель слід не раніше як за три місяці стабільного контролю астми. Зниження має бути дуже плавним – кожні три місяці зменшувати дозування інгаляційних глюкокортикостероїдів (іГКС) не більше ніж на 50%.

Монотерапія короткодіючими β2-агоністами (КДБА), за новими рекомендаціями, не рекомендується навіть для усунення симптомів у зв'язку з високим ризиком загострень та смерті.

  • Для дорослих пацієнтів старше 18 років рекомендується базисна та підтримуюча терапія будесонідом або формотеролом.
  • Для пацієнтів віком від 12 років – фіксована комбінація сальбутамол та бекламетазон дипропіонат.
  • У дітей з 2-х років – базисна монотерапія антилейкотрієновими препаратами, до 5 років – іГКС, переважно через небулайзер.

На другому ступені використовують низькі дози і ГКС плюс ДДБА щодня. Лікування низькими дозами інгаляційних кортикостероїдів (іКС) дозволяє уникнути загострень, покращує якість життя, зменшує симптоми.

У дорослих стартова доза бекламетазону дипропіонату становить 400 мкг, у дітей – 200 мкг. Діти, які отримують більше 400 мкг і глюкокортикостероїдів, повинні спостерігатися у педіатра.

Антилейкотрієнові препарати, як додавання до іГКС, застосовуються за наявності гіперчутливості дихальних шляхів, вірусозалежної астми та алергічного риніту.

При протипоказаннях до прийому β2-агоністів ( ДДБА), що довго діють, слід до іГКС додати тіотропій бромід. Також його додають до комбінації іГКС та ДДБА при частих або тяжких загостреннях.

При призначенні високих доз і глюкокортикостероїдів усі пацієнти, особливо діти, повинні спостерігатися у спеціаліста з важкої бронхіальної астми.

Для поліпшення якості життя, зменшення симптомів і частоти загострень призначають омалізумаб, меполізумаб, реслізумаб, бенралізумаб, дупіламаб. Призначення препаратів та підбір дозування проводить лікар.

При бронхіальній астмі застосовується дихальна гімнастика за Бутейком, але вона не зменшує запалення. Гімнастика складається з серії вправ, спрямованих на м'язове розслаблення та зменшення частоти дихання, яке має стати плавним та повільним, без глибоких та частих вдихів.

Таким чином, за новими рекомендаціями слідує:

  • не використовувати монотерапію короткодіючими β2-агоністами (КДБА);
  • дорослим та дітям приймати інгаляційні глюкокортикостероїди (іГКС) навіть при легкій астмі – це зменшує симптоми та загострення.

Коронавірусна інфекція та бронхіальна астма

У зв'язку з новою коронавірусною інфекцією рекомендовано по можливості зменшити використання спірографії (метод оцінки стану легень шляхом вимірювання об'єму і швидкості повітря, що видихається) і скоротити лікування небулайзерами, замінивши їх на спейсери з маскою. У порівнянні з небулайзером, спейсером простіше користуватися, він компактніший і ефективніший. 

Народні засоби лікування

Ефективність та безпека народних методів для лікування бронхіальної астми не доведена. Важливо знати, що препарати нетрадиційної медицини не проходять клінічних і фармакологічних випробувань , тому можуть мати високу алергенність, що особливо небезпечно при бронхіальній астмі.

Прогноз. Профілактика

У сучасних умовах немає доказів, що екологічні, кліматичні фактори, порушення харчування можуть погіршувати перебіг бронхіальної астми, і усунення цих тригерів допоможе знизити тяжкість захворювання і зменшити обсяг фармакотерапії. Потрібне проведення подальших клінічних спостережень у цьому ключі.

Виділяють первинну профілактику. Вона включає:

  • елімінацію алергенів під час вагітності та в перші роки життя дитини (гіпоалергенний побут та гіпоалергенна дієта);
  • годування грудьми;
  • молочні суміші;
  • харчові добавки під час вагітності (є кілька гіпотез протективного ефекту риб'ячого жиру, селену, вітаміну Е);
  • відмови від куріння під час вагітності

Вторинна профілактика включає:

  • уникати полютантів (підвищення концентрацій озону, оксидів озону, суспензій частинок, аерозолів кислот);
  • боротьба з кліщами домашнього пилу;
  • не заводити свійських тварин;
  • відмови від куріння у ній.

За доповнення статті дякуємо Олені Лобовій - лікарю-пульмонологу, науковому редактору порталу "ПроХвороби".