Кондиломи гострокінцеві - симптоми та лікування

Гострокінцеві кондиломи – утворення на шкірі, спричинені наявністю в тканинах вірусу папіломи людини (ВПЛ). Активізація вірусів призводить до появи розростань на поверхні шкіри в області заднього проходу, зовнішніх статевих органів та анальному каналі.

Поразка зовнішніх статевих органів вірусом папіломи людини

Інший поширений синонім цієї патології - аногенітальні бородавки. Це захворювання описане ще Гіппократом як «статева бородавка». Воно передається статевим шляхом і схильне до рецидивів.

Аногенітальні бородавки є об'ємні м'які вирости блідо-рожевого кольору, що виступають над поверхнею шкіри, з неоднорідною поверхнею. Розміри та кількість бородавок варіюються від одиничних кондилом 1-2 мм у діаметрі до множинних, часто зливних утворень розміром до 9-10 см і навіть більше.

Аногенітальні бородавки

Кондиломи можуть з'являтися і виростати до значних розмірів за кілька днів.

Причиною появи кондилом є наявність вірусу папіломи людини у крові. В організм вірус потрапляє при статевому контакті через дефекти слизової або шкіри. Можливий перинатальний шлях передачі - дитина заражається під час пологів від хворої матері під час проходження родовими шляхами. Також має місце контактно-побутовий шлях передачі, але дані про цей варіант передачі нечисленні.

Вірус папіломи людини на шкірі

Тривалий час після зараження людина може не підозрювати про своє носій ВПЛ. Період інкубації залежить від особливостей імунітету індивіда та може тривати від двох місяців до трьох років. Надалі, при зниженні активності імунних механізмів, у характерних локаціях з'являються бородавки (кондиломи).

ВПЛ відноситься до однієї з найчастіших інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ) - до 55-65% від загальної кількості захворювань. Небезпека його полягає також у тому, що носій може не підозрювати про своє захворювання та не мати зовнішніх ознак інфекції (виростів, бородавок).

Найчастіше ВПЛ діагностують у молодих людей віком 18-25 років. При статевих контактах, навіть із використанням бар'єрних контрацептивів (презервативів), можливе зараження партнерів.

Відомо до 600 видів ВПЛ (HPV), деякі з яких проявляються бородавками шкіри на грудях, обличчі, пахвах. Інші вибирають своєю локалізацією слизові оболонки рота, статевих органів чи анального каналу. При аногенітальних кондиломах найчастіше виявляють 6 та 11 типи HPV (папіломавірусу).

Симптоми гострих кондилом

Поза загостренням наявність ВПЛ у крові не виявляється. При активації вірусної інфекції симптоми хвороби можуть з'явитися за кілька годин:

  • утворення гострих кондилом (частіше в місцях найбільшої травматизації, тертя при статевому контакті):

- на шкірі навколо анусу, в промежині, на вуздечці, головці статевого члена, губках зовнішнього отвору сечівника у чоловіків;

- на слизовій оболонці статевих губ у жінок, в уретрі у чоловіків;

Гострокінцеві кондиломи на шкірі навколо анусу та на головці статевого члена

  • свербіння, печіння, дискомфорт у місці появи бородавок - такі неприємні відчуття часто бувають дуже інтенсивними і значно впливають на самопочуття пацієнта;
  • відчуття стороннього предмета в анальному каналі (при утворенні кондилом усередині анального отвору);
  • виділення невеликої кількості крові у вигляді червоних смужок при дефекації (якщо кондиломи розташовані всередині анального каналу та травмуються при проходженні калових мас);
  • дизурія, болючість при сечовипусканні, якщо бородавки перебувають у уретрі;
  • болючість під час статевого акту (диспареунія).

Іншим варіантом прояву ВПЛ може стати наявність в області промежини папул з бархатистою поверхнею або плям сірувато-бурого, рожевого або червонувато-коричневого кольору. Такі морфологічні форми зустрічаються набагато рідше і часто викликають складне становище при постановці первинного діагнозу.

Патогенез гострих кондилом

Ключовим моментом у патогенезі захворювання стає проникнення HPV в організм господаря. При одноразовому статевому контакті ймовірність зараження становить 80%, потім за хорошого стану імунної системи інфекційні агенти піддаються елімінації (знищуються).

Віруси різних типів адаптовані до певного господаря. Існують сотні типів вірусів, багато з них не є небезпечними для людини, тому що тропні до тканин ссавців, рептилій і птахів і викликають у них доброякісні пухлини (освіта папілом).

Під час вивчення ВПЛ виділили три роду вірусів - альфа, бета, гама. З них аногенітальні ураження викликають папіломавірус першої групи (α). Інфекційні агенти, що відносяться до пологів Бета і Гамма, частіше зустрічаються при папіломах епітелію, що ороговіює, - з'являються підошовні, долонні бородавки.

Підошовні бородавки

Під час пологів при класифікації вірусів виділили типи (генотипи). Вони позначаються арабськими цифрами. З сотні генотипів віріонів виділяють частинки з високим канцерогенним ризиком - це α 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59. Їх виявляють у 90-95% випадків при злоякісних процесах , піхви та вульви. Особливо значущі 16 та 18 типи. Такі онкогенні типи ВПЛ, що містять у своєму ДНК білки Е6 та Е7, здатні пригнічувати активність білків-супресорів пухлин р53 та рRb, що призводить до швидкого злоякісного переродження папілом у карциноми.

Класифікація вірусу папіломи людини

Близько 90% випадків аногенітальних кондилом викликаються ВПЛ 6 і 11. Це збудники низького канцерогенного ризику. До цієї групи низького ризику відносять ВПЛ 40, 42, 43, 44, 54, 61, 72, 81.

Електронна фотографія ВПЛ

Проникнення

Віріони через мікроскопічні ушкодження проникають у базальний шар епітелію, потім прикріплюються до білків мембрани клітини. Далі вони застосовують механізм рецепторного ендоцитозу (за участю інтегрину і білка L1 з вірусного капсиду) і потрапляють в цитоплазму. Білок L2 із капсиду вірусу сприяє вивільненню ДНК вірусу та попаданню його в ядро.

Проникнення ВПЛ в епітелій

Розмноження

Білки Е1 та Е2 із ДНК вірусу беруть участь у реплікації чужорідного геному в ядрі ураженої клітини. При цьому здатність до поділу та відтворення власної ДНК клітина зберігає. Розмножуючи свою ДНК, вірус забезпечує її присутність як епісом в цитоплазмі (близько 100 на клітину). Така спільна «робота» вірусу та клітини господаря призводить до збою у процесах проліферації (розмноження клітин) та диференціювання у базальному шарі, призводячи до візуальних проявів.

Розмноження вірусу в уражених клітинах

прояви

З'являються аномальні ендофітні або екзофітні вирости епітелію - папіломи, плями або кондиломи. Пухка слизова або атиповий епітелій виростів схильний до швидкої травматизації та мацерації (розм'якшення). На такому фоні швидше приєднується вторинна інфекція, з'являються болючість, дискомфорт, рясне відділення, запалення, набряк, неприємний запах, виразка кондилом.

Аномальний виріст епітелію

У клітинах базального шару відбувається активна реплікація вірусу, у міру диференціювання клітин кондилом їхнє кровопостачання різко збіднюється, редукують центральні судини. Але, залишаючись у верхніх шарах епітелію в неактивній формі, саме тут вірус небезпечний щодо контактного інфікування.

Будова гострої кондиломи

При гістоаналізі біопсійних матеріалів епітелій потовщений, виявляються ділянки акантозу, папіломатозу. Виявляються койлоцити (змінені у розмірах клітини зі світлою цитоплазмою, безліччю вакуолей, перинуклеарним світлим обідком). Їхні ядра гіперхроматичні. Часто зустрічаються клітини з двома ядрами та більше.

З перерахованого вище можна зробити висновок: віруси, що викликають утворення аногенітальних бородавок, в 90% випадків відносяться до типів 6 і 11 HPV. Вони з низьким ступенем ймовірності можуть спричинити малігнізацію (ракове переродження). Проте часті випадки спільної персистенції (перебування) вірусів різних типів одного носія. Це зобов'язує пацієнта та лікаря особливо уважно ставиться до профілактичних оглядів, їх якості та регулярності для запобігання аноректальному раку.

Класифікація та стадії розвитку гострих кондилом

Гострокінцеві кондиломи є найчастішими, класичними проявами папіломавірусної інфекції шкіри та слизових в аногенітальній ділянці - до 65% від числа захворювань, що передаються статевим шляхом.

Іншими діагностичними знахідками можуть бути:

  • бородавки у вигляді папул;
  • інфільтрація слизової оболонки у вигляді плям рожево-сірого або коричневого кольору;
  • внутрішньоепітеліальна неоплазія;
  • бовеноїдний папулез, хвороба Боуена - окремий вид папул, вони з'являються як плями на слизових оболонки червонувато-бурого, оранжево-бурого кольору, на шкірі колір утворень сірувато-рожевий;

Хвороба Боуена

  • гігантська папілома (Бушке - Левенштейна). Її зростання починається з гострих кондилом, які досить швидко збільшуються в розмірах і кількості, зливаються і перетворюються на велику пухлину з нерівною поверхнею, покритою вегетаціями та ворсинчастоподібними виступами.

Гігантська папілома

Хоча хвороба (гігантська папілома) асоціюється з типами вірусів 6 і 11, з низьким ризиком канцерогенезу, саме у випадках гігантських папілом відбувається пригнічення білка-супресора пухлин р53 і освіта трансформується в плоскоклітинний рак. Причиною такої частої малігнізації (злоякісності) може бути наявність імунодефіцитних станів, асоційованих інфекцій, хронічних дистрофічних станів шкіри (склероатрофічний ліхен, червоний плоский лишай). Навіть після радикального хірургічного лікування папілома Бушке-Левенштейна схильна до частого рецидивування.

Ускладнення гострих кондилом

Естетичні проблеми. Тканина кондилом, що швидко розростається, крім фізичного дискомфорту, приносить масу незручностей пацієнту. Вирости в області зовнішніх статевих органів, заднього проходу значно знижують самооцінку та заважають повноцінному статевому життю та правильній гігієні.

Нагноєння, запалення. Аногенітальні бородавки мають властивість швидко травмуватися при незначних механічних впливах чи терті. Ці мікротравми ранки стають воротами для вторинного інфікування. З'являються ерозії, перифокальне запалення. Рани починають мацеруватися (мокнути), нагноюватись. При розвитку ускладнення приєднуються неприємний запах та біль. Проводити ретельну гігієнічну обробку періанальної області через розростання стає неможливим, що ще більше посилює запальний процес.

Нагноєння та запалення аногенітальної бородавки

Малігнізація. Типи вірусів з високою канцерогенною активністю, персистуючи (довго перебуваючи) у шкірі та слизових, призводять до трансформації клітин та їх переродження в атипові (ракові) клітини. Як уже згадувалося, аногенітальні бородавки зазвичай не такі небезпечні в плані ракової трансформації, як вірусне ураження шийки матки (ВПЛ 16, 18 типів тощо). Але проблема може виникнути, якщо у пацієнта є два і більше типів вірусу з різними індексами канцерогенності і є імунодефіцитний стан.

Рецидиви після хірургічного втручання. За наявності вірусної інфекції в організмі позбавитися її неможливо, адже віріони вже проникли всередину клітин, пройшовши крізь захисні мембрани. Хірургічне лікування може радикально усунути видимі прояви. Якщо зупинитися лише на видаленні кондилом, то ймовірність рецидиву становитиме до 50-60%. Консервативне лікування імуномодуляторами значно зменшить активність процесу відтворення ДНК ВПЛ, розмноження чужорідних елементів припиниться. Ризик рецидивів складе вже 10%, але вони залишаться в цитоплазмі всередині клітин у вигляді епісом і будуть готові до масованого наступу при зниженні імунних механізмів в організмі господаря - такі моменти можуть статися при стресових ситуаціях, у разі гострих захворювань та загострення хронічних. Ось чому нерідко трапляються рецидиви,

Важлива зміна способу життя в цілому для постійної підтримки здоров'я та попередження активізації дрімучих віріонів.

Діагностика гострих кондилом

При виявленні гострих кондилом у періанальній зоні метою додаткових діагностичних досліджень є уточнення генотипу ВПЛ, а також виключення зовні схожих з ними утворень:

  • інтрадермальний невус;
  • контагіозний молюсок;
  • сифілітичний шанкер;
  • себорейний кератоз

Швидким способом встановлення ВПЛ в утвореннях (кондиломах) під час прийому є проба з 5% розчином оцтової кислоти. Під впливом цієї речовини папіломи, викликані HPV, блідне, набуваючи сірого, блідого відтінку, в них візуалізується характерний капілярний малюнок. Дослідження носить попередній характер.

Мінімальні лабораторні дослідження:

  • серологічна реакція на збудників сифілісу;
  • виявлення антитіл до ВІЛ, гепатитів, С;
  • ПЛР для типування вірусу;
  • цитологія мазка із шийки матки у жінок;
  • цитологія мазків-відбитків;
  • дослідження біоптатів та віддалених утворень – аногенітальних бородавок.

При частих рецидивах хвороби, великих розмірах пухлин, їх швидкому зростанні або сумнівному діагнозі вдаються до додаткових методів дослідження.

При частих загостреннях проводиться дослідження імунного статусу.

При підозрі на злоякісне переродження кондилом, папіломах на широкій підставі, нетипових виділеннях з піхви або прямої кишки проводять:

  • УЗД вагінальним та ректальним датчиком;
  • колоноскопію;
  • УЗД органів черевної порожнини;
  • рентгенографію органів грудної клітки;
  • кольпоскопію;
  • дослідження на ІПСШ.

Часто пацієнти направляються на консультацію до гінеколога, уролога, онколога та дерматовенеролога.

Лікування гострих кондилом

У випадку з гострими кондиломами найбільш ефективний комплексний підхід до лікування. Слід обов'язково інформувати пацієнта про необхідність лікування статевих партнерів, їх можливе носійство ВПЛ.

Надаються загальні рекомендації щодо необхідності модифікації способу життя для підтримки адекватного стану імунітету, попередження додаткового інфікування іншими ІПСШ:

  • упорядкування статевого життя;
  • застосування бар'єрних методів контрацепції;
  • корекція ваги;
  • достатні фізичні навантаження;
  • правильне харчування тощо.

Консервативне лікування

Застосовуються препарати, що стимулюють місцеву та гуморальну імунну відповідь. Це необхідно, оскільки у всіх хворих з папіломатозним ураженням виявляли порушення інтерферонового статусу (системи вродженого імунітету). Протипоказаннями до терапії імуномодуляторами є папіломи на широкій основі.

Застосовуються:

  • ректальні свічки із «Генфероном»;
  • «Панавір» у формі мазі та ін'єції;
  • "Інозин пранобекс" для перорального прийому за схемою.

Редукування симптомів можливе у трьох із чотирьох випадків (до 84%) при поодиноких кондиломах невеликих розмірів.

При наполегливому, рецидивному перебігу хвороби, а також якщо хворого турбують естетичні моменти, для профілактики ракової трансформації вдаються до хірургічних методів.

Хірургічне лікування

Залежно від розмірів, форми, розташування кондиломи та переваг хірурга можливе застосування хімічних, фізичних, цитотоксичних методів видалення.

Фізичні методи застосовуються за будь-яких розмірів і розташування аногенітальних бородавок. На вибір використовується скальпель, лазерна вапоризація, кріодеструкція (руйнування тканини бородавки екстремально низькими температурами під впливом рідкого азоту) або радіохвильовий спосіб (radioSURG).

Кріодеструкція аногенітальної бородавки та її видалення скальпелем

Тканини січуться включно із власною пластиною дерми. Якщо видаляється кондилома анального каналу, дно рани утворює внутрішній сфінктер. У періанальній зоні дно рани має становити підшкірну клітковину.

Видалення утворень не проводиться без консультації онколога, якщо є найменші підозри на малігнізацію (виразка, некроз, інфільтративне зростання).

Зазвичай при висіченні кондиломи достатньо місцевої або спинальної аналгезії (зниження чутливості до болю). Госпіталізація може проводитись у випадках деяких супутніх захворювань (патологія згортання та інші), а також за неможливості амбулаторного лікування.

Цитотоксичні методи передбачають використання препаратів «Подофіллін» та «Подофіллотоксин». Є обмеження до застосування методу: таким обазом лікують лише поодинокі невеликі кондиломи, розташовані поза анальним каналом та піхвою. Застосування препаратів у кожному п'ятому випадку може викликати місцеву реакцію у вигляді подразнення, сверблячки, запалення тощо. Д. Частота рецидивів коливається в діапазоні від 31 до 70% випадків.

Хімічні методи мають на увазі застосування 80-90% розчину трихлороцтової кислоти, «Солкодерма» (комбінація концентрованих кислот) або «Ферезолу» (комбінація трикрезолу та фенолу). Дія препаратів заснована на локальній деструкції папілом: утворюється некротизована ділянка коагульованої тканини, кондилома муміфікується та відпадає. Метод ефективний при невеликих поодиноких бородавках. Частота рецидивів менша, ніж у попереднього методу.

Прогноз. Профілактика

Прогноз при своєчасному та адекватному лікуванні гострих кондилом сприятливий. Обов'язковим є проведення гістологічного дослідження віддалених утворень для виключення діагнозу злоякісної пухлини. У сумнівних випадках потрібні додаткові консультації гінеколога, дерматовенеролога, онколога, радіолога, лабораторні та інструментальні дослідження.

При комплексному лікуванні зазвичай усі симптоми зникають. Проте не виключені рецидиви, частота яких коливається від 10 до 50% і більше. На збільшення ризику рецидивів впливає загальний стан здоров'я пацієнта, наявність у нього супутніх захворювань та імунодефіцитних станів.

Профілактика включає:

  • своєчасне, профілактичне обстеження у гінеколога, уролога та проктолога;
  • корекцію способу життя, харчування;
  • упорядкування статевих відносин.

До початку статевого життя можна за схемою пройти вакцинацію полівалентною вакциною від ВПЛ 6, 11, 16, 18 типів (найчастіші причини гострих кондилом - HPV 6 і 11) і раку шийки матки (HPV 16 і 18). Рекомендований вік для введення вакцини - 9-17 років (наприклад, у календарі США від 2015 року рекомендовані вік вакцинації - 9-11 років). У ряді країн (США, Австрія, Німеччина, Франція та ін) вакцинація включена до календаря обов'язкових щеплень. У Росії час це добровільна процедура.