Ананкастний розлад особистості - симптоми та лікування

Ананкастний розлад особистості (АРЛ) є вродженою або рано набутою аномалією характеру, яка заважає повноцінній адаптації людини в суспільстві і проявляється вираженими суб'єктивними проблемами у зв'язку зі схильністю людини до сумнівів, перевірок, нав'язливих думок і т. п. Цей стан може призвести до зниження соціальної взаємодії, фінансових проблем та складнощів у здобутті освіти.

Короткий зміст статті - у відео:

У цілому нині розлади особистості - це досить велика група хворобливих станів, тяжко переживаних людиною, які мають значний вплив: змінюють його стиль життя, погляди, перешкоджають нормальному функціонуванню у суспільстві. Але при цьому таким розладам не властиві психотичні явища та грубі порушення поведінки.

Для розладів особистості характерні:

  • тотальність - риси АРЛ виявляються у всіх сферах життя людини;
  • его-синтонность - люди з АРЛ не помічають хворобливих проявів розлади стосовно і оточуючим, оскільки вважають ці прояви частиною своєї особистості.

АРЛ у загальнопсихіатричному сенсі входить до структури ананкастного синдрому, який поєднує обсесії (нав'язливі думки), компульсії (нав'язливі дії, “ритуали”) та фобії. Тож у сучасної термінології АРЛ найчастіше називають обсесивно-компульсивним розладом особистості (ОКРЛ).

Причини виникнення АРЛ – це сукупність кількох факторів:

  • генетична схильність - наявність різних мутацій у гені-транспортері глутамату SCL1A1, який знаходять і у людей з АРЛ, і у їхніх рідних;
  • біохімічні процеси мозку;
  • сама особистість (слабка здатність подолання ситуації, низька самооцінка індивіда);
  • наявність певних, значимих індивіда обставин життя;
  • гіперактивність реакції "дерись або біжи" - інстинктивна відповідь на стресову ситуацію.

Симптоми ананкастного розладу особистості

Особливості АРЛ:

  • агресивні нав'язливі думки (страх нашкодити собі чи іншим, вкрасти щось чи страх, що станеться жахливе);
  • обсесії забруднення (боязнь бруду, мікробів, токсичних агентів, побутових засобів, свійських тварин);
  • сексуальні обсесії (перекручені думки та образи, що стосуються дітей, тварин, інцесту, гомосексуальності);
  • обсесії накопичення та збирання;
  • обсесії симетрії та точності;
  • змішані обсесії (щось згадувати, говорити певні речі, вимовляти безглузді звуки чи слова);
  • соматичні обсесії та компульсії (надмірна тяга до чистоти, миття рук, прийому ванни, чищення зубів, домашніх предметів та інших аналогічних дій);
  • компульсивний рахунок (перевірки, наприклад, "не пошкодив себе або інших", "чи не трапилося чогось жахливого");
  • повторні ритуали;
  • нав'язливі дії, пов'язані з порядком;
  • змішані компульсії (необхідність говорити, питати, торкатися, а також дії, спрямовані на запобігання насильству до інших, "жахливих наслідків").

При АРЛ компульсії (нав'язливі дії) є різновидом уникаючої поведінки, що виникає у відповідь нав'язливий страх. Причому значення компульсій символічне: вони полегшують страждання від тривоги, що виникла, і страху за рахунок участі людини в певному ритуалі. У такій ситуації доросла людина мислить як дитина (магічне мислення).

Наприклад, є поширена традиція: при загадуванні бажання начхати через ліве плече і стукати по дереву. Як це допоможе реально здійснитися бажаному? Ніяк. Але в нашому "магічному" мисленні цей акт означає певний укладення договору з потойбічними силами, щоб заручитися їхньою допомогою.

Такий стереотип поведінки, мабуть, залишився як рудимент від наших стародавніх предків, які у своїх ритуальних дійствах вдавалися навіть до серйозніших ритуалів, наприклад, жертвоприношень.

Патогенез ананкастного розладу особистості

Патогенез АРЛ необхідно розглядати у двох основних ракурсах: когнітивному та нейробіологічному.

Когнітивний ракурс

Когнітивна модель передбачає, що з пацієнтів з АРЛ, як і в усіх людей, у мозку постійно відбувається розумовий процес, у якому тестуються різні можливі результати і можливі варіанти подій. Цей процес протікає поза сферою нашої свідомості, як би "на задньому плані", і ми його практично не помічаємо (відлуннями цього процесу можуть бути "напливи" думок при засинанні або перед пробудженням). Результатами цього фонового процесу є різні гіпотези - версії мозку про можливий перебіг подій. У здорових людей ці прогнози фільтруються автоматично, як спам в електронній поштовій скриньці, і у свідомість проникають лише важливі та близькі до реальності прогнози. Наприклад, при спробі перейти дорогу на червоне світло, внутрішній голос зупиняє нас: "Тебе може збити машина, обережно".

У людей з АРЛ функція "спаму" (відсіювання) працює погано, тому у свідомість проникають ті думки-прогнози, які нічого спільного з реальністю не мають. При цьому людині не вистачає сил відігнати їх, впоратися з ними всередині голови, і вона починає намагатися впоратися з ними зовні, вдаючись, наприклад, до тестування в реальності або звернення до фахівців. Але ці стратегії дають лише тимчасове полегшення і зміцнюють внутрішні страхи, тому що якщо людина почала серйозно тестувати якусь думку, то вона має право на життя. Так виникає порочне коло зміни обсесій та компульсій.

Порочне коло зміни обсесій та компульсій

Продовжуючи аналогію з електронною поштою: люди з АРЛ не можуть видалити з голови явний спам (наприклад, думка, що вони мають банку великий кредит, хоча знають, що жодних кредитів не брали) і починають тестувати його в реальності (дзвонити до банку чи податкової) , шукати вдома неіснуючі договори). Ці перевіряли ще раз полегшують на час стан людей з АРЛ, але в той же час і зміцнюють страх з приводу думки-спаму: якщо вони відразу її не видалили, то потім забути про неї дуже складно. І все це продовжуватиметься доти, доки до людини не повернеться впевненість у собі, і вона не видаляє ці думки відразу, не роздумуючи.

Нейробіологічний ракурс

Значну роль розвитку АРЛ грають нейрохімічні аспекти, представлені поруч гіпотез:

  • Серотонінова гіпотеза - відповідь організму на прийом СІОЗС та вимірювання концентрації метаболітів.
  • Дофамінергічна гіпотеза - підвищення концентрації дофаміну (речовини, що бере участь у передачі нервових імпульсів) у базальних нервових вузлах (при одночасному наявності АРЛ та тиків).

У людей з АРЛ у передній частині поясної звивини відзначається зниження рівня нейронального N-ацетиласпартату - амінокислоти, яка є маркером психоневрологічних порушень. Це негативно впливає рівень кисню у крові може пояснити природу дефіциту інгібіторного контролю, т. е. нездатності заспокоюватися.

Відмінність роботи здорового мозку від мозку людини з ананкастним розладом

Нейробіологічна модель виникнення розладу передбачає, що людям із АРЛ характерно:

  • гіперактивність орбітофронтальних підкіркових структур мозку унаслідок дисбалансу підкіркових нервових вузлів;
  • підвищення обсягу сірої речовини в базальних підкіркових нейровузлах та знижене функціонування нейронів, що продукують серотонін;
  • зниження обсягу сірої речовини в дорсомедіальних підкіркових нейровузлах з дофамінергічною гіпофункцією;
  • зв'язок між інсультом у галузі базальних ядер та подальшим розвитком АРЛ.

Виходячи з наявності явних проявів АРЛ, можна припустити можливу анатомічну локалізацію симптомів цього розладу:

  • білатеральні префронтальні регіони правого хвостатого ядра пов'язані з миттям рук;
  • шкаралупа, бладна куля, таламус і дорсальні кортикальні області - відповідають за повторні перевірки;
  • ліва передцентральна звивина і права орбітофронтальна кора виявляються накопиченням.

Варто зазначити, що когнітивний дефіцит та моторна загальмованість, пов'язані з нейробіологічними змінами, відіграють ключову роль у розумінні схильності до АРЛ. Вони можуть розглядатися як проміжна ланка між генетичною схильністю та симптоматикою АРЛ.

Класифікація та стадії розвитку ананкастного розладу особистості

АРЛ починається у дитинстві чи підлітковому віці. Протягом своєї течії воно проходить низку послідовних стадій, які можуть повторюватись і повертатися.

Вітчизняні автори виділяють дві основні фази розладів особистості:

  • компенсація;
  • декомпенсація.

У фазу компенсації риси АРЛ згладжуються, приносять мінімальний суб'єктивний дискомфорт, у людини виходить із ними уживатися. Часто для цього він відповідно налаштовує своє життя: формує навколо себе безпечне оточення людей, які можуть його підтримати та допомогти впоратися з тривогами та труднощами, вибирає собі роботу з мінімальною відповідальністю (хоча люди з АРЛ скрізь можуть знайти привід для переживання) тощо..

У стабілізації стану та продовженні фази компенсації добре допомагає психотерапевтична робота у групі або індивідуально. При цьому основним методом є когнітивно-поведінковий (когнітивно-біхевіоральний) підхід, який полягає у роботі з думками, почуттями та поведінкою людини. Це допомагає людям з АРЛ:

  • усвідомити рівень своєї тривожності, що наближає їх до дійсності, дозволяє їм розумніше планувати своє життя, уникати зайвих стресів;
  • справлятися з тривожними нав'язливістю всередині своєї свідомості;
  • повернути віру у себе, стабілізуватися.

Фаза декомпенсації є період загострення неадаптивних характеристик особистості, посилення тривожності, сумнівів і нерішучості. Це призводить до важкого суб'єктивного дискомфорту та заважає повноцінній адаптації у суспільстві. Під час цих періодів люди можуть відчувати симптоми депресії від безперервних хвилювань і тривог, руйнувати свої стосунки та відчувати інші соціальні дистреси.

Причиною наступу фази декомпенсації зазвичай є "дотик зі смертю", тобто подія, яка порушує психологічні захисту особистості (руйнує "ілюзію безсмертя") і показує людині, що смерть і страждання завжди ходять поруч із ним, і якщо прислухатися, то можна "відчути її холодне трунове дихання в потилицю". Крім того, соціальні випробування ідентичності, пов'язані найчастіше з періодом статевого дозрівання, можуть декомпенсувати такі особи.

Ускладнення ананкастного розладу особистості

З АРЛ асоціюється низка психопатологічних станів. Їх не можна повною мірою назвати ускладненнями цього розладу, тому що вони можуть виникати самостійно і безпосередньо не пов'язані з патогенезом АРЛ. Але оскільки вони дуже часто протікають одночасно з АРЛ, їх прийнято вважати розладами, що ускладнюють його перебіг.

Насамперед необхідно відзначити зв'язок АРЛ з неврозом нав'язливих станів ( обсесивно-компульсивним розладом - ДКР). Їх дуже часто плутають, тому що вони мають схожі симптоми: обсесії, компульсії та ознаки уникаючої поведінки. Відмінності полягають у тому, що АРЛ виникає в дитинстві і формує особистість, а ДКР з'являється в певний момент життя і може накластися на інший особистісний преморбід (наприклад, на шизоїдний або параноїдний розлад особистості).

Крім того, при АРЛ обсесії присутні у людини протягом усього її життя, і після повноліття вона вже адаптована до наявних особливостей, тому напруженість ритуальної та уникальної поведінки у неї невисока, тоді як при ДКР ці прояви дуже сильні.

Відмінність неврозу нав'язливих станів від ананкастного розладу

Другим частим ускладненням АРЛ є депресія , що у моменти декомпенсації і соціальних невдач, що виникають цьому грунті. Депресія у періоди є психологічної реакцією на проблеми адаптації, розбіжність бажаного і реального. Також депресія пов'язана з АРЛ на біохімічному рівні: обидва розлади викликаються нестачею моноамінів (серотоніну та норадреналіну). Звідси випливає і загальний підхід до їх лікування - застосування препаратів, які підвищують рівень цих моноамінів.

Третє захворювання, що ускладнює АРЛ – це синдром Аспергера. При цьому стані у дітей спостерігаються труднощі у соціальній комунікації, слабкості емпатичних здібностей та великий перелік обсесивно-компульсивних симптомів. Даний стан яскраво продемонстрований у серіалі "Теорія великого вибуху" на прикладі персонажа Шелдона Купера, який з дитинства був "не такий як усі": занадто прямолінійний, не вмів дружити та спілкуватися з іншими людьми, а також мав велику кількість нав'язливостей (наприклад, повинен був постукати у двері тричі, перш ніж зайти, або займав лише одне певне місце на дивані).

Діагностика ананкастного розладу особистості

Як і більшість інших психічних розладів, АРЛ діагностується за допомогою збору анамнезу, опитування, огляду та бесіди з пацієнтом. Додаткові параклінічні методи використовуються для виключення подібних станів (наприклад, пухлини мозку), але вони не можуть прямо вказати на АРЛ.

Для виключення суб'єктивності та упередженості при постановці діагнозу іноді використовуються психометричні шкали (PDQ-4 або MMPI).

Через війну клінічний діагноз ставиться виходячи з діагностичних критеріїв міжнародних класифікацій захворювань. Так, згідно з DSM-5 (американському керівництву з психічних розладів), у діагностиці АРЛ значущими є такі критерії:

  • нав'язливі думки про забруднення та ритуальне наведення чистоти;
  • обсесії симетрії, повтору, порядку, компульсивний рахунок;
  • заборонені або табуйовані (засуджувальні) думки агресивного, сексуального, релігійного характеру, а також пов'язані з ними компульсії;
  • заподіяння шкоди (наприклад, страх завдати шкоди собі та іншим і пов'язані з ними компульсії повторної перевірки);
  • обсесії та компульсії, пов'язані з патологічним накопиченням (хордингом)

Характеристика людей з АРЛ:

  • поглинання деталями, правилами, списками, порядком, організацією або графіками настільки, що основний сенс діяльності втрачається;
  • демонстрація перфекціонізму, який заважає виконати завдання (наприклад, не можуть завершити проект, оскільки не дотримуються їхніх власних строгих стандартів);
  • надмірна відданість роботі та продуктивності, аж до відмови від відпочинку та дружніх відносин, яка не пояснюється очевидною економічною необхідністю;
  • надто сумлінне, педантичне та негнучке ставлення до питань моралі, етики та прийняття рішень, яке не пояснюється їхньою культурною чи релігійною приналежністю;
  • нездатність викинути зношені чи непридатні речі, навіть якщо вони не мають сентиментального значення;
  • небажання делегувати завдання або працювати з іншими людьми, якщо останні не згодні точно дотримуватися їх інструкцій;
  • надмірна скнарість у витратах на себе та інших (гроші розглядаються як
  • щось, що треба обов'язково збирати на випадок майбутніх катастроф);
  • демонстрація ригідності та впертості.

Лікування ананкастного розладу особистості

Сучасні клінічні рекомендації пропонують наступну схему лікування АРЛ: на першому етапі призначають антидепресанти (найчастіше СІОЗС, тому що вони найбільш безпечні та ефективні) та/або когнітивно-поведінкову (або когнітивно-біхевіоральну) терапію (КПТ), потім показана фармакотерапія кломіпрамін) та комбінована терапія (КПТ + фармакотерапія).

Схема лікування ананкастного розладу

Когнітивно-поведінкова терапія при АРЛ полягає у виявленні найчастіших автоматичних думок, які запускають механізми обсесивно-компульсивного синдрому. Зазвичай кожен пацієнт має свій невеликий перелік таких переживань. Потім клієнта вчать зупиняти ці автоматичні думки, відволікатися від нього, йти інші думки тощо. Крім того, необхідно шукати передумови, пов'язані з нав'язливими станами, та змінювати ранні рішення, що виникають під їх впливом.

Показання до КПТ:

  • розлад легкого та середнього ступеня вираженості;
  • відсутність супутньої депресії та іншого тривожного стану;
  • бажання пацієнта виконувати рекомендації психотерапевта;
  • негативне ставлення до фармакотерапії

Показання для застосування ИОЗС:

  • розлад тяжкого ступеня;
  • важка супутня депресія;
  • недостатня ефективність КПТ чи неможливість її проведення;
  • перевагу пацієнта.

Російське суспільство психіатрів рекомендує наступну поетапну терапію АРЛ:

I етап - монотерапія одним з п'яти СІЗЗЗ першої лінії протягом 8-12 тижнів (тривала терапія, близько року);

II етап - монотерапія кломіпраміном, іншим СІЗЗЗ першої лінії або циталопрамом протягом 8-12 тижнів (можливе внутрішньовенне введення кломіпраміну протягом 10-14 днів);

ІІІ етап:

• СІОЗС + антипсихотики (галоперидол до 5 мг, оланзапін, рисперидон, аріпіпразол);

• кломіпрамін + СІОЗС/літій/L-триптофан;

• міртазапін (30-60 мг);

• СІЗЗС + буспірон/топірамат/піндолол;

IV етап - нелікарські методи (транскраніальна магнітна стимуляція, електросудомна терапія, глибока стимуляція мозку);

V етап – повторні курси СІЗЗЗ та нейрохірургія.

Нейрохірургічне лікування є крайнім заходом при терапії важких випадків АРЛ, які не піддаються впливу фармакотерапії та КПТ. Воно передбачає проведення передньої цингулотомії, за якої мікроелектродом через невеликий отвір у черепі руйнують передню частину поясної звивини. Це дозволяє розірвати патологічне коло нав'язливостей.

Передня цингулотомія

Прогноз. Профілактика

Питання прогнозі АРЛ досі залишається невирішеним, оскільки немає чіткого розуміння, які саме чинники можна покласти у шкалу прогнозування, адже цей стан пов'язані з цілим комплексом різних причин - біологічних, психологічних, соціальних. Методи профілактики АРЛ також мало розроблені. Це з раннім виникненням і хронізацією розлади.

Первинна профілактика, тобто заходи щодо запобігання розвитку АРЛ, передбачає зменшення сили впливу факторів ризику:

  • оберігання дітей від грубого та жорстокого поводження;
  • надання своєчасної психологічної допомоги тим, хто все ж таки постраждав від грубого і жорстокого поводження;
  • встановлення міцних відносин з дитиною, побудованих на довірі (так званої надійної бази), які стануть для дитини засобом заспокоєння і подолання виникаючих страхів і сумнівів (відповідно до теорії прихильності Д. Боулбі).

АРЛ "виростає" з тривожного виду ненадійної прихильності, при якому дитина занадто сильно "чіплялася" за батьків, не могла навчитися самостійно справлятися зі своїми страхами і тому, виростаючи, також намагається знайти таку опору в іншій людині. Психотерапевт або лікар повинен стати такою опорою для людини з АРЛ, але лише на перші часи, щоб потім, спираючись на сформований терапевтичний альянс, навчити такого клієнта самому впоратися зі страхами, знайти опору в собі. Цей принцип добре виражений у стародавньому китайському прислів'ї: "Дай людині рибу і нагодуєш її один раз, навчи її ловити рибу - і вона буде ситий все життя".

Вторинна профілактика спрямовано зупинку прогресування АРЛ чи його перетворення на інший розлад. З цією метою лікарю слід донести до пацієнта інформацію про неприємні ускладнення розладу, які можуть його підстерігати, та про те, як їх уникнути.

Якщо пацієнти з розладом особистості мають неповнолітніх дітей, то буде не зайвим провести консультацію про те, як покращити спілкування в сім'ї та якість виховання. Це дозволить встановити надійність прихильності до батьків, яка певною мірою так необхідна дитині.