Коклюш - симптоми та лікування

Коклюш (від франц. coqueluche) - гостре інфекційне захворювання, що викликається бактерією Bordetella pertussis. Клінічно характеризується респіраторним синдромом (ураженням верхніх дихальних шляхів) із нападоподібним кашлем. Має характерну назву "стоденний кашель", тому що симптоми тримаються довго - 3-4 місяці.

Кашель при кашлюку

Етіологія

Царство - бактерії

Сімейство - Alcaligenaceae

Рід - бордетелі

Перегляд - Bordetella pertussis

Бактерія є дрібною паличкою із закругленими кінцями. Вона нерухома, добре фарбується аніліновими барвниками (при мікроскопії дані барвники фарбують кашлюковий мікроб у червоний колір).

Бактерія Bordetella pertussis

Будова Bordetella pertussis

Збудник кашлюку (Bordetella pertussis) містить чужорідні речовини (антигени), що стимулюють утворення в організмі антитіл. Антигени, що беруть участь у реакції аглютинації (склеювання бактерій антитілами) називаються аглютиногенами , а антитіла, що викликають цей процес - аглютинінами. А плютіноген інакше називають фактором і позначають цифрами від 1 до 14. Коклюшна паличка у своїй будові має кілька таких факторів.

Саме за наявності в організмі певних факторів-аглютиногенів за допомогою спеціальних лабораторних досліджень можна визначити приналежність мікроба до цього виду. Така будова має Bordetella parapertussis, яка викликає схоже захворювання. Відмінність можлива лише за лабораторними тестами.

Збудник нестійкий у зовнішньому середовищі, тому посів треба робити одразу після взяття матеріалу. При висушуванні, опроміненні ультрафіолетом, під дією речовин, що дезінфікують, бактерія швидко гине.

Епідеміологія

Захворювання на кашлюк є антропонозом, тобто на нього хворіють тільки люди. Джерело інфекції - хворі на кашлюк, носії. В епідеміологічному плані найбільш небезпечні бактеріовиділювачі, які не мають скарг та клінічних симптомів, ведуть активний спосіб життя, але виділяють мікроб у зовнішнє середовище, заражаючи оточуючих.

Для кашлюку характерний аерозольний механізм передачі, тобто захворювання передається повітряно-краплинним шляхом, особливо часто зараження відбувається при близькому, сімейному контакті. Найчастіше хворіють діти дошкільного віку.

Повітряно-крапельний шлях передачі кашлюку

Відзначається висока сприйнятливість до інфекції, індекс контагіозності до 90%, тобто зі 100 осіб, які не хворіли на кашлюк і не щепилися, після контакту захворює до 90 осіб. У зимово-весняний період відзначається підйом захворюваності.

За даними Державної доповіді РПН "Про стан санітарно-епідеміологічного благополуччя населення в Російській Федерації в 2018 році", захворюваність на кашлюк зросла порівняно з 2017 роком у 1,9 раза. Це пояснюється розширенням обстеження на кашлюк у дітей (особливо підлітків) та дорослих із тривалим кашлем. У 2018 році кількість випадків кашлюку становила 10 423, показник захворюваності – 7,1 на 100 тис. населення (при середньо багаторічній захворюваності 3,6). Зареєстровано один летальний випадок.

Симптоми кашлюку

Інкубаційний період триває до 14 діб. У цей період пацієнт не пред'являє скарг, але вже з кінця цього періоду стає небезпечним для оточуючих, оскільки починає виділяти кашлюковий мікроб у зовнішнє середовище при кашлі та чханні. Початок хвороби поступовий без лихоманки з помірною інтоксикацією.

З розвитком захворювання з'являються такі синдроми:

  • респіраторний (кашель, мізерний нежить без гнійного відокремлюваного);
  • інтоксикації виражений помірно, характеризується короткочасною невисокою температурою. Висока температура можлива при розвитку ускладнень ( пневмонії ).

Хвороба починається з появи кашлю на тлі слабкої інтоксикації та нежиті. Інтенсивність кашлю поступово наростає, з 10-14 дня кашель стає болісним, приступоподібним з формуванням характерних реприз із зупинкою дихання та утрудненим зітханням. Реприза є кашлевими поштовхами, що змінюються глибоким вдихом на кшталт "півнячого крику". У приступі кашлю у хворого синіє обличчя, кінчик язика при кашлі спрямований вгору, можливі крововиливи у шкіру обличчя та склери. В одному нападі може бути від 2 до 15 репризів. У дітей напади часто закінчуються блюванням.

При тяжкому перебігу з частотою реприз понад 15 на добу, великою частотою блювоти, пов'язаною з кашлем, відзначається погіршення фізичного стану. Діти до року втрачають у вазі, починають відставати у фізичному та нервово-психічному розвитку, втрачають набуті навички: перестають тримати голівку, перевертатися, не сидять, хоча до розвитку захворювання ці навички були присутні.

Приступ кашлю при кашлюку

При аускультації (вислуховування дихання через фонендоскоп) вислуховується жорстке дихання, хрипів немає.

Патогенез кашлюку

Ворота інфекції – верхні дихальні шляхи. Коклюшні палички прикріплюються до слизової оболонки дихальних шляхів, викликають запалення без проникнення в кровотік. Коклюшна паличка не має факторів агресії (ферментів), здатних розчиняти клітинні мембрани, судинну стінку, тому її розмноження відбувається на поверхні бронха. На місці застосування збільшується секреція слизу, війчастий епітелій пригнічується, формуються вогнища некрозів (омертвіння). Найбільше процес зачіпає бронхи та бронхіоли.

У патогенезі судомних нападів грає роль дія токсину кашлюкової палички. Токсин, потрапляючи в кровообіг, викликає постійне подразнення рецепторів бронхів, що призводить до перезбудження дихального центру. Також напад може бути спровокований неінфекційними факторами, наприклад, холодним повітрям.

Після перенесеного кашлюку та вакцинації довічного імунітету не формується, він зберігається до 5-6 років, надалі можливі повторні захворювання.

Близько 5% випадків кашлюку припадає на дорослих. Останні дослідження показують збільшення частки школярів серед хворих на кашлюк, що підтверджується результатами обстеження довгостроково-кашляючих підлітків на кашлюк.

Класифікація та стадії розвитку кашлюку

Критерії тяжкості протікання кашлюку:

  • легка форма (до 15 репризів на добу);
  • середньо-важка (15-25 реприз на добу);
  • важка (понад 25 реприз на добу).

За формою:

  • Типова форма кашлюку - характерна наявність нападу кашлю, етапність появи симптомів.
  • Атипова форма кашлюку - характеризується нетиповим покашлюванням, відсутністю послідовної зміни періодів хвороби. Тривалість кашлю становить до 50 днів, загалом близько 30 днів. Кашель носить сухий, нав'язливий характер, спостерігається напруга особи, частіше вночі з посиленням другого тижня від початку хвороби. Іноді вдається спостерігати появу типових нападів кашлю при хвилюванні дитини, під час їжі або у зв'язку з нашаруванням респіраторної вірусної інфекції. Для цієї форми характерне рідкісне підвищення температури та слабка вираженість катарального синдрому (запалення) слизових носа та зіва.

Клінічні періоди (стадії) кашлюку:

  • Інкубаційний період (3-14 днів) - симптоми не виявляються, пацієнт не скаржиться.
  • Катаральний період (10-13 днів) - спостерігається клінічна картина, характерна для багатьох простудних захворювань.
  • Пароксизмальний, або спазматичний період (1-6 тижнів) – прояви стають більш вираженими, пацієнта непокоїть болісний нападоподібний кашель.
  • Період зворотного розвитку, або реконвалесценції – напади кашлю стають рідкісними , покращується загальний стан. Цей період, у свою чергу, ділять на ранній (розвивається через 2-8 тижнів від початку клінічних проявів) та пізній (через 2-6 місяців).

Ускладнення кашлюку

Найчастішим ускладненням є пневмонія, яка може бути спричинена самою кашлюковою паличкою або бути вторинною через активізацію мікрофлори бронха.

Пневмонія

У період спазматичного кашлю можливі: зупинка дихання, ателектази (спадіння частки легені), пупкова та пахова грижі , енцефалопатія (порушення поведінки, розлад уваги, у дітей до року відставання у психомоторному розвитку, неспокійний сон, дратівливість).

Дані ускладнення найчастіше розвиваються у немовлят. У дорослих ускладнення трапляються рідко.

Діагностика кашлюку

До якого лікаря звернутися при кашлюку

При підозрі на кашлюк слід звернутися до лікаря-інфекціоніста.

Лабораторна діагностика кашлюку

До методів лабораторної діагностики належать:

  • Клінічний аналіз крові: при кашлюку спостерігається лімфоцитарний лейкоцитоз, ШОЕ (швидкість осідання еритроцитів) підвищено або в нормі.
  • Бактеріальний посів із носоглотки (мазок) на кашлюк.
  • ПЛР діагностика (мазок із носоглотки).
  • ІФА (імуноферментний аналіз) крові з визначенням маркерів проникнення інфекції – антитіл IgG та IgM, IgА до Bordetella pertussis. Дослідження проводиться дворазово з інтервалом 10-14 днів, оцінюється наростання антитіл IgG (відповідають за стійкий імунітет до інфекції) вчетверо в динаміці. Наявність у крові IgM (перша відповідь на інфекцію), IgА (забезпечують місцевий захист на рівні слизових оболонок) до Bordetella pertussis є підтвердженням діагнозу.

Диференційна діагностика

Тривалий кашель може вказувати як на інфекційні захворювання, а й патології ШКТ та інших систем.

Інфекційний мононуклеоз може характеризуватись тривалим кашлем через збільшення всіх груп лімфовузлів, у тому числі розташованих біля бронху. Виникає синдром здавлення бронху, що спричинює тривалий сухий кашель. Відмінна риса - висока і тривала лихоманка, кашель протікає без реприз. Діагноз підтверджується результатами обстеження крові: у клінічному аналізі крові на тлі підвищення загальної кількості лейкоцитів з переважанням лімфоцитів визначаються специфічні клітини – мононуклеари, при серологічному дослідженні крові визначаються антитіла класу IgM до вірусу Ебштейна – Барр.

Інфекційний мононуклеоз

Паракоклюш - захворювання, яке клінічно не відрізняється від кашлюку. Викликається подібною бактерією Bordetella parapertussis. Діагностика збігається з такою при кашлюку. Можливе лише лабораторне підтвердження: виділення Bordetella parapertussis при бактеріологічному посіві зі слизової оболонки носоглотки, при ПЛР-дослідженні, наростання титрів антитіл до Bordetella parapertussis при обстеженні крові метом ІФА.

Туберкульоз - зараження туберкульозною паличкою призводить до стану, для якого характерно ураження внутрішньогрудних лімфовузлів (частіше у дітей), легень (частіше у дорослих). У клініці переважає тривалий, нав'язливий кашель, інтоксикація, зниження маси тіла. Репризи не характерні, потрібне дообстеження у фтизіатра для виключення туберкульозу. Для уточнення діагнозу застосовують рентгенологічні методи дослідження легень, мультиспіральну комп'ютерну томографію (МСКТ) грудної клітки, облік реакцій туберкулінових проб (реакція Манту, Діаскінтест), бактеріологічні методи дослідження (посів мокротиння на туберкульозну паличку).

Туберкульоз

Рефлюкс-езофагіт - при даному стані виникає закидання кислого вмісту шлунка в стравохід. Через близьке розташування стравоходу та бронхів відбувається роздратування останніх та у клініці з'являється кашель. Характерно поява кашлю у положенні лежачи, нічний кашель переважає над денним. Діагноз підтверджується проведенням ультразвукового дослідження шлунка. Лікування рефлюкс-езофагіту проводить лікар-гастроентеролог.

Рефлюкс-езофагіт

Додаткові методи обстеження: на рентгенограмі органів грудної клітки при неускладненому кашлюку відзначаються ознаки посилення легеневого малюнка: через набряк та запалення на рентгенівському знімку тінь легені більш виражена.

Лікування кашлюку

У домашніх умовах здійснюється лікування легких форм за умови відсутності у сім'ї нещеплених дітей.

Чи потрібен постільний режим пацієнтові з кашлюком

Режим - домашній, постільний режим самопочуття.

Коли необхідне лікування у стаціонарі

Тяжкі форми підлягають госпіталізації в інфекційний стаціонар. Показання для госпіталізації: зупинка дихання, понад 10 репризів на день, вік до двох років.

Дієта при кашлюку та загальні рекомендації

Дієта при кашлюку - загальний стіл. Загальні рекомендації: зволоження повітря (знижує подразнення рецепторів бронхів, зменшує частоту реприз), вітамінотерапія, виключення пасивного куріння, провітрювання та вологе прибирання приміщення.

Які медикаменти та фізіотерапевтичні процедури допоможуть при кашлюку

У катаральний період показано застосування антибактеріальної терапії. Коклюшний мікроб чутливий до макропенів ( азитроміцин ) та захищених амінопеніцилінів (амоксициліну клавуанат). У період спазматичного кашлю антибіотики малоефективні, оскільки у період мікроба вже немає у людини, клініка розвивається виходячи з вже виділеного токсину.

Показані інгаляції через небулайзер з гормонами ( будесонід ).

Небулайзер

Як полегшити кашель при кашлюку. Симптоматична терапія

Полегшити кашель допоможуть препарати на основі кодеїну або лібексину, нежить - судинозвужувальні препарати в краплях або спреї.

Народні методи лікування кашлюку

Народні методи не мають доведеної ефективності, тому їх застосування може завдати шкоди здоров'ю. Відсутність своєчасного адекватного лікування кашлюку, особливо у маленьких дітей, небезпечна ускладненнями - пневмонією та зупинкою дихання.

Прогноз. Профілактика

Прогноз зазвичай сприятливий. Симптоми кашлюку наростають протягом місяця, стихають за 2-4 місяці. Рецидиви пов'язані з нашаруванням ГРЗ, оскільки знову виникає подразнення слизової оболонки бронху, посилюється кашель, частішають репризи. На фоні лікування ГРЗ симптоми кашлюку згасають.

Вакцинація проти кашлюку

Основним профілактичним заходом є вакцинація. Вакцинація дозволяє сформувати імунітет до кашлюку після введення в організм спеціальних імунобіологічних препаратів. Сучасні вакцини проти кашлюку входять до складу комплексних вакцин вітчизняного та зарубіжного виробництва. До складу комплексних вакцин крім коклюшного компонента може входити дифтерійний та правцевий анатоксин, вакцина проти гепатиту В , гемофільної інфекції та поліомієліту (таблиця 1).

Відповідно до Національного календаря профілактичних щеплень, вакцинація показана дітям з трьох місяців життя. Курс щеплень перший рік складається з трьох вакцинацій з інтервалом 45 днів. Подальші щеплення проводять другого року життя (через рік від останньої вакцинації). Вакцинацію проти кашлюку можна поєднувати з іншими щепленням Національного календаря щеплень: грип , пневмококова інфекція. Всі вакцини, що містять кашлюковий компонент, взаємозамінні.

В даний час зареєстровано два варіанти вакцин: цільноклітинні та безклітинні (ацелюлярні). До цільноклітинних відноситься російська вакцина АКДС - адсорбована коклюшно-дифтерійно-правцева вакцина. У ній коклюшний компонент представлений інактивованою (знешкодженою) коклюшною клітиною. Дана вакцина дозволена для застосування у дітей з трьох місяців до чотирьох років. У безклітинних вакцинах коклюшний компонет представлений окремими білками, який формується імунітет. Ця технологія дозволяє знизити кількість реакцій на вакцину, використовується у вакцинах імпортного виробництва ("Тетраксім" , "Пентаксим" , "Інфанрікс" , "Інфанрікс-Гекса"), "Адасель"). Вакцина "Адасель" дозволена до застосування у дітей старше чотирьох років та дорослих для ревакцинацій (повторних щеплень), які мають проводитися кожні 10 років.

Таблиця 1. Компоненти комплексних вакцин для профілактики кашлюку

Назва вакцини КоклюшДифтеріяСтовпнякГепатит В
ПоліомієлітГемофільна інфекція
АДС VV   
АДС-М VV   
АКДСVVV   
АдасельVVV
АКДС-геп В, Бубо-Кок, Бубо-МVVVV  
ІнфанріксVVV   
ТетраксимVVV V 
ПентаксимVVV VV
Інфанрікс ГексаVVVVVV

Комплексні вакцини мають обмеження застосування віком пацієнта (таблиця 2). У дітей вакцинація від кашлюку можлива до 4-6 років. Тривалість імунної відповіді після вакцинації становить 5-6 років.

Таблиця 2. Терміни застосування протиоклюшних вакцин

Назва вакцини Вік застосування
Бубо-Мз 6 років
Адасельз 4-64 років
АКДСдо 4-х років
АКДС-геп Вдо 4-х років
Бубо-Кокдо 4-х років
Інфанріксдо 6 років
Тетраксимдо 6 років
Пентаксимдо 5 років
Інфанрікс Гексадо 36 міс

 

В осередку захворювання проводять протиепідемічні заходи:

  • Ізоляція хворого та його лікування, допуск перехворіли на кашлюк дітей до 14 років до організованих колективів за відсутності кашлю та двох негативних результатів бактеріологічного обстеження на кашлюк.
  • Вакцинація контактних (нещеплених та нехворих, можна робити з трьох місяців життя).
  • Обстеження та лікування контактних осіб, особливо з тривалим кашлем (бактеріоносіїв).
  • Новонародженим у пологових будинках, дітям перших трьох місяців життя та нещепленим дітям віком до одного року, які мали контакт з хворим на кашлюк, вводиться внутрішньом'язово нормальний імуноглобулін людини відповідно до інструкції до препарату.
  • Провітрювання приміщення та кварцювання.