Кір - симптоми та лікування

Кір (Measles) - гостре інфекційне захворювання, яке викликається вірусом кору, який вражає епітелій верхніх дихальних шляхів та шкірні покриви. Клінічно характеризується вираженим синдромом загальної інфекційної інтоксикації, патогномонічною енантемою, макуло-папульозним висипом, кон'юнктивітом та синдромом ураження респіраторного тракту (дихальних шляхів).

Етіологія

Царство - віруси

Підцарство - РНК-містять

Сімейство - Paramyxoviridae

Рід - Morbillivirus

вид - збудник кору (Polinosa morbillarum)

Синдромально захворювання було описано в 1890 доктором Бєльським (Псков), в 1895 дитячим доктором Філатовим і в 1898 доктором Копліком (США).

Вірус кору

Оболонка вірусу має 3 шари: білкову мембрану, ліпідний шар та зовнішні глікопротеїдні комплекси, що утворюють своєрідні виступи. Штами вірусів ідентичні в антигенному відношенні, володіють комплементзв'язуючими, гемагглютинуючими, гемолізуючими властивостями та симпластоутворюючою активністю. СД-46 є рецептором людини до вірусу кору.

Вірус нестійкий у зовнішньому середовищі – чутливий до ультрафіолету, у краплях слини гине за 30 хвилин, при висиханні та дії засобів дезінфікування – миттєво. Добре переносить знижену температуру. Вірус можна виділити з різних середовищ організму (кров, сеча, кал, змив зі слизових ротоглотки, кон'юнктив, цереброспінальної рідини).

Епідеміологія

Антропоноз. Джерело захворювання - виключно заражена людина, також з атиповою формою захворювання на кору. Інфікований заразний з останніх 2-х днів інкубації та до 4-го дня з моменту появи висипів включно – з 5 дня заразність пропадає.

Передача захворювання

Механізм передачі: повітряно-краплинний (шлях аерозольний), рідко трансплацентарний (при захворюванні жінки наприкінці вагітності). Теоретично можливе зараження від недавно щеплених (але на практиці таке трапляється надзвичайно рідко).

Щеплена (перехворіла) і має імунітет мати передає його дитині (до 3-х місяців), тобто у таких дітей є вроджений імунітет, який поступово знижується і до 10 місяців зникає - діти стають сприйнятливими до захворювання. Хворіють переважно діти (що переносять захворювання відносно сприятливо), проте останнім часом все частіше надходять повідомлення про розвиток кору у дорослих, у яких захворювання протікає вкрай тяжко (причини - масова відмова від профілактичних щеплень).

Існує весняно-зимова сезонність. Після перенесеної інфекції повного курсу вакцинації розвивається стійкий довічний імунітет.

Кір – одна з основних причин смерті серед дітей раннього віку.

У 2015 році у глобальних масштабах сталося 134 200 випадків смерті від кору.

Хто наражається на ризик

Заразитися кір може будь-яка людина, яка не має імунітету - той, хто не був вакцинований або той, у кого не виробився імунітет після вакцинації.

Найвищому ризику захворювання на кір та розвитку ускладнень, включаючи смертельний результат, піддаються невакциновані діти раннього віку. Кір – одна з основних причин смерті серед них.

Симптоми кору

Інкубаційний період

Інкубаційний період при типовій формі – від 9 до 11 діб (у деяких випадках до 13).

Симптоми кору у дорослих

Початок захворювання підгострий (тобто основний синдром з'являється на 2-3 добу від початку захворювання), проте при належній підготовці лікаря (виявленні патогномонічної енантеми - висипки на слизових оболонках) можна визначити гострий початок (протягом першої доби). У дорослому віці через особливості імунної системи ці критерії можуть не дотримуватися.

Синдроми кору:

  • синдром вираженої загальної інфекційної інтоксикації;
  • синдром патогномонічної енантеми (плями Бєльського-Філатова-Копліка);
  • синдром макуло-папульозної висипу;
  • синдром кон'юнктивіту (виражений);
  • синдром ураження респіраторного тракту (фарингіт, трахеобронхіт);
  • синдром генералізованої лімфаденопатії (ГЛАП);
  • гепатолієнальний синдром.

Описано так звану ранню діагностику кору, що включає:

  • утруднення носового дихання;
  • почервоніння правої доби;
  • субфебрилітет (гарячка постійного типу).

Характерні скарги хворих: наростають слабкість, млявість, зниження апетиту, порушення сну, «пісок в очах», набряклість нижніх повік, іноді нежить, підвищена температура тіла (до 39 ° С). Далі приєднується першіння в горлі, утворюється сухий кашель, задишка, можуть бути болі в животі, діарея (нашарування вторинної флори), утворюється висип (з її появою посилюються синдроми загальної інфекційної інтоксикації та ураження респіраторного тракту).

Висип при ураженні вірусом кору

Об'єктивно: можна відзначити виникнення макуло-папульозного висипу, що з'являється в типових випадках на 3-4 день хвороби, з вираженою етапністю (обличчя, шия; після тулуба, руки, стегна; потім олені та стопи, а на обличчі в цей момент блідне). Висипання є папули, оточені червоною плямою, схильні до злиття (але за наявності чистих ділянок), іноді з'являються петехії. Через 3-4 дні висипання стають блідим і залишає по собі бурі плями і висівки. Збільшуються і набувають чутливості периферичні лімфовузли (потиличні, задньошийні та пахвові). Яскраво виражений кон'юнктивіт (кон'юнктиви масштабно гіперемовані, набряклі, швидко приєднується гнійне виділення). Характерним є вид хворого: одутле обличчя, червоні (як у кролика) очі, набряклість носа і повік, сухі потріскані губи. При аускультації у легенях прослуховуються сухі хрипи. Виражено тахікардію, зниження артеріального тиску. Збільшуються розміри печінки та селезінки (генералізація інфекції).

Плями Бєльського - Філатова - Копліка

При фарингоскопії в ротоглотці візуалізується гіперемія м'якого піднебіння, на слизовій поверхні щік на початку захворювання плями Бєльського - Філатова - Коплика (дрібні білуваті цятки з тонкою червоною облямівкою), які пропадають при появі висипу. Іноді з'являється плямиста енантема на слизовій оболонці м'якого піднебіння.

Описано мітигований кір (у людей, які отримали специфічний протикоровий імуноглобулін у період інкубації), що характеризується подовженням інкубаційного періоду до 21 дня, легким перебігом.

При абортивній формі захворювання характерний типовий початок, але через 1-2 доби клінічні прояви зникають.

Існує поняття - реакція на щеплення (при первинному введенні живої протикоревої вакцини), що характеризується підвищенням температури тіла, катаральними явищами (запаленнями) з боку верхніх дихальних шляхів, мізерним малопомітним висипом (частіше розвивається у дітей та осіб з імунодефіцитом).

У хворих із наявністю тяжкого імунодефіциту – СНІДу (ВІЛ, онкологічні хворі, особи, які отримують системні цитостатики після трансплантації органів) – перебіг захворювання вкрай тяжкий (летальність до 80%).

Диференціальний діагноз

ознакикіркраснухапсевдотуберкульозалергічний висип
інк. період9-11 днів11-24 дні3-18 днівдо доби
епідеміологічні
передумови
контакт із хворимконтакт із хворимвживання
сирих овочів
контакт
з алергеном
запальні
зміни ВДП
вираженіпомірковано вираженіпомірні
або відсутні
ні
кон'юнктивітвираженийслабо вираженийслабо вираженийні
ГЛАП
(ув. лімфовузлів)
вираженавиражена
(потиличні
та задньошийні)
помірно
(мезаденіт)
ні
характер висипумакуло-папульознадрібноплястийточкова,
скарлатиноподібна,
макуло-папульозна
макуло-папульозна,
свербляча
час появи
висипки
3-4 день1 день2-4 деньдо доби
етапність
висипань
вираженанініні
патогномонічні
ознаки
плями Бєльського-
Філатова-Копліка
плями
Форхгеймера
симптоми
«рукавичок та шкарпеток»
ні
  

Випадки кору поділяються на:

  • «Підоглядний» - випадок гострого захворювання з вираженими типовими клінічними ознаками кору (один або кілька);
  • «Вірогідний» - випадок гострого захворювання з клінічними ознаками кору та епідеміологічним зв'язком з іншим підозрілим або підтвердженим випадком цієї хвороби.
  • "Підтверджений" - випадок кору, класифікований як "підозрілий" або "ймовірний" після лабораторного підтвердження діагнозу. Він може не відповідати клінічному визначенню випадку (атипові, стерті форми).

Якщо діагноз не підтверджений лабораторно (у разі неможливості лабораторного дослідження), то ймовірний випадок класифікується як підтверджений.

Остаточний діагноз кору ставиться на підставі клінічних даних при лабораторному підтвердженні діагнозу та/або епідеміологічного зв'язку з іншими підтвердженими випадками захворювання.

Симптоми кору у дітей

Симптоми кору у дітей та дорослих схожі. Однак у маленьких пацієнтів захворювання протікає важче та частіше розвиваються ускладнення. Тяжка форма кору поширена серед дітей, що погано харчуються, до 5 років і тих, чия імунна система ослаблена ВІЛ /СНІДом або іншими захворюваннями.

Атипова течія кору

До атипової течії кору відносяться її легкі форми. Вони можуть протікати безсимптомно, а також з висипом, який проходить через кілька днів, або без нього.

Патогенез кору

Вхідні ворота - слизова оболонка верхніх дихальних шляхів та кон'юнктиви. Вірус адсорбується на епітелії слизової оболонки, потім проникає в підслизовий шар та регіонарні лімфатичні вузли, де відбувається його первинне розмноження. З третього дня інкубаційного періоду вірус потрапляє у кров (перша хвиля вірусемії). У середині періоду інкубації відбувається розмноження та концентрування вірусу в органах ретикулоендотеліальної системи. Далі в кінці інкубаційного періоду відбувається активний вихід вірусу в кров (другий період вірусемії), причому вірус, володіючи підвищеною епітеліотропністю, викликає ураження шкірних покривів (висип), слизових оболонок (кон'юнктиви, верхніх дихальних шляхів, шлунково-кишкового тракту).

Проникнення та розмноження вірусу кору в організмі людини

Відбувається специфічна імунна розбудова організму (зникнення алергічних реакцій), розвивається анергія (вторинний імунодефіцит), що веде до загострення хронічних запальних захворювань.

У лімфоїдній тканині виявляються гігантські ретикулоендотеліоцити - клітини Уортіна-Фінкельдея (Warthin-Finkeldey).

З 4-го дня від появи висипань до крові починають виявлятися антитіла класу М.

Класифікація та стадії розвитку кору

1. За клінічною формою:

а) типова;

б) атипова:

  • мітигована;
  • реакція на щеплення;
  • абортивна;
  • безсимптомна.

2. За ступенем тяжкості:

  • легка;
  • середня;
  • важка;
  • украй важка.

Ускладнення кору

1. Специфічні (пов'язані з вірусом кору):

  • хибний круп (осиплість голосу, ядуха, збудження в початковий період, набряк слизової оболонки гортані);
  • менінгоенцефаліт (характерно тяжкий перебіг, порушення свідомості, менінгеальна та енцефалітна симптоматика);
  • кератокон'юнктивіт (може призвести до сліпоти);
  • підгострий склерозуючий паненцефаліт (енцефаліт Давсона) - дуже рідко зустрічається повільно-поточна форма корового енцефаліту. Викликається довго персистуючим і накопичується в нейронах і гліальних клітинах вірусом кору, який запускає запальну деструкцію та периваскулярну інфільтрацію мозкової тканини. Найчастіше виявляється у дітей, які перенесли кір до дворічного віку (наочна шкода відсутності вакцинації матері та подальшої вакцинації дитини). Розвиток відбувається через кілька років після перенесеного захворювання і зазвичай за кілька місяців призводить до деменції та смерті. Для нього характерний дуже високий титр протикоревих антитіл у сироватці та СМР (спинномозковій рідині). Очевидно, це захворювання є наслідком реакції макроорганізму на порушену реплікацію вірусу кору у мозку. Прогноз завжди несприятливий.

2. Зумовлені приєднанням вторинної бактеріальної флори:

  • пневмонія (частіше на третій день) - посилення кашлю, поява задишки, укорочення перкуторного звуку, дрібнопухирчасті вологі хрипи;
  • отит (пульсуючий біль у вусі, гіперемія барабанної перетинки, гноетечение з вуха, біль при перкусії у сфері соскоподібного відростка - заднього нижнього відділу скроневої кістки);
  • міокардит, гепатит, гломерулонефрит.

Діагностика кору

  • розгорнутий загальноклінічний аналіз крові (лейкопенія, лімфо- та моноцитоз, еозинопенія, ШОЕ в нормі); у разі розвитку ускладнень - відповідні зміни.
  • загальноклінічний аналіз сечі (при розвитку гломерулонефриту – протеїнурія, циліндрурія, гематурія);
  • біохімічні аналізи крові (підвищення АСТ при міокардиті);
  • бактеріоскопія (у початковому періоді та на протязі перших 2 днів висипу; виявлення у мокротинні, сечі, носоглотковому слизу клітин Уортіна-Фінкельдея) - на практиці не використовується;
  • серологічна діагностика (виявлення у сироватці крові антитіл класів М та G методом ІФА, вірусу кору – методом ПЛР) – стандарт лабораторної діагностики.
  • можлива ПЛР діагностика з матеріалу носоглоткового слизу, сечі, цереброспінальної рідини.

У разі розвитку ускладнень використовуються відповідні методи досліджень відповідно до ситуації.

Лікування кору

Чи потрібне лікування в лікарні

Відповідно до СП 3.1.2952-11 «Профілактика кору, краснухи та епідемічного паротиту», в РФ лікування кору здійснюється в умовах боксованого відділення інфекційного стаціонару.

Режим дня при корі

Режим – постільний. Ліжко має бути звернене головним кінцем до вікна - при захворюванні підвищується світлоподразливість очей. Якщо сон порушений і з'явилося безсоння, все одно потрібно намагатися лягати вчасно спати.

Дієта при корі

Показано призначення загального столу за винятком з раціону дратівливих речовин, питво.

Лікування кору медикаментами

Якогось спеціального лікування, спрямованого проти вірусу кору, не існує.

Призначення медикаментозної терапії залежить від ступеня тяжкості захворювання, при легких формах досить збагаченого вітамінного харчування, достатньої кількості рідини для пиття.

При середньотяжких формах, особливо у дорослих хворих, можуть бути показані внутрішньовенні інфузійні розчини, відхаркувальні засоби, туалет ротової порожнини і кон'юнктив розчинами антисептиків, засоби нормалізації серцевого тонусу.

При важких станах підключається запровадження специфічного протикоревого імуноглобуліну, запровадження гормонів, антибіотикотерапія (при приєднанні ускладнень), заходи інтенсивної терапії та реанімації.

Виписка хворих здійснюється за нормалізації клінічної картини, загальнолабораторних показників (крові та сечі), але не раніше п'ятого дня від закінчення висипань.

Диспансерне спостереження у неускладнених випадках – близько одного місяця, при розвитку ускладнень – до двох років.

Народні методи лікування кору

Народна медицина при корі марна. Відсутність адекватного лікування загрожує розвитком небезпечних ускладнень, серед яких – запалення оболонок та речовини головного мозку, сліпота, пневмонія та міокардит.

Прогноз. Профілактика

В осередку кору проводиться комплекс заходів щодо його локалізації та ліквідації:

  • при виявленні вогнища інфекції в дитячих садках, школах, а також в організаціях з цілодобовим перебуванням дорослих з моменту виявлення першого хворого до 21 дня з моменту виявлення останнього хворого в колектив не допускаються особи, які не хворіли на кір та не щепилися проти цієї інфекції;
  • хворі на кір госпіталізуються в обов'язковому порядку;
  • за особами, які контактували з хворими на кір, встановлюється медичне спостереження протягом 21 дня з моменту виявлення останнього випадку захворювання в осередку;
  • в осередку зараження виявляється люди, які підлягають імунізації проти цієї інфекції за епідемічними показаннями (тобто особи, які контактували з хворим (при підозрі на захворювання), які раніше не хворіли на кір, не щеплені, не мають відомостей про щеплення проти кору, а також люди, щеплені проти кору одноразово - без обмеження віку). Імунізація проводиться протягом перших 72 годин із моменту виявлення хворого. При збільшенні радіусу осередку терміни імунізації можуть продовжуватися до семи днів з моменту виявлення першого хворого в осередку. Дітям, які були щеплені проти кору, не пізніше 5-го дня з моменту контакту з хворим вводиться імуноглобулін людини нормальний.

Вакцина проти вірусу кору

Головний метод специфічної профілактики та захисту населення від кору – вакцинопрофілактика. Протикоркова вакцина використовується протягом понад 50 років. Вона безпечна, ефективна та недорога. Імунізація однієї дитини проти кору коштує близько одного долара США. Імунізація населення проти кору проводиться в рамках національного календаря профілактичних щеплень та календаря профілактичних щеплень за епідемічними показаннями.