Хибний круп - симптоми та лікування

Круп (від англ. "croup" - хрипіти) - запалення слизової оболонки горла, яке призводить до її стенозу, тобто звуження. Виявляється осиплістю голосу, гавкаючим кашлем і утрудненням дихання переважно на вдиху. Круп - не самостійне захворювання, а один із проявів багатьох патологічних процесів як інфекційної, так і неінфекційної природи. У більшості випадків захворювання має легкий перебіг і може пройти самостійно, без лікування.

Синоніми: гострий обструктивний ларингіт, стенозуючий ларинготрахеїт.

Запалення слизової оболонки гортані

Часто при розвитку інфекції запальний процес захоплює не лише область голосових зв'язок, але й слизову оболонку гортані, яка розташована нижче, аж до трахеї та бронхів. Але запалення трахеї це вже трахеїт, а не круп.

Істинним крупом називається запалення гортані при інфекційному захворюванні - дифтерії , коли просвіт гортані забивається щільними фіброзними плівками і хворий задихається, тому що не може вдихнути. Завдяки масовій вакцинації ця смертельно небезпечна хвороба трапляється вкрай рідко. Інші випадки крупа називають помилковими.

Здорове горло, хибний та справжній круп

Причини помилкового крупу

Вірусна інфекція є найпоширенішою (до 80%) причиною розвитку хибного крупа. Можливі вірусні збудники:

  • Вірус парагрипу - найчастіший збудник (75% випадків), у тому числі тип 1 (найпоширеніший), тип 3 (другий за поширеністю), тип 2 (менш поширений).
  • Віруси грипу A та B, аденовірус, респіраторно-синцитіальний вірус, ентеровірус, риновірус, коронавірус, ЕСНО-вірус, бокавірус людини.
  • Віруси кору та епідемічного паротиту рідко викликають помилковий круп.

Бактеріальна інфекція зустрічається рідше (до 20%). Бактерії, які можуть викликати помилковий круп: мікоплазма пневмонія, стафілококи, стрептококи, пневмококи, гемофільна паличка, моракселла.

Можливі й інші причини, що викликають помилковий круп:

  • алергія (алергічний набряк Квінке);
  • травми, опіки;
  • сторонні тіла;
  • вроджені вади розвитку, пухлини.

До розвитку хибного крупа і звуження гортані привертають:

  • незавершена чи непроведена вакцинація – підвищує ризик інфекційних захворювань;
  • спадкова схильність, тобто наявність у когось із членів сім'ї або у самого пацієнта частих ларингітів або атопічних (алергічних) захворювань, наприклад атопічного дерматиту - ці патології збільшують ризик рецидиву крупу ;
  • наявність гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (закидання кислотного вмісту зі шлунка в ротоглотку) - призводить до пошкодження ротоглотки та набряку слизової оболонки.

Поширеність

Найчастіше хибним крупом страждають діти віком до 6 років, пікова захворюваність спостерігається у віці 6-36 місяців. Приблизно у 5% дітей круп зустрічається у віці від 12 до 24 місяців. Хлопчики хворіють у 1,5 рази частіше за дівчаток. У підлітків, дорослих та дітей молодше 3 місяців зустрічається рідко.

Хвороба переважно вражає маленьких дітей через особливості будови гортані. До 5-6 років хрящі гортані ніжні та податливі, голосова щілина (простір між голосовими зв'язками) вузька. Ця область добре забезпечується кровоносними судинами, що на тлі захворювання або алергічного запалення призводить до швидкого розвитку набряку голосових зв'язок та порушення дихання (вдиху).

Відзначається сезонність: захворюваність підвищується у холодні та сирі сезони, що швидше за все пов'язано з посиленням циркуляції різних вірусів: наприклад, восени частіше зустрічаються риновіруси та парагрип, узимку – грип, навесні – аденовірус та респіраторно-синцитіальний вірус.

Симптоми помилкового крупу

Прояви хибного крупа найчастіше виникають у першу-другу добу захворювання, рідше на 3-5 добу. Перші симптоми:

  • кашель, схожий по звуку на гавкіт тюленя;
  • зміна голосу - захриплість (осиплість);
  • утруднення дихання на вдиху, шумне, свистяче дихання (стридор);
  • висока температура;
  • задишка.

Кашель у дитини

Симптоми часто посилюються при збудженні, стресі, плачі, повторюються вночі, навіть після поліпшення вдень. Через 24-48 годин від початку захворювання симптоми починають виявлятися на повну силу.

При прогресуванні асфіксії (задухи) може виникнути синюшність губ або всієї особи - ціаноз, що вимагає екстреної медичної допомоги.

Тяжкість стану при помилковому крупі визначається порушенням прохідності дихальних шляхів. Наявність шумного дихання у спокої свідчить про сильніший стеноз.

Патогенез несправжнього крупу

Механізм розвитку інфекційної крупи

Основний шлях передачі інфекцій – повітряно-краплинний. Вірус виділяється при чханні з краплями мокротиння або слизу. Також інфекція може передаватися через забруднені поверхні та шкіру, тому дітям та батькам слід ретельно та регулярно мити руки.

Мікроорганізми, що потрапили на слизову оболонку, проникають у клітини дихальної системи і починають активно розмножуватися, що викликає загибель клітин. Це проявляється набряком, виділенням слизу, інфільтрацією лімфоцитами, нейтрофілами, плазматичними клітинами та розвитком запалення, що призводить до звуження просвіту верхніх дихальних шляхів.

При бактеріальному запаленні стінок гортані можуть виникнути виразки, гнійні виділення та некроз (омертвіння) тканин.

Через звуження верхніх дихальних шляхів з'являється турбулентність повітряного потоку, що проявляється стридором - галасливим, важким диханням. Пацієнт не може повноцінно вдихати повітря, і організм намагається це компенсувати за допомогою інших механізмів (компенсаторних): збільшує частоту дихання та об'єм вдиху, докладає зусиль для вдиху, наприклад, використовує допоміжну мускулатуру грудної клітки та шиї.

Така посилена робота може порушити газообмін: організму не вистачатиме кисню, при цьому збільшиться рівень вуглекислого газу. Без лікування відбудеться зупинка дихання та настане смерть.

Механізм розвитку неінфекційної крупи

У разі алергічного запалення гортані дія алергену провокує викид медіаторів запалення, таких як гістамін, триптаза, простагландин, брадикінін, які призводять до зростання проникності судин та набряку слизової оболонки.

Класифікація та стадії розвитку хибного крупа

Виділяють 4 стадії розвитку захворювання:

  • 1 стадія (компенсований круп) - нечастий гавкаючий кашель, у спокої немає ні дихальної недостатності, ні стридора, ні задишки, але вони з'являються при навантаженні (приступі).
  • 2 стадія (круп неповної компенсації) виникає при прогресуванні звуження гортані. Частий гавкаючий кашель, виражена осиплість голосу, стридор, чутний на відстані, інспіраторна задишка (утруднений вдих) за участю допоміжної мускулатури в акті дихання: втягування міжреберних проміжків, яремної та підключичної ямок, роздування крил. Хворий може бути збуджений.
  • 3 стадія (декомпенсований круп) - загальний стан важкий, виражене збудження хворого може змінитися млявістю та апатією. Спостерігаються постійні ознаки дихальної недостатності, з'являються порушення серцево-судинної системи (порушення ритму серця, зниження артеріального тиску).
  • 4 стадія (асфіксічний круп) - вкрай тяжкий стан із втратою свідомості, тяжкою дихальною недостатністю з киснезалежністю. На цій стадії зберегти життя дитини може лише проведення серцево-легеневої підтримки в умовах реанімації.

Ускладнення помилкового крупу

Найчастіше ускладнення - приєднання бактеріальної інфекції у вигляді трахеїту, бронхіту або пневмонії.

Бронхіт

Крім цього, круп є сприятливим фактором розвитку бронхіальної астми.

До рідкісних ускладнень крупа відносять:

  • Постобструктивний набряк легень, спровокований крупом - небезпечне для життя ускладнення, яке може виникнути внаслідок раптової обструкції верхніх дихальних шляхів.
  • Спонтанний пневмомедіастинум - скупчення повітря у просторі грудної клітки між легенями, у якому знаходяться серце, великі судини, трахея, стравохід, вилочкова залоза (тимус) та лімфатичні вузли.

Результатом четвертої стадії крупа може бути смерть внаслідок зупинки серця та/або дихання.

Діагностика помилкового крупу

Опитування пацієнта

Діагностика помилкового крупу починається з опитування пацієнта. Лікар може запитати:

  • Чи з'явилися симптоми застуди (кашель, нежить, підвищення температури, біль у горлі) протягом останніх 12-72 годин.
  • Чи траплялися раніше епізоди крупу.
  • Чи порушено ковтання, чи є виражені болі в горлі, рясна слинотеча, вимушене становище (сидячи, закинувши голову назад), раптовість та гострота появи скарг, лихоманка. Якщо є, лікар виключатиме інше життєзагрозливе захворювання – епіглоттит.
  • Наскільки гострим був початок хвороби. За відсутності ознак ГРВІ та раптовій скруті дихання лікар може запідозрити аспірацію - попадання стороннього тіла в дихальні шляхи. У цьому випадку батьки зазвичай точно можуть згадати, коли у дитини з'явилася задишка та кашель. Щоб виключити цей діагноз, необхідно з'ясувати, за яких умов дитині стало важко дихати: при сміхі, крику, харчуванні, грі з дрібними предметами і т.д.
  • Чи страждає на хвору на бронхіальну астму. Бронхіальна астма може збільшити ризик розвитку рецидивуючого (повторюваного) крупу.
  • Чи є гастроезофагеальний рефлюкс.
  • Який у пацієнта статус імунізації, тобто проведена вакцинація проти дифтерії, кору , грипу , пневмокока, гемофільної інфекції та ін. При відсутності вакцинації проти дифтерії необхідно пам'ятати відмітні ознаки цієї хвороби: , нудота, запаморочення та ін), появою щільних плівок сірого кольору в позіхання, появою набряку шиї та збільшенням шийних лімфовузлів.
  • Чи страждає хтось у сім'ї від важких стенозів гортані, що повторюються. При позитивній відповіді можна буде думати про можливий спадковий ангіоневротичний набряк.
  • Чи страждає пацієнт чи хтось у сім'ї алергічними захворюваннями ( атопічний дерматит , алергічний риніт ). При обтяженої сімейної спадковості можна запідозрити алергічний набряк гортані - набряк Квінке. У цьому випадку привертає увагу гострий початок захворювання після впливу причинно-значущого алергену (наприклад, їжі або пилку) і відсутність симптомів ГРВІ.
  • Коли з'явився стридор. Якщо шумне дихання турбує дитину від народження, необхідно виключити вади розвитку дихальної системи: ларингомальацію ( недорозвинення хрящового скелета та м'язів гортані) та трахеомаляцію ( слабкість хрящових напівкілець трахеї). Також важливо виключити новоутворення, наприклад, гемангіому , яка може закривати просвіт гортані.

Огляд

Після опитування лікар оглядає хворого і на підставі типових скарг - гавкаючого кашлю, утрудненого вдиху, осиплості голосу, типового віку хворого - встановлює діагноз "стенозуючий ларинготрахеїт".

Далі необхідно оцінити рівень тяжкості захворювання, щоб розробити подальшу тактику ведення та лікування пацієнта. Для цього найчастіше використовується шкала Вестлі, яка заснована на 5 фізичних даних.

Таблиця 1 - Шкала Уестлі.

Критерій Виразність Бали
Інспіраторна задишка відсутня 0
У спокої (за допомогою стетоскопа) 1
У спокої (на відстані) 2
Участь допоміжної мускулатури відсутня 0
Помірно у спокої 1
Виражено у спокої 2
Ціаноз відсутня 0
Під час плачу 1
В спокої 3
Свідомість Нормальне 0
Порушення 2
Сопор (придушення свідомості, що передує комі) 5
Тип дихання Регулярне 0
Тахіпное (прискорене дихання) 2
Апное (епізоди зупинки дихання) 5

Інтерпретація результатів:

  • 0-3 бали - легкий ступінь стенозу.
  • 4-7 балів – середній ступінь.
  • 8-17 балів - важкий ступінь.

При сумі балів 2-3 можна прогнозувати витяг зі стаціонару на амбулаторне лікування. Якщо сума балів вище 3-4, необхідно лікування у педіатричному відділенні у лікарні.

На основі проведеного наукового дослідження було виявлено, що діти в середньому надходили до відділення невідкладної допомоги із сумою 2-3 бали. 72% з них не потребували госпіталізації та після первинного надання медичної допомоги були виписані додому для продовження лікування.

Лабораторна та інструментальна діагностика

При нетиповому прояві захворювання або поганій відповіді на лікування можливе проведення поглибленого обстеження, яке включає:

  • Клінічний аналіз крові та аналіз на С-реактивний білок, якщо підозрюється бактеріальна інфекція.
  • Тестування на бактеріальні або вірусні патогени за допомогою полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) та експрес-тест для виявлення грипу можуть допомогти при доборі ефективної терапії.
  • Визначення рівня карбоксигемоглобіну (сполуки гемоглобіну та чадного газу). Високі значення вказують на отруєння чадним газом. Аналіз допомагає відрізнити крупи від термічного пошкодження гортані або отруєння чадним газом.
  • Рентгенівські знімки шиї при підозрі на епіглоттит і заглотковий абсцес - осередок запалення, що утворюється внаслідок нагноєння лімфатичних вузлів та клітковини заглоточного простору.
  • Рентгенографія грудної клітки при підозрі на попадання стороннього тіла.
  • Пульсоксіметрія. Пульсоксиметр дозволяє визначити рівень дихальної недостатності, показуючи параметри насичення крові киснем. Прилад одягається на палець, і за кілька хвилин він показує пульс і сатурацію, тобто рівень насичення крові киснем. Норма сатурації - від 95% і вище. Показник нижче 94% говорить про дихальну недостатність. І тут необхідно підключати киснедотерапію.

Пульсоксиметрія

Проведення ларингоскопії показано пацієнтам з рецидивуючим (повторюваним) хибним крупом для виключення аномалій дихальних шляхів - вроджених вад розвитку гортані, пухлин та ін.

Додаткові дослідження, такі як комп'ютерна томографія (КТ), можуть бути корисними, якщо є підозри на інші причини обструкції дихальних шляхів, наприклад, аспірацію стороннього тіла, пухлину, паратонзилярний та заглотковий абсцес.

Лікування хибного крупа

Цілі лікування при крупі - якнайшвидше відновити дихальну функцію, покращити стан хворого, попередити прогресування стенозу гортані та розвиток обструктивного трахеобронхіту .

Консервативне лікування

Згідно з міжнародним консенсусом, а також рекомендаціями Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ), основу лікування помилкового крупа складають інгаляційні та системні глюкокортикостероїди (ГКС) – протизапальні препарати. У РФ під час лікування крупа у пріоритеті перебуває введення небулізованого будесоніду - інгаляційного кортикостероїдів для місцевого застосування.

При стенозі гортані 1-го ступеня показано інгаляційне введення суспензії будесоніду через компресорний небулайзер. У 85% випадків буває достатньо 1 процедури, при необхідності інгаляції повторюють 2 рази на добу до повної роздільної здатності стенозу. У препарату менше побічних ефектів, ніж у системних кортикостероїдів, які діють на весь організм. Будесонід зменшує вираженість набряку, продукцію слизу, утворення мокротиння та гіперреактивність дихальних шляхів.

Інгаляції через компресорний небулайзер

Препаратами першої лінії при стенозі 2 ступеня або при неефективності будесоніду при стенозі 1 ступеня є дексаметазон або преднізолон , які застосовують як таблетки або вводять внутрішньом'язово/внутрішньовенно.

Для зниження тяжкості симптомів у дітей преднізолон та дексаметазон у низьких дозах можуть бути настільки ж ефективними, як і в стандартній дозі.

При важкій крупі, а також при відсутності кортикостероїдів або неефективному лікуванні дексаметазоном (Преднізолон) можливе інгаляційне застосування епінефрину (адреналіну). Механізм дії включає звуження судин у слизовій оболонці верхніх дихальних шляхів, що призводить до зменшення набряку. Епінефрін має швидкий, але нестійкий ефект (не більше 2 годин), тому його не слід використовувати як монотерапію. У цей метод застосовують негаразд часто, як у країнах Європи.

Таблиця 1 - Алгоритм надання медичної допомоги дітям з гострим стенозуючим ларинготрахеїтом (хибним крупом) залежно від ступеня стенозу.

I ступінь (менше 2 балів)II ступінь (3-7 балів)III ступінь (більше 8 балів)
- емоційний та психічний спокій
- доступ свіжого повітря
- комфортне для дитини положення тіла
- відволікаючі процедури
- зволожене повітря
- за показаннями жарознижувальна терапія
- контроль частоти дихання, частоти серцевих скорочень, пульсоксиметрія
- госпіталізація до палати інтенсивної терапії (ПІТ) або відділення реанімації та інтенсивної терапії (ОРІТ)
- при пульсоксиметрії менше 92 % - зволожений кисень
- дексаметазон або преднізолон внутрішньом'язово
- інгаляції будесоніду через небулайзер до усунення стенозу гортані; при стабілізації стану зменшити дозу препарату
- Переоцінка симптомів через 20 хвилин
- За показаннями - інтубація/трахеостомія
- Ігналяції будесоніду через небулайзер з фізрозчином; при покращенні стану - кожні 12 годин до усунення стенозу гортані
- Переоцінка симптомів через 15-20 хвилин після інгаляції
- виклик бригади швидкої медичної допомоги, екстрена госпіталізація
- інгаляції будесоніду через небулайзер до усунення стенозу гортані; при стабілізації стану знизити дозу препарату
– Дексаметазон або Преднізолон внутрішньом'язово.
За відсутності ефекту від інгаляцій:
- дексаметазон або преднізолон внутрішньом'язово
- госпіталізація
За відсутності ефекту та/або зниження сатурації менше 92% - переведення в ПІТ або ОРІТ

 

Кисень. Подача зволоженого кисню показано при дихальній недостатності. У країнах Європи та Америки також використовується суміш гелію та кисню (геліокс). За рахунок зниження густини газу така суміш легше вдихається.

Вплив холодного повітря. Немає досліджень, що доводять ефективність такого методу, проте батьки часто повідомляють про покращення симптомів крупу під впливом холодного повітря. Наприклад, якщо в холодну погоду відчинити вікно, винести дитину на вулицю або на балкон. У теплу погоду батьки іноді підносять дитину до відкритих дверей морозильної камери.

Жарознижуючі. Можуть бути використані зменшення дискомфорту, що з лихоманкою. Аспірин протипоказаний дітям з вірусними інфекціями у зв'язку з підвищеним ризиком розвитку синдрому Рейє (гострої печінкової недостатності та ураження головного мозку). Препарати вибору - це ацетамінофен ( парацетамол ) та ібупрофен ( Нурофен ), також можна використовувати їх комбінацію ( Ібуклін ).

Антибіотики. Використовуються лише при хибному крупі, який викликаний бактеріями. Антибіотик вибирають виходячи з передбачуваного бактеріального збудника. Після отримання результатів аналізу на збудника за необхідності препарат змінюють.

Противірусні препарати. При виявленні грипу, можливе призначення інгібітору нейрамінідази.

Інші ліки використовуються за показаннями: при гастроезофагеальному рефлюксі (ГЕР) - антирефлюксні препарати, при алергії - антигістамінні препарати 2 покоління.

Хірургічне лікування

У неускладнених випадках крупа хірургічне лікування не потрібне. При стенозі 3 ступеня необхідно проведення невідкладної інтубації, що передбачає введення ендотрахеальної трубки в трахею для забезпечення прохідності дихальних шляхів.

У разі асфіксії (задухи) та неможливості проведення інтубації проводиться трахеостомія – розсічення хрящової трахеї для створення тимчасового співустя з навколишнім середовищем. Може знадобитися для вилучення стороннього тіла.

Трахеостомія

Ларингопластика ( пластична реконструкція гортані) показана при рецидивному крупі, якщо виявлені патологічні стани, наприклад стеноз, кіста або пухлина.

Прогноз. Профілактика

Хибний круп може сильно налякати батьків, якщо вони бачать хворобу вперше, але в більшості випадків круп протікає у легкій формі та може проходити самостійно, без лікування. Діти без супутніх захворювань прогноз для одужання сприятливий. Симптоми крупу зазвичай зникають протягом 48 годин, але можуть тривати до 1 тижня.

Симптоми інфекції верхніх дихальних шляхів, такі як сухий кашель і нежить, іноді зберігаються після розв'язання крупу. Це може бути пов'язано, наприклад, з перебігом середнього отиту. Такий кашель рефлекторний, що виникає при запаленні середнього вуха, що обумовлено роздратуванням блукаючого нерва.

Повторні випадки крупа зареєстровані у 5-6,4% дітей, які вже перенесли помилковий круп.

Профілактика спрямована на зміцнення імунітету дитини, щоб організм міг оптимально реагувати на вплив факторів зовнішнього середовища та на зміни у його внутрішньому середовищі. Для цього необхідно:

  • дотримуватися режиму сну та відпочинку;
  • здійснювати щоденні прогулянки на свіжому повітрі;
  • займатися спортом;
  • дотримуватися гігієни рук та слизової оболонки носоглотки;
  • усувати вогнища хронічної інфекції;
  • своєчасно проходити вакцинацію.

Потрібно розуміти, що грип, дифтерія, кір та епідемічний паротит можна запобігти за допомогою вакцин. Диспансерне спостереження проводять за дітьми з рецидивним стенозом гортані. Таким пацієнтам показані консультації алерголога та ЛОРа.