Хвороба Рейтера - симптоми та лікування

Хвороба Рейтера (Reiter's disease) - це поєднане ураження сечостатевих органів, очей та суглобів, яке розвивається протягом місяця після перенесеної кишкової або сечостатевої інфекції. Типова тріада симптомів при хворобі Рейтера - уретрит , кон'юнктивіт і артрит, також можливе ураження шкіри та слизових оболонок.

Симптомы болезни Рейтера

Синоніми: урогенітальний реактивний артрит, синдром Рейтера, синдром Фіссенже - Леруа - Рейтера, реактивний уроартрит, ревматоїдоподібний артрит з осередком інфекції в сечостатевих органах, уретроокулосіновіальний синдром, урагенний реактивний артрит та ін.

Найчастіше використовуються терміни "хвороба Рейтера" або "синдром Рейтера", хоча, крім Рейтера, це захворювання описували й інші лікарі. Проте останніми роками термін «синдром Рейтера» почали розглядати лише з позиції історичного інтересу. Автори частіше стали використовувати альтернативні позначення - "урогенный реактивний артрит" або "хламідійіндукований реактивний артрит".

Поширеність

Захворюваність на урогенний реактивний артрит оцінюється в 4,6–5 випадків на 100 тис. населення. Хвороба Рейтера частіше зустрічається у чоловіків, виражені симптоми зазвичай починають виявлятися у віці 20-40 років. Чоловіки хворіють частіше через активніше статеве життя і підвищений ризик зараження уретральними інфекціями. Крім того, тканина передміхурової залози містить багато активних ферментів (ензимів) та вазоактивних речовин, які при імунологічних реакціях можуть вивільнятися з ураженого органу та посилювати запальні процеси.

Хвороба також може розвиватися у людей похилого віку та у дітей. Діти заражаються внутрішньоутробно, коли проходять через родові шляхи матері.

Причини хвороби Рейтера

Реактивні артрити виникають через аутоімунну відповідь організму на проникнення інфекційного агента. У цьому імунітет ушкоджує власні тканини, змінені під час тривалого запалення.

Безпосередньою та найчастішою причиною хвороби Рейтера є хламідії. Їх знаходять у урогенітальних шляхах у більшості пацієнтів, а крові виявляють протихламідійні антитіла. Хламідії або їх антигени знаходять і в синовіальній (суглобовій) рідині.

За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ), у 10% хворих з урогенітальним хламідіозом можуть згодом виникнути ускладнення з боку суглобів, очей та серця.

У поодиноких випадках причиною урогенного реактивного артриту стають гонококи. Реактивний артрит зазвичай виникає після повного виведення гонококу з організму, тому терапія, спрямована на знищення збудника, не може зупинити розвиток реактивного артриту.

Уреаплазми та урогенітальні мікоплазми теж здатні стимулювати розвиток урогенного реактивного артриту. Крім того, гонококи, уреаплазми, мікоплазми або їх асоціації можуть перевести латентну (приховану) хламідійну інфекцію у клінічно виражене захворювання та запустити її поширення з первинного вогнища кровоносними та лімфатичними судинами.

Причиною реактивного артриту іноді стає кишкова інфекція: шигелли, ієрсинії, кампілобактери та ін. При виникненні типової тріади симптомів (уретриту, кон'юнктивіту та артриту) захворювання називають синдромом Рейтера.

Чинники ризику розвитку хвороби Рейтера

  • Носіння гена HLA-B27 - основний сприятливий фактор. Його виявляють у 50-80% хворих. Якщо людина має цей ген, ймовірність розвитку урогенного реактивного артриту збільшується в 50 разів.
  • Хронічний простатит (уретропростатит), особливо якщо він триває більше трьох років.
  • Гонорея в анамнезі.
  • Мікстінфекції - зараження хламідійною інфекцією у поєднанні з уреаплазмою, гонореєю або мікоплазмою.
  • Нерегулярне та неповне лікування статевих інфекцій.
  • Інфекції, які виникають на тлі вже наявного захворювання та ускладнюють його перебіг, наприклад, гостра гонорея або кишкова інфекція на тлі хронічної хронічної хламідійної інфекції.

Симптоми хвороби Рейтера

При попаданні інфекційного агента в організм спочатку виникає осередок у сечостатевих органах. У чоловіків розвивається запалення уретри та простати (уретропростатит), у жінок запалюється шийка матки ( цервіцит ) та придатки матки (аднексит).

Іноді процес протікає гостро, але найчастіше має стерту форму. У хламідійних інфекцій зазвичай хронічний рецидивуючий перебіг.

Симптоми негонококкового уретриту можна помітити через 7-28 днів після незахищеного статевого контакту. З'являються мізерні слизово-гнійні виділення з сечівника або тільки неприємні відчуття в ньому при сечовипусканні.

Симптомы хламидиоза

Перші симптоми хвороби Рейтера з'являються через 2-4 тижні після перенесеної інфекції. Часто підвищується температура тіла: при гострих формах може піднятися до 39 °C і вище, при підгострих та хронічних – до 37,1–38,0 °C.

У пацієнта з'являються очні симптоми: розвиваються кон'юнктивіти , увеїти та епісклерити зі світлобоязнью, сльозотечею, болем в очах, їх почервонінням, слизовими або гнійними виділеннями з очей. Кон'юнктивіт зустрічається у 53% пацієнтів з уретральним хламідіозом. Він може пояснюватися як ураженням кон'юнктиви хламідіями, і реакцією імунітету. Зазвичай він буває двостороннім та слабовираженим. Протікає із почервонінням очей, триває 1-2 дні.

У 20% хворих ураження очей розвивається у вигляді гострого або хронічного переднього увеїту. Якщо процес зачіпає зорові нерви, то знижується зір.

Конъюнктивит

Через 1-1,5 місяці після гострої сечостатевої інфекції або загострення хронічного вогнища розвивається асиметричний артрит ніг за типом «сходи» знизу вгору (наприклад, правий гомілковостопний - лівий гомілковостопний - правий колінний - лівий колінний і т. д.). Зазвичай запалюється 1-3 суглоби, але іноді процес зачіпає більше чотирьох суглобів ( поліартрит ).

Артрити супроводжуються болями, які посилюються вночі та вранці. Також пацієнта непокоїть ранкова скутість, припухлість та почервоніння області суглобів. Характерні болі в п'ятах через запалення сухожилля п'яти (тендініту) і навколосуглобових сумок (бурситу) в області п'ят. Досить швидко можуть формуватися шпори п'яти. Саме при урогенітальному артриті спостерігається сосископодібна деформація пальців стоп.

Суглоби рук уражаються рідко і переважно при дуже гострому початку реактивного артриту, переважно після кишкової інфекції.

Хворобу Рейтера відносять до групи серонегативних спондилоартритів. Це група хвороб, які відрізняються загальною лабораторною ознакою (відсутністю ревматоїдного фактора в крові) та схожими клінічними проявами: ураженням крижово-клубових зчленувань та вищерозташованих відділів хребта. Це пояснює ще один типовий симптом урогенного реактивного артриту – біль у спині. Найчастіше болить поперековий та попереково-крижовий відділи хребта, але іноді хвороба зачіпає грудний та шийний відділи. Біль виникає вночі і посилюється на ранок. Рухливість хребта при цьому суттєво не страждає.

Суставы, которые поражаются при болезни Рейтера

Можлива поява різноманітних шкірних проявів у вигляді псоріазоподібних висипань, безболісних, виразок, що самостійно гояться в порожнині рота, виразковоподібних змін на головці пеніса навколо уретри (цирцинарний баланіт) та ін. За даними різних авторів, такі симптоми з'являються в 20–70 % випадків.

Псориазоподобные высыпания, язвы на языке, цирцинарный баланит

Патогенез хвороби Рейтера

Хвороба Рейтера - це інфекційне захворювання, яке розвивається у людей із генетичною схильністю (носіїв HLA-B27) та зниженими факторами неспецифічної стійкості до патогенів. До таких факторів можна віднести бактеріальну активність сироватки крові, активність комплементу та ін.

Інфекційно-токсична стадія. У сечостатевих органах чи кишечнику формується первинне вогнище інфекції. Потім патогени разом з макрофагами та дендритними клітинами переміщуються з цього вогнища до суглобів та інших органів.  Подальший розвиток подій залежить від наявності або відсутності HLA-B27 та стану неспецифічних факторів захисту.

Стадія імунного запалення. Якщо вчасно не провести лікування та не знищити збудника, інфекція стане хронічною. Тривале запалення ушкоджує та змінює тканини організму, імунна система починає розпізнавати ці тканини як чужорідні та ушкоджує їх. Такий процес називають аутоімунним запаленням.

При аутоімунному процесі у великій кількості утворюються циркулюючі імунні комплекси (антиген - антитіло). Вони фіксуються в тканинах суглобів, шкіри, очей та передміхурової залози і запускають вироблення прозапальних цитокінів: простагландинів, інтерлейкінів, фактора некрозу пухлини та ін. В результаті в уражених органах виникає і підтримується запалення. 

Провідна роль регуляції імунної відповіді належить людським лейкоцитарним антигенам - HLA (Human Leucocyte Antigen). HLA - це група білків на поверхні лейкоцитів, яка відповідає за розпізнавання своїх та чужорідних клітин, також ця система запускає та реалізує імунну відповідь. Цілий ряд важких захворювань пов'язаний з наявністю в геномі тих чи інших генів HLA: хвороба Бехтерева , дифузний токсичний зоб , інсулінзалежний цукровий діабет, хвороба Аддісона, псоріатичний артрит та ін.

В механизме возникновения и развития болезни Рейтера система HLA также имеет ведущее значение. Во-первых, согласно теории «антигенной мимикрии», между антигеном HLA-B27 и бактериальным антигеном есть сходство, вследствие чего микроорганизм не распознаётся как чужеродный. Из-за этого инфекция присутствует в организме долгое время и стимулирует выработку антител, которые атакуют собственные ткани.

Во-вторых, ген Ir (Immune response genes), тесно связанный с системой HLA, определяет низкий иммунный ответ на инфекционный фактор при болезни Рейтера, влияет на выработку иммуноглобулинов и взаимодействие Т- и В-клеток. Всё это изменяет реактивность организма и ведёт к иммунодефициту.

Патогенез реактивного артрита

Классификация и стадии развития болезни Рейтера

Болезнь Рейтера относится к реактивным артритам. В эту же группу входят артриты, которые возникают после кишечных инфекций, вызванных йерсиниями, кампилобактерами, сальмонеллами и шигеллами.

Ранее к этой же группе относили и артриты, возникающие после носоглоточных и вирусных инфекций, болезни Лайма и др. Однако после рабочего совещания экспертов в Берлине в 1999 году реактивными артритами считают только артриты урогенитальной и кишечной этиологии.

Классификация по причине:

  • Спорадическая форма, вызываемая урогенитальными инфекциями.
  • Эпидемическая форма, возникающая после перенесённого энтероколита.

По течению заболевания:

  • Острая форма - первичная суставная атака длится до двух месяцев.
  • Затяжная - первичная суставная атака длится до одного года.
  • Хроническая - первичная суставная атака длится больше одного года
  • Рецидивирующая - суставная атака развивается не менее чем через 6 месяцев после ремиссии заболевания.

Некоторые авторы отдельной формой считают болезнь Рейтера, которая переходит в анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева, при которой развивается необратимая тугоподвижность позвоночника), псориатический артрит и ревматоидный артрит .

Болезни Рейтера протекает в две стадии :

  • Инфекционная, или инфекционно-токсическая. Наблюдается в течение первых трёх месяцев после первичного инфицирования. При этом возбудитель находится в мочеполовом или кишечном тракте.
  • Иммунопатологическая, или аутоиммунная. Наступает через три месяца после первичного инфицирования. В этой стадии преобладают признаки иммунного воспаления в предстательной железе, коже, синовиальной оболочке суставов и конъюнктиве глаза.

Осложнения болезни Рейтера

Хламидиоз может протекать с осложнениями и поражать урогенитальный тракт как у мужчин, так и у женщин. При восходящей хламидийной инфекции у женщин поражается слизистая оболочка матки, труб, яичников и брюшины.

Воспаление матки и придатков

Хламидии выявляются у 57 % женщин, страдающих бесплодием, и у 87 % женщин с невынашиванием беременности. Встречаются также осложнения в виде перигепатита (воспаления капсулы печени), периколита (воспаления брюшины, покрывающей ободочную кишку) и периаппендицита (воспаления брюшинного покрова аппендикса).

Восходящая хламидийная инфекция у мужчин может осложняться простатитом, везикулитом, эпидидимитом и орхоэпидидимитом. В результате у мужчин развивается андрогенная недостаточность, нарушается половая потенция и ухудшается сперматогенез.

При хроническом течении болезни Рейтера полной ремиссии артритов не происходит. Поэтому развиваются осложнения в виде подвывихов суставов, контрактур, анкилозов, деструкции суставов, молоткообразной деформации пальцев стоп и др. Эти осложнения могут привести к инвалидизации пациентов.

Деформация  суставов

Системные проявления болезни Рейтера

При хронической и часто рецидивирующей форме болезни Рейтера встречаются системные проявления этого заболевания. Поражение сердца возникает у 50–80 % больных. Аорта часто расширяется на уровне клапанного кольца, в результате формируется аортальная недостаточность в сочетании с пролапсом митрального клапана без видимых изменений его створок. Также могут возникать коронарный артериит (воспаление артерий сердца) с развитием инфаркта миокарда, эндокардита и перикардита.

Значительно реже поражаются другие органы и системы. Неврологические нарушения в виде поражения периферических и черепно-мозговых нервов, болевого синдрома по ходу периферических нервов, мышечная атрофия чаще протекают в виде скрытых или субклинических форм, которые выявляются только при проведении электронейромиографии.

Редкие осложнения со стороны внутренних органов:

  • Менингит - воспаление оболочек головного и спинного мозга.
  • Менингоэнцефалит - воспаление оболочек и вещества мозга.
  • Транзиторная гемиплегия - временный паралич в ноге и руке с одной стороны тела.
  • Токсическая миелопатия - поражение спинного мозга.
  • Поражение почек, вплоть до хронической почечной недостаточности.
  • Плеврит (воспаление плевральных листков), пневмония, очаговая инфильтрация лёгких.

Диагностика болезни Рейтера

Специфических тестов для определения болезни Рейтера не существует. Как правило, диагноз ставится на основании данных анамнеза и результатов осмотра.

Американская ревматологическая ассоциация в 1991 году предложила следующие критерии диагностики заболевания:

  • серонегативный асимметричный артрит;
  • уретрит или цервицит, диарея;
  • воспалительные изменения глаз;
  • специфические изменения на коже.

Иногда болезнь Рейтера сложно диагностировать, так как основные симптомы (артрит, уретрит и конъюнктивит) проявляются не одновременно, а последовательно. При обследовании могут присутствовать один или два симптома. Артрит и конъюнктивит обычно появляются через 1–3 месяца после уретрита. Иногда артрит развивается раньше, чем поражение глаз, но может быть наоборот: вначале появляются симптомы конъюнктивита, и только потом вовлекаются суставы.

Сбор жалоб и анамнеза. Осмотр.

Болезнь Рейтера можно заподозрить при восходящем артрите, который возник после перенесённой урогенитальной инфекции. При этом пациенты будут жаловаться на боль суставов, отёк и покраснение кожи. Артрит иногда сопровождается другими поражениями:

  • бурситом - воспалением синовиальных сумок преимущественно в области суставов;
  • энтезитом - воспалением мест прикрепления сухожилия или связки к кости или суставной капсуле;
  • фасциитом - воспалением фасций;
  • дактилитом - воспалением пальца;
  • синовитом - воспалением синовиальной оболочки.

Конъюнктивит чаще развивается на обоих глазах, сопровождается покраснением и слизисто-гнойным отделяемым.

Наиболее характерными проявлениями урогенного реактивного артрита на коже являются:

  • цирцинарный баланит - язвенноподобные изменения кожи головки полового члена вокруг уретры;
  • бленнорейная кератодермия - мелкие пузырьки на коже ладоней и подошв, которые быстро покрываются чешуйками.

Иногда возникают безболезненные язвочки на слизистой оболочке полости рта и псориазоподобные высыпания на коже. Псариазоподобные высыпания могут появиться при генерализованных формах, в этом случае симптомы будут нарастать по мере развития суставного синдрома.

Лабораторная диагностика

При лабораторной диагностике выявляются хламидии в урогенитальном тракте или противохламидийные антитела в крови, отрицательный ревматоидный фактор, наличие в фенотипе антигена HLA-B27, стойкое повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), лейкопения (снижение количества лейкоцитов в периферической крови) и высокий титр аутоантител к простате у мужчин.

Лабораторные данные относят к «малым» критериям реактивного артрита и являются вспомогательными в постановке диагноза. При наличии асимметричного артрита ног с предшествующей клинически выраженной инфекцией (мочеполовой или кишечной) диагноз можно поставить только на основании клинических проявлений.

Инструментальная диагностика

Методы визуализации при болезни Рейтера не показывают каких-либо специфических изменений. Но поскольку это заболевание относится к группе серонегативных спондилоартритов, необходимо провести рентгенографию позвоночника и костей таза. На рентгенограмме костей таза определяются признаки воспаления крестцово-подвздошных сочленений (сакроилеита), вплоть до их анкилоза (сращения) при отсутствии лечения.

В позвоночнике формируются синдесмофиты (костные мостики между позвонками), грубые оссификаты (очаги патологического окостенения) в виде скобок рядом с позвоночником, при этом подвижность позвоночника значительно не ограничивается.

Синдесмофиты на рентгенограмме

Дифференциальная диагностика проводится с ревматоидным артритом, псориатическим артритом, анкилозирующим спондилоартритом, гонорейным артритом, ревмакардитом, травматическим артритом, бруцеллёзным артритом, артритом при язвенном колите.

Лечение болезни Рейтера

Антибактериальная терапия

Лечение болезни Рейтера направлено на уничтожение возбудителя инфекции и уменьшение симптомов. Антибактериальная терапия хламидийной инфекции включает в себя макролиды (Эритромицин, Олеандомицин, Азитромицин), тетрациклины и фторхинолоны (Офлоксацин, Моксифлоксацин). Как правило, для лечения выбирают макролиды, так как их концентрация в тканях гораздо выше, чем в плазме. Кроме того, концентрация долго (до 10–21 дня) остаётся высокой в тканях предстательной железы и матки.

Тетрациклины применяют реже из-за побочных эффектов: фотосенсибилизации, лекарственного гепатита, тромбоцитопении (снижения количества тромбоцитов), агранулоцитоза (резкого снижения количества лейкоцитов). Их не применяют при лечении детей, беременных женщин и кормящих матерей.

Фторхинолоны - это препараты резерва при лечении хламидийной инфекции. Их применяют при устойчивости хламидий к макролидам и тетрациклинам.

Длительность курса антибиотикотерапии при наличии суставного синдрома должна быть от 28–30 дней при остром течении заболевания до двух месяцев при хроническом. Лечение проводится под микробиологическим контролем. Контроль излеченности проводится трёхкратно (в течение трёх дней) через месяц после начала лечения. Повторное трёхкратное исследование проводят ещё через месяц, затем через 2 и 6 месяцев. При неэффективности первого курса антибиотикотерапии второй курс проводится антибиотиком из другой группы. Эффективность лечения хронического хламидиоза после двух курсов антибиотикотерапии довольно низкая - 75 %.

Противовоспалительная терапия

Лечение артрита нужно начинать при первых признаках воспаления суставов и околосуставных мягких тканей. Препаратами первой линии являются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Выбор конкретного НПВС зависит от активности воспалительного процесса, выраженности болевого синдрома, сопутствующей патологии и переносимости препарата.

При неэффективности НПВС используются пероральные формы глюкокортикоидов - Преднизолон. После достижения терапевтического эффекта дозу глюкокортикоидов постепенно снижают. Если в суставной сумке скопилось много синовиальной жидкости, рекомендуется её удалить и ввести глюкокортикоиды в сустав. Большие дозы глюкокортикоидов (Метипреда) на короткий срок назначаются при затяжном течении болезни Рейтера и выраженной иммунологической активности. Такая терапия проводится в стационаре.

При хронизации процесса, системных проявлениях и неэффективности лечения могут назначить базисные противовоспалительные препараты. Они уменьшают выраженность суставного синдрома и снижают количество воспалительной жидкости. Наиболее широко используется Сульфасалазин, который обладает антибактериальным и иммуносупрессивным эффектом. Также могут применяться Метотрексат и Азатиоприн. Производные хинолина (Делагил, Плаквенил) при болезни Рейтера применяются гораздо реже из-за недостаточной эффективности.

Прогноз. Профилактика

Прогноз в острых случаях урогенного реактивного артрита благоприятный у большинства пациентов. У 35 % больных заболевание длится не более 6 месяцев и рецидивов в дальнейшем не наблюдается. Ещё у 35 % возникают рецидивы, чаще всего в виде артритов и энтезитов (воспаления участков прикрепления сухожилий и связок к кости), значительно реже в виде системных проявлений. У части пациентов (25 %) наблюдается затяжное или первично хроническое течение болезни с медленным прогрессированием. У остальных болезнь Рейтера протекает тяжело: с развитием деструктивного артрита или анкилозирующего спондилоартрита.

При хронической форме болезни в 1,2–1,5 % случаев наблюдаются инвалидизация и летальные исходы.

Факторами риска хронизации процесса и неблагоприятного прогноза считаются неэффективность НПВС, артрит тазобедренных суставов, спондилоартрит, начало заболевания до 16 лет, высокая лабораторная активность на протяжении трёх месяцев и более, мужской пол, наличие внесуставных проявлений, носительство HLA-B27.

Профилактика болезни Рейтера

 Первичная профилактика:

  • Предупреждение урогенитальных и кишечных инфекций.
  • Своевременное лечение первичного очага инфекции у обоих половых партнёров (даже при отсутствии у одного из них симптомов заболевания).
  • Раннее распознавание клинических проявлений урогенного реактивного артрита.

К мерам вторичной профилактики относится тщательное динамическое наблюдение за клиническим и иммунологическим статусом больного. Пациент с болезнью Рейтера должен находиться под диспансерным наблюдением не менее 7 лет после излечения. Первые 3 месяца пациенты должны посещать врача ежемесячно, затем каждые 3 месяца до конца первого года наблюдения. Потом осмотр и обследование проводятся раз в 6–12 месяцев в зависимости от состояния здоровья больного.

Основные цели диспансеризации:

  • Выявить патологическое состояние мочеполовых органов, опорно-двигательного аппарата, других органов и систем.
  • Вылечить воспаление в мочеполовых органах, а также хроническую инфекцию других органов, так как любой очаг воспаления в организме может спровоцировать обострение реактивного уроартрита.
  • Предотвратить повторное заражение при контакте с неизлеченным или новым половым партнёром.
  • Предотвратить остаточные суставные процессы при хроническом течении заболевания.
  • Своевременно пролечить поздние осложнения у венеролога-уролога (гинеколога), ревматолога, офтальмолога или кардиолога.