Хвороба Крона - симптоми та лікування

Хвороба Крона (англ. Crohn's disease) - хронічне запальне захворювання шлунково-кишкового тракту, що характеризується сегментарним ураженням стінки кишки з розвитком місцевих та системних ускладнень.

Синоніми захворювання: гранулематозний ентерит, регіонарний ентерит, трансмуральний ілеїт, регіонарно-термінальний ілеїт.

Поражение кишечника при болезни Крона

Часті прояви хвороби Крона: біль у животі, хронічна діарея з виділенням слизу та прожилок крові або без них.

Захворювання відноситься до групи запальних захворювань кишечника і поряд з неспецифічним виразковим колітом здатне вражати всі відділи шлунково-кишкового тракту: від ротової порожнини до анусу. Ілеоцекальні відділ (місце переходу тонкої кишки в товсту) - найбільш улюблена локалізація хвороби Крона. При ураженні цієї області симптоми захворювання схожі на прояви гострого апендициту , що ускладнює постановку діагнозу в екстрених випадках.

Поширеність хвороби Крона

У більшості західних країн захворюваність на хворобу Крона становить 5-8 випадків на 100 000 осіб на рік. Основний пік захворюваності посідає вік 20-40 років, менший - на 50-70 років. Серед хворих на хворобу Крона 15-20% складають пацієнти молодші 20 років. Загальна поширеність захворювання – 120-200 випадків на 100 000 осіб.

Причини хвороби Крона

Точні причини розвитку хвороби Крона досі невідомі. Існують гіпотези, які частково пояснює пускові механізми хвороби:

  • Генетична схильність. Описано більше 160 генів-кандидатів, наприклад, при деяких варіантах мутації NOD2 ризик розвитку хвороби Крона зростає в 15-40 разів.
  • Чинники довкілля - у розвинених країнах рівень захворюваності вищий, хвороба Крона найпоширеніша у північних регіонах.
  • Імунна, інфекційна. У пацієнтів із хворобою Крона порушується слизовий бар'єр кишечника, що дозволяє бактеріям проникати у нього. Антимікробні пептиди, що виділяються в клітинах Панета (клітини тонкої кишки), захищають слизову оболонку від бактеріальної інвазії, при хворобі Крона експресія цих пептидів знижена. Крім того, дисфункція аутофагії (природне руйнування компонентів клітини) при хворобі Крона підвищує виживання бактерій. Ці механізми запускають неконтрольовану імунну відповідь, що призводить до хронічного запалення кишківника.

Всі ці гіпотези свідчать, що етіологія хвороби Крона багатофакторна, але деякі аспекти досі залишаються неясними.

Фактори ризику

  • вік (15-35 років);
  • сімейний анамнез (у 20-25% хворих є близький родич із хворобою Крона);
  • расова та етнічна приналежність - захворювання більш поширене серед білого населення;
  • куріння - збільшує ризик виникнення хвороби та погіршує прогноз;
  • апендектомія (операція з видалення апендикса) - підвищує ризик розвитку хвороби Крона, причини цього невідомі.

Симптоми хвороби Крона

Хвороба Крона може вражати будь-який відділ шлунково-кишкового тракту та інші органи. Ілеоцекальна область - найбільш часто уражена частина кишечника, що зустрічається в 60-70% від усіх випадків хвороби Крона. Сегментарний коліт, тотальний коліт та поразка аноректальної області зустрічаються у 20-30% хворих, часто у поєднанні.

Розподіл ураження органів ШКТ у пацієнтів із хворобою Крона, згідно з Монреальською класифікацією:

Поразки органів шлунково-кишкового трактуЧастота народження

Термінальний ілеїт (ураження клубової кишки)

40-50%
 
Ілеоколіт (ураження клубової та товстої кишки) 
 
20% 

Коліт (запалення слизової оболонки товстої кишки)

50%
 
Поразка верхніх відділів ШКТ 
 
5% 

Поразка аноректальної області

20-30%

 

Клінічна картина захворювання

Прояви захворювання різняться залежно від сегмента ураження.

У більшості випадків пацієнти відзначають такі симптоми:

  • діарея – найпоширеніший симптом при хворобі Крона;
  • спазми в животі , особливо після їжі;
  • болі та здуття живота , що потенційно прогресує до часткової або повної непрохідності кишечника.

Перераховані вище симптоми іноді поєднуються з прихованою кровотечею, що призводить до анемії . Крім того, пацієнти часто недоїдають і страждають на анорексію . У разі розвитку запалення в сусідніх тканинах можуть виникати нориці - неприродні повідомлення різних порожнин організму. Вони, у свою чергу, можуть призвести до утворення абсцесів - гнійних порожнин, які можуть проявлятися болем (здебільшого тупим), лихоманкою або навіть сепсисом .

Позакишкові прояви термінального ілеїту зустрічаються приблизно у 20-40% хворих, їхня поява залежить від активності захворювання.

Позакишкові прояви хвороби Крона


Кров
• анемія (слабкість, запаморочення, миготіння "мушок" перед очима, блідість шкіри);
• тромбофілія (патологічне підвищення зсідання крові з утворенням тромбів)
Суглоби• сакроілеїт (біль нижче попереку, який віддає в живіт, сідничний м'яз, стегно або коліно);
• периферичний артрит (біль, набряк, почервоніння колінних, гомілковостопних,
ліктьових, променево-зап'ясткових та інших суглобів);
• анкілозуючий спондилоартрит (біль і скутість в області крижів та попереків, які виникають у спокої, особливо в другій половині
ночі та ближче до ранку, і зменшуються при русі та вправах)

Очі
• увеїт (почервоніння, подразнення та болючість очей, підвищена світлочутливість, нечіткість зору, сльозотеча);
• епісклерит (почервоніння склери, сльозотеча, світлобоязнь, поява прозорого відділяється з кон'юнктиви, проте зорові функції не порушуються)
Кістки • остеопороз та остеопенія (патологічна ламкість кісток)

Шкіра
• вузлова еритема (щільні вузли, розташовані в товщі дерми або в підшкірній клітковині, з почервонінням шкіри над ними);
• гангренозна піодермія (фурункулоподібні елементи на шкірі з прозорим або геморагічним вмістом на фоні почервоніння)

Грудна клітина
• плеврит (задишка, відчуття нестачі повітря, біль у грудній клітці);
• міокардит (задишка, біль за грудиною, слабкість)

Нирки
• амілоїдоз (відкладення білка амілоїду у тканини нирки з розвитком ниркової недостатності);
• нефролітіаз (утворення каменів у нирках – біль у попереку, кров у сечі)
Підшлункова залоза • панкреатит (біль у верхній половині живота, що віддає у спину, неоформлений стілець)

Гепатобіліарний тракт
• холецистолітіаз (камені в жовчному міхурі – переймоподібний біль у правому підребер'ї);
• первинний склерозуючий холангіт (ураження печінкових проток, що проявляється болем у ділянці живота, свербінням, пожовтінням слизових оболонок, шкіри та склери очей, підвищенням температури тіла, слабкістю та стомлюваністю);
• холангіокарцинома (рак жовчних проток – слабкість, втрата ваги, біль у правому підребер'ї, жовтяничність шкіри);
• аутоімунний гепатит (біль у правому підребер'ї, жовтяничність шкіри, слабкість)

Анемія - найпоширеніше захворювання, яке супроводжує хвороби Крона. Головним чином вона викликана дефіцитом заліза через хронічне запалення, рідше - внаслідок кишкової кровотечі або нестачі вітаміну В12.

Другими тканинами, що найчастіше уражуються, при хворобі Крона є суглоби. Поразка очей відзначається в 2-13%, шкіри - в 2-15%. Склерозуючий холангіт зазвичай виникає лише у пацієнтів із колітом Крона. Панкреатитом страждає до 4% хворих, але найчастіше захворювання є побічним ефектом медикаментозного лікування та холецистолітіазу (каменів у жовчному міхурі).

Патогенез хвороби Крона

Причини хвороби Крона невідомі, його прояви різноманітні (можливе ураження всіх відділів шлунково-кишкового тракту та інших органів), тому патогенез захворювання залишається маловивченим.

Поразки при хворобі Крона мають системний характер. Причинні фактори призводять до ненормальної захисної реакції організму - важливу роль у цьому відіграє генетична схильність до "проломок" імунної системи. Патогенез хвороби Крона пояснюється розвитком аутоагресії, тобто пошкодження власних клітин організму імунною системою, що дозволяє віднести хворобу Крона до аутоімунних захворювань.

Антитіла (захисні білки, що виробляються організмом у відповідь на зовнішній вплив) або, точніше, аутоантитіла, вражають власні тканини та органи з розвитком запалення. Стінка кишки при хворобі Крона "приймає основний удар на себе". У товщі стінки відбувається накопичення плазматичних клітин, які виробляють ушкоджуючі стінки кишки антитіла. Потім відбувається ланцюг подій, які призводять до формування мікроабсцесів, що розповсюджуються на всю товщу стінки, що відрізняє хворобу Крона від іншого запального захворювання кишок - неспецифічного виразкового коліту. При ураженні стінки кишки виникає специфічна ознака, яка відрізняє хворобу Крона від інших схожих за проявами захворювань, - вид "бруківки".

"Булыжная мостовая" при болезни Крона

Описані патофізіологічні процеси призводять до пошкодження тканин і органів різного ступеня тяжкості: від незначних, що не порушують загальний стан, до виражених - "блискавичних проявів", що загрожують життю, навіть незважаючи на комплексну терапію.

Класифікація та стадії розвитку хвороби Крона

Існує безліч класифікацій захворювання, але жодна з них не відповідає потребам лікарів у "сортуванні" клініко-патологічних процесів та підборі лікування Нижче наведено кілька класифікацій хвороби Крона.

Класифікація М. Х. Левітана та ін., 1974

По локалізації патологічного процесу:

  • ентерит (ілеїт) - запалення клубової кишки;
  • ентероколіт (ілеоколіт) - запалення тонкого та товстого відділу кишечника;
  • коліт – слизової оболонки товстої кишки;
  • запалення верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (дванадцятипалої кишки, шлунка, стравоходу).

Строение ЖКТ

За тяжкістю клінічних проявів:

  • легка форма - протікає без суттєвого порушення загального стану, пацієнтів непокоїть біль у животі, частий неоформлений випорожнення з домішкою крові та слизу;
  • середньотяжка форма - загальний стан погіршується, з'являється слабкість, блідість шкірних покривів, помірне здуття живота, біль у животі стає інтенсивнішим, виникають часті позиви до акту дефекації, неоформлений стілець, частіше з'являється слиз і кров;
  • важка форма - значно погіршується загальний стан, з'являється різка загальна слабкість, зменшується або повністю припиняється рухова активність , характерні виражена блідість, запаморочення в горизонтальному положенні, сильний біль у животі, постійні позиви до дефекації, стілець - слиз і кров, часто розвиваються.

За перебігом хвороби:

  • гостре - маніфестація захворювання з появою симптомів та подальшим переходом у хронічний безперервний перебіг або ремісію;
  • хронічне, або рецидивуючий, тобто з періодами загострення та ремісії або безперервне.

Віденська класифікація хвороби Крона

За віком на момент встановлення діагнозу:

  • A 1 - 40 років і молодше;
  • А 2 - старше 40 років.

По локалізації процесу:

  • L 1 - термінальний відділ клубової кишки;
  • L 2 - ободова кишка (коліт);
  • L 3 - ілеоколіт;
  • L 4 - Верхні відділи шлунково-кишкового тракту.

За характером течії:

  • В 1 - нестриктурующий (без звуження просвіту), непенетрірующий (без проростання в сусідні органи);
  • У 2 - стриктуруючий;
  • У 3 - пенетрувальний.

Монреальська класифікація хвороби Крона

За віком на момент встановлення діагнозу:

  • А 1 - 16 років і молодше;
  • А 2 - 17-40 років;
  • А 3 – старше 40 років.

По локалізації процесу:

  • L 1 - термінальний відділ клубової кишки;
  • L 2 - ободова кишка (коліт);
  • L 3 - ілеоколіт;
  • L 4 - Верхні відділи шлунково-кишкового тракту (ШКТ);
  • L 1 + L 4 - термінальний ілеїт + верхні відділи ШКТ;
  • L 2 + L 4 - коліт + верхні відділи ШКТ;
  • L 3 + L 4 - ілеоколіт + верхні відділи шлунково-кишкового тракту.

За характером течії:

  • В 1 - нестриктуруючий, непенетрірующій;
  • У 2 - стриктуруючий;
  • У 3 - пенетруючий;
  • В - нестриктуруючий, непенетрірующій + періанальні поразки (області навколо анального отвору);
  • У - стриктуруючий + періанальні поразки;
  • У - пенетруючий + періанальні поразки.

Стадії захворювання зазвичай не виділяють. Поразка кишки при хворобі Крона починається з ілеоцекальної області і потім поширюється інші відділи шлунково-кишкового тракту, викликаючи запалення стінки кишечника з утворенням абсцесів, глибоких виразок, стриктур (звуження) просвіту і пенетрації (проростання) в сусідні органи. Тяжкість захворювання варіює від легкого ступеня, без порушення загального стану, до дуже важкого, що загрожує життю.

Ускладнення хвороби Крона

Хвороба Крона ускладнюється різноманітними патологічними станами, кожен з яких без своєчасного лікування може призвести до смерті.

Ускладнення хвороби Крона часто потребують хірургічного лікування. Залежно від того, наскільки термінове оперативне втручання необхідне, всі ускладнення можна поділити на дві групи: що вимагають термінової операції та не потребують. 

Ускладнення, що вимагають термінового оперативного лікування:

  • Гостра кишкова непрохідність - це стан, при якому не відбувається просування кишкового вмісту у напрямку заднього проходу. При хворобі Крона обструкція обумовлена ​​вираженими запальними процесами з формуванням грубих рубців та набряком.
  • Перфорація - це дефект у стінці кишки з виходженням вмісту у вільну черевну порожнину та/або в сусідній орган з можливим подальшим формуванням нориці (співустя). Причина перфорації при хворобі Крона – трансмуральне (із захопленням усіх шарів кишкової стінки) запалення.
  • Кровотеча. При хворобі Крона виникає кровотеча різного ступеня тяжкості: від капілярного, що не потребує оперативного лікування, до вираженої артеріальної або венозної кровотечі при пошкодженні судин більшого діаметра.
  • Токсичний мегаколон - це грізний стан, який виражається різким надмірним розширенням просвіту товстої кишки з всмоктуванням вмісту в кров та розвитком системної запальної реакції.

Токсический мегаколон при болезни Крона

Не вимагають термінового оперативного лікування:

  • Стеноз – розвивається в результаті запальних реакцій у стінці кишки з подальшою проліферацією (розростанням сполучної тканини) та звуженням просвіту. Ступінь звуження просвіту відрізняється: від клінічно незначущою до повного звуження просвіту з розвитком гострої кишкової непрохідності.
  • Фістула або свищ - це утворення сполучення між просвітом кишки та розташованими поруч порожнинами та органами або зовнішнім середовищем.
  • Абсцес - це утворення гнійної порожнини внаслідок неповної фістули або перфорації стінки кишки.
  • Дисплазія - це клітинні зміни, що розвиваються при тривалому перебігу запального процесу і одного разу дають початок неоплазії з утворенням злоякісних клітин.
  • Рак тонкої або товстої кишки – результат розвитку неоплазії.

Діагностика хвороби Крона

Діагноз ставиться на основі клінічної картини, перебігу захворювання та діагностичних методів: лабораторного обстеження, ендоскопії, гістології та рентгенології.

Лабораторні дослідження

Первинне лабораторне обстеження, крім стандартних аналізів (загальних аналізів крові та сечі), включає визначення маркерів запалення. Насамперед оцінюють рівень С-реактивного білка – показника пошкодження тканин при запаленні.

Фекальний кальпротектин та лактоферин досліджують для розрізнення запалення від функціональних скарг, оскільки ці білки є маркерами запалення кишечника. Кальпротектин здебільшого допомагає відрізнити запальне захворювання кишечника від синдрому подразненого кишечника. Однак ці тести не є специфічними для хвороби Крона, тому застосовуються в основному при спостереженні за пацієнтами під час та після лікування.

Альбумін - параметр, що характеризує співвідношення м'язової та жирової маси, його визначення особливо важливе у передопераційному періоді, оскільки низька концентрація пов'язана з більш високим ризиком ускладнень.

Ендоскопія

Для встановлення діагнозу проводять ілеоколоноскопію та мультифокальну біопсію з термінальної клубової кишки та кожного сегмента товстої кишки. При ілеоколоноскопії лікар оглядає пряму, сигмоподібну та ободову кишки, що утворюють товсту кишку, а також здухвинну кишку.

Илеоколоноскопия

Ендоскопія також застосовується для виключення ураження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту та у післяопераційному періоді.

Променеві методи дослідження

Ультразвукове дослідження показано при гострих станах, а також для виявлення свищів, стенозів, абсцесів та контролю запалення кишечника під час лікування.

Звичайну рентгенограму застосовують в екстрених ситуаціях, наприклад, при непрохідності та перфорації кишечника.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) та КТ-ентерографія (комп'ютерна томографія) при хворобі Крона з високою точністю виявляють ураження кишечника та ускладнення, такі як нориці та абсцеси. МРТ та КТ проводяться під час первинного обстеження за високої підозри на хворобу Крона.

Магнитно-резонансная томография кишечника

При проведенні МРТ відсутня дія радіоактивного випромінювання, тому вона переважно КТ.

Комп'ютерна томографія застосовується у випадках, коли планується хірургічне втручання, наприклад дренування абсцесу.

У поодиноких ситуаціях, коли стандартні методи візуалізації неінформативні, для уточнення використовується капсульна ендоскопія.

Капсульная эндоскопия кишечника

Двобалонна ентероскопія показана тільки в тих випадках, коли потрібна біопсія (наприклад, для виключення злоякісних новоутворень) або при проведенні терапевтичних процедур, наприклад, при розширенні стенозу.

МРТ - основний метод при періанальних ураженнях. Альтернативою МРТ є ендосонографія, але її застосовують рідше через анальний стеноз, що обмежує доступ, та больові відчуття, особливо при важких періанальних ураженнях.

Диференційна діагностика

Основні діагнози, з якими необхідно розрізняти хворобу Крона: синдром подразненого кишечника, виразковий та інфекційний коліт.

При гострому болю в нижній частині живота найбільш важливі диференціальні діагнози - гострий апендицит та інфекційне захворювання на ієрсініоз (псевдотуберкульоз).

Гранулематозные хронические воспаления кишечника могут быть вызваны системным воспалительным заболеванием саркоидозом или туберкулёзом. Злокачественные лимфомы и рак тонкой кишки иногда приводят к развитию стеноза тонкой кишки и формированию конгломератов кишечных петель - эти диагнозы также следует дифференцировать с болезнью Крона.

Лечение болезни Крона

Лечение при болезни Крона преимущественно консервативное. Однако иногда потребуется хирургическое вмешательство, например при изолированном коротко-сегментарном илеоцекальном воспалении или в экстренных ситуациях.

Выбор препаратов зависит от активности заболевания, локализации и сопутствующих осложнений (например, стеноза и абсцесса). Также пациенты нуждаются в разъяснении вреда курения при болезни Крона. Отказ от курения поможет предотвратить послеоперационные рецидивы.

Терапия первой линии:

  • Болезнь Крона с поражением илеоцекальной области:
  • лёгкая активность - будесонид (местный стероид), месалазин или симптоматическая терапия;
  • средней степени - будесонид или системные стероиды, антибиотики при септических осложнениях;
  • выраженная - системные стероиды.
  • Болезнь Крона - колит:
  • лёгкая и умеренная активность - сульфасалазин и системные стероиды;
  • высокая - системные стероиды.
  • Тотальное поражение тонкой кишки - системные стероиды и иммуносупрессоры.
  • Поражённые верхние отделы ЖКТ - системные стероиды и ИПП (ингибиторы протонной помпы).
  • Перианальные поражения - антибиотики (метронидазол, ципрофлоксацин) и иммуномодуляторы.

Из-за побочных эффектов и неэффективности в поддержании ремиссии стероиды не применяют длительно.

Прогноз. Профилактика

Прогноз при болезни Крона условно неблагоприятный. Патологический процесс неуклонно прогрессирует, несмотря на проводимое лечение. В течение десяти лет после постановки диагноза осложнения развиваются у 90 % пациентов. Хирургическое лечение болезни Крона и осложнений требуется примерно половине пациентов. Рецидив после операции в течение десяти лет наступает у 45 % пациентов.

Причина болезни Крона остаётся неизвестной, поэтому меры её профилактики не разработаны. Для предотвращения рецидивов заболевания необходимо регулярно посещать лечащего врача и соблюдать его рекомендации.