Хвороба котячих подряпин (феліноз) - симптоми та лікування

Хвороба котячих подряпин (лихоманка від котячих подряпин, феліноз або регіонарний небактеріальний лімфаденіт) - це гостра бактеріальна зоонозна інфекція, що передається переважно від котів. Вона характеризується регіональним лімфаденітом (запаленням лімфовузлів), шкірним висипом і іноді ураженням очей, нервової системи та внутрішніх органів.

Лихоманка від котячих подряпин

Причиною захворювання є інфікування бактерією Bartonella henselae (бартонела хенселі), яка була виділена у людей і ссавців і є дрібною плеоморфною, факультативною, грамнегативною і внутрішньоклітинною бацилою.

Джерела інфекції

Кішки є природним резервуаром та переносником B. henselae, при цьому самі тварини від цього не страждають. У ряді досліджень, проведених у США, у 28% обстежених кішок були виявлені антитіла проти причинної бактерії, причому з них 56% кошенят молодше року і 34% кішок від року і старше мали імунітет до бацили. Також дослідження показало, що у бездомних кішок (61%) B. henselae у крові виявлялися набагато частіше, ніж у домашніх (21%).

Кошенята молодше 12 місяців у 15 разів частіше передають інфекцію, ніж дорослі кішки, через наявність бактерії B. henselae у крові та більшу схильність до нанесення подряпин.

Передача інфекції між кішками відбувається при укусах котячої блохи Ctenocephalides felis або заковтування їх продуктів життєдіяльності. Тому люди, у яких вдома є бодай одне кошеня з бліхами, мають у 29 разів більше шансів заразитися бацилою, ніж ті, у чиїх тварин у шерсті не було бліх.

Механізм передачі інфекції

Собаки також є джерелом зараження, але набагато рідше, ніж кішки - лише у 5% випадків. Також повідомляється про поодинокі випадки виникнення захворювання при контактах людей з морськими свинками, кроликами та мавпами.

Крім іншого, доведена роль передачі інфекції іксодового кліща Ixodes ricinus (собачий кліщ), який часто нападають і на людей. Описано випадок сімейного зараження бартонелами при їх укусах.

Варіанти передачі інфекції людині при укусах котячих бліх та від людини до людини не підтверджені.

Шляхи передачі інфекції:

  • Подряпини. 75-90% пацієнтів з феліноз незадовго до появи захворювання відзначали поверхневу травму шкіри при контакті з кішкою. Справа в тому, що блохи, перебуваючи на тварині, виділяють екскременти, що містять бактерії. Коли кішка дряпає свою шкіру (наприклад, при чуханні), її кіготь забруднюється відходами життєдіяльності, і в подальшому при травмуванні людині відбувається передача інфекції.
  • Укуси та ослинення травмованої шкіри - пов'язані зі знаходженням бактерій у слині тварин.

Поширеність захворювання у світі та в Російській Федерації не відома. Захворюваність у США серед амбулаторних пацієнтів становить приблизно 9,3 випадки на 100 000 осіб на рік, причому щорічно реєструється до 20 000 нових випадків. Приблизно 70-90% випадків захворювання відбуваються в осінні та ранні зимові місяці. Передбачається, що сезонність пов'язана з підвищенням народжуваності кошенят у середині літа та зі збільшенням зараженості бліхами.

Групи ризику

Захворювання найчастіше зустрічається у людей молодше 18 років (від 55 до 80% випадків). Це пов'язують з тим, що саме діти та підлітки найчастіше грають із кошенятами.

Також варто зазначити, що захворювання найчастіше зустрічається у чоловіків, ніж у жінок, у співвідношенні 3:2. Однією з гіпотез, що пояснюють вищу захворюваність серед чоловіків, є тенденція до грубішої гри з кошенятами і кішками і, отже, підвищеного ризику укусів та подряпин.

Симптоми хвороби котячих подряпин

Первинний осередок (інокуляція) - спостерігається в 90% випадків і виникає на місці подряпини. В основному розташовується на кистях та передпліччях, рідше на обличчі, тулубі та ногах. Спочатку відзначається еритематозна пляма, яка існує зовсім недовго і трансформується в плоску папулу синюшно-червоного або тілесного кольору з чіткими нерівними межами. Розміром папула, що виникла, може бути від декількох мм до 1-2 см в діаметрі. Іноді кілька папул розташовані лінійно по ходу подряпини. У деяких випадках на підставі папули є хворобливий інфільтрат до 3-5 см у поперечнику. В окремих пацієнтів замість папул виникають міхури чи пустули. Приблизно в половині випадків надалі формується ерозивний або виразковий дефект, що гояться з утворенням рубця.

Первинний осередок захворювання

Регіональний лімфаденіт – основний симптом захворювання. При класичній хворобі котячої подряпини регіонарна лімфаденопатія виникає через 1-3 тижні після появи первинного вогнища і триває до декількох місяців. У 85% пацієнтів уражається одна група лімфовузлів: найчастіше пахвові та епітрохлеарні (46%), у ділянці голови та шиї (26%), а також у пахвинній ділянці (17,5%). Найчастіше запалюються одиночні лімфовузли, рідше множинні, можуть розташовуватися як у межах однієї анатомічної області, і у кількох (генералізована лімфаденопатія - рідкісне явище).

Уражений лімфатичний вузол щільний, рухливий, при пальпації помірно болючий, діаметр може досягати 1-5 див. Шкіра над ним гиперемированна. У 10-50% випадків відбувається спаювання лімфовузлів з навколишніми тканинами, їх нагноєння з утворенням густого жовто-зеленого гною та подальшим розтином з утворенням виразкового дефекту.

Регіональний лімфаденіт

Окулогландулярний синдром Паріно - одночасне утворення одностороннього гранулематозного кон'юнктивіту (виникнення гранульом у вигляді жовто-білих вузликів від 1 до 5 мм) та збільшеного лімфатичного вузла перед вушною раковиною на тій же стороні обличчя. Зустрічається у 2-8% випадків і пов'язаний із попаданням на кон'юнктиву ока слини заражених тварин або фекалій бліх. Кон'юнктивіт протягом кількох тижнів регресує без рубцювання.

Окулогландулярний синдром Паріно

Збільшення лімфовузла при окулогландулярному синдромі Паріно

Лихоманка - підвищення температури тіла до 38-39 ° С з ознобом, міалгією та артралгією (болю в м'язах і суглобів). Виникає у 25-30% пацієнтів з лімфаденітом, що утворився.

Генералізований висип - скарлатино-, кореподібний або уртикарний висип на тулубі, рідше на кінцівках. Спостерігається і натомість загальних проявів. У поодиноких випадках виникає плямисто-папульозний висип або елементи на кшталт вузлуватої еритеми. Висипання тримаються від 2-5 днів до 2-5 тижнів.

Генералізований висип

Патогенез хвороби котячих подряпин

При попаданні в організм імунокомпетентних пацієнтів Bartonella у місцях інокуляції (зараження) викликає гранулематозну та лейкоцитарно-лімфоцитарну відповідь. Інфекція поширюється через лімфатичні шляхи, викликаючи запалення у лімфатичних вузлах. У деяких випадках відбувається проникнення бактерій у кров з розвитком бактеріємії та ураження нервової системи та внутрішніх органів.

Поширення інфекції через лімфоток

Основним вірулентним агентом вважається білок зовнішньої мембрани OMP 43 кДа, здатний зв'язувати ендотеліальні клітини.

Як показують дослідження, B. henselae виявляє нижчу біологічну активність у порівнянні з класичними грамнегативними мікробами, що пояснює виживання, внутрішньоклітинний ріст та розмноження бактерій усередині фагоцитарних клітин.

У пацієнтів з ослабленим імунітетом (зокрема, ВІЛ-інфікованих) відповідь організму на зараження може призвести до бацилярного ангіоматозу (надмірного розростання судин). Стимулювати ангіо проліферацію (поява нових кровоносних судин) бактерія B. henselae здатна завдяки функції адгезинового білка А, який може зчеплювати поверхні клітин.

Класифікація та стадії розвитку хвороби котячих подряпин

Міжнародна класифікація хвороб 10 перегляду кодує захворювання як A28.1 Гарячка від котячих подряпин.

Клінічна класифікація передбачає виділення трьох форм хвороби:

  • класична форма (шкірно-залізна) - ураження шкіри та лімфатичних вузлів;
  • атипові форми:
  • очний варіант (окуло-гландулярна форма) - ураження очей;
  • неврологічний варіант (нейро-гландулярна форма) - ураження нервової системи;
  • вісцеральний варіант - ураження печінки, селезінки, серця, рідше легень та кишечника;
  • Бацилярний ангіоматоз - тяжкий перебіг захворювання у осіб з ослабленим імунітетом.

Стадії розвитку захворювання:

  • інкубаційний період – триває від 5 до 60 днів (у середньому – два тижні);
  • інокуляція - поява первинного вогнища, яке існує протягом декількох тижнів;
  • стадія регіонального лімфаденіту - настає через 1-3 тижні після появи первинного вогнища і триває від кількох тижнів до кількох місяців;
  • регресування симптомів може тривати близько 3-6 місяців, іноді довше.

Ускладнення хвороби котячих подряпин

Бацилярний ангіоматоз

Спостерігається у людей з ВІЛ-інфекцією, після трансплантації серця та нирок і дуже рідко – у імунокомпетентних осіб. Характеризується тривалою лихоманкою, болями в суглобах, зниженням маси тіла та спленомегалією (збільшенням селезінки). На тлі цих проявів виникає висипка у вигляді: множинних поширених ангіоматозних (судинних) та підшкірних вузлів, папул, схожих на піогенну гранулему, та еритематозних інфільтрованих бляшок діаметром від 1 мм до декількох см. Течія важка, часто з летальним результатом.

Бацилярний ангіоматоз

Підгострий ендокардит

У частини пацієнтів спостерігається ураження одного або кількох серцевих клапанів, ендокарда на внутрішній поверхні стінок серця або міжшлуночкової перегородки, причому культуральне дослідження крові не виявляє бактерій. Це ускладнення може супроводжуватися підвищенням температури, серцевою недостатністю та задишкою.

Офтальмологічні ускладнення

Поразки очей спостерігаються у 2-6% пацієнтів і включають:

  • нейроретиніт - запалення сітківки ока та зорового нерва;

Нейроретиніт

  • папіліт - запалення частини зорового нерва;
  • неврит зорового нерва;
  • вогнищевий або багатовогнищевий ретинохоріоїдит - запалення судинної оболонки ока та сітківки;
  • панувеїт - запалення всіх частин судинної оболонки галаза;
  • оклюзію вен та артерій сітківки, що призводить до її відшарування.

Неврологічні ускладнення

Порушення центральної нервової системи зустрічаються у 1-2% пацієнтів і включають атаксію, параліч черепних нервів та деменцію у людей похилого віку. У дітей зазвичай виникає енцефаліт чи асептичний менінгіт.

Гранулематозний гепатит та спленіт (гостре запалення селезінки)

Поразка печінки та селезінки, що супроводжується генералізованою лімфаденопатією, тривалою хвилеподібною лихоманкою, підвищенням рівнів амінотрансфераз та множинними та дифузними гіпоехогенними зонами, що визначаються під час ультразвукового дослідження та томографії.

Діагностика хвороби котячих подряпин

Постановка діагнозу ґрунтується на даних анамнезу (наявність контакту з кішкою), клінічних даних (присутність первинного вогнища та регіонального лімфаденіту) та, при необхідності, даних лабораторних досліджень:

  • Загальний аналіз крові – при хворобі котячі подряпин виявляються лейкоцитоз, лімфоцитоз та підвищена ШОЕ.
  • Полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) - визначення ДНК збудника на основі матеріалу, взятого з первинного вогнища ураження або при біопсії лімфатичного вузла та крові. Специфіка даного обстеження становить майже 100%, але його чутливість коливається від 43% до 76%.
  • Культуральне дослідження - посів матеріалу з вогнищ ураження, аспірату з лімфатичних вузлів та крові. Специфічність аналізу – 100%, чутливість – 70-80%. Метод вимагає спеціальних середовищ та часу (більше трьох тижнів).
  • Серологічне дослідження - визначення антитіл до B. henselae у крові методом ІФА (імуноферментного аналізу). Титри IgG менше 1:64 свідчать про те, що пацієнт не має поточної інфекції. Титри від 1:64 до 1:256 передбачають можливу наявність інфекції – рекомендовано повторне тестування через 10-14 днів. Титри, що перевищують 1:256, вказують на наявність активної або нещодавньої інфекції. Позитивний тест на IgМ передбачає гостре захворювання.
  • Біопсія матеріалу з первинного вогнища ураження – показує виражені осередки некрозу в дермі, оточені епітеліоїдними та гігантськими клітинами та еозинофілами. При фарбуванні по Уортін - Старрі визначаються дрібні бактерії різної форми.

Вогнища інфекції

  • Рентгенологічне дослідження лімфатичних вузлів, УЗД та томографія печінки та селезінки – проводяться за показаннями.
  • Дослідження на ВІЛ-інфекцію та підрахунок кількості CD4 клітин у крові – проводять при підозрі на бацилярний ангіоматоз.

Диференціальна діагностика проводиться з наступними захворюваннями:

Лікування хвороби котячих подряпин

Іноді у випадках стандартного перебігу захворювання застосовують тепловий місцевий компрес або вдаються до фізіотерапевтичного впливу на область змінених лімфовузлів (діатермії та УВЧ-терапії). Однак особливого терапевтичного ефекту ці методи не надають, оскільки більшість випадків фелінозу проходять самостійно, без лікування. Тому при класичній формі хвороби ніяких дій робити не потрібно.

У деяких пацієнтів можуть розвинутись ускладнення від поширення процесу. У такому разі рекомендовано призначення азитроміцину, при застосуванні якого лімфаденіт регресує швидше, порівняно з відсутністю лікування:

  • для дорослих та дітей з вагою > 45,5 кг: 500 мг на день, потім по 250 мг протягом чотирьох днів;
  • для дітей з вагою ≤ 45,5 кг: 10 мг/кг першого дня, потім по 5 мг/кг протягом чотирьох днів.

При необхідності та наявності ускладнень можуть застосовуватись інші антибіотики: пеніциліни, тетрацикліни, цефалоспорини та аміноглікозиди та їх комбінації.

Якщо є нагноєння, яке супроводжується загальними симптомами та лихоманкою, то показана аспірація гною. Це дозволить полегшити перебіг захворювання.

Прогноз. Профілактика

Прогноз сприятливий: за відсутності ускладнень захворювання спонтанно регресує без лікування протягом 3-4 місяців. Тяжкі форми захворювання зустрічаються дуже рідко.

Заходи профілактики, рекомендовані Центрами контролю та профілактики захворювань США:

  • Після укусу кішки необхідно негайно промити місце пошкодження водою з милом, щоб продизинфікувати рану.
  • Щоразу мити руки з водою та милом після гри з кішками, особливо це стосується людей з ослабленою імунною системою.
  • Оскільки кошенята молодше одного року найбільш небезпечні для зараження через наявність бактерій у крові, людям із ослабленою імунною системою слід заводити кішок старших за один рік.
  • Не рекомендується грати або прасувати бездомних кішок.
  • Не можна дозволяти кішкам зализувати відкриті рани та подряпини на шкірі.
  • Слід підстригати кігті кішок.
  • Необхідно постійно використовувати схвалені ветеринаром засоби боротьби з бліхами.
  • Кішці слід тримати в приміщенні, щоб зменшити їх контакт з бліхами та уникнути зараження.