Хвороба Кеніга (розсікаючий остеохондрит) - симптоми та лікування

Хвороба Кеніга (розсікаючий остеохондрит колінного суглоба) - це осередкова ідіопатична зміна субхондральної кістки, при якій суглобовий хрящ, що примикає до неї, стає нестабільним або руйнується, призводячи до змін самої кістки. Це ортопедичне захворювання може спровокувати передчасний розвиток остеоартриту.

Руйнування субхондральної кістки при хворобі Кеніга

Хвороба Кеніга може виникнути у будь-якому віці. Найчастіше вона розвивається в молоді, зазвичай у підлітковому віці. Зустрічається захворювання щодо рідко. За даними літератури, його поширеність у середньому сягає 21 особи на 100 000 населення.

Розсікаючий остеохондрит розвивається в одному або кількох місцях формування кістки (центрах осифікації). Йому властива поступова дегенерація чи асептичний некроз - відмирання ділянок кісткової тканини. У цей патологічний процес залучається як кістка, і суглобовий хрящ, проте у першу чергу уражається субхондральная кістка.

Опис остеохондриту, що розсікає, вперше зустрічається в другій половині XIX століття. В 1840 французький хірург Malgaigne першими описали видалення вільних кістково-хрящових тіл з колінного суглоба, а в 1870 англійський хірург Paget дав визначення цьому стану - "тихий некроз".

У 1888 році німецький лікар K?nig припустив, що формування вільних внутрішньосуглобових тіл відбувається під впливом різних факторів. Головна причина - ідіопатичне запалення, що викликає відокремлення фрагмента від здорової кістки, прогресію якого він назвав терміном "розсікаючий остеохондрит".

Точна причина розвитку цієї патології достеменно невідома й досі. Сьогодні існують різні теорії виникнення хвороби Кенгіа, включаючи гострі травми, мікротравми, що повторюються, генетичний фактор, ішемію і порушення остеохондральної осифікації. Найчастіше розвиток захворювання провокують неодноразове травмування. Тому до факторів ризику захворювання належать заняття такими видами спорту, які найчастіше призводять до пошкоджень коліна - футбол, баскетбол, гімнастика, дзюдо, вільна боротьба, тхеквондо, самбо та інші.

На практиці Хвороба Кеніга часто виявляється у пацієнтів, які професійно займаються танцями, а також курсантів військових училищ.

Симптоми хвороби Кеніга

При розсіканні остеохондриту можливе ураження різних суглобів - ліктьових, гомілковостопних і тазостегнових. При хворобі Кеніга пошкоджуються лише колінні суглоби.

Клінічна картина хвороби Кеніга може сильно змінюватись. Як правило, діти та підлітки пред'являють скарги на дифузний, неспецифічний біль у передньому відділі колінного суглоба. Деякі пацієнти стикаються з хворобливими відчуттями, що перемежуються, в коліні, які супроводжуються блокуванням суглоба і його періодичною набряклістю.

Подібні ознаки захворювання можуть виникати в обох колінних суглобах, але, як показує практика, симптоматика виникає по черзі: спочатку непокоїть один суглоб і через якийсь час приєднується другий.

На початку захворювання біль і набряк у ураженому суглобі проявляють себе яскравіше при фізичної активності. У запущеній стадії ці симптоми турбують пацієнта постійно, болі стають ниючими.

Lefort та інші автори відзначають, що больова симптоматика зустрічається у більш ніж 80% пацієнтів. Якщо фрагмент кістки нестабільний, пацієнти мають такі механічні ознаки хвороби, як нестійкість, блок і хрускіт. При фізикальному огляді спостерігається кульгавість під час ходьби або бігу.

Набряклість, біль, обмеження рухів можуть також вказувати на синовіт. Однак при хворобі Кеніга у частини пацієнтів біль в області ураженого суглоба виникає під час пальпації (промацування) під час тестування Вільсона. При розсіканні остеохондриту цей тест позитивний у 25% спостережень, а при припиненні запального процесу його результат стає негативним.

Іноді при тривало прогресуючій симптоматиці може розвиватися атрофія чотириголового м'яза стегна, в результаті якого стегно стає худішим.

Чотириголовий м'яз стегна

Патогенез хвороби Кеніга

Патогенез розсікаючого остеохондриту досі повністю не вивчений. Фахівцями були запропоновані різні теорії, але жодна з них не є основною. Тому розглянемо кожну докладніше.

Запалення

Багато авторів описували ознаки запалення у гістологічних зразках. Так, протягом шести років King описав 24 подібні випадки розсікаючого остеохондриту, а Lavner - 42 випадки за два роки.

При мікроскопічному вивченні медіального стегнового виростка ураження можна охарактеризувати, як некротичну, неспецифічну, асептичну (негниючу) продуктивну запальну зміну. Інші гістологічні аналізи зовсім не виявили подібні види запальних змін. Незважаючи на наявні докази, ця теорія розвитку хвороби Кеніга не підкріплюється літературою.

Гостра травма

Ray і Coughlin описали 14 випадків остеохондриту, що розсікає, і припустили, що хронічна або гостра травма, поєднана з ішемією, викликає прогресуюче погіршення і формування вільних кістково-хрящових тіл. Зміни починаються в субхондральній кістці зі зниженою масою, яка виявляється лише за допомогою МРТ і виглядає як трабекулярний набряк. Надалі трабекули кісткової тканини руйнуються, і формується склеротичне кільце - на цій стадії змін у хрящовій тканині немає. Згодом склероз субхондральної кістки наростає, розвивається мікронестабільність фрагмента, що спричиняє зміни хрящової тканини і призводить до відшарування кістково-хрящового фрагмента або фрагментів.

Відшарування кістково-хрящового фрагмента

мікротравми, що повторюються

Однією з важливих причин розвитку хвороби Кеніга є мікротравми, що повторюються. Fairbank припустив, що удари виростків гомілки об виростки стегнової кістки можуть викликати розсікаючий остеохондрит у класичній локації, тобто. у колінному суглобі.

Інші автори описували різні причини виникнення розсікаючого остеохондриту і уклали, що травма, особливо мікротравма, що повторюється, може бути основним фактором розвитку захворювання. Зокрема, Cahill припустив, що остеохондрит, що розсікає, особливо у дітей, виник у результаті тривалого впливу на субхондральну кістку. На таку думку сьогодні схиляється більшість учених.

Генетичні фактори

Нерідко в науковій літературі йдеться про вплив генетичного фактора на виникнення та розвиток хвороби Кеніга, але точних даних про зв'язок формування розсікаючого остеохондриту та генетичної схильності немає.

Ішемія

Неможливість спонтанного лікування розсікаючого остеохондриту тривалий час пояснювалося ішемією або зниженням судинного харчування у місці поразки. Так, у результаті багатьох гістологічних аналізів уражень субхондральної кістки було виявлено некроз чи зниження кількості судин. Теоретично порушити надходження крові в залучену ділянку може поєднана травма.

У зв'язку з цим Enneking припустив, що недостатність артеріального розгалуження у субхондральній кістці може стати причиною порушення та подальшого утворення розсікаючого остеохондриту.

Кровопостачання кісток

Класифікація та стадії розвитку хвороби Кеніга

Існує кілька класифікацій захворювання. Вони ґрунтуються на віці, в якому виникають перші прояви захворювання, рентгенологічні ознаки, патологічна анатомія та артроскопічна оцінка колінного суглоба.

Smillie розрізняє дві форми розсікаючого остеохондриту: ювенальну та дорослу. Вважається, що ювенальна форма пов'язана з порушенням розвитку епіфіза – кінцевого відділу трубчастої кістки, а патологія у дорослих – із прямою травмою.

Запропонована Conway та доповнена Guhl патологоанатомічна класифікація враховує анатомічні характеристики вогнища ураження та виділяє чотири стадії захворювання:

  • I стадія - відображення вогнищевих уражень на рентгенограмах, КТ або МРТ-зображеннях у вигляді склерозованої лінії, при цьому хрящ інтактен, тобто не пошкоджений;
  • II та III стадії - поява на хрящі тріщин та частково відщепленого фрагмента;
  • IV стадія - зміщення кістково-хрящового фрагмента та ознаки дегенеративного ураження хряща.

Міжнародне суспільство відновлення хряща, класифікуючи розсікаючий остеохондрит за даними артроскопії, також виділяє чотири стадії хвороби:

  • І стадія - стабільне пошкодження з безперервною, але розм'якшеною зоною, покритою інтактним хрящем;
  • II стадія - ушкодження з частковим порушенням цілісності хряща, стабільне щодо зондом;
  • ІІІ стадія - пошкодження з нестабільним, але не зміщеним фрагментом;
  • IV стадія – порожній дефект зі зміщеним фрагментом.

Стадії хвороби Кеніга

Dipaola та інші автори створили класифікацію розсікаючого остеохондриту на підставі МРТ-ознак:

  • поразка I класу - відсутні пошкодження платівки суглобового хряща, але у ньому відзначаються потовщення;
  • ураження II класу - є порушення у суглобовому хрящі з сигналом низької інтенсивності по краях позаду фрагмента;
  • ураження III класу - є пошкодження в суглобовому хрящі з сигналом високої інтенсивності, що змінюється за фрагментом (у частоті Т-2), припускаючи наявність рідини позаду ураження;
  • ураження IV класу - запущена форма захворювання, у якому відзначається наявність вільного кістково-хрящового тіла з дефектом поверхневого суглобового хряща.

Ускладнення хвороби Кеніга

Крайній ступінь ускладнення цього захворювання - це деформуючий артроз із порушенням рухової активності (блокадою суглоба) та зміною осі кінцівки загалом.

Порушення біомеханіки суглоба через асептичний некроз субхондральної кістки та наявність вільних тіл усередині суглоба призводять до розвитку деформуючого гонартрозу. Його першим клінічним симптомом є біль, що посилюється при фізичному навантаженні, кульгавість, особливо при спуску сходами. Пацієнти відзначають "блоки" колінного суглоба та почуття стороннього тіла в ньому. На рентгенограмах можна виявити звуження суглобової щілини, внутрішньосуглобові тіла та остеосклероз.

Вузька суглобова щілина

У міру прогресування захворювання:

  • розвивається контрактура (обмеження рухів) та крепітація (відчуття кришталю при пальпації);
  • виникає деформація контурів суглоба через зміну кісткової тканини та втрати суглобового хряща, а також гіпотрофію м'язів стегна;
  • суглобова щілина в ураженому колінному суглобі стає в 2-3 рази вже, ніж та сама щілина в іншому коліні;
  • по краях суглобової щілини та у зоні межмыщелкового піднесення з'являються кісткові розростання.

У більш тяжких стадіях хвороби пацієнт не може до кінця випрямити або зігнути ногу в коліні, його турбують різко виражені болі та кульгавість, а кінцівки деформуються у зовнішній або внутрішній бік. На рентгенограмі суглобові поверхні значно деформовані та склерозовані, відзначається субхондральний некроз, суглобової щілини практично немає, кісткові розростання стають широкими, з'являються вільні суглобові тіла.

У клітинах і судинах синовіальної оболонки суглоба розвиваються реакції гіперчутливості уповільненого типу, внаслідок чого в порожнині суглоба накопичується ексудат (рідина, що виникає при запаленні) та порушується функція синовіальної рідини, яка зазвичай виконує роль внутрішньосуглобового мастила.

Діагностика хвороби Кеніга

За характером болю під час огляду можна визначити область ураження:

  • при залученні внутрішнього виростка стегна больова зона розташовується на передньозовнішній поверхні суглоба;
  • при ураженні надколінка виникають передні болі;
  • при відшнурованому внутрішньосуглобовому тілі турбують гострі хворобливі відчуття, локалізація яких залежить від розташування ущемленого фрагмента.

Інструментальна діагностика починається з рентгенографії суглоба у прямій та бічній проекціях, а також у спеціальних укладаннях – рентгенографія у задньопередній проекції при згинанні в коліні до 45 ° та аксіальна (осьова) рентгенограма надколінково-стегнового суглоба. Рекомендується проводити рентгенографію обох колінних суглобів, навіть ознаки порушення спостерігаються лише одному, оскільки у практиці близько 25 % випадків посідає білатеральне ураження суглобів.

Рентгенографія суглоба у прямій та бічній проекціях

Також необхідно проводити білатеральну повнорозмірну рентгенографію нижніх кінцівок, тому що їх осі можуть бути пов'язані з локалізацією розсікаючого остеохондриту та впливати на методи та успішність лікування.

МРТ зазвичай використовується для точного встановлення розмірів ураження, прогнозування стабільності фрагмента, відповідності форми суглобової поверхні, визначення розмірів кісткового набряку та наявності вільних кістково-хрящових тіл. Це обстеження слід проводити у випадках, коли пацієнт має стійкі симптоми захворювання, але на рентгенограмах жодних ознак розсікаючого остеохондриту не виявляється.

Диференціальна діагностика проводиться з деформуючим гонартрозом та пошкодження меніска.

Лікування хвороби Кеніга

Лікування залежить від кількох факторів: віку, розміру патологічного вогнища та стабільності фрагмента. У лікуванні використовується як консервативна терапія, так і хірургічні методи лікування.

До консервативної терапії вдаються під час лікування окремих груп пацієнтів. Її мета - стимулювання регенерації ушкодженого вогнища та запобігання зміщенню фрагмента. Домогтися цього вдається у 50-94% випадків. У пацієнтів із незрілим скелетом прогноз зазвичай кращий, ніж у інших. Лікування патологічних вогнищ понад 1 см виявляється неефективним.

Основним принципом консервативної терапії є припинення навантажень терміном до 6-12 тижнів і щоденне виконання вправ, вкладених у підтримку обсягу рухів у суглобі. Проводиться корекція повсякденного навантаження, припиняються заняття спортом та проводиться іммобілізація. Якщо після 12 тижнів пацієнт не пред'являє скарг на больовий синдром, а на контрольних рентгенограмах та МРТ відзначається регрес процесу, то дозволяється поступове збільшення фізичного навантаження до повного.

Хірургічне втручання слід розглядати за відсутності на рентгенограмі ознак регенерації після 6-12 місяців консервативної терапії.

До методів оперативного лікування належать:

  • антеградне та ретроградне розсвердлювання;
  • видалення внутрішньосуглобового тіла;
  • видалення внутрішньосуглобового тіла з мікрофрактурування (перфоруванням);
  • фіксація внутрішньосуглобового тіла;
  • пересадка остеохондральних аутотрансплантатів (OATS);
  • імплантація аутологічних хондроцитів (ACI);
  • застосування аллографтів.

Вибір методу залежить від стадії розвитку патологічного процесу та розмірів вогнища.

Оперативне лікування хвороби Кеніга

Прогноз. Профілактика

Хвороба Кеніга - складне лікувально-діагностичне завдання для ортопедів, оскільки жодна з методик виявлення та усунення патології не є абсолютно ефективною. І хоча сучасні методи лікування за допомогою біоматеріалів показують хороші проміжні результати, все ж таки вони вимагають аналізу протягом десятків років.

В цілому, підходи консервативного та хірургічного лікування беруть до уваги зрілість зон росту, розташування, стабільність та розміри фрагмента, а також цілісність хряща. Чим молодший пацієнт і чим раніше проведена діагностика та встановлений діагноз, тим краще віддалені результати лікування.

За результатами 30-річного спостереження стало відомо, що у пацієнтів із формованими зонами зростання деформуючий гонартроз розвивається у 50% випадків і на 10 років раніше, ніж у населення загалом. Це дослідження також показало, що найгіршим прогнозом володіють люди з поразкою латерального виростка стегнової кістки.