Хвороба Іценко - Кушинга - симптоми та лікування

Хвороба Іценко – Кушинга (БІК) – тяжке багатосистемне захворювання гіпоталомо-гіпофізарного походження, клінічні прояви якого обумовлені гіперсекрецією гормонів кори надниркових залоз. Є АКТГ-залежною формою гіперкортицизму (захворювання, пов'язаного з надмірним виділенням гормонів корою надниркових залоз).

Жінка із симптомами хвороби Іценко - Кушинга

Основна причина захворювання – кортикотрофна мікроаденома (доброякісна пухлина) гіпофіза. Виникнення останньої може бути пов'язане з багатьма факторами. Часто захворювання розвивається після травм головного мозку, вагітності, пологів, нейроінфекції.

Мікроаденома гіпофіза

Хвороба Іценко - Кушинга є рідкісним захворюванням, частота народження якого становить 2-3 нових випадки на рік на один мільйон населення.

Симптоми хвороби Іценко - Кушинга

Клінічні ознаки цієї хвороби обумовлені гіперсекрецією кортикостероїдів. У більшості випадків першою клінічною ознакою є ожиріння, яке розвивається на обличчі, шиї, тулубі та животі, при цьому кінцівки стають тонкими. Пізніше виявляються шкірні зміни - витончення шкіри, рани, що важко гояться, яскраві стрії (розтяжки), гіперпігментація шкіри, гірсутизм (надмірна поява волосся на обличчі і тілі).

Ожиріння - перша клінічна ознака хвороби Іценко - Кушинга

Також важливим та частим симптомом є м'язова слабкість, розвиток остеопорозу.

Артеріальна гіпертензія при БІК носить постійний та помірний характер, у поодиноких випадках артеріальний тиск залишається в нормі. Це пов'язано з тим, що глюкокортикоїди (гормони, що виробляються корою надниркових залоз) підвищують судинний тонус і чутливість адренорецепторів до катехоламінів (природних речовин, що контролюють міжклітинну взаємодію в організмі).

Більше ніж у половини хворих виникають порушення психіки. Найчастіші з них: емоційна нестійкість, депресія , дратівливість, панічні атаки , розлад сну.

Порушення менструального циклу (рідкісні, мізерні менструації або їх відсутність) зустрічається у 70-80% пацієнток, також часто зустрічається безпліддя. У чоловіків при БІК знижується статевий потяг і виникає еректильна дисфункція .

Хвороба Іценко - Кушинга супроводжується імунодефіцитом, який проявляється у вигляді рецидивуючої інфекції (найчастіше виникає хронічний пієлонефрит).

Частота клінічних проявів БІК:

  • луноподібна особа - 90%;
  • порушена толерантність до глюкози – 85%;
  • абдомінальний тип ожиріння та гіпертензія - 80%;
  • гіпогонадизм (недолік тестостерону) - 75%;
  • гірсутизм - 70%;
  • остеопороз та м'язова слабкість – 65%;
  • стрії - 60%;
  • набряк суглобів, акне та відкладення жиру в області VII шийного хребця - 55%;
  • біль у спині - 50%;
  • порушення психіки – 45%;
  • погіршення загоєння ран – 35%;
  • поліурія (надмірне сечоутворення), полідипсія (надмірна спрага) - 30%;
  • кіфоз (викривлення хребта) - 25%;
  • сечокам'яна хвороба та поліцитемія (збільшення концентрації еритроцитів у крові) – 20%.

Клінічні прояви хвороби Іценко - Кушинга

Патогенез хвороби Іценко - Кушинга

Патогенез цього захворювання носить багатоступінчастий характер.

У кортикотрофах гіпофіза виникають характерні рецепторно-пострецепторні дефекти, що надалі призводять до трансформації нормальних кортикотрофів у пухлинні з гіперпродукцією адрено-кортикотропного гормону та подальшим розвитком гіперкортицизму.

Механізм розвитку хвороби Іценко - Кушинга

На трансформацію нормальних кортикотрофів у пухлинні впливають гормони гіпоталамуса та місцеві ростові фактори:

  • епідермальний фактор зростання (стимулює зростання клітин епітелію);
  • цитокіни (відповідають за міжклітинну взаємодію);
  • грелін (порушує вуглеводний обмін);
  • судинний ендотеліальний фактор зростання (сприяє зростанню клітин ендотелію).

Хронічно підвищена концентрація АКТГ призводить до підвищеної секреції кортизолу, який обумовлює характерну клінічну картину БІК.

Класифікація та стадії розвитку хвороби Іценко - Кушинга

Класифікація БІК за ступенем тяжкості:

  • легка форма - симптоми виражені помірно;
  • середня форма - симптоми явно виражені, ускладнення відсутні;
  • важка форма - за наявності всіх симптомів БІК виникають різні ускладнення.

Класифікація БІК за течією:

  • торпідне (патологічні зміни формуються поступово, протягом 3-10 років);
  • прогресуюче (наростання симптомів та ускладнень захворювання відбувається протягом 6-12 місяців від початку захворювання);
  • циклічний (клінічні прояви виникають періодично, непостійно).

Ускладнення хвороби Іценко - Кушинга

  • Судинна та серцева недостатність . Це ускладнення розвивається у половини пацієнтів після 40 років. Ця патологія може призвести до смерті. У більшості випадків це відбувається через тромбоемболію легеневої артерії , гостру серцеву недостатність та набряк легенів.
  • Патологічні остеопоретичні переломи. Найчастіше зустрічаються переломи хребта, ребер, трубчастих кісток.
  • Хронічна ниркова недостатність. У 25-30% хворих знижується клубочкова фільтрація та канальцева реабсорбція (зворотне поглинання рідини).
  • Стероїдний цукровий діабет. Дане ускладнення спостерігається у 10-15% пацієнтів із цим захворюванням.
  • Атрофія м'язів, внаслідок якої з'являється виражена слабкість. У хворих виникають труднощі як при пересуванні, а й у момент вставання.
  • Порушення зору (катаракта, екзофтальм, порушення поля зору).
  • Психічні розлади. Найчастіше зустрічається безсоння , депресія, панічні атаки, параноїдальні стани, істерія.

Діагностика хвороби Іценко - Кушинга

Діагноз «Хвороба Іценко - Кушинга» можна встановити на підставі характерних скарг, клінічних проявів, гормонально-біохімічних змін та даних інструментальних досліджень.

Винятково важливими гормональними показниками для цієї патології будуть АКТГ та кортизол. Рівень АКТГ підвищується і коливається від 80 до 150 пг/мл. Підвищення рівня кортизолу в крові не завжди є інформативним, оскільки збільшення цього показника може бути обумовлене низкою інших причин (стреси, алкоголізм, вагітність, ендогенна депресія, сімейна резистентність (споротивлюваність) до глюкокортикоїдів тощо). У зв'язку з цим розроблено методи дослідження рівня вільного кортизолу в сечі або слині. Найбільш інформативним є дослідження вільного кортизолу у слині о 23:00.

Для доказу гіперкортицизму використовується малий дексаметазоновий тест. При БІК дана проба буде негативною, оскільки пригнічення кортизолу при прийомі 1 мг дексаметазону не відбувається.

Біохімічний аналіз крові здатний виявити численні зміни:

  • підвищення у сироватці крові рівня холестерину, хлору, натрію та глобулінів;
  • зниження в крові концентрації калію, фосфатів та альбумінів;
  • зниження активності лужної фосфатази.

Після підтвердженого гіперкортицизму потрібне проведення інструментальних методів дослідження (МРТ гіпофізу, КТ надниркових залоз).

МРТ гіпофізу

При БІК у 80-85% випадків виявляють мікроаденому гіпофіза (пухлина до 10 мм), у решти 15-20% – макроаденому (доброякісне новоутворення від 10 мм).

Лікування хвороби Іценко - Кушинга

Медикаментозна терапія

В даний час ефективних лікарських препаратів для лікування цієї патології не існує. У зв'язку з цим вони використовуються або за наявності протипоказань для оперативного лікування або як допоміжна терапія. Застосовуються такі медикаменти:

  • нейромодулятори – блокують утворення АКТГ аденомою гіпофізу (каберголін, бромкриптин, соматостатин);
  • препарати, що блокують синтез стероїдів у надниркових залозах (кетоконазол, аміноглютетімід, мітотан, метирапон);
  • антагоністи глюкокортикоїдів (міфепристон).

Крім препаратів даних груп пацієнтам призначається симптоматична терапія для зниження симптомів гіперкортицизму та покращення якості життя пацієнта:

  • гіпотензивна терапія (інгібітори АПФ, антагоністи кальцію, діуретики, бета-адреноблокатори);
  • антирезорбтивна терапія у разі розвитку стероїдного остеопорозу;
  • препарати, що коригують порушення вуглеводного обміну (метформін, препарати сульфанілсечовини, інсулін);
  • терапія, спрямована на корекцію дисліпідемії;
  • Антиангінальна терапія.

Оперативна терапія

  • Транссфеноїдальна аденомектомія в даний час вважається найбільш ефективним та безпечним способом лікування БІК. Протипоказаннями для даного виду лікування є супраселлярний ріст аденоми з проростанням у бічні шлуночки, важкі супутні захворювання, що визначають загальний поганий післяопераційний прогноз. До ускладнень транссфеноїдальної аденомектомії відносяться: лікворея (втрата спиномозкової рідини), пансинусит (запалення всіх пазух носової порожнини), нецукровий діабет, що приходить гіпокортицизм.

Транссфеноїдальна аденомектомія

  • Двостороння адреналектомія використовується при неефективності аденомектомії та радіохірургії.

Радіохірургія

  • Операція за допомогою гамма-ніжа. Під час проведення хірургічного втручання промінь радіації, спрямований безпосередньо в аденому гіпофіза, руйнує її клітини. Даний метод лікування запобігає зростанню пухлини за допомогою одноразової дози радіації. Процедура триває близько двох-трьох годин. Вона не торкається навколишніх структур мозку, виробляється з точністю до 0,5 мм. Ускладнення даної терапії – гіперемія (збільшення припливу крові) у зоні опромінення, алопеція (випадання волосся).

Операція за допомогою гама-ніжа

  • Протонотерапія. Цей вид лікування використовує протонну енергію, що генерується в ядерних прискорювачах. Протони ушкоджують ДНК клітин, унаслідок чого вони гинуть. Протоновий пучок фокусують безпосередньо на аденому, не ушкоджуючи навколишні тканини. Голова пацієнта фіксується у спеціальній масці, яка виготовляється для кожного індивідуально. Під час процедури опромінення лікар контролює стан хворого, а оператори дистанційно спостерігають за пучком. Цей вид лікування зазвичай добре переноситься пацієнтами. Поліпшення здоров'я спостерігається вже через 1-1,5 місяці.
  • Мегавольтне гальмівне випромінювання медичних прискорювачів дозволяє проникати електронам великі відстані. Даний вид терапії часто дає хороші результати, але одночасно з цим ускладнює дозиметрію (розрахунки іонізуючих випромінювань), що може призвести до небезпечних радіаційних аварій.

Прогноз. Профілактика

Прогноз БІК залежить від кількох показників: форми та тривалості захворювання, наявності ускладнень, стану імунітету та інших факторів.

Повне одужання та відновлення працездатності можливе при легкій формі хвороби та невеликому стажі захворювання.

При середній та тяжкій формах БІК працездатність вкрай знижена або відсутня. Після проведеної двосторонньої адреналектомії розвивається хронічна наднирникова недостатність, яка диктує довічний прийом глюко- та мінералкортикоїдів.

Загалом будь-яке лікування, як правило, призводить до покращення якості життя хворого, проте воно залишається нижчим, ніж у осіб без даної патології.

Хвороба Іценко - Кушинга - важке хронічне захворювання, яке за відсутності своєчасного лікування може стати причиною смерті. Смертність при цій патології становить 0,7%.

П'ятирічне виживання при БІК без проведення лікування становить 50%, але помітно покращується навіть якщо проводити тільки паліативне лікування (при двосторонній адреналектомії виживання збільшується до 86%).

Первинної профілактики БІК немає. Вторинна профілактика захворювання спрямована на запобігання рецидиву хвороби.