Хвороба Беста - симптоми та лікування

Хвороба Беста - це генетичне захворювання очей, яке викликає зміни у центральній області сітківки, так званій макулі. Спочатку воно протікає безсимптомно, але поступово призводить до погіршення гостроти зору та появи сліпої ділянки у центрі поля зору.

Макула (центральна частина сітківки)

Виникнення та розвитку хвороби пов'язані з дефектами у спадковому апараті - мутаціями гена VMD2. Область, в якій локалізується ген VMD2, відома лікарям як область накопичення генів, що відповідають за розвиток великої групи гетерогенних генетичних захворювань з ураженням очей у комплексі з розумовою відсталістю , ожирінням , приглухуватістю та іншими патологіями органів та систем.

Хвороба Беста успадковується аутосомно-домінантним шляхом, тобто ймовірність виникнення захворювання не залежить від статі і тяжкості перебігу хвороби у батьків.

У цього захворювання висока пенетрантність, т. е. хвороба розвивається в більшості людей із патологічним геном. Незважаючи на це, вираженість клінічних проявів у родичів варіює від мінімальних змін та збереження 100% зору до вираженого зниження гостроти зору (аж до 0,02) та інвалідизації. Простежити сімейну обтяженість вдається який завжди, навіть за комплексному обстеженні.

Захворювання вважається рідкісним. Його поширеність становить близько 1 випадку на 10000 населення. Вперше згадка про нього в літературі з'явилася в 1905: офтальмолог Ф. Бест описав його як двосторонню макулодистрофію, яку він спостерігав у восьми членів однієї сім'ї.

Факторів, які сприяють маніфестації захворювання за наявності спадкової схильності, не виявлено.

Симптоми хвороби Беста

На початкових стадіях захворювання ніяк не проявляється, тому зазвичай воно діагностується випадково під час медичного огляду. Симптоми виявляються лише з пізніших стадіях патології.

Маніфестує хворобу у віці 5-15 років. Дитина скаржиться на прогресуюче, обов'язково двостороннє зниження чіткості зору: він починає відчувати труднощі під час читання дрібного шрифту поблизу. Також його турбують "спалахи", "мерехтіння вогників" та погіршення сприйняття кольору (в основному спостерігається цветослабость на жовто-зелений, зелений, синьо-зелений кольори).

Зміни здебільшого несиметричні, але виникають обох очах. Гострота зору залежно від стадії хвороби значно коливається від 0,01 до 1,0.

Важливо відрізняти хворобу Беста від вітелліформної макулодистрофії дорослих. Це захворювання також є генетичним, але виникає і прогресує у зрілому віці (близько 40-50 років). Для нього характерно двостороннє, як правило, симетричне субретинальне ураження в центральній області сітківки. Зміни так само, як при хворобі Беста, мають локальну, окреслену, круглу форму, жовтуватий відтінок, але їх розмір завжди значно менший і вони не прогресують.

Патогенез хвороби Беста

Патофізіологічний механізм хвороби Беста зараз невідомий. Передбачається, що при цій патології відбувається аномальне накопичення речовини, подібної до ліпофусцину - жовто-коричневого пігменту глікопротеїнової природи, який зустрічається у всіх тканинах і органах людини. Ця речовина накопичується між пігментним епітелієм сітківки та шаром світлочутливих клітин – фоторецепторів. В результаті порушується мембрана Бруха (самий внутрішній шар судинної оболонки ока) і руйнуються нервові елементи сітківки.

Фоторецептори, пігментний епітелій сітківки та мембрана Бруха

Більшість зовнішніх сегментів фоторецепторів повністю руйнується, при цьому у внутрішніх сегментах світлочутливих клітин накопичуються продукти кислих мукополісахаридів, викликаючи зміни в сітківці. Шар пігментного епітелію відокремлюється від шару фоторецепторів, через що формується трохи промінуючий (вибухаючий) жовтуватий освіту, тобто. кіста, яка локалізується в центральній або навколоцентральній області сітківки.

Класифікація та стадії розвитку хвороби Беста

Захворювання відноситься до спадкових ретинальних дистрофій. У Міжнародній класифікації хвороб (МКХ-10) йому надано код H35.5.

Хвороба Беста завжди протікає з проходженням чотирьох певних стадій, які завершуються утворенням рубця у центральній області сітківки.

  • Перша стадія - превітелліформна. Вона передує формуванню кісти. У макулі спостерігаються зміни пігментації у вигляді множини маленьких жовтих вогнищ. Під час електроокулографії фіксуються аномальні зміни.
  • Друга стадія – вітелліформна. Формується класична вітеліформна кіста, яка при огляді дуже схожа на "яєчний жовток" досить великих розмірів (до 1 діаметра диска зорового нерва). Зміни асиметричні і практично завжди вражають обидва ока. Офтальмоскопічні зміни не відповідають високій гострості зору: навіть у пацієнтів похилого віку цей показник знаходиться в межах від 0,4 до 0,9.
  • Третя стадія - розрив кісти та її резорбція, тобто розсмоктування. Гострота зору знижується, пацієнтам важко читати дрібний текст.
  • Четверта стадія - формування фіброгліального рубця дома кісти. Також на цій стадії можливий розвиток субретинальної неоваскуляризації - утворення нових судин під сітківкою. Гострота зір падає ще сильніше, у зору з'являються сліпі зони.

Друга стадія хвороби Беста: асиметричні поразки на кшталт "яєчного жовтка"

Ускладнення хвороби Беста

На пізніх стадіях захворювання починають розвиватись ускладнення. Найчастіші - це утворення наскрізних розривів у макулярній області, втрата центральної гостроти зору та формування "плями перед очима". Виникнення відшарування сітківки зустрічається рідше.

Порушення зору на пізніх стадіях захворювання

Одним із частих ускладнень також є субретинальна неоваскуляризація - утворення нових судин у зоні очного дна. Вона є однією з причин інвалідизації при хворобі Беста, оскільки призводить до сталого зниження центральної гостроти зору. У цьому повна сліпота не розвивається.

Діагностика хвороби Беста

Для встановлення діагнозу "хвороба Беста" необхідний ряд обстежень. Насамперед потрібно зареєструвати специфічну офтальмоскопічну картину очного дна, характерну для кожної стадії захворювання. Потім, щоб оцінити стан сітківки, слід виконати електроокулографію (ЕОГ) та електроретинографію (ЕРГ). В останні роки з розвитком генетики стало обов'язковим молекулярне генетичне дослідження пацієнта. Разом з цим проводять офтальмологічне та генетичне обстеження інших членів сім'ї.

Офтальмоскопія дозволяє виявити перші ознаки хвороби Беста першому і другому десятилітті життя. На перших стадіях у макулі з'являються жовтуваті осередки, потім формуються вителіформні кісти, при розривах яких очне дно нагадує картину "яєчні-глазуньі". На останніх стадіях у макулі формується атрофічні гліальні рубці, а при ускладненнях – неоваскулярна мембрана та наскрізні макулярні отвори.

Офтальмоскопія: ознаки 2-4 стадії хвороби Беста

Електроокулографія є дуже важливим методом діагностики при хворобі Беста. З її допомогою можна виявити таку специфічну ознаку захворювання, як зниження коефіцієнта Ардена - співвідношення біопотенціалу очей у темряві та при світлі. Даний показник буде знижений навіть на нульовій стадії хвороби за нормальної офтальмоскопічної картини. У разі вителіформної макулодистрофії дорослих електроокулографія змін не виявить.

Електроокулографія

Флюоресцентна ангіографія дозволяє діагностувати хворобу Беста навіть на доклінічному етапі. Зміни сітківки залежить від стадії захворювання. На початковому етапі хвороби видно дрібні закінчені дефекти та ділянки з локальною гіперфлюоресценцією (свіченням). За наявності сформованої кісти флюоресценція повністю відсутня. На третій стадії хвороби гіперфлюоресценція спостерігається лише у верхній частині кісти, а в нижній її частині відсутня.

Друга стадія хвороби Беста (результати ангіографії зверху праворуч)

При електроретинографії (загальної та ритмічної) спостерігається зниження амплітуди "а" хвиль, збільшення латентних періодів "а" та "b" хвиль, а також придушення відповіді від центральних відділів сітківки.

Статична комп'ютерна периметрія виявляє зниження чутливості макулярної області, а при вітелліформному кісті, що розірвалася, - центральну абсолютну худобу (сліпа пляма). При цьому межі поля зору на периферії залишаються в нормі.

Комп'ютерна периметрія

Диференційна діагностика

Хворобу Беста необхідно відрізнити від інших захворювань:

  • хвороби Коатса та інших макулярних дистрофій пігментного епітелію сітківки (Х-подібної макулярної дистрофії);
  • гострого хоріоретиніту (насамперед токсоплазмозної етіології);
  • хвороби Штаргардта;
  • вітелліформної дистрофії дорослих;
  • відшарування пігментного епітелію сітківки.

Хвороба Коатса - вроджена неуспадкова патологія, у якому спостерігаються аномалії судин сітківки ока. Вона може спричинити часткову або повну сліпоту. На перших стадіях хвороба Коатса так само, як і хвороба Беста, тече без симптомів і здебільшого діагностується у дітей 2-8 років при випадкових профілактичних оглядах, що проводяться у дитячих садках чи школах. На відміну від хвороби Беста, при хворобі Коатса, як правило, у патологічний процес залучається лише одне око. Лише у 5-8% хворих спостерігаються двосторонні зміни. Хлопчики хворіють на нього в 3 рази частіше, ніж дівчатка.

У більшості пацієнтів із захворюванням Коатса під час першого офтальмологічного обстеження в центральній області сітківки виявляють округле вогнище твердого жовтуватого ексудату, що підноситься, дуже схожий на вителліформні зміни, що зустрічаються при хворобі Беста. Дані ексудати в центральній області сітківки дуже часто поєднуються з крововиливами за сітківкою та утворенням нових судин, що також притаманно хворобі Беста.

Діагностика хвороби Коатса ґрунтується на результатах огляду очного дна (офтальмоскопії), а також центральної області та периферії очного дна із застосуванням або налобного офтальмоскопа з лінзами 20-30 дптр, або офтальмобіомікроскопії з трьохдзеркальною лінзою. У більшості пацієнтів із хворобою Коатса під час даного обстеження обов'язково виявляються аномалії судин: мікро- та макроаневризми, телеангіектазії ( судинні зірочки ), артеріовенозні шунти. Найчастіше ці аномалії розташовуються у скроневій половині сітківки.

Офтальмоскопія з лінзою Гольдмана: виявлення аномалій судин сітківки

Зміни при електроокулографії у початковій та розвиненій стадіях захворювання, як і при хворобі Беста, не виявляються. Але гострота зору у хворих з ретинитом Коатса низька: за наявності змін у центральній області сітківки вона не перевищує 0,4, а при хворобі Беста довго зберігаються в нормі.

Гострий токсоплазмозний хоріоретиніт - це паразитарне захворювання очей, для якого характерно переважно приховане або хронічне протягом. Як правило, воно вражає лише одне око, на відміну від хвороби Беста. При неадекватному та несвоєчасному лікуванні може призвести до стабільного зниження гостроти зору.

Труднощі при діагностиці зазвичай виникають при обстеженні хворих з придбаним токсоплазмозом та ексудативно-геморагічними змінами в центральній області сітківки, які схожі на вителіформні вогнища із субретинальними геморагіями, як при хворобі Беста. Хоріоретинальні ураження при токсоплазмозі поєднуються з випотом у склоподібне тіло різного ступеня тяжкості, а часом і змінами переднього відрізка ока.

Ознаки хоріоретиніту

Пацієнти, як правило, пред'являють скарги на раптове, різке та значне зниження центральної гостроти зору, яка часом змінюється до 0,01-0,2. При статичній периметрії реєструється підвищений поріг чутливості яскравості, відносна або абсолютна центральна худоба. Електроокулографія, як правило, не змінена.

Для підтвердження та верифікації токсоплазмозу необхідно виконати імунологічні дослідження, визначити антитіла до токсоплазми або виділити її методом ПЛР (полімеразної ланцюгової реакції). У 95% випадків токсосплазмозний хоріоретиніт добре піддається лікуванню, гострота зору може відновитись до вихідних значень.

Хворобу Штаргардта інакше називають ювенільною макулярною дегенерацією. Вперше це захворювання описав німецький лікар-офтальмолог К. Штаргардт як вроджена поразка макули, яка передавалася у спадок в одній сім'ї.

Як правило, хвороба Штаргардта починається в молодому (ювенільному) віці та супроводжується поразкою центральної області сітківки, як і хвороба Беста. Її відрізняє швидке прогресування, аж до інвалідизації. Повільне погіршення зору зустрічається дуже рідко (при домінантному типі спадкування).

Дане захворювання завжди двостороннє та симетричне. Його характерними ознаками є різні процеси: атрофія хоріоідеї (судинної оболонки ока), "бичаче око", вогнище дистрофії кольору "битої (кованої) бронзи" та ін. При далеко зайшов процесі фовеолярний рефлекс (центральна ямка макули) відсутня. У макулярній ділянці на рівні пігментного епітелію сітківки спостерігаються скупчення коричневого, темного пігменту, який оточений ділянками гіпер- та депігментації. Ці скупчення відрізняються від вітелліформних жовтих осередків при хворобі Беста.

Скупчення темного пігменту при хворобі Штаргардта

Вителлиформная макулодистрофия дорослих , на відміну хвороби Беста, розвивається в людей 40-50 років. Для неї характерне двостороннє симетричне ураження макули з локальними змінами. Вогнища патології, як правило, мають округлу форму та жовтий відтінок. Їх відрізняє відсутність прогресування та невеликі розміри: діаметр поразок досягає 0,3-0,5 розміру диска зорового нерва. У цьому порушення зорових функцій мінімальні.

Речовини, подібні до ліпофусцину, накопичуються дифузно в різних місцях: у пігментному епітелії, внутрішній частині фоторецепторів, мюллерівських клітинах і навіть у склоподібному тілі.

Патологічне скупчення в області макули при вітелліформній макулодистрофії дорослих

Відшарування пігментного епітелію сітківки виникає при порушенні нормальної сполуки пігментного епітелію сітківки з мембраною Бруха. До причинних факторів відносяться судинні, запальні та дистрофічні процеси.

Тривалий час хвороба може існувати без будь-якої динаміки, спонтанно зникати, а внаслідок інвазії судин з хоріоідеї трансформуватись у геморагічний відшар. Складнощі в діагностиці можуть виникнути при атиповій клінічній картині захворювання та ексудативних змін у центральній області сітківки.

Зазвичай хвороба вражає лише одне око. Загальна електроретинографія не змінюється, місцева - може бути зменшена. Електроокулографія, як правило, в нормі. При флюоресцентній ангіографії на останній стадії відшарування реєструється гіперфлюоресценція.

Відшарування пігментного епітелію сітківки

Лікування хвороби Беста

Лікування хвороби Беста на сьогоднішній момент не існує. Можна лише загальмувати формування кіст, запобігти їх розривам та настанню ускладнень, які сильно впливають на гостроту зору пацієнта. З цією метою застосовується антиоксидантна та вазоактивна терапія, а також вітаміни С, Е та А. Вазоактивні препарати покращують кровопостачання сітківки, а вітаміни є потужними антиоксидантами.

Ймовірно, що в майбутньому при лікуванні хвороби Беста застосовуватиметься генна інженерія або терапія, спрямована на нормалізацію струму рідини через пігментний епітелій сітківки, гальмування накопичення ліпофусцину та впливу на інші етапи патогенезу.

Прогноз. Профілактика

Прогноз для зору щодо сприятливий. Оскільки захворювання протікає повільно, гострота зору поступово знижується, при цьому страждає тільки центральний зір. Завдяки збереженню периферичного зору людина добре адаптується, часто зберігаючи працездатність та можливість читання.

При виявленні захворювання лікар повинен проінформувати хворого про варіабельність перебігу захворювання, ризики його виникнення у майбутніх дітей та функціональні прогнози. Бажано проконсультуватися з лікарем-генетиком.

Усі члени сім'ї пацієнта обов'язково мають пройти обстеження у офтальмолога. Сам пацієнт повинен регулярно спостерігатися у свого лікаря. Щоб діти і підлітки не відставали у розвитку, необхідно вчасно застосовувати технічні засоби реабілітації слабозорих.