Хвороба Бехчета - симптоми та лікування

Хвороба Бехчета - це системний хронічний васкуліт (запалення судин) з поліорганним ураженням, причини якого до кінця не зрозумілі. Для хвороби Бехчета описана тріада провідних симптомів: запалення очей, хворобливі виразки у роті та на геніталіях.

Хвороба Бехчету

Хворобу названо на ім'я турецького дерматолога Хулуші Бехчета, який у 1937 році об'єднав разом основні симптоми хвороби. Найбільша поширеність захворювання відзначається у країнах, через які пролягав Великий Шовковий Шлях: торговельний шлях Марко Поло зі Сходу через Туреччину до Середземномор'я. Поширеність хвороби Бехчета у країнах становить 1 випадок на 300 тис. населення, тоді як у Туреччині та Японії – 1 випадок на 10 тис. людина.

У Росії її хвороба найчастіше зустрічається Далекому Сході й у вихідців з Кавказу. Захворювання зустрічається однаково часто у чоловіків та жінок, але протікає важче у чоловіків. Пік захворюваності посідає третє десятиліття життя. У дитинстві та після 45 років хвороба Бехчета розвивається вкрай рідко. Сімейні випадки не є характерними. Смертність при цій хворобі буває пов'язана з ураженням центральної нервової системи, розривом судинних аневризм (розширень та витончення стінки артерій), виразкою та розривом стінки кишечника.

Причини хвороби невідомі. За деякими версіями, пусковим фактором може бути перенесена вірусна або бактеріальна інфекція, у відповідь на яку розвивається нетипова імунна реакція у генетично схильних людей. У деяких випадках хвороба асоціюється із наявністю антигену HLA-B51. Однак цей показник не є діагностичним критерієм і не визначає прогнозу захворювання.

Симптоми хвороби Бехчету

Головною ознакою хвороби Бехчет є хворобливі виразки в порожнині рота. Найчастіше виразки з'являються на слизовій оболонці губ, ясен, щік та язика. Як правило, вони дрібні (менше 1 см у діаметрі), мають множинний характер (від 3 до 10 одночасно), схильні до рецидивування і гояться протягом 1-3 тижнів. Цей симптом трапляється практично у 100% пацієнтів.

Також типово поява хворобливих виразок у галузі геніталій. У жінок частіше уражаються статеві губи, у чоловіків мошонка. Після загоєння можуть залишатися дрібні рубці. Приблизно у 5% чоловіків розвивається епідидиміт (неінфекційне запалення придатка яєчка), що може призводити до безпліддя.

Ураження шкіри можуть бути різноманітними і включають вузлові утворення, акнеподібні висипання (що нагадують вульгарні вугри), піодермію (гнійничкові висипання) тощо.

Типова підвищена чутливість до шкіри (патергія). Діагностичний тест патергії заснований на цій особливості: поверхневе пошкодження шкірних покривів кінчиком голки призводить до формування вогнища почервоніння та запалення.

Поразка очей найбільш типово для молодих чоловіків. Виявляється скупченням запальних клітин у передній камері ока (гіпопіон), або ж протікає у формі хронічного рецидивуючого панувеїту (запалення всіх відділів судинної оболонки ока та ураження склоподібного тіла). Також можливе ураження передніх відділів ока (передній увеїт або іридоцикліт ), задніх відділів (задній увеїт або хоріоретиніт). Рідко трапляється псевдопухлина орбіти.

Симптоми хвороби Бехчету

Приблизно у половини хворих можливе ураження суглобів у вигляді недеформуючої артропатії з переважним залученням колінних, гомілковостопних, променево-зап'ясткових і ліктьових суглобів. У суглобах може накопичуватися запальна рідина (розвивається ексудативний синовіт). В результаті пацієнт відчуває біль та тугорухливість у суглобі.

Іноді можливе ураження серця у вигляді міокардиту, перикардиту, запалення коронарних артерій. Ознаками залучення серця можуть бути болі за грудиною, задишка при фізичному навантаженні (рідше у спокої), перебої у роботі серця.

Один із основних проявів хвороби Бехчета - поразка вен. Приблизно у чверті пацієнтів розвивається тромбофлебіт. Але переміщення тромбів з уражених судин і їх потрапляння, наприклад, у легені (що може призвести до смерті пацієнта) при цій хворобі практично не зустрічається. Це пов'язано з тим, що тромб прикріплюється протягом усієї венозної стінки та не має рухомого "хвоста". Тромбози порожнистої, печінкової та портальної вен загрожують життю.

Поразка артерій супроводжується витонченням і вибуханням стінки - формуванням аневризм. Розрив аневризму може бути смертельно небезпечним для пацієнта.

Поразка центральної нервової системи у тяжкій формі частіше зустрічається у чоловіків. Можливий розвиток неінфекційного менінгіту (симптоми: головний біль, ригідність потиличних м'язів), енцефаліту (його прояви – гарячка, порушена свідомість, судоми), ураження довгастого мозку. У жінок можлива доброякісна ангіопатія (судинна поразка) центральної нервової системи, що виявляється сильним головним болем.

Психічні прояви являють собою тривожно-депресивні розлади , порушення пам'яті та уваги.

Основні прояви ураження шлунково-кишкового тракту: виразки слизової оболонки клубової та сліпої кишки. Хворі можуть відчувати біль у животі, скупчення газів, може виникати як запор, і діарея. Серед жителів Далекого Сходу частота ураження шлунково-кишкового тракту вища, ніж у країнах Середземномор'я. Можливо, це пов'язано з більш високою частотою виявлення антигену HLA-B51.

Поразка нирок як гломерулонефриту (аутоиммунного запалення клубочкового апарату нирок) зустрічається рідко. Але при виникненні амілоїдозу (утворення та відкладення специфічного білкового комплексу амілоїду в результаті аутоімунного запалення) з високою протеїнурією (виділенням великої кількості білка із сечею) швидко розвивається тяжка ниркова недостатність.

Поразка легенів виникає дуже рідко, проявляється кровохарканням через розрив судинних аневризм і може бути фатальним.

Патогенез хвороби Бехчету

Хвороба Бехчет недостатньо добре вивчена. Вона не є класичним аутоімунним захворюванням, оскільки на сьогоднішній день не виявлено специфічних антитіл, що спричиняють нетипову імунну реакцію. Відомо, що при цьому захворюванні утворюється безліч молекул і сполук, що провокують та підтримують запалення.

У складі запального інфільтрату (скупчення крові та лімфи) виявляються активовані CD4 T-лімфоцити та макрофаги (клітини, здатні поглинати бактерії). З активністю захворювання корелює гіперпродукція інтерлейкінів (білків, відповідальних за взаємодію між клітинами): ІЛ-1, ІЛ-6, ІЛ-10 та ІЛ-12, ФНП та ін. Характерне збільшення в сироватці крові рівня маркерів активації ендотелію, що асоціюються з розвитком системного ураження судин.

Морфологічний субстрат хвороби Бехчет – васкуліт. При гістологічному дослідженні ділянок уражених судин виявляються периваскулярна інфільтрація лімфоцитами та плазматичними клітинами, набряк та проліферація ендотелію, руйнування еластичної мембрани судин та дегенерація медіальної оболонки.

Класифікація та стадії розвитку хвороби Бехчету

Хвороба немає стадійності. У різні періоди хвороби кількість клінічних симптомів та його виразність може бути різними. Для хвороби типова зміна періодів загострення та ремісії.

Японські критерії Хвороби Бехчета, сформульовані у 1984 році, вважаються класичними та включають великі критерії та малі.

Великі критерії:

  • рецидивні афтозні (покриті сірувато-білим нальотом) виразки на слизовій оболонці ротової порожнини;
  • ураження шкіри: вузлувата еритема, підшкірний тромбофлебіт, псевдофолікуліт (запалення волосяного фолікула), акнеподібний висип, гіперчутливість шкіри;
  • ураження очей: іридоцикліт, хоріоретиніт, ретиноувеїт, епізод достовірного хоріоретиніту або ретиноувеїту;
  • виразки геніталій.

Малі критерії:

  • артрит без деформацій та анкілозів;
  • ураження шлунково-кишкового тракту (ШКТ): виразки в ілеоцекальному відділі кишечника;
  • епідидиміт (запалення придатка сім'яника);
  • судинні порушення;
  • ураження центральної нервової системи.

Виходячи з комбінації великих та малих критеріїв, класифікаційно виділяють такі варіанти захворювання:

  • Повний: присутні чотири великі критерії.
  • Неповний:
  • три великі критерії;
  • два великі + два малі критерії;
  • Типова поразка очей + один великий або два малих критерії.
  • Ймовірний:
  • два великі критерії;
  • один великий + два малі критерії.

Лікарі також визначає ступінь активності та ступінь тяжкості Хвороби Бехчета.

Ступінь активності розраховується відповідно до індексу активності хвороби Бехчета, запропонованої Міжнародним співтовариством з хвороби Бехчета. Підрахунок ґрунтується на наявності проявів хвороби за останні чотири тижні до консультації лікаря.

Ступінь тяжкості (низька, середня або важка) визначається характером уражень органів та систем організму при хворобі Бехчету. Тяжка ступінь встановлюється в тому випадку, якщо у пацієнта є ураження судинної оболонки ока із залученням сітківки, тромбоз і аневризми судин, ураження центральної нервової системи та тяжке ураження кишечника з загрозою розриву його стінки або розривом.

Ускладнення хвороби Бехчету

При ураженні серця можливі інфаркти та порушення серцевого ритму.

Рецидивні венозні тромбози в кінцівках призводять до застійних явищ. Артеріальні тромбози спричиняють гостре порушення кровотоку. Дуже небезпечний розрив аневризм (мішчастих розширень) артерій, оскільки може викликати летальний кінець.

Розрив аневризми

Виразки кишечника можуть закінчитися перфорацією стінки кишки та розвитком перитоніту. Небезпечним ускладненням при поразці ЦНС є тромбоз синусів твердої мозкової оболонки. При патології очей розвивається порушення зору до повної сліпоти.

Діагностика хвороби Бехчету

Специфічних лабораторних маркерів хвороби Бехчету немає. У крові можуть бути помірно підвищені ШОЕ та С-реактивний білок, сироваткові імуноглобуліни, можливе виявлення антигену HLA-B51 (аналіз проводиться лише у наукових центрах, більшості пацієнтів він недоступний). Основні діагностичні критерії – це прояв клінічних симптомів.

З 2014 року використовуються модифіковані міжнародні критерії хвороби Бехчета, де кожній ознакі надається певна кількість балів:

  • афтозний стоматит (виразки у ротовій порожнині) – 2 бали;
  • виразки статевих органів – 2 бали;
  • поразка очей – 2 бали;
  • ураження шкіри – 1 бал;
  • неврологічні прояви – 1 бал;
  • судинні прояви – 1 бал;
  • позитивний тест патергії – 1 бал (тест не обов'язковий, але за позитивного результату 1 бал приплюсовується).

Сума балів понад 4 дозволяє діагностувати хворобу Бехчету.

Для діагностики очної патології потрібна консультація окуліста з проведенням офтальмоскопії.

Для оцінки уражень шлунково-кишкового тракту використовуються ендоскопічні методи діагностики: езофагогастродуоденоскопія та колоноскопія.

Езофагогастродуоденоскопія

Дослідження сечі є рутинним методом діагностики при ураженні нирок, що дозволяє виявляти порушення концентраційної функції, виділення білка, лейкоцитів та еритроцитів із сечею.

ЕКГ та ВІЛ-КГ призначаються при підозрі на серцеву патологію. Для дослідження органів грудної клітки можливе проведення ретгенографії та більш інформативної комп'ютерної томографії.

Ультразвукова доплерографія дозволяє виявити тромби в артеріальних та венозних судинах. Метод МРТ та МРТ-ангіографії інформативний при ураженні речовини та судин головного мозку.

Ультразвукова доплерографія

В окремих випадках може бути питання диференціальної діагностики. Наприклад, при уретро-окуло-синовіальному синдромі (уретрит разом із запальним ураженням очей і несиметричним артритом) можуть зустрічатися виразки на слизовій оболонці ротової порожнини та статевих органів, але вони безболісні і не рецидивують. Поразка очей частіше проявляється кон'юнктивітом. На відміну від хвороби Бехчету для цього синдрому не типові васкуліт, тромбози та ураження ЦНС.

Деякі загальні риси з хворобою Бехчета є у неспецифічного виразкового коліту (поверхневі виразки порожнини рота, артрит , вузлувата еритема, запалення передніх відділів ока), але при цьому відсутні виразки статевих органів та ураження задніх відділів ока. Виразки порожнини рота не мають такої важкої рецидивуючої течії. При колоноскопії у пацієнтів з хворобою Бехчету виразки у товстій кишці оточені незапаленою слизовою оболонкою, а при виразковому коліті слизова оболонка навколо виразок має ознаки запалення.

При банальному афтозному стоматиті на відміну хвороби Бехчета у крові немає підвищення С-реактивного білка, гамма-глобулінів, прискорення ШОЕ, немає поразки інших органів прокуратури та систем.

Лікування хвороби Бехчету

Лікування залежить від симптомів захворювання. Мета лікування - домогтися ремісії, тому що аутоімунні захворювання протікають все життя. Лікування насамперед патогенетичне (спрямоване на механізми виникнення захворювання), але симптоматичне лікування також може бути необхідним.

Виразковий процес на слизовій порожнині рота та геніталіях добре реагує на лікування колхіцином до 1,5 мг на добу. У рідкісних випадках може бути призначений азатіоприн.

При шкірних ураженнях використовують креми з кортикостероїдними гормонами. При артритах може використовуватися метотрексат , сульфасалазин та лефлуномід.

Поразка очей лікується з використанням кортикостероїдних гормонів і деяких цитостатичних імуносупресантів ( азатіоприн , циклоспорин А), інтерферону-альфа.

При рецидивуючих тромбозах можливе внутрішньовенне введення глюкокортикостероїдів та циклофосфаміду. При тромбозах, що відбулися, призначаються антикоагулянти. Використовувати антикоагулянти потрібно за суворими показаннями і з великою обережністю, оскільки вони можуть провокувати кровотечі з безсимптомних "німих" аневризм.

При аневризм судин може знадобитися хірургічне лікування. При неконтрольованих кровотечах проводиться черезшкірна емболізація судини - введення в аневризму, що формою нагадує мішечок, платинових спіралей або інших матеріалів-ембол. Це створює умови для виключення небезпечної ділянки судини з кровотоку, кров'яний тиск перестає впливати на аневризм і знижується ризик її розриву. Для лікування артеріальних аневризм необхідні глюкокортикостероїди та циклофосфамід.

Надшкірна емболізація судини

При ураженні ЦНС можуть бути ефективними кортикостероїди, циклофосфамід, циклоспорин А, азатіоприн, мофетилу мікофенолат, метотрексат, інтерферон-альфа.

Ураження товстої кишки може вимагати призначення сульфасалазину та глюкокортикостероїдів, мофетилу мікофенолату.

При тромбозах глибоких вен застосовуються глюкокортикоїдні гормони, азатіоприн, циклофосфамід, циклоспорин А.

При важких органних ураженнях застосовуються генноінженерні біологічні препарати: інгібітори ФНП (фактору некрозу пухлини) – інфліксімаб, інгібітори ІЛ6 – тоцилізумаб, ІЛ1 – канакінумаб.

Прогноз. Профілактика

Прогноз залежить від характеру ураження органів та систем. Якщо процес обмежується виразкою слизової рота та геніталій, перебіг захворювання розцінюється як легкий. Факторами несприятливого прогнозу є чоловіча стать та вік початку захворювання до 25 років.

Поганий контроль ураження очей може призводити до втрати зору. Для прогнозу несприятлива поява судинних аневризм, патологій кишечника та центральної нервової системи.

Захворювання відрізняється інтермітуючим (переривається) перебігом з періодами загострення та ремісії, але зазвичай не призводить до передчасної смерті. Небезпечні судинні та неврологічні порушення зустрічаються лише у малої частини хворих.

Первинної профілактики захворювання немає. Вторинна профілактика полягає у дотриманні рекомендацій щодо лікування та регулярного відвідування лікаря. Особлива увага повинна приділятись офтальмологічному огляду при ураженні очей та контролю невролога при ураженні центральної нервової системи.