Хронічний тонзиліт - симптоми та лікування

Хронічний тонзиліт (Chronic tonsillitis) - це тривалий стійкий хронічний процес запалення піднебінних мигдаликів, якому супроводжують такі рецидивні загострення, як ангіна та загальна токсико-алергічна реакція.

Функції мигдаликів

Мигдалини (лат. tonsillae) - скупчення лімфоїдної тканини, розташовані в області носоглотки та ротової порожнини. Вони є частиною імунної системи та перешкоджають проникненню мікробів в організм через рот чи ніс.

Чому розвивається запалення піднебінних мигдаликів

До запалення мигдаликів приводить тривалий вплив патогенів. Людський організм сприймає запалення як чужорідне утворення і включає аутоімунний механізм (боротьба імунітету проти своїх тканин).

Запалення піднебінних мигдаликів

Однак дана теорія аутоімунної причини запалення поки що повністю не доведена, тому що не виявлено істотних змін у показниках системного імунітету через їх транзиторний (тимчасовий) характер.

Суспільство оториноларингологів Європи під хронічним тонзилітом має на увазі саме інфекційне запалення в мигдаликах та ротоглотці, тривалістю від трьох місяців. Європейські лікарі стверджують, що встановлення діагнозу «хронічний тонзиліт» може здійснюватись лише шляхом клінічних досліджень.

Побічно про наявність хронічного тонзиліту свідчить біль у горлі, що проходить під дією системних антибіотиків, який повертається після відміни із застосування.

Фактори ризику

Американські вчені серед причин хронічного запалення мигдаликів виділяють астму, алергію, бактерії та віруси (зокрема вірус Епштейна), гастроезофагеальну рефлюксну хворобу (закидання кислого вмісту шлунка у стравохід).

Однак механізм впливу цих причин на появу хронічного тонзиліту закордонними експертами не пояснюється. Залишаються відкритими питання:

  • Як саме перераховані вище американськими вченими причини зможуть сприяти ураженню лімфатичної тканини інфекцією?
  • Наскільки активно ці фактори беруть участь у патогенезі хронічного запалення мигдаликів?

Так, у сучасній оториноларингології залишається безліч невирішених питань, пов'язаних із хронічним тонзилітом. Існують розбіжності щодо класифікації, методів діагностики та тактики лікування серед лікарів у Росії та інших країнах світу. Тому тема хронічного тонзиліту дуже актуальна.

Симптоми хронічного тонзиліту

До симптомів хронічного тонзиліту у дорослих відносяться:

  • постійні болючі відчуття у горлі, пробки;
  • неприємний запах із рота;
  • лімфаденіт шиї.

Ознаки тонзиліту у маленьких дітей:

  • слинотеча через утруднене або болюче ковтання;
  • відмова від їжі;
  • підвищений занепокоєння.

Причини хронічного запалення мигдаликів

Патогенез хронічного тонзиліту

Тривала взаємодія вірусу та мікроорганізму формує осередок хронічного тонзиліту та сприяє розвитку тонзилогенних процесів.

Згідно з матеріалами авторів Росії та зарубіжжя, бета-гемолітичний стрептокок групи А та віруси - основні причини розвитку хронічного тонзиліту.

Також у пацієнтів з діагнозом «хронічний тонзиліт» (зокрема, токсико-алергічна форма) у лімфоїдній тканині (у криптах мигдаликів і навіть у просвіті судин) були виявлені колонії живих мікробів, що розмножуються, що може стати фактором періодичного субфебрилітету (підвищення температури).

У паренхімі (складових елементах) та судинах здорових мигдаликів бактерій не виявлено.

Полімікробний бактеріальний склад

В даний час розглядається питання про вплив біоплівок протягом хронічного інфекційного процесу в аденотонзилярної тканини.

J. Galli та співавт. (Італія, 2002) у зразках аденоїдної тканини та тканинах піднебінних мигдаликів дітей, у яких спостерігалася хронічна аденотонзилярна патологія, змогли виявити прикріплені до поверхні коки, організовані у біоплівки. Дослідники висувають припущення, що біоплівки, утворені бактеріями на поверхні аденоїдної тканини та піднебінних мигдаликах, допоможуть з'ясувати, в чому полягає труднощі ерадикації (знищення) бактерій, що беруть участь в утворенні хронічного тонзиліту.

На даний момент підтверджено внутрішньоклітинне розташування:

  • золотистого стафілококу;
  • пневмокока;
  • гемофільної палички;
  • аеробного диплокока (Moraxella catarrhalis);
  • бета-гемолітичного стрептокока групи А.

Для того, щоб виявити та ідентифікувати розташування мікроорганізмів усередині клітин, можна застосувати полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР), а також гібридизацію in situ (FISH-метод).

Однак наведені дослідження не дозволяють виявити один патогенний мікроорганізм, що викликає клініку хронічного запалення мигдаликів. Тому дуже ймовірно, що перебіг захворювання здатний викликати будь-який мікроорганізм, який знаходиться в ротоглотці, в умовах, що сприяють запальному процесу в тканині піднебінних мигдаликів. До подібних умов можна віднести гастроезофагеальний рефлюкс.

Певну роль у виникненні хронічного запалення мигдаликів та пов'язаних з ним хвороб відіграють прямі лімфатичні зв'язки мигдаликів з різними органами, насамперед із центральною нервовою системою та серцем. Морфологічно доведені лімфатичні зв'язки мигдаликів та мозкових центрів.

Класифікація та стадії розвитку хронічного тонзиліту

Стадії хронічного тонзиліту

У Росії її існує дві класифікації хронічного тонзиліту, сформовані близько 40 років тому вони: Б.С. Преображенського - В.Т. Пальчуна 1965 року та І.Б. Солдатова 1975 року.

Форми хронічного тонзиліту

Класифікація Б.С. Преображенського - В.Т. Пальчуна включає дві клінічні форми хронічного тонзиліту:

а) просту;

б) токсико-алергічну:

  • першого ступеня;
  • другого ступеня.

Усталені клінічні критерії діагностики створили описової медициною і змінилися з появою доказової медицини. Наприклад, ознаки простої форми хронічного запалення мигдаликів суб'єктивні і залежить, переважно, від індивідуального сприйняття лікаря.

Здорові мигдалики та мигдалики при тонзиліті

Класифікація І.Б. Солдатова підрозділяє хронічний тонзиліт на:

  • компенсовану форму;
  • декомпенсовану форму.

Проте термін «компенсація» по відношенню до цього захворювання досить умовний, оскільки жодної компенсації (відновлення здорового стану) хронічного запального процесу в мигдалинах і в організмі не відбувається. Ознаки декомпенсованої форми подібні до токсико-алергічної форми хронічного тонзиліту, виділеної Б.С. Преображенським.

Всі ці класифікації об'єднані суб'єктивним підходом, оскільки однакові стани піднебінних мигдаликів відрізняються лише їх формулюванням.

Ускладнення хронічного тонзиліту

Найпоширеніше ускладнення – кровотеча. За оцінками, 2-8% пацієнтів страждають на кровотечу.

Запалення або набряк мигдалин можуть призводити до таких ускладнень:

  • апное сну ;
  • скупчення гною навколо і за мигдаликами (тонзилярний целюліт та паратонзилярний абсцес).

Чим небезпечний хронічний тонзиліт

Дуже рідкісними, але небезпечними для життя є внутрішньочерепні ускладнення: менінгіт, тромбоз синусів мозкових оболонок, абсцес мозку.

Бактеріальний та вірусний тонзиліт

З ускладнень після тонзилектомії слід відзначити підшкірну емфізему, пневмонію, абсцес та ателектаз легені, парези окремих нервів або їх гілок, медіастиніт, тонзилогенний сепсис.

Діагностика хронічного тонзиліту

Коли необхідно звернутися до лікаря

Відвідати лікаря-отоларинголога слід при хворобливих відчуттях у горлі, неприємному запахі з рота та запаленні шийних лімфовузлів.

При діагностиці хронічного тонзиліту важливо визначити наявність таких симптомів:

  • симптом Гізе - гіперемія країв піднебінних дужок;
  • симптом Зака ​​– набряк в області верхнього кута між піднебінною та піднебінно-глоточною дужками;
  • симптом Преображенського – валикоподібне потовщення країв передньої та задньої піднебінних дужок.

Ці ознаки хронічного тонзиліту виникають у зв'язку з роздратуванням слизової оболонки вмістом лакун мигдаликів, що видавлюється при напрузі дужок, наприклад під час ковтання. Фарингоскопически симптоми хронічного запалення піднебінних мигдаликів легко визначаються, але діагностична цінність їх обмежена тим, що можуть зустрічатися при інших захворюваннях (наприклад, при гострому загостренні хронічного фарингіту). Наступний фарингоскопічний симптом – спайки між дужками та поверхнею мигдаликів. Безперечна ознака хронічного тонзиліту - присутність рідкого гнійного ексудату (рідини, що накопичилася) в лакунах.

Всі ці ознаки характеризують просту (за Б.С. Преображенським) або компенсовану (за І.Б. Солдатовим) форму хронічного тонзиліту, при якій ще не виявляються симптоми осередкової інфекції.

Токсико-алергічна форма І ступеня характеризується початковими проявами загального захворювання. Вони пов'язані з загостреннями хронічного тонзиліту та діагностуються протягом деякого часу після ангіни. Найчастіше уражається серцево-судинна система. На даному етапі захворювання зміни мають функціональний характер і не виявляються на електрокардіограмі. Центральний механізм порушення серцевої діяльності у цій стадії доведений експериментально. Інші ознаки токсико-алергічної форми І ступеня - субфебрилітет і тонзилогенна інтоксикація у вигляді швидкої стомлюваності, слабкості, зниження працездатності протягом деякого часу після ангіни. Ці ознаки є неспецифічними і можуть бути пов'язані з різними станами організму. Між тим, їх ідентифікації та встановлення зв'язку із захворюванням мигдаликів мають принципово важливе значення для розробки раціонального лікування хронічного тонзиліту. Для встановлення зв'язку субфебрилітету та інтоксикації з хронічним тонзилітом використовують діагностичний прийом – пробне лікування. Якщо після курсового промивання лакун піднебінних мигдаликів симптоми зникають - вони пов'язані з хронічним тонзилітом.

Токсико-алергічній формі ІІ ступеня характерно розгорнутий прояв осередкової інфекції. Ознаки хронічного тонзиліту втрачають зв'язок із загостреннями та існують постійно, їх можна зареєструвати при функціональних дослідженнях. Крім того, для цієї стадії характерна наявність сполучених захворювань. До пов'язаних захворювань відносяться колагенози (системний червоний вовчак, ревматизм, склеродермія, вузликовий періартеріїт, дерматоміозит), захворювання шкіри (екзема, псоріаз, нефрит, багатоморфна ексудативна еритема, тиреотоксикоз та ін.).

У Росії її і в сторонах Європи діагноз «хронічний тонзиліт» можна встановити лише клінічним шляхом. У США ж за наявності перелічених вище ознак проводять дослідження, щоб виключити астму, гастроезофагеальну рефлюксну хворобу, алергію. Ревмопроби та дослідження імунного статусу не проводяться.

Лікування хронічного тонзиліту

Хронічний тонзиліт прийнято лікувати консервативними та хірургічними методами.

Консервативне лікування хронічного тонзиліту

Консервативний метод лікування показань, якщо хронічний тонзиліт має компенсовану форму. Консервативне лікування застосовується за наявності протипоказань до хірургічного методу лікування.

До консервативних методів лікування належать:

  • Засоби, що сприяють підвищенню природної резистентності (опір) організму: раціональний розпорядок дня, правильне харчування, вітамінотерапія, санаторно-курортне лікування.
  • Гіпосенсибілізуючі засоби: препарати, до складу яких входять кальцій, аскорбінова кислота, антигістамінні препарати.
  • Імунокоректуючі засоби – застосування препаратів імунокорекції (левамізол, тималін та ін.) та імуностимулюючих впливів (опромінення мигдаликів гелій-неоновим лазером).
  • Засоби з сануючим впливом на піднебінні мигдалики: промивання лакун піднебінних мигдаликів антисептичними розчинами або розчином антибіотиків за допомогою шприца або на апараті "тонзилор".
  • Засоби рефлекторного впливу: голкорефлексотерапія, новокаїнові блокади.

Вагітність та хронічний тонзиліт

Хронічний тонзиліт у вагітних лікують лише консервативно – зрошенням глотки антисептиками.

Оперативне лікування

У разі неефективності консервативного лікування застосовують напівхірургічні способи лікування: ультразвукове біологічне чищення або лазерну вапоризацію лакун піднебінних мигдаликів.

При декомпенсації хронічного запалення застосовується повне видалення мигдалин - тонзилектомія.

Недостатня ефективність системної антибіотикотерапії при хронічному тонзиліті підтверджується клінічно. Дослідження, засноване на вивченні бактеріологічного складу з поверхні піднебінних мигдаликів у 30 дітей, які зазнали їх видалення, довело: антибіотики, які діти приймали шість місяців до початку операції, не вплинули на бактеріологію мигдаликів до моменту тонзилектомії.

Показаннями до тонзилектомії є:

  • гостра рецидивна форма тонзиліту (від 3-х епізодів на рік);
  • рецидиви паратонзилітів;
  • симптоми хронічного тонзиліту (ексудація, лімфаденіт, якщо вони резистентні до лікування та персистують понад 3 місяці);
  • гіпертрофія мигдаликів, ускладнена СОАС;
  • підозра на пухлинну зміну мигдаликів.

Показання до тонзилектомії

У популяції обструктивне сонне апное через гіпертрофію лімфатичного кільця глотки реєструється у 11% дітей. Перевищення у дітей індексу апное/гіпопное більше 5 епізодів на годину є показанням до хірургічного втручання.

Показання до тонзилектомії у дітей

В результаті численних досліджень зроблено висновки:

  • Тонзилектомія не дає наслідків на загальний імунітет.
  • Астма та схильність до алергії у пацієнта не є протипоказаннями до операції. Тяжкий ефект тонзилектомії на подальше життя дітей з атопією не доведений.

В даний час у багатьох лікувальних закладах тонзилектомія виконується під загальною анестезією.

Техніка операції полягає у виділенні верхнього полюса мигдалини за допомогою скальпеля, ножиць або спеціального наконечника від електрохірургічних приладів (коблатор, квазар, лазер тощо). Потім мигдалина відокремлюється від дужок і паратонзилярної клітковини тупим шляхом. На завершальному етапі операції нижній полюс мигдалини відсікаю від тканин, що підлягають.

Інструменти при тонзилектомії

Протипоказання до тонзилектомії

Лікування народними засобами

Після консультації ЛОР-лікаря можна зрошувати ковтку відваром ромашки та "Хлорофіліптом" (препаратом, що містить екстракт листя евкаліпта). Ці засоби використовуються тільки в комплексі з терапією, яку призначив лікар.

Прогноз. Профілактика

Профілактика хронічного тонзиліту - це загальногігієнічні та санаційні заходи. Вона по праву вважається дієвим заходом вторинної профілактики захворювань, у генезі яких важливу роль відіграють ангіни та хронічний тонзиліт. З загальногігієнічних заходів найважливіші загартування, раціональне харчування, дотримання правил гігієни житла та робочих приміщень. Всі хворі з хронічним тонзилітом повинні обов'язково перебувати на диспансерному обліку у оториноларинголога.