Хронічний пієлонефрит - симптоми та лікування

Хронічний пієлонефрит - ниркова патологія, що характеризується запальним процесом у нирках, що тривало протікає. Викликається запалення різними видами бактерій, процес зачіпає як чашково-миску структури, так і інтерстицій (сполучну тканину) нирок.

Хронічне запалення нирок

Епідеміологія хронічного пієлонефриту така, що на його частку припадає до 65% всіх запальних захворювань сечостатевого тракту. Приблизно в третині захворювання, що описується, передує гострий пієлонефрит. Виразно відзначено гендерну відмінність у частоті захворюваності - переважно хворіє жіноча стать (у 3-5 разів частіше). Пояснюється цей факт особливостями анатомії жіночої сечовивідної системи: коротка уретра, яка полегшує інвазію мікроорганізмів у сечовивідну систему.

Анатомія жіночої та чоловічої сечовидільної системи

Середня захворюваність становить 18 випадків на 1000 населення.

Провідний етіологічний фактор, що провокує розвиток хронічного пієлонефриту – бактеріальна флора. Хронічний пієлонефрит викликається як одним видом мікроорганізмів, і мікробними асоціаціями, коли при бактеріологічному дослідженні виділяється відразу кілька видів мікроорганізмів. Серед збудників виділяють:

  • Escherichia coli (висівається у 75-95% пацієнтів);
  • Staphylococcus saprophyticus (визначається у 5-10% випадків);
  • Klebsiella pneumoniae
  • інші ентеробактерії (рід Enterobacteriaceae);
  • Proteus mirabilis;
  • грибки;
  • стафілококи;
  • синьогнійна паличка.

Proteus mirabilis

Особливу роль патогенезі хронічного пієлонефриту грають звані L-форми збудників. Вони відрізняються високою резистентністю до хіміопрепаратів та виникають під дією нераціональної антибіотикотерапії. Саме їхня активізація в певних умовах викликає чергове загострення пієлонефриту.

Хронізації процесу здебільшого передує гостра атака пієлонефриту. Цьому сприяють різноманітні чинники (більшість їх викликають значні порушення уродинаміки):

Млявий запальний процес будь-якої іншої локалізації ( тонзиліт , отит, абсцес, стоматит, гастроентерит) здатний тривалий час підтримувати і провокувати загострення хронічного пієлонефриту. Хронічні інтоксикації (алкогольна, наркотична та інші), імунодефіцити, соматичні захворювання (цукровий діабет, метаболічний синдром ) також сприяють формуванню хронічного пієлонефриту.

У дівчат як провокуючий фактор нерідко виступає статеве життя, а у жінок – вагітність та пологи.

У дитячому віці розвиток цієї патології пов'язаний з аномаліями розвитку сечостатевої системи, наприклад, з уретероцеле.

Уретероцеле

Симптоми хронічного пієлонефриту

Клінічні прояви пієлонефриту залежить від активності запального процесу.

Для латентної фази характерна убога симптоматика. Хворих турбує незначне підвищення температури, відзначається підвищена стомлюваність, періодичний головний біль. Патологічні прояви з боку нирок та інших органів відсутні або виражені у мінімальній формі. Частина пацієнтів скаржаться на поліурію та підвищення артеріального тиску. В аналізі сечі виявляється незначна протеїнурія, бактеріурія, періодично з'являються лейкоцити.

Фаза активного запалення проявляється такими симптомами:

  • почуття тяжкості та болю в попереку (в області нирок) ниючого характеру;
  • дизуричні явища у вигляді прискореного сечовипускання;
  • анемічний синдром;
  • стійка гіпертонія;
  • в аналізі сечі визначається велика кількість білка, лейкоцитів та бактерій, у важких випадках виникає гематурія (попадання крові до сечі).

При вираженому підвищенні артеріального тиску говорять про гіпертонічний варіант хронічного пієлонефриту, при цьому гіпертонія носить злоякісний характер і важко піддається корекції.

Хронічне ураження нирок найчастіше супроводжується гіпохромною анемією. Це свідчить про розвиток анемічного варіанта патології.

На стадії стійкої ремісії будь-які значущі симптоми відсутні.

Для наочного сприйняття симптоми різних фаз хронічного пієлонефриту відображені в табличному вигляді.

Симптоми хронічного пієлонефриту на різних стадіях

СимптомиФази запального процесу
активналатентнаремісії
Больові відчуття
у поперековій області
вираженіспостерігаються зрідка-
Дизуріяне у всіх хворих--
нездужаннявиражено--
Лейкоцити в 1 мл сечіпонад 25 000менше 25000-
Бактерії в 1 мл сечіпонад 100 00010 000 або відсутні-
Активні лейкоцити у сечіу всіх хвориху 15-30% хворих-
Клітини
Штернгеймера – Мальбіна
у 20-50% хворих--
Швидкість осідання
еритроцитів, мм/год
більше 12менше 12менше 12
Рівень молекул середньої
маси у крові
підвищений у 2-3 разипідвищений у 1,5 рази
або нормальний
нормальний
  

Патогенез хронічного пієлонефриту

Механізм розвитку хронічного пієлонефриту пов'язаний із проникненням збудників у нирково-миску систему та інтерстиційну тканину. Внаслідок цього розвивається первинна атака у вигляді гострого пієлонефриту.

Розвиток гострого пієлонефриту

Неадекватна антибіотикотерапія, недотримання пацієнтом усіх лікарських рекомендацій призводять до того, що частина бактерій переходить у неактивну форму, але залишається у нирках. Надалі будь-який провокуючий фактор призводить до їх активізації та повторного запалення.

Часте запалення в нирках стає причиною зміни структури ниркової тканини - відмирають канальці та нефрони, вони заміщаються дисфункцією сполучної тканини.

Масивне запалення та часті рецидиви наближають розвиток ниркової недостатності.

Класифікація та стадії розвитку хронічного пієлонефриту

Ключовий критерій класифікації хронічного пієлонефриту – первинність ураження нирок. На підставі цієї ознаки виділяють:

  • Первинний хронічний пієлонефрит - формується в інтактній, тобто не порушеної іншим патологічним процесом, нирці.
  • Вторинний хронічний пієлонефрит – розвивається на тлі патологічних станів, що порушують уродінаміку.

За поширеністю пієлонефрит буває одно- та двостороннім, а також тотальним (захоплює всю нирку) та сегментарним – уражена лише частина нирки.

По переважання того чи іншого симптому розрізняють гіпертонічну, азотемічну та анемічну різновиди пієлонефриту.

Залежно від виразності запалення хронічний пієлонефрит має три фази:

  • Активне запалення - характеризується максимальними запальними змінами тканини нирок і пов'язаними з цим симптомами.
  • Латентне запалення – проявляється мінімальними симптомами.
  • Ремісія або клінічне одужання – проявляється відсутністю будь-якої симптоматики та нормальними показниками лабораторних досліджень.

Гістологічне дослідження нирок пацієнтів дозволило визначити стадії хронічного пієлонефриту.

На I стадії (a) у нирках відзначається виражена інфільтрація інтерстиція нирки лейкоцитами, а також незначні атрофічні процеси, що зачіпають збиральні канальці.

II стадія (b) характеризується гіалінізацією (хімічними змінами) частини клубочків, що починається розростанням сполучної тканини.

На III стадії (c) гіалінізовано левову частку клубочків, склерозовано значну частину ниркової тканини, а також багато дрібних кровоносних судин.

На IV стадії (d) відзначаються виражені рубцево-склеротичні зміни інтерстиції, що проявляється зморщуванням нирки - її поверхня набуває дрібнобугристий характер.

Стадії хронічного пієлонефриту

Ускладнення хронічного пієлонефриту

Прогресування хронічного пієлонефриту супроводжується нефросклерозом, тобто відбувається заміщення нормальної ниркової сполучної тканини, яка не здатна виконувати фільтраційну функцію. Рано чи пізно цей процес призводить до формування хронічної ниркової недостатності.

Нефросклероз

У періоди загострення високий ризик розвитку гнійно-септичних ускладнень:

  • паранефрит;
  • урагенний сепсис;
  • інфекційно-токсичний шок;
  • перитоніт (при поширенні інфекції на черевну порожнину).

Перераховані ускладнення значно погіршують прогноз для пацієнтів, які страждають на хронічний пієлонефрит. Тяжкі форми ускладнень нерідко призводять до летального результату.

Хронічний пієлонефрит є однією з причин нефрогенної артеріальної гіпертензії: при односторонньому ураженні вона розвивається у 35-36% пацієнтів, при двосторонньому – у 43%.

Діагностика хронічного пієлонефриту

Постановка діагнозу починається зі збору анамнезу пацієнта та проведення фізикального обстеження. Запідозрити хронічний пієлонефрит допомагають типові скарги, наведені вище . При фізикальному обстеженні визначаються такі ознаки:

  • болючість при пальпації в ділянці нирок;
  • позитивний симптом биття;
  • позитивний симптом Пастернацького;
  • поліурія.

Підтвердити діагноз допомагають лабораторні та інструментальні методи діагностики.

Лабораторна діагностика

Стандартний алгоритм обстеження пацієнтів із хронічним пієлонефритом включає:

  • загальний аналіз сечі;
  • бактеріологічне та бактеріоскопічне дослідження сечі;
  • загальний аналіз крові;
  • біохімію крові.

У сечі визначається лейкоцитурія (переважно рахунок нейтрофілів), протеїнурія, циліндрурія, мікрогематурія. Виразність патологічних змін варіюється залежно від активності запалення:

  • у стадії активного запалення кількість лейкоцитів може досягати кількох десятків у полі зору;
  • у стадії латентного – обмежується 5-10 лейкоцитами або взагалі відсутня.

Клінічно значущим мінімальним рівнем лейкоцитурії вважають показник 10 КУО/мл.

Для визначення прихованої лейкоцитурії застосовують пірогеналовий або преднізолоновий тести – досліджують сечу через якийсь час після введення відповідних препаратів.

Бактеріологічне дослідження сечі має важливе значення для діагностики конкретного збудника та дослідження його чутливості до антибіотиків. Це допомагає вибрати раціональний режим антибіотикотерапії.

У загальному аналізі крові при хронічному пієлонефриті відзначаються зміни, характерні для системного запалення: лейкоцитоз зі зсувом лейкоформули вліво, збільшення ШОЕ.

Зміни біохімічних параметрів крові на ранній стадії захворювання можуть бути відсутніми, в інших випадках визначається підвищення рівня сечовини та креатиніну.

З метою оцінки функціонального стану нирок проводяться проби Реберга та Зимницького.

Інструментальні методи діагностики

В обов'язковому порядку виконується УЗД нирок і всієї сечовивідної системи. Ультразвукове дослідження дозволяє виявити набряк ниркової паренхіми в період загострення, а також деформацію та зморщування нирок при хронічній течії. Розширення чашково-мисливської системи свідчить про порушення відтоку сечі, що є одним з найважливіших факторів, що провокують пієлонефриту.

Доплерографія ниркових судин дозволяє уточнити ступінь пригнічення кровотоку в нирках.

Високотехнологічні методи діагностики, такі як КТ або МРТ, призначаються для виявлення захворювань, що сприяють виникненню хронічного пієлонефриту:

  • аномалій розвитку нирок;
  • сечокам'яної хвороби;
  • пухлин.

Хромоцистоскопія, урографія та деякі інші дослідження найчастіше виконуються у ході диференціальної діагностики. Біопсія, як самостійне дослідження, при патології, що описується, значення не має. Вона проводиться лише для вирішення питання призначення імуносупресивної терапії при інших дифузних ураженнях ниркової тканини.

Біопсія нирки

Лікування хронічного пієлонефриту

Лікувальні заходи при хронічному пієлонефриті включають медикаментозні засоби, так і немедикаментозні способи терапії. Обсяг та тактика лікування визначаються національним стандартом, розробленим Російським товариством урологів та затвердженим МОЗ.

Немедикаментозна терапія

Пацієнтам із хронічним пієлонефритом рекомендується споживати достатню кількість рідини, щоб підтримувати діурез (об'єм сечі) на адекватному рівні. На день слід випивати не менше двох літрів рідини. Перевага надається вітамінізованим ягідно-трав'яним відварам із сечогінним ефектом (брусничний, журавлинний морс або чай). Виняток - хворі з артеріальною гіпертонією, тому що у цієї категорії пацієнтів кількість рідини слід обмежувати до одного літра на добу.

Необхідно уникати впливу будь-яких провокуючих факторів, у період загострення наказано охоронний режим.

Медикаментозна терапія

Епізоди загострення хронічного пієлонефриту обов'язково вимагають призначення антибіотиків. Для підвищення ефективності антибіотикотерапії потрібне виділення культури збудника з визначенням чутливості до різних груп препаратів. Враховуючи високий ризик наявності нефросклерозу та ниркової недостатності, дозу антибактеріального препарату розраховують, спираючись на показники проби Реберга.

При неускладненому пієлонефриті легкої та середньої тяжкості найчастіше використовується монотерапія одним препаратом. Антибіотик приймають перорально курсом 10-14 днів. Як засоби емпіричної антибіотикотерапії (до визначення збудника та дослідження його чутливості) застосовують фторхінолони («Ципрофлоксацин», «Левофлоксацин») або цефалоспорини III покоління («Цефіксім» та аналоги).

При тяжкому перебігу рецидиву хронічного пієлонефриту антибіотики призначаються парентерально - у вигляді внутрішньом'язових або внутрішньовенних ін'єкцій. При точно встановленому збуднику можливе призначення захищених бета-лактамів (Амоксиклав), аміноглікозидів або карбапенемів.

Хірургічне лікування хронічного пієлонефриту

Операції при пієлонефриті проводяться у разі наявності абсолютних показань, до яких належать:

  • каміння в нирках або в сечоводах, що перешкоджають нормальному пасажу сечі - проводять літоекстракцію (літотрипсію) або накладають нефростому;Накладання нефростоми
  • виражений односторонній пієлонефрит, у якому постраждала нирка не функціонує, будучи лише джерелом інфекції. У цьому випадку проводять нефректомію – видалення нирки;
  • гнійні ускладнення – абсцес нирки, апостематозний нефрит та інші.

До складу комплексної терапії пієлонефриту включають метаболічні засоби, вітаміни та антигістамінні препарати. Обов'язково проводиться симптоматичне лікування: при гіпертонії призначають гіпотензивні засоби, при анемії – залізовмісні засоби та фолієву кислоту.

У період стійкої ремісії допускається використання фізіотерапевтичних методів лікування: електрофорезу, СМТ-терапії, гальванотерапії.

Прогноз. Профілактика

Латентний перебіг пієлонефриту не перешкоджає повсякденній діяльності - пацієнти тривалий час зберігають працездатність.

Часті рецидиви спричиняють тимчасову непрацездатність, а у важких випадках розвивається інвалідизація через хронічну ниркову недостатність. Терміни її розвитку дуже варіабельні і багато в чому залежать від своєчасності та якості лікування, а також прихильності пацієнта. Однак навіть термінальна стадія хронічної ниркової недостатності нині не є абсолютним вироком для хворих на хронічний пієлонефрит. У разі розвитку вирішується питання про переведення людини на програмований апаратний гемодіаліз.

Програмований апаратний гемодіаліз

Попередження розвитку хронічного пієлонефриту полягає в активній та, головне, своєчасній терапії гострих інфекцій сечостатевого тракту. Також мають бути виявлені та ліквідовані інші можливі осередки хронічного інфікування:

  • інфекція ЛОР-органів;
  • виліковані каріозні зуби;
  • проведено санацію ротової порожнини;
  • жінки обстежуються щодо хронічних інфекцій статевої системи (сальпінгіту та інших.);
  • чоловіків обстежують на простатит.

З погляду профілактики дуже важливо уникати впливу провокуючих факторів: переохолодження, статевих інфекцій.

Пацієнтам із супутніми хронічними захворюваннями слід приділити увагу їхньому лікуванню. Особлива увага має бути приділена порушенням вуглеводного обміну обов'язково проводиться повна корекція цукрового діабету.