Хронічний гайморит - симптоми та лікування

Хронічний гайморит (Chronic sinusitis) - це запальний процес у верхньощелепній (гайморовій) пазусі, що триває не менше 12 тижнів. Виявляється закладеністю носа, нежиттю, болем у верхній щелепі, зниженням або втратою нюху.

Придаткові пазухи носа

Гайморові пазухи виконують різні завдання:

  • зігрівають та зволожують повітря;
  • беруть участь у резонації звуків;
  • у них утворюються корисні речовини, наприклад оксид азоту, необхідний боротьби з інфекцією.

Порожнини пазух і носа вистелені миготливим епітелієм. На його поверхні розташовані вії, які злагоджено рухаються (миготять) і виштовхують слиз із дна пазухи у бік носоглотки. Цей процес називають мукоциліарним транспортом, він захищає дихальні шляхи від зовнішніх впливів, включаючи інфекцію.Миготливий епітелій

Причини хронічного гаймориту

Порожнина носа, верхньощелепні та інші приносові пазухи утворюють єдину систему, тому ізольоване хронічне запалення гайморової пазухи зустрічається рідко. До нього можуть призвести, наприклад, захворювання зубів верхньої щелепи – такий гайморит називають одонтогенним.

До інших причин ізольованого гаймориту відносяться грибкова поразка верхньощелепної пазухи (грибкове тіло, або міцетома), доброякісні та злоякісні пухлини. Пухлина перешкоджає відтоку слизу, та її клітини виробляють речовини, які викликають запалення у навколишніх тканинах.

Якщо не вказано, яка пазуха запалена, захворювання називають синуситом або риносинуситом.

До розвитку хронічного гаймориту можуть призводити інші причини, і навіть їх поєднання:

  • Інфекція – при дефіциті місцевого антимікробного імунітету слизову оболонку порожнини носа та пазух можуть заселити патогенні мікроорганізми. Найчастіше при гайморит виявляють золотистий стафілокок (Staphylococcus aureus). При односторонньому синуситі бактерії присутні як у ураженій, так і у здоровій пазусі.
  • Алергія - гострий і хронічний риносинусит особливо схильні до пацієнтів з алергічним ринітом.
  • Імунодефіцитні захворювання – СНІД, X-зчеплена агаммаглобулінемія, загальна варіабельність імунної недостатності (ОВІН), дефіцит імуноглобулінів A та G (IgA та IgG), синдром гіпер-IgM.
  • Генетика - більшість хронічних хвороб, таких як астма і хронічний риносинусит, розвиваються через пошкодження кілька генів, кожен з яких робить невеликий внесок. Але існують захворювання з більш явними генетичними порушеннями, наприклад, муковісцидоз , первинна циліарна дискінезія (синдром Картагенера) і синдром Янга. При цих хворобах порушено мукоциліарний транспорт, що може призвести до хронічного гаймориту.
  • Аномалії будови порожнини носа і приносових пазух -  викривлення носової перегородки , булла (повітряна порожнина) середньої носової раковини, парадоксальний вигин середньої носової раковини, аномалії будови крючкоподібного відростка, додаткове сполучення верхньощелепної пазухи і ін. застоюється секрет, порушується повітрообмін у пазухах та розвивається хронічний синусит. Проте останні дослідження цієї теорії не підтвердили.
  • Супутні патології, наприклад астма, ХОЗЛ , бронхоектази, харчова алергія, кропив'янка та алергія на нестероїдні протизапальні препарати  .

Симптоми хронічного гаймориту

Пацієнтів із хронічним гайморитом можуть турбувати:

  • стійка або періодична закладеність носа (частіше в положенні лежачи), через що багато хворих зловживають краплями від нежиті;
  • різні виділення з носа - водяниста або жовта рідина, слиз, гній, біла сирна маса;
  • головний біль, який частіше виникає в області чола, але може віддавати в потилицю, скроню та зуби (сприймається як біль у ділянці молярів та премолярів верхньої щелепи);
  • лицьовий біль у проекції пазухи;
  • неприємний запах у носі та зниження нюху;
  • закладеність та шум у вусі з боку запалення;
  • нічний та ранковий кашель – частіше зустрічається у дітей, виникає через стікання слизу по задній стінці глотки та подразнення кашльових рецепторів;
  • двоїння в очах, погіршення зору, порушення відтоку та застій сльози, біль у очниці;
  • інтоксикація - проявляється температурою 37,1-38,0 ° C і нездужанням.

При хронічному гаймориті симптоми згладжені. Вони посилюються тільки в період загострення, наприклад, при гострих респіраторних захворюваннях  .

Патогенез хронічного гаймориту

В основі патогенезу хронічного синуситу лежать запальні процеси у слизовій оболонці. Її клітини (епітеліоцити) – це важливий компонент імунної системи. Вони захищають організм від шкідливих факторів навколишнього середовища і виділяють багато специфічних білкових молекул: прозапальних і протизапальних цитокінів, регуляторів імунітету, факторів активації та ін. т.д.

Ці клітини у свою чергу запускають каскади реакцій, які призводять до нормальної або неадекватної (підвищеної або зниженої) імунної відповіді. Залежно від переважаючих факторів розрізняють запальні реакції 1-го та 2-го типів.

У запаленні 1-го типу, як правило, беруть участь нейтрофіли та макрофаги, мета яких – захопити та знищити бактерії та інші чужорідні для організму частинки. При цьому в слизовій оболонці порожнини носа підвищується рівень цитокінів та інших прозапальних медіаторів: IL-1, IL-3, IL-6, IL-8, фактора некрозу пухлин, металопротеїназ та еозинофільного катіонного білка. Такий тип імунної відповіді уражає хронічного риносинуситу без поліпів.

Запалення 2-го типу реалізується еозинофілами, опасистими клітинами, базофілами та макрофагами, які виділяють прозапальні медіатори, ферменти та інші речовини, спрямовані проти чужорідного агента. Ключову роль грають інтерлейкіни: IL-4, IL-5 та IL-13. Однак під дією цих молекул виникає набряк, надмірно виділяється слиз, порушується епітеліальний бар'єр, баланс мікробіоти, утворюються поліпи і кісти. Імунна відповідь 2-го типу лежить в основі поліпозного риносинуситу, бронхіальної астми , алергічного риніту , атопічного дерматиту , еозинофільного езофагіту та ін.

Механізми запалення активно вивчаються, завдяки чому виник новий напрямок - біологічна таргетна терапія, до якої відносяться препарати на основі моноклональних антитіл.

Класифікація та стадії розвитку хронічного гаймориту

Хронічний риносинусит класифікують за фенотипами та ендотипами. Фенотипування дозволяє визначити форму хвороби за клінічними ознаками. Виділяють два фенотипи: з поліпами та без них.

Ендотіпірування відображає особливості запального процесу. Щоб визначити ендотип, досліджують специфічні прозапальні цитокіни, імуноглобуліни класу Е (IgE), тканинні еозинофіли та ін.

Хронічний синусит поділяють на два види:

  • первинний – запалення виникло безпосередньо у слизовій оболонці пазухи;
  • вторинний - запалення в пазусі розвинулося через патологію суміжних органів або системних захворювань.

Кожен їх може бути локалізованим чи дифузним, т. е. виникати лише у однієї чи кількох пазухах.

За типом імунної відповіді первинні синусити діляться на дві групи:

  • тип 2 (запалення 2-го типу);
  • не тип 2 (запалення 1-го типу).

Прикладом первинного локалізованого гаймориту є хронічний алергічний грибковий синусит, а дифузного гаймориту – хронічний еозинофільний синусит із поліпами. Обидва захворювання протікають із запаленням 2-го типу.

Класифікація первинних синуситів

Вторинні гайморити поділяються на чотири групи залежно від причини хвороби:

  • місцева патологія (одонтогенний гайморит, пухлина);
  • механічний фактор (первинна циліарна дискінезія - порушення роботи вій епітелію; муковісцидоз);
  • запалення (гранулематози: хвороби Вегенера та Черджа - Стросса );
  • імунодефіцитні стани.

Класифікація вторинних синуситів

Ендо- та фенотипування дозволяє перейти до персоналізованого лікування, прогнозувати розвиток захворювання, ймовірність рецидиву та розвитку супутніх хвороб.

Стадії хронічного гаймориту не виділяють. Розрізняють періоди загострення та ремісії: під час загострення симптоми посилюються, при ремісії залишається тільки їх частина, вони менш виражені і не знижують якість життя пацієнта.

Стадії виділяють лише при хронічному поліпозному риносинусіті – вони відображають розміри поліпів, які можуть сильно змінюватися під час хвороби. Наприклад, вони зменшуються при лікуванні та збільшуються при загостренні захворювання. Ці стадії можуть багаторазово виникати повторно.

Клінічно (ендоскопічно) розрізняють три стадії поліпозного процесу:

  • Поліпи обмежені середнім носовим ходом.
  • Поліпи поширилися межі середнього носового ходу.
  • Поліпи повністю закривають половину носа.

Ускладнення хронічного гаймориту

Виділяють два види ускладнень хронічного гаймориту:

  • стани, спричинені загостренням хвороби;
  • відстрочені захворювання, пов'язані з хронічним запаленням.

Гострі стани загрожують життю пацієнта та вимагають термінової госпіталізації.

До таких ускладнень відносяться:

  • Абсцес мозку  - осередкове скупчення гною в речовині головного мозку. У пацієнта сильно болить голова, і він може знепритомніти. Також підвищується температура, з'являються неврологічні симптоми, наприклад, порушується мова і хода.
  • Менінгіт - запалення оболонок головного та спинного мозку. При захворюванні болить голова, з'являється лихоманка, людина може знепритомніти, розвиваються менінгіальні симптоми, наприклад не виходить розігнути ногу в коліні.
  • Тромбоз синусів головного мозку – рідкісна форма порушення кровообігу, що виникає через закупорку синусів кров'яними згустками. При хворобі погіршується відтік крові від головного мозку, болить голова, знижується зір, послаблюються м'язи з одного боку особи чи тіла, виникають судоми.
  • Флегмона орбіти - запалення тканин ока позаду орбітальної перегородки. Супроводжується випинанням очного яблука, головним болем, лихоманкою, болем у очниці та порушенням зору.
  • Сепсис - системна запальна реакція, що виникає у відповідь поширення бактерій та його токсинів у крові. Виявляється лихоманкою, ознобом, висипом, вираженим нездужанням і втратою свідомості, аж до коми.

Флегмона орбіти

Ускладнення найчастіше розвиваються при поєднанні тяжкого перебігу хвороби з індивідуальними особливостями пацієнта.

До відстрочених наслідків хронічного запалення відносяться:

Діагностика хронічного гаймориту

При симптомах хронічного гаймориту слід звернутися до ЛОР-лікаря (оториноларингологу). Діагностика захворювання включає огляд, інструментальні методи та, у деяких випадках, додаткові обстеження.

Огляд

На першому прийомі лікар з'ясує, на що скаржиться пацієнт і чи хворів він раніше на гайморит. Потім проводиться риноскопія – огляд порожнини носа за допомогою носового дзеркала.

Риноскопія

Інструментальна діагностика

Щоб уточнити діагноз, визначити форму та поширеність запалення, застосовується комп'ютерна томографія (КТ) придаткових пазух та ендоскопічне обстеження порожнини носа. Практично у всіх приватних клініках є обладнання такої діагностики. Іноді в лікувальних закладах, де немає КТ, використовують застарілі методи, наприклад, звичайну плоску рентгенографію пазух носа.

Додаткові методи діагностики

  • Гістологічний аналіз - дослідження тканин, видалених під час операції, або при біопсії слизової або об'ємної освіти. Проводиться, щоб виключити новоутворення носа та приносових пазух.
  • Цитологічне дослідження носового секрету дозволяє виявити алергічний запалення в слизовій оболонці носа (у таких випадках підвищено вміст еозинофілів).
  • Мікробіологічна діагностика проводиться при комплексному обстеженні, щоб прояснити причини хвороби. Матеріал для аналізу беруть із пазухи під час операції або пункції. Це важливе дослідження, але не основне під час вибору методу лікування.
  • Дослідження часу мукоциліарного транспорту (сахариновий тест) – у нормі становить близько шести хвилин, але збільшується при хронічному гаймориті. Проводиться за підозри на первинну циліарну дискінезію.
  • Алергодіагностика – проводиться при підозрі на алергійну природу хвороби. Включає тест на імуноглобуліни E та шкірні проби з алергенами.
  • Тест на імуноглобуліни (A, M, G) у сироватці крові, загальний аналіз крові, шкірні тести уповільненої гіперчутливості та інші показники клітинного та гуморального імунітету – досліджуються при підозрі на імунодефіцитні стани.
  • Магнітно-резонансна томографія (МРТ) - доповнює КТ при підозрі на грибкове ураження чи пухлину. МРТ вважається найбільш інформативним методом для диференціальної діагностики між мозковою грижею (менінгоенцефалоцеле), пухлиною або запаленням в області ґратчастого лабіринту.
  • Риноманометрія та акустична ринометрія – дозволяють оцінити та зафіксувати результати лікування.

Лікування хронічного гаймориту

При хронічному гаймориті застосовують медикаментозні та хірургічні методи.

Медикаментозне лікування

Захворювання не завжди можна вилікувати за допомогою ліків, але вони допомагають зменшити симптоми та уповільнити розвиток хвороби.

Основні препарати при хронічному гаймориті - це назальні топічні глюкокортикостероїди (ГКС): Назонекс , Аваміс , Дезриніт , Тафен назаль та ін.  

ГКС призначають дітям з 2,5 років, приймають тривалий час, іноді довічно (особливо при поліпозному синуситі). Вони можуть викликати місцеві побічні реакції, наприклад сухість слизових і кровоточивість, але ці стани легко усуваються.

Також доведено ефективність іригаційної терапії: зрошення та промивання носа ізотонічними сольовими розчинами (фізіологічним розчином, розчином Рінгера, готовими аптечними розчинами морської солі). Метод не має побічних ефектів, але проводити процедури потрібно регулярно і досить довго.

При загостренні гаймориту може застосовуватись системна антибактеріальна терапія. Якщо збудник відомий, то підбирається препарат, якого він чутливий.

При тяжкому і важко контрольованому перебігу до топічних кортикостероїдів додаються короткі курси системних кортикостероїдів. Ці препарати можуть викликати серйозні побічні ефекти, тому їх слід приймати під контролем лікаря.

Також при хронічному гаймориті застосовуються місцеві протизапальні та антиалергічні препарати та секретолітики, що покращують вихід слизу з пазухи.

В останні роки розвивається перспективний метод лікування хронічних захворювань – терапія моноклональними антитілами. Вони ефективні за різних хвороб, зокрема при злоякісних пухлинах. Ці ліки впливають на ту ланку імунітету, збій у якому призвів до хвороби. Хороші результати під час лікування поліпозного риносинуситу показав Дупілумаб. У Росії він схвалений у 2019 році і може застосовуватися для додаткової підтримуючої терапії:

Ці препарати з'явилися порівняно недавно, тому поки що малодоступні.

Терапія моноклональними антитілами може викликати побічні ефекти, наприклад, кон'юнктивіт у пацієнтів з атопічним дерматитом. Тому приймати їх можна лише за призначенням лікаря.

Хірургічне лікування

Якщо гайморит розвинувся через анатомічні порушення, то потрібна операція. Найпрогресивнішим методом лікування є FESS – ендоскопічна функціональна хірургія пазух носа.

FESS (Functional Endoscopic Sinus Surgery)

Сучасні ендоскопи можуть змінювати кут огляду, бути жорсткими чи гнучкими. Також розроблено багато додаткових інструментів та технологій, аж до роботизованої дистанційної хірургії, наприклад апарат Да Вінчі.

При ендоскопічній операції робляться невеликі розрізи, через які можна видалити патологічний вміст із пазухи, відновити нормальну анатомію порожнини носа та усунути блок у співусті пазухи. При цьому порожнина носа та сусідні області майже не травмуються.

Операція триває від 30 хвилин до кількох годин, може проводитись під місцевою чи загальною анестезією.

Як правило, ще добу після неї потрібно перебувати у лікарні. Повернутися до звичайного життя пацієнт зможе через один-два тижні, а до фізичних навантажень через місяць.

Реабілітація

Після операції потрібно регулярно відвідувати лікаря і слідувати його рекомендаціям щодо догляду за пазухою та порожниною носа. Конкретні правила реабілітації не розроблені, у кожному клініці свій підхід. Одна з можливих схем: у перший тиждень відвідувати лікарі через день, потім 2-3 рази на тиждень протягом 1,5-2 місяців. На прийомі лікар робить перев'язки та промиває порожнину носа.

Прогноз. Профілактика

При своєчасній діагностиці, адекватному лікуванні та дотриманні рекомендацій лікаря прогноз є сприятливим. Хороших результатів вдається досягти, коли між ним та пацієнтом встановилися довірчі стосунки.

Тяжче лікуються і частіше розвиваються повторно поліпозні синусити.

Профілактика хронічного гаймориту:

  • відмовитися від куріння - тютюновий дим зменшує мукоциліарний транспорт, може посилювати або сприяти розвитку запалення;
  • лікувати супутні захворювання - астму , алергічний риніт , ХОЗЛ ;
  • не відкладати операцію, якщо викривлено носову перегородку або збільшено носові раковини.